Download Fracturas de la diáfisis humeral

Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA
Hank Hanff – Florida, U.S.A.
Fracturas de la diáfisis humeral
Objetivos
- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas
diafisarias del húmero
- Conocer las indicaciones quirúrgicas en las fracturas diafisarias del
húmero
- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de
tratamiento
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 1-3%
de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996)
Se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un
traumatismo de alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por arma
de fuego
El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares
que se aplican a los distintos fragmentos
Fracturas de la diáfisis humeral
Consideraciones generales
- ¿Energía de la lesión?
- ¿Lesiones asociadas?
(Aislada o
politraumatizado)
- ¿Estado de los tejidos
blandos?
- ¿Estable o inestable?
- ¿Necesidad de realizar esfuerzos
con la extremidad superior?
- ¿Abierta o cerrada?
- ¿Exploración?
- ¿Tratamiento no quirúrgico?
- ¿Función del nervio radial?
- ¿Factores del paciente?
- Obesidad
- Expectativas
- ¿Demanda el paciente o espera
unas Rx. perfectas?
Fracturas de la diáfisis humeral
Opciones de tratamiento
No quirúrgico:
Quirúrgico:
- Férula de coaptación
- Yeso colgante
- Ortesis funcional
- Placa a compresión
- Fijación intramedular
- Anterógrada
- Retrograda
- Con bloqueo
- Flexible
- Fijación Externa
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
Indicaciones:
- Fractura aislada
- Alineación correcta tras la férula
- Método de elección
- Ortesis funcional
Angulación en AP < 20o
Angulación lateral < 300
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
Ortesis funcional
Cabestrillo
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
Varón de 17, fractura aislada, cerrada por
accidente de snowboarding.
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
10 días post fractura
tras ajustarle la ortesis
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
21 días post fractura
con la ortesis colocada
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
11 semanas post fractura
15° de varo
12° de angulación anterior
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
15° de varo
12° de angulación anterior
Fracturas de la diáfisis humeral
Tratamiento ortopédico
Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86
Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la diáfisis humeral tratados
con ortesis funcional
Tasa de no unión: < 2% en las fracturas cerradas
Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis
Parálisis del nervio radial: 11%
Lo más común fue la angulación en varo (16%) con 10 a 20º de angulación
Fracturas de la diáfisis humeral
Indicaciones quirúrgicas absolutas
- Fracturas abiertas
- Lesión vascular
- Parálisis del nervio radial tras reducción cerrada
- Codo flotante
- Fracaso del tratamiento ortopédico
- Fracturas patológicas (metástasis óseas)
- Lesión del plexo braquial
Fracturas de la diáfisis humeral
Indicaciones quirúrgicas relativas
- Politraumatizado
- Fracturas bilaterales
- Obesidad mórbida
- Fracturas segmentarias
- Necesidad de usar muletas
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Opciones quirúrgicas
- Fijación con placa
- Clavo IM bloqueado
- Clavos de Ender,
Rush etc.
- Fijación Externa
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Fijación Externa
- Fracturas abiertas
con graves lesiones
de tejidos blandos
- Contaminación
importante
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Indicaciones de la fijación con placa
- Fractures que requieran
exploración nerviosa o
vascular
- Fracturas muy distales
- Fracturas muy proximales
- Cualquier fractura
diafisaria
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Accesos quirúrgicos al húmero
- Antero-externo:
- Tercios proximal y medio
- Posterior:
- Tercios medio y distal
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Acceso antero-externo
- Decúbito supino
- Bueno para el paciente
politraumatizado
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Acceso antero-externo
- Acceso delto-pectoral
proximalmente
- En el plano entre el bíceps y
el braquial anterior
- Entrar a través de las fibras
del braquial anterior
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Acceso posterior
- Decúbito prono o lateral
- El brazo sobre un soporte almohadillado
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Acceso posterior
- Intervalo entre los fascículos largo y externo del
tríceps
- Identificar el nervio radial
- Entrar a través del fascículo profundo interno
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis del húmero
Placa posterior
- Tirante
- Colocada bajo el nervio radial
- Ver la situación del nervio
Fracturas de la diáfisis humeral
Humeral shaft fractures
Implants
- Broad 4.5 large fragment plate
- Small bone individuals:
- Narrow large fragment plate
- mall fragment plate 3.5
Fracturas de la diáfisis humeral
Humeral shaft fractures
Absolute stability
Relative stability
Fracturas de la diáfisis humeral
Humeral shaft fractures
Flexible nails
- Ender nails
- Antegrade or
retrograde
- Rotational control?
- Migration problems
Fracturas de la diáfisis humeral
Enclavado intramedular
Clavos flexibles
22 años con fractura acetabular y fractura cerrada
del húmero
Fracturas de la diáfisis humeral
Enclavado intramedular
Clavos flexibles
- Clavos IM retrógrados múltiples y
flexibles
- Se permiten cargas precoces sobre la
extremidad superior
- Callo a las 4 semanas
Clavos delicados
Fracturas de la diáfisis humeral
Enclavado intramedular
Clavos flexibles
Fractura curada a los 3 meses
Fracturas de la diáfisis humeral
Enclavado intramedular flexible
Resultados
- 63 fracturas
- 58 seguidos
- Tanto anterógrados como retrógrados
- 94% de consolidaciones
- En los retrógrados la inserción proximal a la fosita olecaraniana dio
excelentes resultados
Brumback, et al, JBJS, 1986
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Clavos IM anterógrados bloqueados
- Fracturas patológicas y en hueso
osteopénico
- Buen control de la rotación y
longitud
- Ïndices de consolidación altos
- A menudo permiten la carga
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Clavos IM anterógrados bloqueados
Desventajas:
- La inserción a menudo lesiona los
tendones del manguito de los
rotadores
- El canal IM se estrecha distalmente
- Lesión neurovascular al bloquearlos
X
Fracturas de la diáfisis humeral
Reducción abierta y fijación interna RAFI vs.
enclavado intramedular
Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la
RAFI con el enclavado IM
Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado
ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un más
alto grado de dolor en el hombro.”
McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP debe
continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas
de la diáfisis humeral que requieran estabilización quirúrgica.”
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Clavos IM bloqueados
Modificaciones de su diseño para evitar
los problema en el hombro:
- Una entrada más lateral
- Inserción retrógrada
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Stannard et al, 2003, JBJS
42 pacientes consecutivos
- 95% de consolidaciones
- Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de
7.5 mm
- 10% de dolor en el hombro
- 24% con alguna limitación de la movilidad
- Todos los pacientes con pérdida de movilidad y dolor en el
hombro se produjeron con los clavos ANTERÓGRADOS
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Enclavado IM retrógrado
- Los clavos bloqueados también
pueden insertarse distalmente
- Se debe tener cuidado de evitar una
fractura en el sitio de entrada
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Parálisis radial
- Incidencia 1.8–24 %
- La mayoría son una neuropraxia
- > 70–90% se recuperan espontáneamente
- EMG (electromiografía) si no hay evidencia de recuperación a las
6–12 semanas
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Parálisis radial
Tipos de fracturas asociadas
-
Transversales tercio medio
- Normalmente neuropraxia
- Espiroideas tercio distal
- Fractura de Holstein-Lewis
- Mayor riesgo de laceración o
atrapamiento del nervio
Fracturas de la diáfisis humeral
Fracturas de la diáfisis humeral
Exploración inmediata del nervio
- Fracturas abiertas
- Fracturas espiroideas del tercio distal
- Parálisis secundaria tras reducción cerrada
Fracturas de la diáfisis humeral
Resumen
- La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse
con éxito con una ortesis funcional
- Los clavos flexibles son un método de tratamiento eficaz
- Las placas y los clavos tienen un índice de consolidacion “similar”,
pero los clavos tienen más complicaciones
Las Placas son preferibles