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Traumatología y Neurocirugía
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Susana García González, Ana Goya Arrese, Antonio Garbayo Marturet
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital de Navarra
FRACTURAS DE CLAVICULA
GENERALIDADES:
• Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen entre el
4-10% de todas las fracturas en el adulto.
• La clavícula es una estructura subcutánea en forma de S con numerosas inserciones
musculares y ligamentosas, muy vulnerable a las fuerzas externas.
• El tercio medio está desprovisto de inserciones musculares significativas por lo que
es el punto más débil.
• Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%) y
tercio medial (5%)
• Los ligamentos coraco-claviculares (conoide y trapezoide) dan estabilidad vertical al
polo lateral de la clavícula mientras que los ligamentos acromio-claviculares lo hacen
en el plano horizontal.
• Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los vasos subclavios y el plexo
braquial.
MECANISMO LESIONAL:
Caída con traumatismo directo sobre el hombro, típico de ciclistas.
CLASIFICACIÓN:
Allman divide la clavícula en tercios: medial, tercio medio y lateral.
Las fracturas de tercio lateral se subdividen según la localización con respecto a los
ligamentos coraco-claviculares (modificación de Neer)
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF)
• Actitud antiálgica con el brazo lesionado sostenido junto al cuerpo.
• Deformidad, crepitación y dolor en el foco de fractura (clínica traumática habitual).
En las fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento lateral
hacia abajo y el fragmento medial hacia arriba traccionado por el
esternocleidomastoideo.
• Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.
DIAGNOSTICO
• RX convencionales AP que incluya el humero proximal
• Las lesiones del tercio externo se aprecian mejor con proyecciones AP modificadas
con 15 º de inclinación cefálica y penetración reducida (incidencia de Zanca
modificada)
• Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar arteriografía (poco frecuente)
TRATAMIENTO
• La mayoría de las fracturas de clavícula pueden ser manejadas con éxito mediante
un simple soporte de hombro en cabestrillo ó vendaje en “8” durante 4 semanas.
• La reducción, cuando se consigue, resulta difícil de mantener por las numerosas
inserciones musculares que actúan sobre la clavícula.
• La deformidad residual y el acortamiento raras veces afectan la articulación del
hombro, resulta más un problema estético.
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
• Fracturas abiertas
• Lesión neuro-vascular asociada
• Compromiso cutáneo
• Fracturas de tercio lateral desplazadas ( fractura de Latarjet)
• Fractura asociada de escápula
• Pseudoartrosis
• Fractura bilateral
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COMPLICACIONES:
• Consolidación viciosa: la complicación más frecuente. A veces puede provocar un
síndrome costo-clavicular con compresión de vasos subclavios y plexo braquial.
• Pseudoartrosis: rara, menos de 1% en fracturas de tercio medio. Más frecuente en
fracturas de tercio lateral.
FRACTURA DE ESCÁPULA
GENERALIDADES:
• La fractura de escápula es infrecuente, <1% de todas las fracturas. Esto es debido a
la protección de la cavidad torácica por delante, la gruesa envoltura muscular por
detrás y a su movilidad intrínseca que permite que se dispersen las fuerzas.
• La movilidad del hombro depende del movimiento sincronizado de las articulaciones
gleno-humerales y escapulo-toracica.
• Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren lesiones asociadas debido a la
violencia del traumatismo. La asociación más común de lesiones incluye la
extremidad superior ipsilateral y el tórax. Asociaciones:
o Fracturas costales: 25-45% de casos
o Lesiones pulmonares: 15-55%
o Fracturas de humero: 12%
o Lesión de plexo braquial: 5-10%
o Lesión vascular: 10-12%
o TCE: 25%
o Traumatismo abdominal: 8%
• A menudo se reconocen tardíamente, permanecen ocultas en las RX por la
superposición de estructuras torácicas.
• Localización de la fractura:
o Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente)
o Cuello: 25%
o Cavidad glenoidea: 10%
o Acromion y coracoides: 7.5%
• Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria
supraescapular que pueden ser lesionados.
MECANISMO LESIONAL:
Traumatismos de alta energía, accidentes de tráfico.
CLÍNICA Y EF
A menudo no son diagnosticadas en su presentación inicial porque apenas presentan
tumefacción ni deformidad si no están desplazadas.
DIAGNÓSTICO
• Se suelen identificar en RX de Tórax convencional en pacientes politraumatizados.
• Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para
evaluar de manera sistemática el cuerpo, la espina de escápula, las apófisis (
acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones ( escapulotorácica, glenohumeral y acromio-clavicular).
TRATAMIENTO:
• La recuperación de las constantes es primordial cuando se trata de un
politraumatizado.
• La mayoría de las fracturas de escápula pueden manejarse ortopédicamente con un
cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el tórax hasta la consolidación (3-4
semanas).
• El tratamiento quirúrgico rara vez está indicado.
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
• Grandes desplazamientos de la fractura
• Hombro flotante
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•
Fractura de reborde glenoideo y superficie articular si existe incongruencia o
subluxación de la cabeza humeral.
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COMPLICACIONES:
La más común después de una fractura de escápula es el déficit de movimiento, sobretodo en
abducción.
FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO
GENERALIDADES:
• Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas las
fracturas del adulto.
• Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en relación
directa con la disminución de la masa ósea.
• El húmero proximal está constituido por cuatro partes anatómicas bien definidas:
troquiter, troquín, cabeza humeral y diáfisis.
• Cada una de estas partes presenta diversas inserciones musculares que determinan el
desplazamiento de los fragmentos.
• El cuello quirúrgico es la zona distal a los troquiteres. Esta es una zona de
adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas.
• La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria circunfleja
anterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía determina la
necrosis de la cabeza humeral.
MECANISMO LESIONAL:
Depende del grupo de edad: en los ancianos son los traumatismos de baja energía por caída
sobre el costado o sobre la mano extendida la causante de la fractura mientras que en jóvenes
se producen por traumatismos de alta energía.
Otras causas son las fracturas patológicas o las convulsiones (asocian fractura-luxación).
CLÍNICA:
• Actitud antiálgica.
• Dolor, crepitación y deformidad.
• En ocasiones se aprecia equimosis extensa que involucra la cintura escapular y la
región torácica (hematoma de Hennequin).
• Descartar siempre lesión neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta energía
con gran desplazamiento. La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso asimétrico y la
expansión regional del hematoma indican la necesidad de completar el estudio
mediante arteriografía.
• El déficit neurológico más frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo. Su
indicador más fiable es la alteración de la sensibilidad en la región deltoidea, la función
motora del m. deltoides no suele ser valorable por poca cooperación del paciente.
DIAGNÓSTICO:
• Las RX básicas en el área de urgencias son la RX AP del hombro (perpendiculares al
plano de a escápula y no al plano del torax) y RX lateral de escápula. La RX
transtorácica permite descatar luxación gleno-humeral asociada.
• El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y su
desplazamiento.
CLASIFICACIÓN:
Clasificación de Neer: se basa en la identificación de uno, dos, tres o cuatro fragmentos y en la
presencia de desplazamiento de uno o varios fragmentos. Se considera que un fragmento está
desplazado cuando la separación resulta > 1 cm o la angulación > 45º. El número de líneas de
fracturas no se tiene en cuenta en caso de que los fragmentos no se encuentren desplazados.
TRATAMIENTO:
• El 85 % de las fracturas de humero proximal en el anciano están constituidas por un
fragmento y no están desplazadas y se manejan adecuadamente mediante métodos
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ortopédicos cerrados. La instauración de tratamiento fisioterápico temprano a las 3
semanas conduce a buenos resultados funcionales.
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•
El tratamiento conservador de las fracturas de humero proximal consiste en la
inmovilización de la extremidad en una posición en la que las fuerzas deformantes
sean mínimas, permitiendo que los fragmentos no sufran tracción por las inserciones
musculares. Lo ideal es mantener el brazo en addución y en discreta rotación interna,
con el codo flexionado y sobre la cara anterior del torax. En urgencias el más utilizado
es el vendaje Gilchrist. Se coloca con el paciente en sedestación , se debe almohadillar
la región axilar y cervical, y se debe dejar la mano libre. En caso de precisar una
inmovilización más estricta se emplea el vendaje Vellpeau.
INDICACIONES:
• Fractura no desplazada: Vellpeau o Gilchrist 3-4 semanas
• Fractura desplazada 2, 3, 4 fragmentos: osteosíntesis o artroplastia.
En pacientes con fracturas desplazadas que tengan un riesgo médico considerable y pocas
demandas funcionales debe tenerse como primera opción el tratamiento conservador.
COMPLICACIONES:
• Necrosis avascular: las de mayor riesgo son las fracturas desplazadas en cuatro
fragmentos y las fracturas-luxaciones. Se objetiva radiográficamente como colapso de
la cabeza humeral.
• Falta de consolidación (rara)
• Consolidación viciosa
• Rigidez articular: por inmovilidad prolongada
FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL
GENERALIDADES
•
•
•
Representan el 3% de todas las fracturas.
Son frecuentes en pacientes jóvenes por traumatismos violentos y en mujeres a partir
de los 50 años tras sufrir caída casual.
Las producidas por accidentes de alta energía son abiertas en un porcentaje alto y
pueden asociarse a parálisis radial.
MECANISMO LESIONAL
Las fracturas diafisarias de húmero pueden producirse tanto por traumatismos directos como
indirectamente tras caídas de baja energía con el antebrazo en extensión.
CLÍNICA Y EF
• Dolor, deformidad, crepitación…
• Ojo! Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular distal, sobretodo el n. radial y
valorar las partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta.
DIAGNOSTICO
RX AP y Lateral incluyendo la tanto la epífisis proximal y como la distal del humero.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos como:
• Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal
• Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua, espiroidea
simple o con tercer fragmento, bifocales o conminuta
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TRATAMIENTO
•
La mayoría de los casos pueden tratarse mediante procedimientos ortopédicos, pues
es un segmento óseo no sometido a cargas y capaz de tolerar sin problemas cierto
grado de consolidación viciosa.
• Los tratamientos clásicos de las fracturas de humero han ido evolucionando pasando
por distintos tipos de inmovilizaciones como los yesos colgantes, las férulas de
coaptación en “U”, los yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes de Vellpeau…
• S.e. en la actualidad los métodos quirúrgicos se han ido imponiendo poco a poco en los
hospitales sobretodo si existen lesiones asociadas.
INDICACIONES CIRUGÍA:
• Politraumatizados
• Fracturas abiertas
• Codo y hombro flotante
• Lesión vascular
• Fracturas bifocales
• Fracturas con extensión intraarticular asociada
• Fracturas patológicas
• Neuroapraxia radial después de la manipulación
• Fracturas transversas
• Fracaso del tratamiento cerrado
Existen diversos métodos de osteosíntesis desde enclavijados endomedulares hasta placas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las fracturas de la diáfisis de húmero se pueden producir como
consecuencia del traumatismo o en relación al tratamiento. De ellas las más habituales son:
• Pseudoartrosis: hasta un 9% independientemente del tipo de tratamiento
• Lesión del nervio radial primaria o secundaria: la mayoría en relación a fracturas de
tercio medio de diáfisis humeral. La mayoría se recuperan de forma espontánea (90%
de los casos).
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO
GENERALIDADES
La evolución funcional satisfactoria de las fracturas que comprenden la articulación del codo
depende de la restauración de la estabilidad y la recuperación temprana de los movimientos.
La pérdida de la movilidad articular se correlaciona directamente con la severidad de la lesión y
la inmovilización prolongada del codo.
CLASIFICACIÓN
Fracturas extraarticulares:
• Fracturas de los epicóndilos: son fracturas raras. En la mayoría de los casos el
desplazamiento es mínimo y el tratamiento consiste en inmovilización con férula 3
semanas y fisioterapia precoz.
Indicaciones de cirugía: desplazamiento importante, interposición del fragmento en la
articulación o lesión de tejidos blandos asociada que determine inestabilidad del codo.
• Fracturas supracondíleas: son infrecuentes en el adulto. Si no están desplazadas (el
ángulo condilo-diafisario normal es de 45º y se acepta una pérdida de dicho ángulo de
20º) el tratamiento ortopédico con férula puede dar resultados satisfactorios. S.e. la
mayoría están desplazadas ó anguladas y deben ser tratadas quirúrgicamente
mediante osteosíntesis con placa.
Fracturas intraarticulares:
• Fracturas de cóndilo humeral: el trazo de fractura discurre en el plano coronal y origina
un fragmento articular libre dentro de la articulación por lo que el tratamiento es
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•
quirúrgico. Sólo se
aprecian en RX laterales bien hechas, en proyecciones
inadecuadas o RX de mala calidad pueden pasar desapercibidas.
Fracturas supra-intercondíleas: son las fracturas del extremo distal del húmero más
frecuentes. Los fragmentos óseos se desplazan y rotan por la acción de los musculos
flexo-extensores del antebrazo. El tratamiento de elección consiste en reducción
abierta y osteosíntesis con placas para conseguir una reducción anatómica estable y
movilizar precozmente.
MECANISMO LESIONAL
Los distintos tipos morfológicos de fracturas del extremo distal del humero pueden deberse
tanto a traumatismo indirectos por caídas sobre la mano como a traumatismo directos
asociando lesión de partes blandas.
CLÍNICA
• Dolor, deformidad, crepitación ...
• En las fracturas supracondÍleas el triangulo de Nelaton está conservado pero puede
estar desplazado hacia posterior, a diferencia de las luxaciones de codo en que se
altera la relación entre el olécranon, epicóndilo y epitróclea.
• Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesión de partes blandas si se asocia
luxación de codo.
• Se debe descartar siempre lesión neuro-vascular. Los tres nervios principales, radial,
cubital y mediano, junto con la arteria humeral atraviesan la articulación del codo con
estrecha proximidad a los componentes óseos.
•
DIAGNOSTICO
RX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para apreciar los trazos intraarticulares, la
conminución y el desplazamiento de los fragmentos
TRATAMIENTO
La mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren fijación quirúrgica.
COMPLICACIONES
• Síndrome compartimental
• Lesión de arteria humeral
• Pérdida de movilidad
• Compresión de nervio cubital
• Deformidad en varo residual
• Miositis osificante
FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO
GENERALIDADES
Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo.
MECANISMO LESIONAL
Generalmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la mano en extensión.
CLÍNICA
• Es típico el dolor selectivo a la palpación de la cabeza de radio, que se acentúa con la
prono-supinación
• Es importante evaluar desde el punto de vista clínico y radiológico la muñeca y
articulación radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel.
• El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación de
codo.
DIAGNÓSTICO
• RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o
desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas.
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Traumatología y Neurocirugía
•
•
La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el diagnóstico.
La inyección intraarticular de lidocaina permite evaluar si la fractura provoca bloqueo
mecánico con la prono-supinación.
CLASIFICACIÓN
La clasificación más empleada es la de Mason modificada que combina el trazo de fractura, el
grado de desplazamiento y el bloqueo articular:
• Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no
limita la prono-supinación
• Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la pronosupinación
• Tipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio.
A su vez, cada uno de estos tipos puede estar asociado a una luxación posterior de codo, un
desgarro del ligamento interóseo del antebrazo ( lesión de Essex-Lopresti), a una fractura de
cúbito proximal o a una fractura de coronoides.
TRATAMIENTO
• CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una férula posterior
durante 2-3 semanas. En algunos casos sin desplazamiento en pacientes ancianas
puede inmovilizarse con vendaje bien almohadillado.
• QUIRÚRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3 del diámetro de la cabeza o
está desplazado >2mm existe indicación de osteosíntesis.
FRACTURAS DE OLECRANON
MECANISMO LESIONAL
Son consecuencia de un impacto directo sobre el olécranon con el codo en flexión.
CLASIFICACIÓN
• Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm que no aumenta al realizar flexión de
codo >90º
• Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mm
CLÍNICA Y EF
• Dolor, tumefacción, edema sobre el olécranon
• Palpación de un surco en el lugar de la fractura
• Impotencia para extensión de codo contra gravedad
DIAGNOSTICO
RX AP y lateral de codo
TRATAMIENTO
• Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con férula braquio-palmar con el
codo a 45-90º de flexión ( 3-4 semanas).
• Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante cerclaje en obenque.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS DE CODO:
• Perdida de movilidad: es la complicación más frecuente de los traumatismos de codo.
Se asocia sobretodo con inmovilizaciones muy prolongadas.
• Falta de consolidación
• Osificaciones heterotópicas
FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO
MECANISMO LESIONAL
Se producen por un impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente de
tráfico, deportivo o tras caída de altura.
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CLÍNICA Y EF
• Deformidad evidente, dolor, crepitación..
• Puede asociar lesiones nerviosas por lo que se deben explorar el nervio mediano,
cubital y radial.
• Se deben explorar tanto desde punto de vista clínico como radiográfico las
articulaciones proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones asociadas.
• La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas.
DIAGNÓSTICO
RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos como:
• Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal
• Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua..
• Afectación de radio, de cúbito o de ambos.
TRATAMIENTO
• Fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso o férula braquio-palmar en 90º de
flexión de codo y en posición neutra de prono-supinación (3-4 semanas). Se deben
hacer controles RX tempranos por la posibilidad de desplazamiento secundario.
• Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con placa.
COMPLICACIONES
• Síndrome compartimental
• Lesiones neuro-vasculares
• Falta de consolidación
• Sinóstosis
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
GENERALIDADES
• Representan entre 10-25% de todas las fracturas.
• Es la lesión ósea más frecuente de la extremidad superior.
• La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas, de hecho, una fractura
osteoporótica de radio distal se asocia con una frecuencia cuatro veces mayor de sufrir
otra fractura (de cadera, columna etc.).
MECANISMO LESIONAL
Caida sobre la mano en extensión, accidental en mujeres postmenopaúsicas o tras accidente
laboral o de tráfico en jóvenes.
CLINICA Y EF
• Deformidad en “dorso de tenedor”.
• Deformidad en “bayoneta”.
• Crepitación, tumefacción, hematomas..
• Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.
DIAGNÓSTICO
RX AP y lateral de muñeca
CLASIFICACIÓN
En 1814 Colles describió la fractura extrarticular del extremo distal del radio con
desplazamiento dorsal del fragmento distal. Actualmente aún se describe erróneamente
como fractura de Colles toda fractura del extremo distal del radio, sea esta extra o
intraarticular.
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Traumatología y Neurocirugía
Todavía no existe una clasificación homogénea que incluya todos los tipos de fracturas
observados.
Existen diversas clasificaciones, una de las más sencillas para la atención en urgencias es la
Clasificación universal de la Clínica Mayo:
• Tipo l: fractura extraarticular no desplazada
• Tipo ll: fractura extraarticular desplazada
• Tipo lll: fractura intraarticular no desplazada
• Tipo lV: fractura intraarticular desplazada
Además hace referencia a subtipos en función de si se trata de fracturas estables o no y si
son reducibles o no. Algunos criterios que orientan a que sean inestables son:
• Conminución dorsal y/o volar
• Conminución intraarticular
• Gran desplazamiento entre fragmentos
• Gran angulación
• Gran acortamiento
• Fractura asociada del cubito distal…etc
TRATAMIENTO
La mayoría de los médicos consideran este tipo de lesiones un grupo de fracturas de buen
pronóstico. S.e. se trata de lesiones muy complejas y con pronóstico variable que han sido y
son objeto de muy diversos tratamientos. Antes de decidir el tratamiento se deben tener en
cuenta factores como la edad, enfermedades asociadas, la ocupación etc.
Como norma general el tratamiento de las fracturas de radio distal será:
• CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reducción bajo anestesia local
tras maniobras de tracción, desviación palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso
braquio-palmar (6 semanas). Precisan controles RX tempranos para descartar
desplazamientos secundarios. En pacientes muy ancianos con fracturas no
desplazadas de radio distal se puede inmovilizar con férula antebraquial (4
semanas) si sus necesidades funcionales son muy básicas.
•
QUIRÚRGICO. En fracturas inestables, según los criterios descritos anteriormente.
Existen diversas modalidades de fijación: agujas percutáneas, fijadores externos,
placas volares o dorsales. Las fracturas de Goyrand-Smith( fracturas de radio distal
con fragmento volar ) presentan una gran dificultad para mantener la reducción con
yesos, por lo que casi siempre son quirúrgicas.
COMPLICACIONES
• Compresión del nervio mediano
• Distrofia simpatico refleja
• Rotura del tendón extensor largo del pulgar
• Artrosis degenerativa etc
FRACTURAS DE ESCAFOIDES
GENERALIDADES
La principal irrigación vascular del escafoides penetra por su tercio distal. Esto condiciona la
precaria vascularización del extremo proximal, su tendencia a la pseudoartrosis y la necrosis
del polo proximal.
MECANISMO LESIONAL
Traumatismos sobre la mano en dorsiflexión marcada y desviación radial, sobretodo por
accidentes deportivos o de trafico en personas jóvenes.
CLÍNICA Y EF
• Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la
tabaquera anatómica, a la palpación de la cara palmar a nivel de la eminencia tenar, y
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Traumatología y Neurocirugía
•
cuando asocia tumefacción en el margen radial de la muñeca en un paciente con
traumatismo típico.
La desviación cubital de la muñeca suele ser dolorosa.
DIAGNÓSTICO
RX AP, lateral de muñeca y proyección de sneck para escafoides ( con puño cerrado y muñeca
en desviación cubital).
CLASIFICACIÓN
En líneas generales se basa en:
• Localización de la fractura: polo proximal, medio o distal
• Trazo de fractura: transverso, oblicuo..
Existen datos que orientan a que se trate de fractura inestable de escafoides:
• Fractura completa de ambas corticales
• De trazo vertical
• Con desplazamiento de los fragmentos
• Conminución
TRATAMIENTO
Ante la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en tabaquera anatómica
se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulación del pulgar y repetir las RX
a los 10-15 días.
Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que valorar si es estable o no:
• TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso
braquio-palmar incluyendo la articulación del pulgar en posición de oposición (12
semanas aproximadamente).
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en fracturas inestables. Osteosíntesis con tornillos.
COMPLICACIONES
• Pseudoartrosis: la causa fundamental se debe al retraso o ausencia de diagnóstico de
fractura de escafoides, de ahí la importancia de inmovilizar ante cualquier duda
diagnóstica.
• Necrosis del polo proximal
FRACTURAS DE METACARPIANOS
GENERALIDADES
• El 5º MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC.
• El 2º y 3º MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulación carpo-MTC, mientras
que en el 4º y 5º MTC existe un rango de flexo-extensión considerable. Este hecho
anatómico justifica que puedan aceparse angulaciones de hasta 40º en fracturas del 5º
MTC y sólo de 10º para el 2º MTC.
MECANISMO LESIONAL
Son consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con torsión en pacientes
jóvenes. El patrón de fractura dependerá del mecanismo de lesión.
CLÍNICA
• Dolor , tumefacción , deformidad, crepitación..
• Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante
el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la
tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación
de alguno de los dedos durante la flexión (en extensión puede quedar enmascarada)
• Siempre completar la exploración neuro-vascular distal
DIAGNOSTICO
RX AP y oblicua de mano.
CLASIFICACIÓN
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Traumatología y Neurocirugía
Se basa en criterios descriptivos:
• Localización: base, diáfisis, cuello o cabeza de MTC
• Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..
• Desplazamiento, angulación, rotación del MTC..
TRATAMIENTO
• La mayoría de la fracturas de MTC pueden tratarse adecuadamente mediante medidas
conservadoras.
• Las fracturas de la base de 2º a 5º MTC generalmente no están desplazadas y
consolidan bien tras inmovilización con férula antebraquio-palmar (3-4 semanas).
• Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan con férula antebraquio-digital con
la muñeca en extensión de 40º, las articulaciones MTCF en 80º de flexión y las
interfalángicas libres (3-4 semanas).
• Las fracturas del cuello se producen con más frecuencia en el 5º MTC ( fractura del
boxeador). Si existe una angulación marcada (>40º) se debe manipular la fractura bajo
anestesia local flexionando la articulación MTCF y presionando con la falange proximal
sobre la cabeza de MTC. Esta maniobra reduce la deformidad pero no ha de
inmovilizarse en esta posición. Si queda bien reducida se inmoviliza con una férula
antebraquio-digital incluyendo el 4º y 5º dedos con la articulación MTCF en flexión de
80º y los dedos en extensión (3-4 semanas)
• Las fracturas del 1º MTC si son diafisarias o de la base pero extrarticulares sin
desplazamiento raramente generan deformidades con repercusión funcional y pueden
tratarse conservadoramente mediante yeso antebraquio-digital incluyendo el 1º dedo.
• Las fracturas articulares de la base del 1º MTC (fractura de Bennett, fractura de
Rolando..) suelen presentar desplazamiento y requieren tratamiento quirúrgico.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
• Fracturas desplazadas en las que no se consigue la reducción cerrada
• Fracturas con malrotación del dedo
• Fracturas de múltiples MTC
• Fracturas articulares de la base de 1º MTC
• Fracturas abiertas
COMPLICACIONES
• Consolidación viciosa: la más frecuente es la deformidad angular, siendo peor
tolerada en los MTC centrales. También pueden consolidar en acortamiento pero
en general se tolera bien. En las fracturas de cuello de 5º MTC hay que informar al
paciente que la fractura consolidará dejando el nudillo descendido.
• Rigidez articular
FRACTURAS DE FALANGES
GENERALIDADES
• Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de forma
incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba produciendo
una importante morbilidad en la función de la mano.
• Se debe aplicar el método de tratamiento más sencillo que permita una movilización
temprana.
• La articulación interfalángica proximal (IFP) es una bisagra muy importante para la
movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la flexión del dedo cuando la
articulación MTCF está flexionada a 90º. Por ello las lesiones periarticulares a este
nivel merecen consideración especial.
MECANISMO LESIONAL
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Traumatología y Neurocirugía
Traumatismos directos en los dedos y traumatismo indirectos rotacionales generan diversos
tipos de fracturas de falanges. En ocasiones son consecuencia de atrapamiento de la mano en
accidentes laborales con afectación importante de partes blandas.
CLÍNICA Y EF
• Deformidad manifiesta, crepitación, dolor…
• Se debe prestar especial atención a posibles lesiones vasculo-nerviosas y tendinosas
asociadas
• Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante
el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la
tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación
de alguno de los dedos durante la flexión.
DIAGNOSTICO
RX AP, lateral y oblicua de mano.
CLASIFICACIÓN
Se basa en criterios descriptivos:
• Localización: base, diáfisis, extremo distal de falange
• Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..
• Desplazamiento, angulación, rotación etc
TRATAMIENTO
• La mayoría de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas
conservadoras empleando férulas digitales metálicas 2-3 semanas asociadas o no a
osteosíntesis percutaneas con agujas de Kirschner, y posterior movilización con
sindactilia otras 2 semanas.
•
NUNCA se debe colocar una férula en extensión completa de las articulaciones MTCF
e IF!!
• Las fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy día son
tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos).
• Las fracturas de falange distal suelen presentar conminución y lesiones ungueales
asociadas. Se trata de fracturas estables, la uña se debe mantener puesto que tiene
función de férula. El hematoma subungueal es doloroso, se evacua mediante la
perforación de la uña con una aguja o un clip incandescente.
• Las fracturas-arrancamiento de la base de la falange distal (dedo en martillo) se tratan
mediante férula en hiperextensión o de Stack 6 semanas. Ocasionalmente pueden ser
quirúrgicas.
INDICACIOENS QUIRÚRGICAS:
• Fracturas de falange que presentan desplazamiento y no se reducen mediante
manipulación
• Fracturas anguladas, acortadas, con < 50% de contacto óseo, malrotadas…
• Fracturas articulares, fracturas-luxaciones
COMPLICACIONES
• Pseudoartrosis
• Consolidación viciosa: malrotación, deformidad angular, acortamiento…La malrotación
es la peor tolerada pues en la flexión se produce un solapamiento de dedos.
BIBLIOGRAFIA:
1. Fitzgerald R. H., ORTOPEDIA, tomo l, editorial panamericana , edición 2004,pag 288-362
2. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología , editorial panamericana, edición
2003, pag 473-583
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Traumatología y Neurocirugía
3. Merle M.,Dautel G.,Loda G., MANO TRAUMÁTICA –URGENCIAS, editorial Masson,
edición 1993
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