Download Fracturas del Miembro Superior - medicina

Fracturas del Miembro Superior
Dr. Pérez
Lo que está en gris, es información del año pasado que no lo mencionó.
Para el estudio de las fracturas del MS, se empieza estudiando la clavícula hasta los huesos de la mano y ese es
el orden que se seguirá en la clase.
Fractura de Clavícula:
Este es un hueso muy expuesto, al igual que la tibia. Por eso sufre fractura expuesta. La fractura de clavícula es
un tipo de fracturas de las personas jóvenes que practican actividades deportivas, especialmente de los
ciclistas. Mecanismo generalmente es indirecto, pegan los brazos donde caen o se van hacia adelante en las
bicicletas.
Es un hueso bastante complejo, está en la parte anterior y superior del tórax, con forma de “S” desde una vista
lateral, pero si se ve tridimensionalmente viene de medial a distal. Tiene una curva en el sentido anterior y una
curva en el sentido posterior, entonces a la hora de las cirugías es importante mantener esas curvas de la
clavícula.
La típica historia de la fractura de clavícula es el ciclista que se calló y llega a emergencias. En estos casos lo
que se realiza es una osteosíntesis, principalmente si está desplazada la fractura. Si se deja la fractura que
consolide sola, se da osificación secundaria; por lo que se da la formación de un callo óseo grande y prominente.
La deformidad que se produce es irreversible. Si se realiza osteosíntesis con placa y tornillos, el tipo de
calcificación es “osificación per primum”, no se forma callo óseo.
Es muy importante valorar en estas fracturas las lesiones neuromusculares, son infrecuentes pero se debe
tomar en cuenta por la severidad, ya que se puede lesionar la arteria subclavia y esto puede significar la muerte.
Hay que tomar en cuenta que la gran mayoría de estas fracturas son quirúrgicas*. Esto debido a las
complicaciones que produce, por ejemplo la deformidad de este hueso produce un hombro acortado y hacia
adelante, además que pierden la fuerza (quedan muy asimétricos).
Principales indicaciones para cirugía:




Fractura desplazada
Hombro o Fractura cortada: Cuando un hueso cabalga sobre otro o cuando se separan por completo, que
se da por las inserciones de los músculos que traccionan los huesos
Compromiso de estructuras vasculares
Fracturas expuestas
*En niños se da un manejo más conservador, principalmente porque es el último hueso en osificarse.
Página 1 de 10
Fractura de escápula:
Estas son infrecuentes, normalmente las fracturas de escápula son por accidentes automovilísticos.
Antiguamente se debían a violencia doméstica, el hombre golpeaba con un objeto contuso a la mujer. Son
un porcentaje muy bajo de las fracturas de miembro superior, corresponde aproximadamente un 1% de las
fracturas del MS.
Ese tipo de fracturas se ven en traumas de alta energía debido a que la escapula es un hueso muy protegido,
tiene muchas inserciones musculares que lo rodea, y además es un hueso anatómicamente muy complejo, posee
muchas aristas, los diferentes ángulos.
Luxaciones claviculares:
Se da una pérdida de la continuidad de alguna de las articulaciones. La clavícula articula en
2 sitios:
Esternoclavicular
Es muy común de los ciclistas, es una de los más infrecuentes. Se produce cuando el ciclista levanta la bicicleta.
Es la típica historia de que le salió una masa paraesternal superior. Son lesiones crónicas. Usualmente se piensa
primero en malignidad antes que en una luxación y tanto el paciente como el médico se asustan mucho, por eso
hay que tener presente esta patología.
En la actualidad no se cuenta con algún método para fijarla, por lo que no es quirúrgica (solo se reduce), a
menos que comprometa alguna estructura vital.
Generalmente no son dolorosos y no requieren cirugía.
Acromioclavicular
Estas generalmente son traumáticas. Típica de las
personas que cargan peso, como los que cargan sacos
sobre los hombres. Las lesiones en esta articulación son
muy importantes porque producen deformidad. La
misma produce una imagen como de doble contorno.
Los ligamentos que estabilizan la articulación se han
laxado, es bastante común. Hay diferentes grados, del IIV. En el grado I hay un desplazamiento mínimo y en el
grado VI hay un desplazamiento con lesiones musculares.
Solo en los grados I y II se utiliza tratamiento conservador, en los demás (grados III y IV) es necesaria la
intervención quirúrgica.
Los ligamentos que sostienen la clavícula son: Conoide y Trapezoide, en este tipo de lesión hay que reparar
estos ligamentos. La mayoría de veces como hay un desplazamiento de más del 100%, son quirúrgicas.
Página 2 de 10
Luxación del humero:
Una patología muy frecuente. Típicamente suceden jugando futbol o basquetbol. Usualmente la luxación es
anterior. Las luxaciones posteriores generalmente suceden en personas que problemas convulsivos.
Dentro de las emergencias de ortopedia, esta es una de las más frecuentes. Se da principalmente en hombres,
jóvenes y deportistas. Hay que recordar que la cabeza del húmero es muy grande y la glenoides es
muy pequeña en comparación, solo cubre el 30% de la cabeza. Por lo que el resto de la estabilidad del hombro
está dada por tejidos blandos y por el rodete glenoideo.
Las personas que tienen una fractura generalmente llegan inmovilizados, tratan de no moverse para que no les
duela, es un mecanismo de defensa. Cuando se llega con una luxación de hombro, es al revés, las personas
llegan con el hombro extendido porque hay una rigidez, no se pueden mover, llegan inclinados hacia adelante,
agarrando la muñeca del brazo afectado con la otra mano, y donde van a mover el hombro está rígido y doloroso.
Signo de Charretera: Luxación del hombro que da una deformidad en forma de charretera, porque la
cabeza del húmero queda prominente. Se supone que también la luxación acromion clavicular puede darlo.
Complicaciones de las luxaciones del hombro:
Parálisis del nervio circunflejo, principalmente por la fractura del troquíter (tubérculo mayor).
Desgarro de fibras musculares del manguito rotador.
Fractura de las tuberosidades, principalmente la mayor (troquíter) que es donde se insertan los
músculos del manguito rotador, la otra tuberosidad es el troquín.
Secuelas
Luxación recidivante: Es la más frecuente. Después de la primera luxación existe un 25% de probabilidades
de que siga luxándose el hombro crónicamente. Si tiene una lesión bimodal, en personas mayores se le
reduce el hombro y generalmente no le vuelve a pasar, ya que tienen menos actividad física. Pero en los
jóvenes el tratamiento debe ser diferente, además de reducirlos hay que inmovilizarlos por 3 semanas para
prevenir las luxaciones subsecuentes. En la segunda y tercera luxación ya hay que operarlo y reparar la
capsula del hombro
Página 3 de 10
Rigidez: Secundaria a una capsulitis adhesiva del hombro.
Luxación inveterada: Luxación no curada en su momento y que presenta posteriormente cambios como
erosión. Principalmente en adultos mayores.
Tratamiento
Si es la primera vez, se deja con Inmovilización por 3 semanas. Si es la segunda
vez, no hay operarlo porque si no va a empezar a tener complicaciones. Con
actividades mínimas como lavando los dientes se luxan, entonces se va luxar
con actividades cada vez menos traumática; eso es lo que se conoce como el
efecto de BANKART (según la información en internet: fue quien descubrió
que la recurrencia de las luxaciones se debe a la desinserción del rodete
glenoide).
Actualmente hay varias técnicas para la reducción, una de las más usadas es la maniobra de Kocher
(Tracción, rotación externa, aducción del brazo y rotación interna).
Otras maniobras:
Maniobra de la silla: En emergencias lo que se hace es poner el hombro luxado sobre una superficie (borde
de una silla por ejemplo) y se tracciona hacia distal y rotación.
Maniobra de Cooper: Elevación progresiva bajo tracción.
Las maniobras para reducir el hombro pueden producir lesiones neurológicas. Por eso es muy importante que
la reducción sea hecha por alguien que domine la técnica, y que la maniobra se haga con suavidad y precisión.
No como en el pasado.
El manguito rotador:
Son lesiones muy frecuentes, se han convertido en una moda. El manguito
rotador envuelve la cabeza del húmero, haciendo que esta se mantenga en
su lugar y no ascienda. Posee estabilizadores internos y externos. Los
internos: presión negativa que tiene el hombro y la configuración de la
glenoides. Los externos: son todas las inserciones musculares que están
alrededor, el manguito rotador. Estos se ubican en relación anterior,
superior y posterior. Hay que tener presente que cada uno de los
músculos posee una función específica.
Fracturas del humero proximal:
Es una fractura de las personas mayores, especialmente de las mujeres, en donde se cae y se apoya, de esta
forma lesionando la cabeza del humero. El húmero proximal tiene 4 estructuras: cabeza, cuello, tuberosidad
mayor y tuberosidad menor. La clasificación según Neer de estas fracturas depende de la estructura humeral
proximal afectada y del desplazamiento entre los fragmentos o la cantidad de los fragmentos que tengamos
Página 4 de 10
en la fractura. La estabilización (si afecta o no el cuello quirúrgico o el anatómico) y el compromiso de
estructuras extraarticulares es importante valorarlo.
Cuando hay una fractura a nivel del cuello anatómico y hay un desplazamiento de la cabeza del húmero
propiamente dicha, se puede complicar y se puede dar una necrosis avascular de la cabeza del húmero. Si
hay una fractura con muchos fragmentos y está más proximal al cuello anatómico, lo que se hace es una
colocación de una prótesis. Si es una fractura con dos fragmentos que están localizados en cuello quirúrgico se
puede hacer una osteosíntesis, pero el defecto que deja este tipo de operaciones es la rigidez. Cuando la fractura
involucra el cuello anatómico, no se puede realizar osteosintesis.
Clasificación de las fracturas:
Cirugía: Se colocan placas con bloqueo, diseñadas para húmero proximal. (Placas zimmer® )
Fracturas del humero distal:
Es una fractura común y sencilla de tratar. Se da por trauma directo, como en accidentes de tránsito. La gran
mayoría se trata de forma conservador, si es que no hay compromiso del nervio radia o las fracturas expuestos.
Se debe tener en cuenta que produce lesión del nervio radial hasta en un 20% de las fracturas. Clínicamente se
ve la mano caída. Siempre hay que revisar que el paciente pueda levantar la mano y que tenga pulso.
El 90% se resuelve espontáneamente, pero hay un 10% que se complican.
Página 5 de 10
Tienen muy buena evolución independientemente del tratamiento que se les dé, a los 3 meses la mayoría ya
están curadas.
Indicaciones para cirugía:
 Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles.
 Retardo o ausencia de consolidación (después de 3 semanas y no se observa ningún tipo de mejora, no
se reparación del hueso)
 Compromiso del radial
 Politraumatizado
 Enfermos patología psíquica, alcohólica
 Fracturas en hueso patológico (metástasis, mujeres por cáncer de mama)
Fractura de Holstein-Lewis: fractura de diáfisis oblicua entre el tercio medio y el tercio distal. En esta zona se
ubica el canal de torsión del N. Radial, lo que produce que el nervio radial se meta dentro de la fractura. Tiene
la particularidad que cuando llega a consultar el paciente no tiene lesión del nervio, pero cuando le hace la
reducción ocurre una parálisis y esto es por fragmentos nerviosos que quedaron adentro, los presiona y lo
paraliza.
Fracturas del Codo:
Cabeza el radio
Generalmente ocurren luego de traumas por caídas con el antebrazo en extensión. Se pueden clasificar según
la clasificación de Mason, dependiendo del desplazamiento la fractura en:




Tipo I: No desplazada
Tipo II: Desplazada, cuando tiene más fragmentos, se hace una osteosíntesis
Tipo III: Conminuta, cuando son fracturas que no hay capacidad para reconstruirlas, no se
puede hacer una osteosíntesis se hace una sustitución de la cabeza del radio
Tipo IV: Fractura + Luxación ulno-humeral.
Fractura de Monteggia: Fractura de la parte proximal de la diáfisis del cúbito + luxación de la cabeza radial. Son
de las lesiones que menos se diagnostican, principalmente en niños (pero en niños no se produce la fractura
propiamente dicha sino que se produce la curvatura del cúbito por ser más flexibles en esta población).
Lamentablemente la mayoría de las veces en el servicio de emergencias pasan desapercibidas.
Para poder detectar este tipo de fracturas se debe trazar una línea en el centro del radio. Esta línea debe pasar
justo en el centro del sitio del cóndilo distal del húmero, en todos los planos. Si no sucede así es probable que
haya una luxación de codo. Siempre hay que tener 2 o 3 proyecciones en cualquier fractura que estemos
analizando, AP/ lateral/ oblicuas. Si uno de los planos no se cumple con la relación, la cabeza esta luxada.
Página 6 de 10
Fractura de Galeazzi: Fractura de radio + luxación del cúbito distal (articulación radio-cubital).
Luxación del codo

Puede darse con o sin fractura, si tiene fractura es más compleja. Es la segunda luxación más frecuente,
después de la luxación de hombro. Suele darse al caer y poner la mano en dorsiflexión. Se dice que las
luxaciones son hacia anterior o posterior respecto al hueso más proximal (en este caso el húmero).

Fracturas de Olécranon
Casi todas son quirúrgicas, porque hay compromiso intraarticular. Además al fracturarse el hueso este se
desplaza por
La tracción del tríceps y debe de corregirse quirúrgicamente.
Fracturas del antebrazo:
El antebrazo es como un cubo, debe ser simétrico en todas sus partes. Posee 6 articulaciones:






Cubito-humeral
Cabeza del radio con el húmero
Radio-cubital proximal
Radio-cubital distal
Muñeca (radio-carpo)
Membrana interósea
Indicaciones quirúrgicas:
-
Reducción anatómica.
-
Restaurar la longitud del cúbito y el radio.
-
Restaurar la alineación rotacional.
Página 7 de 10
***
-
Restaurar cualquiera de las 6 articulaciones.
-
Reparación de tejidos blandos, principalmente cuando hay luxaciones.
-
Recuperar la funcionalidad del antebrazo.
Todas se operan y fijan (GOLD STANDAR), porque si no se pierde la
pronosupinación que es una de las principales funciones de la mano.
Consecuencias:



Acortamiento
Angulación
Pérdida de la curva radial:
 Pérdida de la alineación
 > pérdida de movilidad
 > pérdida de la función
Fracturas distal del radio:
Colles (Poutteau-Colles): Fractura distal del radio +
desplazamiento de la parte distal (mano) hacia dorsal.
Descrita desde 1814. Principalmente en adultos mayores,
principalmente mujeres y con osteoporosis. . Lo típico es que
caiga de medio lado y ponga la mano. Donde la persona consulta
porque tiene inmovilidad, cuando se le toma una radiografía y
tiene un fragmento distal desplazado hacia atrás. Tiene además
una desviación cubital. La mayoría se operan (80%). También se
ve en hombres jóvenes deportistas.
Goyrand-Smith (Colles invertida o Alpinista)
Es usualmente en hombres jóvenes que sufren caídas. La fractura de
radio distal desplaza la mano hacia ventral. La reducción se hace llevando
la mano hacia atrás (dorsal). Se pone el yeso con la muñeca en extensión.
***Los yesos son colocados al contrario del mecanismo de fractura.
Barton (Rhea-Barton)
El tercio distal del radio se desplaza y provoca compromiso intraarticular
(carpo), lo que produce desplazamiento del carpo hacia ventral o hacia
dorsal. Se pierde la alineación de radio y carpo. Todos son quirúrgicos,
se tiene que reconstruir la articulación.
Página 8 de 10
***En una proyección lateral del carpo: el hueso grande (el semilunar) y el radio deben estar en un mismo
plano. En la de Barton se pierde la alineación de estas.
Fracturas del Escafoide:
El escafoides es uno de los más importantes de la mano, ya que es el hueso central. Los demás huesos giran en
torno a este y es el que más se fractura. Además es de mucha importancia, ya que es un hueso con circulación
retrógrada.
Se sospecha porque produce dolor a la palpación en la tabaquera anatómica. Es importante conocerla y
sospecharla, ya que es otra de las fracturas que se subdiagnóstica mucho, porque cuesta mucho verla en las
radiografías, pero cuando se sospecha se puede pedir una serie escafoidea (múltiples proyecciones oblicuas). A
veces a pesar de que no se ven en las radiografías, si en la clínica se sospecha igual se debe tratarla como tal, se
debe poner yeso y pedir al paciente que venga 10 días después y tomar radiografías nuevamente.
*Huesos con circulación retrógrada (de distal a proximal



Escafoides
Cabeza del fémur, por ejemplo cuando se fractura el cuello se da necrosis avascular de la cabeza del
cuello y forma mucha pseudoartrosis.
Astrágalo
Metacarpo:
Bennet: Fractura-dislocación de la primera articulación carpometacarpiana. Es una fractura intraarticular
proximal.
Rolando: Fractura en Y o T de la base del primer metacarpiano.
***Ambas son difíciles de tratar y usualmente llevan a artritis postraumáticas
Fig: Fractura de Bennet, el primer metacarpo se ve desplazado proximal y radial.
Conceptos de ortopedia: En esta parte el Dr preguntó las definiciones estudiante por estudiante.
Página 9 de 10
- Fractura: Solución de continuidad ósea. No existe otro término para llamar la solución de continuidad de un
hueso que no sea el término fractura, el término que utiliza como la fisura no existe.
-Consolidación: formación de un callo óseo en el sitio o foco de la fractura. Puede ser primaria o
secundaria. Ocurre generalmente a las 12 semanas.
-Retraso de consolidación: Pasan 12 semanas sin que la fractura consolide.
-Pseudoartroasis: Cuando no hay curación definitiva de la fractura, por lo que los huesos comienzan a producir
una falsa articulación, con movilidad e incluso líquido articular. Cuando han pasado 12 semanas y todavía no
hay callo óseo se dice que no ha consolidado, pero cuando ya han pasado 18 semanas y no tiene consolidación
se dice que es una pseudoartrosis. Los tipos de pseudoartrosis son de 2 tipos: las atróficas (cuando el hueso
es delgadito) y las hipertróficas (cuando se empieza a formar mucho hueso pero no se consolida).
-Callo óseo: Proceso de consolidación del hueso.
-Valgo*: Cuando el individuo está de pie, las rodillas se aproximan hacia la línea media, es decir, los talones
de los pies están separados y las rodillas juntas. La desviación articular es hacia lateral de la línea media, aclaró el Dr…
-Varo*: es una peculiaridad física1 marcada por una inclinación hacia afuera de la pierna en relación con el
muslo, dando la apariencia de un arco. En este caso la desviación articular es hacia medial, aclaró el Dr…
-Artrodesis: Fijación quirúrgica de una articulación con placas, pierde movilidad.
-Osteotomía: Procedimiento quirúrgico donde se corta el hueso para ponerlo en otra posición.
-Ostectomía: Quitar un pedazo de hueso.
-Osteosíntesis: Proceso de fijar, para producir una consolidación.
-Fractura transversa: Fractura en el eje axial que queda en 2 fragmentos.
- Fractura Conminuta: Fractura con más de 2 fragmentos.
-Fractura oblicua: Fractura en eje oblicuo con 2 fragmentos. El cual tiene ángulo mayor de 90.
-Fractura expuesta: Cuando el hueso entra en contacto con el medio externo, es decir, se sale de la piel. Pero
no necesariamente tiene que estar afuera, aun cuando entre de nuevo se considera expuesta. Son emergencias
ortopédicas. Hay diferentes grados, hay 3 grados:
Grado I: cuando existe lesión en la piel menor de un centímetro
Grado II: cuando existe lesión en la piel mayor de un centímetro
Grado III: Cuando existe una gran extensión de tejido blando, pero se puede cubrir con piel. Y se clasifica en A,
B, C. La 3C es cuando hay compromiso de estructuras vasculares, ya sea por trauma o el mismo hueso fracturado
corte la arteria.
-Luxación: Pérdida de relación de una articulación.
Página 10 de 10