Download Protocolos de actuación ante la lesión intraepitelial cervical

Dr.Cristóbal Fábrega Belver
Jefe de Sección de Ginecología
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santa María del Rosell
Cartagena
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EL CA DE CERVIX es la forma de neoplasia relacionada con
una infección más frecuente del mundo.
En la mujer es el más frecuente después del cáncer de mama
Mata alrededor de 250.000 mujeres en el mundo y alrededor de
750 en España.
Últimamente se ha observado un aumento de la incidencia en
mujeres menores de cincuenta años
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NIE-I—(15 a 30 años)------------------------Regresión del 70 %
NIE-II—(30 a 34 años)--------------Progresión a CIS en un 25 %
NIE-III—(35 a 49 años)-----------Progresión a Ca invasor de 70 %
Prevalencia global del 10 al 15 %
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EL HPV CONSTITUYE
Papilomavirus
y
Cáncer de cuello
LA INFECCIÓN DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL MAS
FRECUENTE DEL MUN
DO
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El cuarenta o sesenta por ciento de mujeres tienen HPV
pero solamente una décima parte de este porcentaje va
a necesitar atención clínica
Sin embargo hemos de tener en cuenta que en el 99,7 %
de cáncer de cuello encontramos el HPV
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SE HAN IDENTIFICADO MAS DE 120 PAPILOMAVIRUS, DE LOS CUALES UNOS CUARENTA
PUEDEN INFECTAR LA MUCOSA GENITAL
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A- Bajo riesgo : 6,11,41,42,43,44
B-Riesgo medio : 31,33,35,39,51,52
C-Alto riesgo : 16,18,45,46
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1-Microtraumas durante el coito con una persona infectada
2-Más raramente : Uso de toallas, uso de servicio sanitario,
vía perinatal
3-En el embarazo y período perinatal es posible el paso
ascendente y vertical
3-Tengamos en cuenta que los virus del papiloma humano no
son suficientes en si mismos para la inducción del tumor,sino
que el cáncer cervical es claramente una enfermedad multifactorial (tabaquismo,microorganismos,deficiencias nutritivas,
antioxidantes,deficiencia del sistema inmunológico)
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- CITOLOGÍA
Papanicolaou.jpg
Papanicoloaou
- COLPOSCOPIA
- BIOPSIA
Hinselmann
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Lesiones Premalignas del CérvixUterino
–La colposcopía es el método ideal para permitir al
clínico apreciar la fisiología y patología del
cérvix, no lograda por los métodos de exploración
tradicionales.
–Aunada a la citología exfoliativa, provee un factor
de precisión del 98%para la detección de las
lesiones precursoras del cáncer cervical, y por lo
tanto, un tratamiento oportuno para evitar la
progresión al cáncer invasor.
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PAPANICOLAOU--- I II III IV V (Exclusivamente citológica)
RUBIN (N. York –1912)– Cáncer incipiente
SCHOTTLANDER Y KERMAUNER (Berlín-1912)—Carcinoma
temprano
BRODER (N.York-1932)---Carcinoma in situ
LECÈNE (Paris-1932)-Enfermedad de Bowen cervical
GALVIN Y LINDE (N.York-1933)—Carcinoma intraepitelial no
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invasor
( Evolución histórica)
(PAPANICOLAOU)
1- DISPLASIAS(Leve. Moderada. Grave. CIS.) (Reagan.1960)
2- CIN(I- II- III). ( Richart. 1970)
3- LIP DEBAJOGRADO( Condiloma y Displasia leve. 1988)
4- LIP DEALTOGRADO(Displasia moderada-grave y CIS. 1988)
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
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-PAPANICOLAOU-1949---Displasia en histopatología
Discariosis en citología
-REAGAN (Cleveland-1953)
-I CONGRESO INTERNACIONAL DE CITOLOGÍA (Viena-1961)
Carcinoma invasor
Carcinoma in situ
Displasia :
Leve
Moderada
Severa o grave
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I
RICHART (Nueva York-1967)
II
CIN 1-------------(Displasia leve)
III
CIN 2-------------(Displasia moderada)
CIN 3-------------(Displasia grave y Carcinoma in situ)
(Esta clasificación ha sido utilizada internacionalmente durante
más de veinte años)
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SISTEMA PAP
Clase I
Normal
Clase II
Normal
RICHART
Displasia Leve
Clase III
BETHESDA
CIN I
HPV
Displasia Moderada CIN II
Bajo grado
Displasia severa
Alto grado
CIN III
y/o
Clase IV
Cáncer “in situ”
Clase V
Cáncer invasor
Ca “in situ”
Sistema Bethesda
Bajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV
Alto grado CIN II,CIN III, Ca “in situ”
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(Reunión en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos
En Bethesda (Maryland))
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
(Difundida en 1988, modificada en 1991 y actualizada en 2001)
Lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (LIP-SIL):
-SIL-LIP DE BAJO GRADO-(L-SIL) (Incluye el CIN 1 y las
alteraciones producidas por el VPH)
-SIL-LIP DE ALTO GRADO(H-SIL) (Incluye el CIN 2 y CIN 3)
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A-ESCAMOSAS
1-ASC-US
ASC-H
2-L-SIL
3-H-SIL
4-CARCINOMA
B-GLANDULARES ATÍPICAS
AGC
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20
21
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CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
Tipo de
Muestra
,
Calidad
Categoría
Revisión
automatizada
Interpreta
-ción
BETHESDA
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Negativo para lesión intraepitelial
BETHESDA
Anomalías
en
células epiteliales
-ESCAMOSAS
-GLANDULARES
-OTRAS
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I
L-SIL
II
H-SIL
III
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CINI (DISPLASIALEVE)
CINII (DISPLASIAMODERADA)
CINIII (DISPLASIAGRAVE=CARCINOMA” INSITU”
CARCINOMA“INSITU”
CARCINOMAINVASOR
CIN I-------------------L-SIL
CIN II y III-----------H-SIL
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DISPLASIALEVE
DISPLASIAMODERADA(30%)
DISPLASIAMODERADA
DISPLASIAGRAVE(50-60%)
DISPLASIAGRAVE
CARCINOMAINSITU
CARCINOMAMICROINVASOR(100%)
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Displasia leve (CINI)
Displasia moderada---- 7 años
Displasia moderada (CINII)
Displasia grave (CINIII)-- 3 años
Carcinoma “in situ”
Carcinoma microinvasor-- 5 años
DISPLASIALEVE
13 a 16 años
CIN I----------L-SIL
CIN II y III----H-SIL
CARCINOMAMICROINVASOR
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SEGÚNEL RIESGO
- SEMESTRAL
- ANUAL
- TRIANUAL
CONFERENCIAS DECONSENSODE LAS.E.G.O.
“ ENAUSENCIADEFACTORES DE RIESGO, COMO
MÍNIMOUNACITOLOGÍACADATRES AÑOS HASTA
LOS SESENTAYCINCO”
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CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (I)
A- CITOLOGÍANEGATIVA+ COLPOSCOPIANEGATIVA
B- CITOLOGÍACINI-II (Displasia leve-moderada) +
COLPOSCOPIANEGATIVA
C)- CITOLOGÍANEGATIVAODUDOSA+COLPOSCOPIA
SOSPECHOSA(Z.R.A)
D- CITOLOGÍACINIII + COLPOSCOPIAPOSITIVA
(En la actualidad y siguiendo a Bethesda la CIN II la incluiríamos con la CIN III, es decir
en la H-SIL)
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CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (II)
MUJERSANA---------------------- REVISIÓNANUAL
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(O SEGÚN FACTORES DE RIESGO)
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (III)
CITOLOGÍAALOS SEIS MESES YSI PERSISTE
DESTRUCCIÓNLOCAL
(EN LA ACTUALIDAD NO PROCEDEMOS EXACTAMENTE ASÍ
DADA LA CLASIFICACIÓN DE BETHESDA)
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CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (IV)
BIOPSIADIRIGIDA
BIOPSIANEGATIVA
BIOPSIACINI-II
BIOPSIACINIII
CONTROLSEMESTRAL
DESTRUCCIÓNLOCAL
CONIZACIÓNCERVICAL
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CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (V)
BIOPSIADIRIGIDA
BIOPSIAPOSITIVA(CINIII)
BIOPSIANEGATIVA
SECONFIRMALACIN
NOSECONFIRMA
CONIZACIÓNOHISTERECTOMÍA
LEGRADOENDOCERVICAL
CONIZACIÓN
REVISIÓNANUAL(Falso positivo)
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CRIBADO
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MANEJO DE LAS MUJERES CON LESIONES CITOLÓGICAS
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Atrofia
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Tratamiento
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Colposcopia insatisfactoria
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( Valorar conización en el caso de que se mantenga la L-SIL más de dos años )
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
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-Del grado de lesión que vamos a tratar
-Del tamaño y localización
-De los equipos disponibles
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FÁCIL EJECUCIÓN
NULA MORTALIDAD
MUY BAJA MORBILIDAD
PRESERVACIÓN DE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA
NO MUTILANTE
BAJO COSTO
BUENOS RESULTADOS
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1-Mejor conocimiento de la colposcopia, que ha permitido
un mayor uso del tratamiento destructivo local
2-Aumento de la CIN en nulíparas jóvenes
3-La histerectomía y el cono suelen ser tratamientos
excesivos en la mayoría de los casos
4-Mejor conocimiento de la historia natural
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1-Colposcopista experto
2-Colposcopia satisfactoria
3-Correlación entre colposcopia,citología y biopsia dirigida
4-Legrado endocervical (LEC) negativo
5-Seguimientos con citología periódicamente
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PROCEDIMIENTOS
-EXPECTANTE
-CRIOCIRUGÍA (CRIOTERAPIA)
-ELECTROCAUTERIO
-ESCISION ELECTROQUIRÚRGICA CON
ELECTRODOS CERRADOS (LEEP) (ASA DIATÉRMICA)
- EVAPORACIÓN POR LÁSER
-CONIZACIÓN (FRÍO O LEEP)
-AMPUTACIÓN BAJA DEL CUELLO
-HISTERCTOMÍA TOTAL SIN OVARIECTOMÍA
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EL TRATAMIENTO DEBE LIMITARSE A:
-Displasia moderada y grave (CIN II y CIN III)
-Carcinoma in situ
La mayoría de las displasias leves no avanzan o se
normalizan
Sin embargo el tratamiento de las CIN-I –L-SIL se
orientará según diversos criterios
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-TRATAMIENTO EXPECTANTE
-EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS
(CRIOTERAPIA, ELECTROCOAGULACIÓN, LÁSER)
-NO OLVIDAR QUE EN CASOS PUNTUALES SE PUEDEN EMPLEAR TAMBIÉN
TRATAMIENTOS ESCISIVOS (CONIZACIÓN FRÍA O CON LLEEZ), E INCLUSO
HISTERECTOMÍAS
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EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS ESCISIVOS
(CONIZACIÓN FRÍA, LLETZ ) , E INCLUSO PUNTUALMENTE
HISTERECTOMÍA)
Conización
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-COEXISTENCIA CON PATOLOGÍA BENIGNA
-ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL EN LOS MÁRGENES DE LA CONIZACIÓN
-PERSISTENCIA DE LA CIN DESPUÉS DE UTILIZAR MÉTODOS
CONSERVADORES
-LESIONES QUE SE EXTIENDEN A LA CÚPULA VAGINAL
-NO POSIBILIDAD DE UN CORRECTO SEGUIMIENTO
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-MUJERES CON CIN Y VIH POSITIVO
-MUJERES EMBARAZADAS Y CIN
-MUJERES HISTERECTOMIZADAS
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-Momento ideal para iniciar un screening
-Estudio diagnóstico con el mismo protocolo que en la mujer no embarazada
-Atención a las biopsias
-El tratamiento de las CIN se postpone a después del parto
-Conización no aconsejable durante el embarazo
-¿Durante el primer trimestre?
-Parto por vía vaginal
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-PATOLOGÍA BENIGNA : NO ES NECESARIO
-CIN O CARCINOMA : CONTINUAR CRIBADO
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