Download HPV y Cáncer de Cérvix Uterino Hospital Municipal de Vicente

HPV y Cáncer de Cérvix Uterino
Hospital Municipal de Vicente López
Servicio de Ginecología y Mastología
Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2007
SGM HMVL
TRATAMIENTO
O
SEGUIMIENTO?
El reconocimiento de las verrugas anogenitales y las
sospecha de su transmisión venérea data de los
tiempos del Imperio Greco-Romano, siendo asociadas
con la sífilis, la gonorrea y procesos irritativos.
Recién en 1907 Ciuffo demuestra la etiología viral.
¿Qué es un virus?
•Son microrganismos de estructura muy simple, no
celulares, formados sólo por proteínas y ácido
nucleico ( ADN o ARN).
•Son de pequeño tamaño ( 20 a 30 nm )
•Son parásitos intracelulares obligados ya que para
multiplicarse utilizan la maquinaria biosintética
de la célula viva.
¿ Qué es el virus del papiloma humano?
Se trata en realidad de un grupo de más de 100 virus, que se
diferencian por la estructura de su ADN. El tipo de ADN
del HPV determina sus propiedades genéticas, y es
responsable de la distinta patología que ocasionan.
HPV ASOCIADOS AL TGI
Condiloma
acuminado
6,11,42, 44,54,55,70,75,76,77
Bajo Grado
6,11,26,42,44,54,55,16,18,30,31
(incluyendo,
33,35,39,40,45,51,52,56,58,59,
Condiloma plano) 61,64,66,69
Alto Grado y
Carcinoma
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58
71,74
Adenocarcinoma 16,18
La infección por HPV es transmisible
sexualmente
Es una enfermedad de transmisión sexual?
Transmisión
materno-fetal
fomites
Si bien el porcentaje de detección de infecciones por
HPV es alto en mujeres sanas, sexualmente activas,
solo en una proporción de ellas persistirá la infección,
de las cuales en algunas progresará al CIN de alto grado
y una pequeña minoría podría desarrollar cáncer invasor
La sola infección por HPV , incluso los tipos de alto
riesgo “no” conduce al cáncer y la persistencia, la
carga viral y los factores de riesgo o cofactores jugarían
un papel decisivo en el futuro de estas pacientes
Muñoz Bosch S.P.México 1997 274-282
Villa Adv Cáncer Res1997 321-341
INFECCIÓN
Clínica
Subclínica
Latente
CO- FACTORES
De Adquisición:
Conducta sexual de riesgo: Edad primer coito Promiscuidad – No preservativo.
Varones de riesgo elevado: Promiscuos – No circuncidados –
Falta de higiene.
De Progresión / Regresión:
Virales: Genotipos y variantes. Integración.Carga viral.
Genéticos: Respuesta inmunitaria. Susceptibilidad genética.
Medio-ambientales: Edad – Tabaco – Contraceptivos orales – Paridad
Inmunosupresión y VIH – Otras ETS: Chlamydia,
Herpes
De Invasión: Factores angiogénicos.
Consenso Infección por VPH SEGO AEPCC 2002
EVOLUCION DE LA NOMENCLATURA
REAGAN DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CA IN
(1954)
LEVE
MODERADA GRAVE
SITU
RICHART CIN 1
(1968)
CIN
2
CIN 3
BETHESDA SIL BAJO
SIL ALTO GRADO
(1988)
GRADO
( CIN 2 – CIN 3)
(HPV – CIN1)
DIAGNOSTICO DEL SIL DE BAJO
GRADO
Citológico (Koilocito)
Colposcópico
Histológico
Hibridización (Captura Híbrida)
Síntomas: Sinusorragia - Flujo
HPV
KOILOCITO ALTERACIÓN CITOPLASMÁTICA
CIN1 MODIFICACIONES ESTRUCTURALES DEL NUCLEO Y
CITOPLASMA.
HIPERCROMASIA - DISCARIOSIS - MITOSIS EN
TERCIO INFERIOR DEL EPITELIO
COLPOSCOPIA
Metódica
Sistematizada
Descriptiva
CRITERIO CLINICO PARA EVALUAR IMAGENES
Ubicación
Color
Textura
Superficie
Bordes
EXPERIENCIA DEL
COLPOSCOPISTA
1995
HERMANSSON - TATTI
BAJO GRADO: Leucoplasia, mosaico y puntillado tenues,
planos, de bordes netos. El puntillado con puntos
vasculares finos y distancia intercapilar normal.
Mosaico con campos simétricos y calles finas.
Zona I ( -) muda de bordes netos.
CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA IFCPC
BARCELONA 2002
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES
SUGESTIVOS DE LESIÓN DE BAJO GRADO
(CAMBIOS MENORES )
• Epitelio acetoblanco plano, desaparece rápido
• Mosaico fino, regular
• Puntillado fino
• Positividad leve al yodo, a menudo parcialmente
moteada
MISCELÁNEOS
Condilomas
El aspecto colposcópico no es uniforme
ni típico, no existe una lesión
patognomónica.
EL CIN1 , ES SIEMPRE CIN1?
43%
Reconfirmados por Comité de Expertos
41%
Se informaron como normales
16%
Subieron a CIN2 CIN3
National Cancer Institute’s
Ascus/Lsil Triage Study (Alts)
Historia natural del CIN
Se caracteriza por altos porcentajes de regresión
y bajos de progresión.
4504 pacientes
57% regresaron
11% progresaron a CIN2 CIN3
0,3 % evolucionaron a cáncer invasor
Ostor . Gynecol Patol 1993 12:186-92
Menilcov Obst.Gynecol 1998 92:727-35
No hay un método capaz de definir cual es
el CIN1 que va a progresar
Klaes et col. Int.J.Cancer 2001
92:276-84
EL FALSO POSITIVO EN COLPOSCOPIA
Es un estudio que motiva una biopsia cuyo resultado es negativo
para preneoplasia o neoplasia.
Sobre 280 biopsias el resultado histopatológico fue “ negativo “
en 84 estudios, lo que representa el 35%.
Dr.T.J.Sassano
Vol.81- nº 951 –Mayo 2002
Sogiba
El riesgo de evolución de una paciente
con CIN1 , hacia CIN2 - 3, es de 9 a 16 % .
Nassiell and col.Obstet and Gynecol.1986- 665-9
Weaver and col.Mod.Pathol.1990. 679-83
Documento de Consenso Soc.Española 2002
El 20% de las mujeres con HPV tendrán CIN, y
la gran mayoría eliminarán el virus.
Los virus de bajo riesgo pueden evolucionar a
CIN 1 – CIN2, pero no progresan más alla.
Meiser Programa Holandés de Detección- Revista AEPCC
En EEUU , según el College of American Pathologist
Casos
por
año
CIN1 1.000.000
CIN2 CIN3 500.000
La correlación entre el resultado de la biopsia y el material
del LEEP fue del 77%, con un 15% con lesiones de menor
grado en el estudio de la pieza quirúrgica y 8% con lesiones
de mayor grado en la pieza de resección.
Dr.Vera
Colposcopia
Vol.13 nº1 –2002- pag.12
El Dr.Tidone en el Congreso Sogiba 2003 presentó su
experiencia. Sobre 153 casos de S I L de Bajo Grado tuvo
en 8 años 30,85% de regresiones, 69,15% de persistencia
y 0,75 % de progresión
En 1999 el Dr. Guglielminetti presenta su estadística
refiriendo un 14% de mayor lesión en las piezas
histológicas con asa , que habían sido informadas como
Sil de Bajo Grado en la biopsia previa .
Correlación Cito-Histológica
A 389 pacientes con diagnóstico por biopsia de SIL de
bajo grado, se les efectuó tratamiento con LEEP.
Resultados
92 % SIL BAJO GRADO
5 % EAND
3 % SIL ALTO GRADO
Citología previa en las 12 pacientes con SIL de ALTO GRADO
3 negativas
8 SIL BAJO GRADO
1 SIL ALTO GRADO
O sea 11 negativas para SIL ALTO GRADO
Dra.Perrotta y col. Colposcopia Vol.11 2000
Tratamientos destructivos locales
Electrocoagulación
Crioterapia
Vaporización laser
Coagulación en frío
Acido Tricloroacético
Tratamientos escisionales
ASA DE LEEP
CONIZACION A BISTURÍ
Los Consensos y las guías se aplican para
estandarizar el manejo de las pacientes,
pero es imposible de aplicar a todos los casos.
Es el criterio clínico quien va a decidir
la conducta final
C O N D U C TAS
Si el examen colposcópico es satisfactorio
el seguimiento puede ser aplicado en las
pacientes con diagnóstico de CIN1
Shafi and col.BR.J Obst and Gyneacol.1997.590-4
Canistra and colN Eng J Med 1996 1030-8
Conducta terapéutica en mujeres con diagnóstico SIL
Solo un 10% de las lesiones SIL progresan. Entre los factores
de progresión lesional están: a)el grado histológico, b) la aneuploidia,
c) el estado inmunitario, d)el tipo de VPH,
d) el tamaño lesional.
El tratamiento sistemático representa en muchos casos un sobre
tratamiento y por todo ello la abstención terapéutica y control puede
ser una opción válida . En este contexto , un cambio de conducta de la
paciente dirigida a modificar los cofactores de riesgo medioambientales
puede mejorar el estado inmunológico. Esto incluye suprimir el hábito
tabáquico, el alcohol y hacer ejercicio físico.
La observación sin tratamiento puede estar indicada en pacientes con LSIL
por biopsia, que reúnan las sigientes condiciones:
Consenso Infección HPV SEGO AEPCC 2002
Diagnóstico de lesión de LSIL por biopsia
Condiciones para su seguimiento sin tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Edad menor de 40 años
Citología concordante
Ausencia de CIN previo
Ausencia de inmunosuprsión
VPH-AR negativo.Si es positivo repetir cada 6 meses
hasta su negativización
Colposcopia valorable
Lesión con cambios menores totalmente visible
Posibilidad razonable de seguimiento
Sin ansiedad por parte de la paciente o del médico
Consenso Infección por HPV SEGO AE`CC 2002
TRATAMIENTO
O
SEGUIMIENTO?
EVALUACIÓN PARA TOMA DE DECISIONES
Edad
Deseos de embarazo
Seguimiento –Población cerrada o abierta
Relación médico paciente
Lesiones de menos o más de 2 cuadrantes
Lesión exocervical visible en su totalidad
Examen endocervical (LEC y cepillo)
Concordancia colpo-cito-histológica
HIV
Inexistencia de otra neoplasia del TGI
Colposcopista experto como efector de biopsia
Tabaquismo
Características del centro de atención
O mejor
CUANDO
TRATAR
?
EVOLUCION DE LA NOMENCLATURA
REAGAN DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CA IN
(1954)
LEVE
MODERADA GRAVE
SITU
RICHART CIN 1
(1968)
CIN
2
CIN 3
BETHESDA SIL BAJO
SIL ALTO GRADO
(1988)
GRADO
( CIN 2 – CIN 3)
(HPV – CIN1)
TRATAMIENTO
O
SEGUIMIENTO?
1995
HERMANSSON TATTI
SIL ALTO GRADO: Leucoplasias, puntillados, mosaicos y zonas de
transformación anormales con relieves, extensas,
superficie irregular, bordes difusos, asimétricas,
periorificiales o con penetración en conducto
cervical..
El puntillado con puntos vasculares gruesos y
asimétricos y aumento de la distancia intercapilar.
El mosaico con campos asimétricos, redondeados
con depresión o punteado, con calles vasculares
amplias.
La zona de transformación anormal con anillos
hiperqueratósios, periorificiales, múltiples.
CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA IFCPC
BARCELONA 2002
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES
SUGESTIVOS DE LESIÓN DE ALTO GRADO
(CAMBIOS MAYORES)
• Mosaico irregular, campos de diferentes tamaños
• Puntillado grueso
• Epitelio acetoblanco denso, tarda en desaparecer
• Yodo ( - ) apariencia amarilla,en epitelio denso blanco
• Epitelio acetoblanco denso en epitelio columnar puede
indicar enfermedad glandular
Evolución del CIN 2 sin tratamiento
CIN 2
42 % regresaron
35 % persistieron
23 % progresaron
Mitchell and col. J.nat.Cancer Inst Monog
1996 – 17-25
¿EL CIN 2 ES UN CARCINOMA IN SITU?
Durante 7 años se efectuó seguimiento de pacientes con
diagnóstico histológico CIN2, sin efectuar ningún tratamiento.
Se encontró CIN3 en el 9,5 % del total de casos.
¿Falla del efector de la biopsia o evolutividad de la lesión?
A.Kischner y col. X Congreso Mundial de Colposcopia 1999
Pacientes adolescentes
Las lesiones por HPV son comunes en la adolescencia y el cáncer
invasor prácticamente no existe.
La observación con colposcopia y citología cada 4- 6 meses es
aceptable para adolescentes con biopsia confirmada de CIN2,
colposcopia satisfactoria, endocérvix negativo y la paciente
acepta el riesgo de enfermedad oculta.
La ablacion o escisión es la indicación para el CIN3.
2001 Consensus Guideleines ASCCP
Massad.Journal of Genital Tract Vol 6 2002
Pacientes embarazadas
El riesgo de progresión de CIN2-3 a cáncer invasor durante
el embarazo es mínimoy la posibilidad de regresión
espontánea relativamente alta.
Un estudio sobre 153 mujeres embarazadas con CIN2-3
seguidas durante el embarazo reportó una espntánea regresión
del 69 %, sin detectar evolución a cáncer invasor.
Economos and col. Obstet Gynecol 1993- 915-18
Yost and col. Obstet and Gynecol 1999 – 359-62
C O N D U C TAS
EVALUACIÓN PARA TOMA DE DECISIONES
Edad
Deseos de embarazo
Seguimiento –Población cerrada o abierta
Relación médico paciente
Lesiones de menos o más de 2 cuadrantes
Lesión exocervical visible en su totalidad
Examen endocervical (LEC y cepillo)
Concordancia colpo-cito-histológica
HIV
Inexistencia de otra neoplasia del TGI
Colposcopista experto como efector de biopsia
Tabaquismo
Características del centro de atención
Y si............. hacemos biopsia con asa LEEP?
TRATAMIENTO
O
SEGUIMIENTO?
H P V y Lesiones Intraepiteliales
Diagnóstico y Tratamiento de las LIE de Bajo Grado
Es útil la captura híbrida?
A 20 pacientes con histología de SIL de Bajo Grado se las
estudió por metodología de captura híbrida, encontrándose
3 con HPV de alto riesgo (16 18 45 46 ). A estas pacientes
se les realizó LEEP, hallándose en la anatomía patológica
2 casos de HPV y uno de EAND.
Relación entre HPV y SIL Bajo Grado
Dr.Sassano Colposacopía Vol.13nº2 2002
Es útil el asa de radiofrecuencia ?
389 pacientes con biopsia SIL de Bajo Grado fueron
tratadas con LEEP. En 92% de los casos se confirmó el
diagnóstico,5% fueron EAND y 3% SIL de Alto Grado.
Dra.Perrotta Colpocopía Vol11 nº2 2000