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CASO CLINICO PREGRADO
Dr. Víctor Manuel Oyervides Juárez
Residente Oncológica Medica
Dr. David Hernández Barajas
Maestro Oncología Medica
PSM 933347-7
 Femenino de 40 años de edad.
 AHF: negados
 APNP: TAB(-) OH(-) DROGAS(-)
 APP: hipotiroidismo tx eutirox 100 mcg/dia
 AGO:
 Menarquía: 12 años
 FUM: 01 julio 10
 Ritmo: 30x4 regular, eumenorreica
 G3, P1, C2, A0
 IVSA: 16 años No. Parejas: 3
 Fecha de PAP ultimo: 10 años sin realizarlo.
¿ ?
• 1.- Factores de riesgo de la
paciente???
• 2.- Screening???
Cáncer Cervicouterino
Generalidades
• 1a. Causa de cáncer
en mujeres
mexicanas.
• 1a. Causa de muertes
por cáncer en México.
• 3a causa de muerte
por cáncer a nivel
mundial.
CA Cancer J Clin 2009;59:225-249
Cancer 2006;107:1711-1742
Generalidades
•
•
•
•
Edad de presentacion:47 años.
< 35 años:47%
> 65 años: 10%
FACTORES DE RIESGO:
– No. Parejas sexuales
– VPH
– Multiparidad
– Tabaquismo
Cancer management 11th ed.Vol. No. Ap 16 2009
VIRUS PAPILOMA HUMANO
•
•
•
•
•
Infección transmisión sexual
Mas de 100 tipos identificados
VPH 16, 18 y 45
90% de px con CACU
Alteracion genetica de oncogenes supresores
p53 y Rb (E6 y E7)
Lancet 2007;369: 1861-1868
Cuando realizarse screening??
• AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND
GINECOLOGIST (ACOG 2009)
• Edad > 18 años o al inicio de vida sexual activa
– Las primeras dos detecciones son anuales, después de la segunda
anual, efectuar una cada tres años
– En mujeres de 65 años o más con dos resultados normales
consecutivos se pueden dejar de hacer las detecciones.
– Si es mayor de 65 años y no se lo ha realizado indicar el examen
por dos años consecutivos
- CITOLOGÍA
Papanicolaou.jpg
Papanicoloaou
- COLPOSCOPIA
- BIOPSIA
Hinselmann
8
Técnica PAPANICOLAU
 Endocervix
 Exocervix
 Fondo de saco laterales
EFECTIVIDAD DE CITOLOGIA
 Sensibilidad 78%
 Especificidad 96-99%
 Valor predictivo positivo 79%
 Falsos negativos 10-15%
Cancer management 11th ed.Vol. No. Ap 16 2009
SISTEMA PAP
Clase I
Clase II
RICHART
BETHESDA
Normal
Normal
Displasia Leve
Clase III
CIN I
Displasia Moderada CIN II
Displasia severa
CIN III
HPV
Bajo grado
Alto grado
y/o
Clase IV
Cáncer “in situ”
Clase V
Cáncer invasor
Ca “in situ”
Sistema Bethesda
Bajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV
Alto grado CIN II,CIN III, Ca “in situ”
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MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana
NOM-014-SSA2-1994
• 7.3 El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser
informado de la siguiente manera:
– a.- Negativo a cáncer.
– b.- Negativo con proceso inflamatorio.
– c.- Displasia leve (NIC 1).
– d.- Displasia moderada (NIC 2).
– e.- Displasia grave (NIC 3).
– f.- Cáncer del cuello del útero in situ (NIC 3).
– g.- Cáncer microinvasor e invasor.
– h.- Adenocarcinoma.
– i.- Maligno no especificado.
CIN I (DISPLASIA LEVE)
CIN II (DISPLASIA MODERADA)
CIN III (DISPLASIA GRAVE=CARCINOMA” IN SITU”
CARCINOMA “IN SITU”
CARCINOMA INVASOR
Cancer. Principles and Practice of Oncology.
16
De Vita 8a. Ed, 2008
DISPLASIA LEVE
DISPLASIA MODERADA (30%)
DISPLASIA MODERADA
DISPLASIA GRAVE (50-60%)
DISPLASIA GRAVE
CARCINOMA IN SITU
CARCINOMA MICROINVASOR (100%)
Cancer. Principles and Practice of Oncology.
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De Vita 8a. Ed, 2008
Displasia leve (CIN I)
Displasia moderada---- 7 años
Displasia moderada (CIN II)
Displasia grave (CIN III)-- 3 años
Carcinoma “in situ”
Carcinoma microinvasor-- 5 años
DISPLASIA LEVE
13 a 16 años
CARCINOMA MICROINVASOR
Cancer. Principles and Practice of Oncology.
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De Vita 8a. Ed, 2008
•
•
•
•
CASO CLINICO
PEEA
20 Junio 2010
ASINTOMATICA
PAP escrutinio
RHP: Carcinoma epidermoide invasor
• ¿ que sigue?
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994
EVOLUCION
 21 de julio con
 Histerectomía con salpingooferectomia bilateral
 RHP: CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CELULAS GRANDES,
INVASION ESTROMAL 5 MM CON BORDE DE RESECCION
QUIRURGICO POSITIVO PARA NEOPLASIA, CON INVASION
ANGIOLINFATICA, PARAMETRIOS NEGATIVOS PARA
INFILTRACION POR NEOPLASIA, OVARIOS SIN ALTERACIONES
HISTOLOGICAS SIGNIFICATIVAS, HIDROSALPINX BILATERAL.
¿ETAPA CLINICA??
CASO CLINICO 2
PPL 932409-5
 Femenino 71 años
 AHF: negados
 APNP: TAB(-) OH(-) DROGAS(-)
 APP: Negativos
 AGO:
 Menarquia: 14 años
 FUM: hace 14 años
 Ritmo: 30x3 regular, eumenorreica
 G8, P8, C0, A0 IVSA: 14 años
 Fecha de PAP ultimo: nunca realizado.
PEEA
 Inicia hace 3 meses con dolor a nivel de hipogastrio tipo cólico
intenso, y leucorrea amarillento, acudió con facultativo quien
prescribe tratamiento local para infección (óvulos vaginales)
 Junio 2010: persistencia de sintomatología
 Referencia a servicio de Ginecología de nuestro hospital hace 3
semanas.
¿Cuadro clínico mas frecuente?
Cuadro clínico
• Enfermedad invasora temprana( NIC o EC
IA : ASINTOMATICOS
• Estadios avanzados:
– Sangrado transvaginal intermenstrual
– Sangrado vaginal postcoital
– Flujo fétido seroso, teñido de sangre
• Afección locorregional
– Dolor pélvico, dolor en flanco, edema de
miembros inferiores
Cancer. Principles and Practice of Oncology.
De Vita 8a. Ed, 2008
PEEA
 14 JULIO 2010: EXPLORACION GINECOLOGICA H.U.
 Tumoración exofitica 5 cm aproximadamente que involucra hasta 1/3 inferior de vagina
indurada y necrótica, se toma biopsia de lesión .
 RHP: ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DEL
ENDOCERVIX.
 TAC ABDOMEN: Hidronefrosis e hidroureter derecho , no evidencia de
enfermedad metastasica ni adenopatia sospechosa.
¿Histopatología mas frecuente?
Clasificación histológica
 Carcinoma de células escamosas 80-85%
 No queratinizante
 Queratinizante
 Verrucoso
 Linfoepitelioma
 Adenocarcinoma 15 a 20%
 Mucinoso (endocervical, intestinal)
 Endometroide
 Bioglandular
 Adenoma maligno
 Células claras
• Adenocarcinoma 15 a 20%
– Mucinoso (endocervical, intestinal)
– Endometroide
– Bioglandular
– Adenoma maligno
– Células claras
– Carcinosarcoma
ESTADIFICACION
• Tumoración exofitica que
involucra tercio inferior de
vagina y tiene por imagen
hidronefrosis???
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ETAPA CLINICA IA
•
•
•
•
Histerectomìa total (invasiòn >3mm)
Conizaciòn (invasiòn < 3 mm)
Histerectomìa radical (invasiòn 3-5 mm)
Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)
TRATAMIENTO EC IB
Tratamiento estandar
•
•
•
•
Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
HTA+Linfadenectomia P Bilateral
Radioterapia Post operatoria
Quimioterapia y radioterapia concomitante
TRATAMIENTO EC IIA
•
•
•
•
Estandar:
Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
HTA+LPB
Radioterapia post operatoria
QT/RT concomitante
TRATAMIENTO EC IIB
Estándar:
• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
• QT/RT concomitante
Tratamiento EC III-IVA
Estándar:
• Radioterapia (RT + Braquiterapia)
• QT/RT concomitante
GRACIAS
20 AGOSTO 2010