Download anestesia en paciente cardiopata en cirugia no cardiaca

ANESTESIA EN PACIENTE
CARDIOPATA EN CIRUGIA
NO CARDIACA
SILVIA MARTINEZ NUEZ
ENF. CARDIOVASCULAR:
EPIDEMIOLOGIA
Patología más frecuentes en pacientes
operados:





HTA
C. Isquemica
Valvulopatías
Arritmias y alt. Conducción.
miocardiopatías.
Pral causa de morbimortalidad
perioperatoria.
¡¡RIGUROSA
VALORACION Y
PREPARACIÓN
PERIOPERATORIA!!
VALORACION
PREANESTESICA
Hº CLINICA + EXP. FISICA ->FUNDAMENTAL
CONOCER MEDICACIÓN:
-antiarritmicos/antihipertensivos
-diureticos
-digoxina
-Anticoagulante/antiagregante
VALORAR CAPACIDAD FUNCIONAL (METS):
si pt incapaz de actividades mayor a 4mets:
>RIESGO PERIOPERATORIO Y A LARGO PLAZO
ANALIZAR RIESGO
QUIRURGICO:
1. SEGÚN PACIENTE
2. SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN
INTERVENCION DE
RIEGO ELEVADO
Cirugía mayor emergente
Cirugía aórtica y vascular mayor
Cirugía de larga duración (<3 horas)
Cirugía con alt. Hidroelectrica o
sangrado importante
Cirugía vascular periferica.
INTERVENCIÓN DE
RIESGO MODERADO
TEA carotídea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía intraperitoneal
Cirugía intratorácica
Cirugía ortopédica
Cirugía prostática
INTERVENCION DE
RIESGO BAJO
Cataratas
Procedimientos endoscopicos
Cirugía de mama
Cirugía superficial
Cirugía ambulatoria
Predictores de riesgo
cardiaco alto:
Angor inestable o severo
IAM reciente (>7d y menos de 1mes)
ICC descompensada
Bloq AV avanzado
Arritma supraventr. Con frec ventricular no controlada o arritmia
sintomatica en cardiopata.
Valvulopatia severa
POSPONER C.PROGRAMADA
C.URGENTE: MONITORIZACION EXHAUSTIVA Y
POSTOP. CON VIGILANCIA INTENSIVA
Predictores moderados
de riesgo cardiaco:
Ángor estable
IAM previo (más de 1mes)
Historia previa de ICC o ICC compensada
DM (que requiere insulina)
I. Renal Cr. >2mg/dl
REALIZAR EXP.COMPLEMENTARIAS:
<4mets y test no invasivos -: suspender para tto
especifico
>4mets+ riesgo qx alto y test no invasivos -:
suspender para tto especifico
MEDIDAS ESPECIALES INTRA Y POSTOPERATORIAS
Predictores menores de
riesgo cardíaco
Edad avanzada
ECG anormal
Ritmo no sinusal
Baja capacidad funcional
Historia de accidente vascular cerebral
HTA no controlada
•Si METS<4+riesgo qx alto+t.no invasivos -:suspender para tto
especifico.
•Si CABG hace5a.+asintomatico:cirugia sin estudios
especificos
•Si no CABG pero valoracion cardiologica favorable +
asintomatico: cirugia sin estudios especificos
Criterios que
CONTRAINDICAN
c. programada
IAM reciente (últimos 30 días)
Angor inestable
ICC descompensada
Valvulopatia severa
CARDIOPATIA
ISQUEMICA
PRINCIPAL CAUSA DE
MORBIMORTALIDAD
PERIOPERATORIA.
Arterioesclerosis
coronaria:
FR:
HPL, HTA, DM, tabaquismo, edad avanzada, sexo masculino, Hªfamiliar.
>complicaciones perioperatorias si:
IAM previo
Disfunción ventricular
lesiones coronarias severas (>75%)
lesión afectando 3 vasos o tronco común.
aparición de IAM perioperatorio en
postoperatorio (primeros 3-5días)
El riesgo principal de CAD es la
MONITORIZACIÓN INVASIVA Y TTO FCO AGRESIVO:
VASODILATADORES + B.BLOQ
MANEJO ANESTESICO
Pt asintomático con anterior IAM, cirugía programada a los
6 meses.
Pt asintomático con Q patológicas: enz. Cardíacas y si –,
cirugía en 6 semanas.
Angor estable
-clase III-IV, ergometría patológica: coronariografía y revascularización previa.
-clase I-II o ergometría normal, mantener tto antianginoso
Angor inestable
Suspender c programada hasta revascularización y si urgente, realizar previa
angioplastia (BCIA, NTG, ECOTE)
OBJETIVOS
PERIOPERATORIOS
PREVENIR ISQUEMIA – estado de
hipodinamia
DETECCION PRECOZ (monitorización)
TTO PRECOZ Y EFICAZ
PROFILAXIS DE
ISQUEMIA
B.BLOQUEANTES:
1.
Únicos de demostrada eficacia
2.
Atenolol
(NO RETIRAR NUNCA)
NITRATOS
1.
2.
Actúan sobre la demanda/aporte de O2
Uso profilactico iv controvertido, uso iv sólo si pt de alto riesgo en tto
previo con nitritos o signos de isquemia sin hipotensión
ESTATINAS
ASPIRINA
INTRAOPERATORIO:
A. Locorregional:
Bloq no superior a T1-T4 para mantener contractilidad cardiaca.
Disminución de la poscarga del VI que mejora el vaciado

ventricular y contractilidad.
En angor inestable reduce nº y duración de procesos de isquemia por
normalización de flujo y analgesia.
Frente a a.general: Mayor analgesia, menor complicaciones
tromboembolicas y menor nºy tiempo de isquemia perioperatoria.
Anestesicos locales: evitar bupivacaina y ropivacaina, de elección
mepi y lidocaína
CONTRAINDICADO:FE<40 y
C.OBSTRUCTIVA(estenosis aortica, cardiopatia hipertrofica)
INTRAOPERATORIO
A.GENERAL
Inducción:
oxigeno puro, No recomendado protoxido de nitrogeno
Evitar inotropos – si i.cardiaca como tiopental o propofol, recomendado
etomidato.
Mantenimiento:
Halogenados y morfina
Profilaxis antibiotica iv 1 h antes
Amoxicilina+ gentamicina
Si alergia vancomicina o teicoplanina y gentamicina
POSTOPERATORIO
Asegurar ventilación y oxigenación
Mantener tto habitual
Prevenir incremento de SNSimpatico:
Ansiolitico, analgesico, b bloq
Evitar taquicardia (FC optima 60)
Evitar HTA e hipoT, mantener TAD>60
Reducir demanda de o2, b bloq disminuye
contractilidad
Hb>9mg/dl
Tto agresivo de alt. Hemodinamicas
Monitorizacion continua, si alt ECG control
enzimatico
VALVULOPATIAS
MEC. ADAPTACION:
HIPERTROFIA Y/O DILATACIÓN DE A Y V
ALTERACIONES DE LA COMPLIANCE
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO
PULMONAR
PROFILAXIS
Tromboembolica
(PASO DE ACO A HEPARINA 2-3 DIAS ANTES Y HASTA 3-4
DÍAS DESPUES SEGÚN IQ)
Antibiótica
ESTENOSIS AORTICA
Obstruccion de salida de VI que causa
sobrecarga de VI.
Disminución de compliance,
compromiso de diastole
Alto riesgo de isquemica miocardica.
ESTENOSIS AORTICA
Mantener RS, evitar BC y TC
Mantener volemia
Evitar hipotensión (agonistas alfa)
Vigilar isquemia
Evitar vasodilatación
INSUFICIENCIA
AORTICA
Aguda (sin m. Adaptación, debuta
como EAP o sd bajo gasto o crónica)
Sobrecarga de volumen diastolico de VI
Grado de regurgitación
INSUFICIENCIA
AORTICA
Evitar bradicardia y favorecer
taquicardia
Favorecer vasodilatación
Mantener precarga
Usar precozmente vasodilatadores e
inotropicos
ESTENOSIS MITRAL
Evolución lenta, suele debutar por
aumento de GC con AC x FA
Obstrucción de llenado de VI
Sobrecarga de volumen y presión de AI
con HTP y dilatación de VD
ESTENOSIS MITRAL
Mantener RS, evitar taquicardia y
control de frec ventricular media y evitar
bradicardia para mantener GC
Mantener volumen intravascular
Evitar hipoxia, hipercapnia, acidosis
para no favorecer la HTP
INSUFICIENCIA MITRAL
Sobrecarga de volumen en AI y VI
Hipertrofia excentrica de AI y VI
Aumento de compliance AI y VI
Arritmias auriculares por dilatacion AI
INSUFICIENCIA MITRAL
Favorecer aumento de FC (80-100 lpm)
Evitar bradicardia
Evitar aumento de postcarga
Favorecer la vasodilatación.
HIPERTENSION
MANEJO ANESTESICO
Mantener b bloqueantes y clonidina si
los toman por efecto rebote sobre TA y
FC si se retiran.
El pt con historia de HTA, mayor riesgo
de hipotensión perioperatoria
especialmente si tto con IECAS
ARRITMIAS
MANEJO ANESTESICO
Descartar patologia cardiopulmonar,toxicidad
por farmacos o drogas o alt. Metabólicas y/o
endocrinas.
Supra: Control de FC<100lpm con
cardioversion o tto farmacologico
Ventriculares:
asintomaticas y no cardiopata, b bloq
sintomaticas: supresión en periodo
preoperatorio con lidocaina, procainamida o
amiodarona.
CONCLUSIONES
Episodios de isquemia y de infarto se dan en primeras 24-48
horas de postoperatoro y más especificamente durante
despertar.
La > de veces asintomáticos y silentes con depresión de
segmento ST
La valoración preoperatoria incluye el riesgo del enfermo, su
tolerancia al esfuerzo y el riesgo inherente del acto quirurgico.
En caso de riesgo del paciente pedir valoración por cardiologo
para juzgar y ajustar tto.
La estrategia anestesica y el tipo de monitorización se deciden
según paciente y cirugía.
CONCLUSIONES
Aparte de la insuf. Cardiaca grave, la a. Locorregional, en
especial peridural,permitiría reducir las arritmias y la anemia.
El periodo de despertar agrupa procesos humorales, mecánicos
e inflamatorios capaces desestabilizar el equilibrio energetico
del miocardio.
La detección de los episodios de isquemia postoperatoria ( que
son factores predictivos de un IAM) mediante ECG y
enz.cardiacas son indispensables.
La mayoría de ttos de enf coronaria, b bloq, estatinas y
antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervención o se
reanudan lo antes posible en el postoperatorio.
BIBLIOGRAFIA
Kerbaul F., Guidon C.Anesthésie du patient coronarien en chirugie générale.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-652-F-20,
2007.
Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Committee on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 1996;93: 1278-317
Férnandez JA., El paciente cardiopata en cirugia no cardiaca. Servicio de
anestesiologia y reanimación Hospital Santa Creu i Sant Pau
Fraile JR., de Diego R., Manual de medicina preoperatoria. Ediciones Ergon,
SA, Madrid, 2004.