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Workshop
de miembros de Comisiones de Farmacia y redactores
de Guías Farmacoterapéuticas de Baleares
21 y 22 de Marzo 2007
Guia Farmacoterapeutica
interniveles y Posicionamiento
terapéutico
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA INTERNIVELES
DE LAS ILLES BALEARS
(GFIB)
OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTO PARA SU REDACCION
Borrador 11-02-2007
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
I- Objetivo del proyecto
II- Características básicas de la GFIB
III- Finalidad de una guía de prescripción integrada
IV- Procedimiento y circuito formal de redacción
A-Organización
B-Contenido estructural de cada capítulo
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
I- OBJETIVO DEL PROYECTO
redacción de una guía farmacoterapéutica integrada y de
referencia para los dos niveles asistenciales: atención
primaria y atención especializada para todos los sectores
de les Illes Balears
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
II- CARACTERÍSTICAS BASICAS DE LA GFIB
-Ámbito de aplicación: Interniveles.
-Orientada de forma preferente a los aspectos de terapéutica
farmacológica.
- Selección de medicamentos con criterios de evidencia
científica y de eficiencia.
-Consensuada
-Dinámica
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
III- FINALIDAD DE UNA GUÍA DE PRESCRIPCIÓN INTEGRADA
-Que todos los facultativos de los diferentes niveles pueda
realizar una selección crítica de los medicamentos mediante
una información objetiva y contrastada y de fácil consulta
-Disponer de recomendaciones de medicamentos de primera
elección y alternativas para las patologías de mayor
prevalencia
-Coordinación de la prescripción entre los diferentes niveles
asistenciales
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
III- FINALIDAD DE UNA GUÍA DE PRESCRIPCIÓN INTEGRADA
-Favorecer una mejora del perfil de prescripción farmacológica
con una selección racional de los medicamentos
-Formación médica continuada con la difusión de la guía
mediante un programa docente específico.
-Buscar la mayor eficiencia en el uso de los recursos sanitarios
con una selección de fármacos teniendo en cuenta criterios de
coste/eficacia
-Establecer un mecanismo sistemático y objetivo de evaluación
constante de la oferta de medicamentos
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN
ORGANIZACIÓN
Coordinadora general de la Guía:
Montse Vilanova
Grupo coordinador
Sector Menorca: Ignacio Blasco
Sector Eivissa i Formentera: José Manuel Mena
Sector Mallorca Ponent: Eugenia Carandell, Francisco
Campoamor
Sector Mallorca Llevant: Pere Serra, Lluis Morant
Sector Mallorca Migjorn: Magdalena Servera
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN
Funciones del Grupo coordinador
-Validar la estructura de la guía farmacoterapéutica
-Validar metodología grupo de trabajo de selección de
medicamentos
-Selección y prospección expertos de cada sector y nivel
-Selección patologías de mayor incidencia y de los capítulos a
redactar
- Lectura i revisión capítulos de la Guía
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN
Un director y un coordinador para cada uno de los temas de la
Guía.
- Beatriz Calderón
- Cecilia Calvo
- Francisco Campoamor
- Montse Vilanova
Funciones:
-Redacción del borrador inicial según procedimientos
-Coordinación del grupo de trabajo de expertos
-Discusión, consenso y redacción del texto definitivo
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN
Circuito para la redacción de cada capitulo
1-Redacción borrador
2-Discusión y consenso con el grupo de expertos
3-Difusión del capítulo o de avances del mismo mediante el
programa docente central Informed y la página web.
4-Aprobación definitiva
5-Publicación
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN
Selección de los miembros de los grupos de trabajo
- 2 por sector AP/AE de cada una de las
gerencias
- prioritariamente facultativos pertenecientes a
grupos de trabajo relativos al
tema/sociedades/expertos en los temas a
revisar
Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
Planes docentes centrales
Profesores:
Jordi Calls – Servicio de Nefrología del Hospital de Manacor
Josep Estelrich – Gerencia de Atención Primaria de Mallorca
Francisca Fiol – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Serra
Jordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son Dureta
Antonio Jover – Médico de Atención Primaria del C.S. Arquitecte Benassar
Iciar Martínez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta
José Antonio Martínez – C.S. Sant Antoni Eivissa-Formentera
Andres de la Peña - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLàtzer
Tomas Ripoll - Servicio de Cardiología del Hospital Son Llàtzer
Fernando Rigo – Médico de Atención Primaria del C.S. Emili Darder
Tomás Rodríguez – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Ferriol
Mateo Seguí – Médico de Atención Primaria C.S. Dalt Sant Joan Menorca
Angel Solis – Servicio de Nefrología del Hospital Can Misses de Eivissa
Coordinación del curso
Cecilia Calvo – Centro de Evaluación e información del Medicamento
Directores:
Francisco Campoamor – Centro de Evaluación e información del Medicamento
Montse Vilanova – Centro de Evaluación e información del Medicamento
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN
Seleccíón de los temas a revisar : patologías de mayor
prevalencia en la comunidad o patologías de alto impacto
en la prescripción siendo esta susceptible de ser
modificada mediante recomendaciones y guías
Insuficiencia cardiaca congestiva
Depresión
Cardiopatia isquémica
Osteroporosi
dislipemies ( prevención primaria)
Infecciones respiratorias
Hipertensión arterial
Migraña
EPOC
Asma
Diabetes mellitus
UTIS
Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico
IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN
B-CONTENIDO ESTRUCTURAL DE LA GUIA
-Breve presentación datos generales y relevancia sanitaria del
problema
- Enumeración y breve definición de los criterios diagnósticos que
importantes para la elección de las alternativas
farmacoterapeuticas.
-Opciones farmacológicas, descripción y evidencias.
-Selección de fármacos y posicionamiento terapéutico.
-Area específica en especializada
-Conclusiones y fármacos seleccionados para la Guía, con sus
indicaciones específicas.
- Referencias bibliográficas
Posicionamiento terapéutico
Posicionamiento terapéutico de un fármaco?
Posicionamiento terapéutico
Conceptos
Posicionamiento terapéutico de un fármaco:
Es la decisión sobre qué lugar debe ocupar un medicamento
dentro de un esquema terapéutico para una indicación
clínica o un problema de salud específico.
Posicionamiento
institucional…
-En
general los tres niveles
(AGÈNCIA EUROPEA,
MINISTERIO, COMUNIDADES
AUTÓNOMAS) funcionan de una
forma relativamente
independiente
-Existe poca responsabilidad
compartida
-Mecanismos comunes
insuficientes que ayuden a
racionalizar el uso de los
medicamentos
-Primaria y especializada  
• -El resultado es la
comercialización de un
elevado número de
medicamentos de los
denominados "me too" que
compiten comercialmente
pero que son poco
innovadores
•
•
-Se dispone de información
científica limitada para
identificar los medicamentos
que aportan un valor añadido
real.
-Altos costes
Posicionamiento terapéutico
Valoración novedades 2002-2006
(Ref: Revue Prescrire, nº 280. Feb 2007)
Posicionamiento terapéutico
Estrategias promocionales de la industria
A) Lo más aparente:
Marketing


La red de vendedores

El pichigüili o “pichiguai”

Folletos

B) Orientación de la
investigación

Promotores de los EECC. Orientan
hacia el desarrollo de fármacos de la
misma familia (me too,..)

Derivados del fármaco original,
cuando esta a punto de caducar la
patente

Financiación de investigadores

EECC promocionales en hospital.
EECC promocionales en primaria
Sesgos de información
promocional:




ventajas clínicamente o
estadísticamente significativas.
resaltan ventajas no
inconvenientes
resaltar ventajas sobre variables
intermedias
riesgos relativos y no absolutos.
Posicionamiento terapéutico
Estrategias promocionales de la industria
C) -Impacto en...
publicaciones
científicas en revistas
de prestigio
Ejemplos:

conflicto de intereses con
investigadores

autoría

no publicación de estudios

creciente presión, no
participación en diseño
¿La “Industria de la
evidencia” ?
Posicionamiento terapéutico
Estrategias promocionales de la industria
D) ¿ Y la “docencia” ?.


Financiación de docencia:
cursos,...
Financiación de congresos,
simposiums presentaciones de
E) Otras realidades

Financiación de equipamientos,
programas, personal,..

Financiación sociedades científicas,
grupos de expertos.

Medios de comunicación,

Asociaciones de pacientes,...
nuevos fármacos
Industria y globalización
A + B + C+ D + E+ ...
Posicionamiento terapéutico
Necesidad de una evaluación y
selección de medicamentos
-
Necesidad de definir un
posicionamiento terapéutico
Decisiones sustentadas en criterios de
evidencia y de eficiencia.
Decisiones realizadas para cada (y desde
cada) ámbito asistencial.
Posicionamiento terapéutico
SELECCIÓN de medicamentos
Proceso continuo, multidisciplinar y participativo
que debe basarse en la eficacia, seguridad,
calidad y coste de los medicamentos (OMS)
La selección de
medicamentos
no es un ejercicio de
austeridad,
sino de inteligencia clínica
1
1
Laporte JR. Principios de epidemiología del medicamento. 2º ed. Barcelona
1993
Posicionamiento terapéutico
Posicionamiento
terapéutico: Pasos 1 y 2

Revisar cuál es el
esquema terapéutico
y qué evidencias dan
soporte a dicho
esquema terapéutico.
Fuentes de información. :

-Guías de Práctica Clínica
de referencia

-Guías y Protocolos
terapéuticos del hospital y
de atención primaria en el
ámbito de Baleares

-Revisiones sistemáticas y
metanálisis.



Si hay divergencias
sustanciales, o bien:
Si las propuestas de las
fuentes anteriores solo llegan
a nivel de grupo terapéutico y
no especifican un principio
activo,
Se revisará información adicional, para
ver si es posible encontrar evidencias para
proponer un fármaco específico

-Estudios primarios relevantes que
dan soporte a los puntos anteriores.

-Las Fuentes secundarias de tipo
independiente: Boletines, Informes
independientes de centros de
documentación (autonómicos e
internacionales), Editoriales,
Revisiones,...
Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
Planes docentes centrales
Actitud clínica
ante la HTA
Guía Clínica Nº 3, 2006
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Gerencia de Atención
Primaria de Mallorca
Posicionamiento
terapéutico: Paso 3
Para situar el fármaco en un esquema
terapéutico hay que analizar, que tipo de
ventajas aporta el fármaco

Criterios principales:

-Mayor Eficacia


-Mayor Seguridad
-Relación Beneficio-Riesgo
Criterios secundarios

-Conveniencia: Facilidad de administración, simplificación
posología, ...

-Coste
-Relación Coste-efectividad
Posicionamiento
terapéutico: Paso 3
CRITERIOS PRIMARIOS: Eficacia y Seguridad




Se trata de criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para
conseguir una mejora de salud.
En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes,
eficacia y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto
favorable al fármaco frente a otras opciones.
También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que
conocemos en balance beneficio/riesgo del medicamento.
Si no se constatan diferencias claras en el balance beneficio/riesgo entre diversas
opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de selección.
CRITERIOS SECUNDARIOS: Adecuación y
Coste

Los criterios secundarios van cobrando importancia cuando no se demuestran diferencias
clínicas significativas en eficacia y seguridad.
Posicionamiento terapéutico
Criterios primarios
Eficacia

Determinar si hay evidencias de mayor
eficacia o evidencias de equivalencia
terapéutica
Posicionamiento terapéutico:
evidencias de eficacia
Cuando hay varios fármacos diferentes que
compiten para la misma indicación y
partiendo del/los ensayo/s clínico/s (o
metanálisis) disponibles, determinar:



1-Magnitud del resultado de eficacia
relevancia
2-Aplicabilidad a nuestros pacientes
3-Nivel de evidencia (SORT)
y
1-Para valorar mejor la magnitud y
relevancia clínica de los resultados de
eficacia

Medidas relativas:





Riesgo Relativo (RR)
Reducción Relativa del
Riesgo ( RRR)
Odds Ratio (OR)
Hazard Ratio (HR)
Medidas absolutas:


Reducción Absoluta del
Riesgo (RAR)
Número
Necesario
a
Tratar (NNT)



Resultados de eficacia
grupo estudio y grupo
control (%)
RAR
NNT
La RAR (Reducción Absoluta del Riesgo o
Diferencia de Riesgo o Riesgo atribuïble ) es
la forma más simple de expresar la diferencia de
eficacia entre los grupos estudiados. És la
diferencia de proporciones de un acontecimiento
entre el grup control y el grupo intervención.
NNT=1/RAR
2-Para valorar la aplicabilidad de los
resultados :
5.2.b Tabla 3
CUESTIONARIO SOBRE LA APLICABILIDAD DE UN ENSAYO CLÍNICO
SI /NO
JUSTIFICAR
¿Considera adecuado el comparador? ¿Es
Comparador, pauta, dosis, ¿es el tiempo de tratamiento el
el tratamiento control adecuado en nuestro
adecuado?
medio?
¿Son importantes clínicamente los
resultados?
¿Considera adecuada la variable de medida
utilizada?
¿Considera adecuados los criterios de
inclusión y/o exclusión de los pacientes?
¿Cree que los resultados pueden ser
aplicados directamente a la práctica
clínica?
Otros sesgos o limitaciones encontradas
en el estudio
¿se podría considerar la diferencia obtenida como mejora
clínica relevante?
¿es la variable evaluada un resultado medido
habitualmente en la clínica?
¿Nuestros pacientes son como los de la población
estudiada?
¿La práctica asistencial ensayada es factible?
Comentarios
3-Para
valorar la
evidencia
Fig. 1. Algoritmo para calificar el nivel de evidencia de un
estudio sobre farmacoterapia. Adaptado del consenso SORT22
La variable clave del estudio, ¿consiste en
resultados orientados al paciente? (p. ej., mejora de
morbilidad, mortalidad o calidad de vida)
NO
O
Nivel de evidencia = 3
SI
¿Se fundamentan los resultados del estudio en opiniones
de expertos, guías de consenso, práctica habitual,
experiencia clínica, o series de casos?
SI
NO
O
¿Corresponde el estudio a uno de los siguientes
tipos?
1) Meta-análisis o revisión sistemática de
ensayos clínicos de alta calidad con
resulados consistentes.
2) Ensayo clínico controlado y aleatorizado
a. Asignación oculta
b. Ciego si es posible
c. Análisis por intención de tratar
d. Tamaño de muestra adecuado
e. Seguimiento adecuado (>80%)
SI
Nivel de evidencia = 1
NO
O
Nivel de evidencia = 2
Considerar los de nivel de evidencia 1, solo el resto de
niveles si no se dispone de ningún estudio de nivel 1
Si no hay evidencias de eficacia relevantes,
deteminar si existen evidencias de
equivalencia terapéutica
Un fármaco es equivalente terapéutico de otro cuando la diferencia de
sus efectos se considera irrelevante desde el punto de vista clínico.
1. En estudios comparativos de equivalencia
La máxima diferencia que se considere clínicamente
irrelevante (valor delta) debe venir definida en los estudios:
* los valores del IC en RRR o RAR deben estar dentro de delta
El tamaño muestral del estudio debe garantizar la potencia
estadística que demuestre esta equivalencia o la descarte
2. En estudios diferentes con un tercer comparador común
* los valores del IC en RR o RAR deben ser superponibles
REf: Miguel Angel Calleja, H Granada
Amelia de la Rubio de H. V. de la Arrixaca. Murcia.
Niveles de evidencia de
equivalencia terapéutica
Tabla
Clasificación de niveles de evidencia de equivalencia terapéutica.
Evidencia de equivalencia
1 Ensayos directos de Equivalencia o No-Inferioridad
1A Ensayos de Equivalencia.
1B Ensayos de No-Inferioridad.
Estimación de Equivalencia
2 Ensayos directos de superioridad
2A Ensayos estadísticamente significativos sin relevancia clínica
2B Ensayos negativos p>0,05 con IC95% inferior a relevancia clínica
3 Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
4 Ensayos frente a comparadores diferentes
5 Juicio clínico, opinión expertos, recomendaciones y guías clínicas
Para establecer equivalencia en los niveles 2 a 4, se requiere que
además sea apoyado por criterios del nivel 5.
Selección terapéutica (6):
tiotropio vs ipratropio
M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)
•
•
TIO > IPRA para  exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) 
= para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)

•
•
TIO > IPRA para disnea y calidad de vida (¿ >t/2 mejor cumplimiento?)
= progresión
•
•
•
TIO es más caro
TIO poco evaluado en EPOC leve
IPRA ha demostrado  exacerbaciones y mejorar estado de salud
exacerbaciones
leves
 no está justificada la preferencia sistemática por el tiotropio, ni sustituir
el ipratropio por tiotropio en sujetos bien controlados con el primero
 se recomienda el uso de tiotropio si el control de la disnea es
problemático (MRC ≥3)
Programa InForMed 2006-2007
*
Estrategia
escalonada
Cirugía
OCD
GCI
(*) según control
(antes si HRB)
rehabilitación
+ teofilina
2LD + AC
2LD o AC
2CD o IP demand
*
*
No fumar
Gravedad
I
II
III
IV
FEV1
Programa InForMed 2006-2007
TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCION SISTOLICA
ESTADIO
NYHA
A
-
MEJORA
SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD





B
Controlar HTA, dislipemia, sdr. metabólico, patología tiroidea.
Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo).
Si vasculopatía o diabetes: IECA* si indicados (según protocolos de esas patologías).
Si taquicardia suraventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo ventricular.
Evaluar periódicamente la presencia de signos o síntomas de IC.
I
IECA *
(si cardiopatía isquémica, + BBQ,
si IAM + antagonista aldosterona)
**
II
IECA * + BBQ
(si IAM + antagonista aldosterona)
**
+/- diuréticos (según retención de
líquidos)
III
IECA* + BBQ
+ Espironolactona
+ diuréticos
+ digoxina (si sigue sintomático)
IV
IECA* + BBQ
+ Espironolactona
+ diuréticos
+ digoxina (si sigue sintomático)
+ soporte inotrópico
(temporalmente)
C
D
MEJORA SÍNTOMAS
Reducir/ detener diuréticos
* Si intolerancia a IECAs, administrar ARA II ** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ)
Planes docentes centrales
Actualización en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica
•IECAS
Quiénes
Todo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 45%
Por qué
Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi-mortalidad así como el
riesgo combinado de muerte y hospitalización.
Evidencia
V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE
(ramipril) y TRACE (trandolapril)
Monitorizar
Controlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio.
Controles periódicos SI insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia,
diabetes o que con suplementos de potasio.
Cómo
Dosis iniciales
bajas. Duplicarse cada 3-7 días a fin de evitar la
hipovolemia relativa, hasta alcanzar las dosis objetivo de mantenimiento,
o en su defecto la máxima tolerada
ENALAPRIL
CAPTOPRIL
RAMIPRIL
Dosis inicial ICC
Dosis mantenimiento
Dosis objetivo
2,5 mg/12h
5-10 mg/12 h
20 mg /12h
6,25 mg/8h
50 mg/6-8h
150 mg/24h
2,5mg/24h
5mg/24h
5-10 md/24 h
Posicionamiento terapéutico
Criterios primarios
Seguridad



Frecuencia de la RAM
Relevancia o gravedad de la RAM
Tiempo desde comercialización
(experiencia de uso)
Novedades vs tto convencional
NOVEDADES
FARMACOS DE MAYOR
EXPERIENCIA
Mayor nivel de
incertidumbre
Menor nivel de
incertidumbre
Información limitada
proveniente de EECC
Información proveniente
de EC, programa TA,
estudios epidemiológicos
LIMITACIONES DEL ENSAYO CLÍNICO
PARA EVALUAR SEGURIDAD





Insuficiente tamaño muestral para detectar RAMs
raras ó muy raras
 Idiosincráticas // Graves // poco predecibles
Duración limitada para para identificar RAMs de
exposición prolongada
Escasa representatividad (exclusión grupos de
riesgo)
 Grupos / raciales /etc.
 Comorbilidad
 Interacciones (pluripatológicos / polimedicados)
Sesgo de publicación
 Ejemplo de los COX-2
Errores
 No se detectan // drop-out por violación protocolo
Seguridad corticoides inhalados
fármaco
n
mes
fracturas
MO femoral
Burge 2000
FLUTI
751
36
0,53 (0,2-1,2)

LHS 2000
TRIAM
1116
54

-1,78 (-2,7 a -0,8)
Pauwels 1999
BUDE
1277
36
(todos)
3144
1,71 (0,4-7,1) -0,87 (-2,6 a +0,8)
M-A
Sin 2003
0,7 (0,36-1,4) -1,57 (-2,4 a -0,7)
RR (IC95%)
candidiasis oral
2,98 (2,09-4,26)
disfonía
2,02 (1,43-2,83)
hematomas cután.
1,62 (1,18-2,22)
cataratas
1,05 (0,84-1,31)
Programa InForMed 2006-2007
Posicionamiento terapéutico
Beneficio riesgo comparado


Con todo la información anterior, definir si
alguno de los dos fármacos estudiados
presenta una mejor relación beneficio riesgo
y ello es clínicamente relevante y con
evidencias adecuadas.
Definir en segunda opción si hay información
suficiente para poder ser considerados
equivalentes en relación al beneficio riesgo
comparado
Posicionamiento terapéutico
Criterios secundarios:
Adecuación



Este criterio engloba características del medicamento
relacionadas con la administración, posología,
disponibilidad, aceptabilidad por el paciente.
Aunque algunas ventajas en adecuación puedan influir
sobre la efectividad del fármaco (por ejemplo, al facilitar la
adherencia),
éstas
no
deben
sobreestimarse,
desconsiderando
cuestionamientos
relevantes
en
eficacia o seguridad (criterios primarios).
Dependiendo de su relevancia, resulta adecuado sopesar
estas ventajas frente al coste
Posicionamiento terapéutico
Criterios secundarios:
Adecuación
EJEMPLO:


Posología en dosis única diaria, que mediante una mejora
de la adherencia al tratamiento, podría aumentar la
efectividad del fármaco.
Sin embargo, parece prudente sopesar si la comodidad que
aporta al paciente se efectúa a un coste razonable para el
sistema sanitario. Si no es así, el fármaco puede reservarse
a pacientes con dificultades objetivas para una buena
adherencia al tratamiento.
Posicionamiento terapéutico
Criterios secundarios
Evaluación económica
El reto: La incorporación de los métodos de la economía
de la salud en el proceso de selección



no para ahorrar, es para ser eficiente.
siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud.
conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los
paciente
Posicionamiento terapéutico
Criterios secundarios
Evaluación económica
Hay dos tipos básicos de análisis económico
Medicamentos con
evidencias de
equivalencia
terapéutica o
medicamentos
homólogos
Medicamentos con
evidencias de mayor
eficacia
1-Medicamentos equivalentes
en eficacia y seguridad


Si varios medicamentos presentan evidencias
de que su relación beneficio riesgo es
equivalente, elegir como medicamento de
elección el de menor coste para el sistema de
salud
En caso de que alguno presente ventajas de
adecuación, ponderar la magnitud de esta
ventaja con el impacto económico estimado y
en su caso posicionarlo de forma más o
menos selectiva.
1-Medicamentos equivalentes
Elegir el de menos coste
Ejemplo IBPs
DDD
Importe
enero-junio 2006
enero-junio 2006
Omeprazol
7.746.676,00
2.155.178 €
Esomeprazol
294.098,00
303.105 €
Lansoprazol
589.596,00
813.641 €
Rabeprazol
573.972,00
852.416 €
Pantoprazol
605.822,00
942.108 €
Consumo de IBP en el ib-salut (receta)
Si el 90% DDD de IBP que no son
omeprazol se cambiaran a
omeprazol
Importe anual por paciente con IBPs
504 €
600,00
500,00
569 €
544 €
376 €
400,00
Ahorro anual
300,00
200,00
102 €
100,00
0,00
L
ZO
RA
P
E
OM
ES
OM
L
ZO
RA
P
E
L
ZO
RA
P
O
NS
LA
ZO
RA
EP
B
RA
L
N
PA
PR
TO
OL
AZ
4.782.544 €
1-Medicamentos equivalentes
Elegir el de menos coste
DDD 2006
Ejemplo estatinas
Gasto 2006
10.433.024 6.389.912 €
Atorvastatina
Pravastatina
2.048.802
1.865.710 €
Fluvastatina
2.101.666
1.186.668 €
Ahorro anual BALEARES
Importe por paciente y año (datos 2006)
354 €
302 €
397 €
192 €
111 €
SI
TIN
TA
S
A
MV
A
MG
20
L
CO
MP
TIN
TA
S
A
OV
A
MG
20
MP
CO
MG
20
MP
CO
A
A
TIN
TIN
A
A
ST
ST
VA
VA
R
A
O
PR
AT
Si el 75% DDD de estas estatinas
Hubiesen sido SIMVASTATINA
G
M
10
MP
CO
STA
VA
U
FL
A
TIN
MG
20
PS
CA
4.133.691 €
1-Medicamentos equivalentes
Elegir el de menos coste
DDD 2006
Gasto 2006
10.433.024 6.389.912 €
Atorvastatina
Pravastatina
2.048.802
1.865.710 €
Fluvastatina
2.101.666
1.186.668 €
354 €
302 €
397 €
192 €
111 €
SI
TIN
STA
A
MV
A
MG
20
L
MP
TIN
STA
A
OV
G
A
M
20
MP
CO
G
M
20
MP
CO
A
A
TIN
TIN
A
A
T
T
S
AS
VA
AV
OR
T
PR
A
Si el 50% DDD de estas estatinas
hubiesen sido SIMVASTATINA
Ahorro anual BALEARES
Importe por paciente y año (datos 2006)
CO
Ejemplo estatinas
G
M
10
MP
CO
STA
VA
U
FL
A
TIN
MG
20
PS
CA
2.755.794 €
2- Medicamentos con
evidencia de mayor eficacia



Revisar literatura de estudios farmaco-económicos
publicados, sobre todo de fuentes independientes ( ej
NICE) y ver si es adaptable.
Hacer nuestra propia estimación farmacoeconómica del
CEI y del impacto en nuestro ámbito
En base a ello considerar posicionar el fármaco de forma
selectiva en subgrupos de pacientes o para casos
especiales
Estudios económicos
publicados

Estudios de coste utilidad


AVG (Años de Vida Ganados)
AVAC (Años de Vida Ganados de Calidad)
Coste efectividad incremental
aceptable
B:
25.000-35.000 £/AVAC *
50.000 €/AVAC**
30.000 €/AVG***
40.000 $/AVG****
Referencias
*Nice BMJ 2004
**Sacristán Med Clin 2004
***Sacristán Gac Sanit: 2002
**** Clemente : Med Clin 2003
2- Medicamentos con
evidencia de mayor eficacia

Realizar nuestra propia evaluación del Coste
eficacia incremental :

A) Estimar el Coste eficacia incremental, teniendo
en cuenta sólo el coste del tratamiento en base a coste
de adquisición del medicamento por un lado y a los
datos de eficacia aportados por el ensayo clínico pivotal
por el otro.
CEI = NNT x (Diferencia de costes)
Coste eficacia incremental: Ejemplos
pregabalina vs gabapentina
Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital, coste
estimado anual y unidades de eficacia anuales
Coste incremental por
Nº anual de pacientes
paciente respecto a
NNT
gabapentina
351
6,36
4
Impacto económico
Unidades de eficacia
anual
anuales
2.232 €
88
Considerando el total de dosis dispensadas desde farmacia durante el año 2005 fueron tratados 351 pacientes con
gabapentina. Considerando una dosis de 1800 mg/día por paciente, la duración media de los tratamientos fue de 4
días. Alternativa considerada: pregabalina 300 mg c/12h. Se toma como referencia el NNT del estudio de Freynhagen
et al.
IMPACTO ECONÒMICO EN AP
7.3.Estimación del impacto económico sobre la prescripción de Atención Primaria.
Estimación del impacto económico en el área de Migjorn
Medicamento
Gabapentina
Pregabalina
PVP envase
Dosis dia (DDD)
Coste DDD
71,11 €
143,88 €
1.800 mg
300 mg
2,37
2,57
Diferencia coste
DDD
0,20
IMPACTO ECONOMICO DE SUSTITUIR A POR B
Total de DDD de gabapentina durante el año 2005: 135.979. Diferencia de coste por DDD:
0,20
Impacto económico en 1 año de la sustitución total: 27.196 €
Impacto económico en 1 año de la inducción de un 5%: 1.360 €.
Estudios económicos a
nuestro nivel

B) Dimensionar el esfuerzo económico que se
debe realizar: estimar el impacto económico y los
resultados sobre la salud en el ámbito específico del
hospital o área en función del número de pacientes
candidatos a ser tratados.
Medicamentos más eficaces
Impacto económico y beneficios clínicos
Nº de
Coste
NNT Impacto
Beneficio estimado anual
estimados:
pacientes
/
diferencial Ejemplos
económico en
en hospital o área XX
año
hospital o area
Hospital XX
XX
Sustituir Tamoxifeno por Anastrozol en tratamiento adyuvante del c de mama.
60 pacientes 8.183 €
490.890 € en 5
Unas 2 pacientes
31
adicionales con SLE
años
medida a los 6 años.
Incorporar Docetaxel en terapia adyuvante del c mama
50 pacientes 5.130 €
256.500 € / año
Unas 3 pacientes
17
adicionales vivas a los 5
años.
Incorporar Bevacizumab en CCM
35 pacientes 29.790 €
1.042.650 € / año Unos 35 pacientes vivirán
-una mediana de 4, 7
meses adicionales.
Incorporar Sunatinib en GIST res o intol a Imatinib
8 pacientes
22.276 €
178.208 €
Unos 8 pacientes
retardarán la
progresión de la
enfermedad 4,8 meses
Posicionamiento terapéutico
Posicionamiento terapéutico
Criterios primarios y secundarios
Posicionamiento terapéutico
Conclusiones