Download Neumonía intrahospitalaria

Dra. Miriam E. Bruno
Infección hospitalaria
Es la infección adquirida durante la internación y
que no estuviese presente o en período de
incubación en el momento del ingreso del paciente.
En las infecciones de sitio quirúrgico las infecciones
pueden manifestarse hasta 30 días o
1 año después de la cirugía, dependiendo de la
colocación o no de material protésico.
Infección hospitalaria
Consideraciones generales
 Cambios en los agentes etiológicos
 Staphylococcus aureus resistente a meticilina
 Enterococo resistente a vancomicina
 Bacilos gram negativos multirrestentes
 Cambios en el huésped
 Inmunocomprometidos
 Cambios en el ambiente hospitalario
 UCI
 Cirugía
Infección hospitalaria
Factores de riesgo
 Procedimientos generales
• Higiene de las camas
• Líquidos corporales derramados
• Jeringas, agujas y objetos corto-punzantes
 Procedimientos clínicos
• Técnicas invasivas (vías EV, ARM, sondas, nebulizadores)
• Técnicas no invasivas (higiene corporal, curación de heridas)
 Situaciones especiales
• Paciente quirúrgico
• Inmunocomprometidos
• Neonatos
Control de Infección hospitalaria
Problemas
 Aumento de procedimientos invasivos
 Utilización de antibióticos de amplio espectro
 Tiempo de hospitalización
 Personal y recursos para el control de infecciones
Control de Infección hospitalaria
¿Por qué falla ?
 Portación endógena de bacterias intrahospitalarias
 Alteración de la flora endógena por la utilización de
antibióticos y/o alcalinización gástrica
 Inducción de resistencia bacteriana
 Descuidos de la asepsia en situaciones críticas
 Diseminación por manos contaminadas
 Desconocimiento de reservorios
 Maniobras invasivas
Infección hospitalaria
 Es una afección endemo-epidémica
 Es la infección que se desarrolla en el ambiente
hospitalario
 Es prevenible y controlable
 No es erradicable
 Los programas de vigilancia permiten realizar
actividades dirigidas al control de las infecciones
hospitalarias
Uso racional de los antibióticos
 Evaluación adecuada de la infección probable
 Toma de muestras adecuadas para el diagnóstico
bacteriológico
 Consideración de los gérmenes más frecuentes
relacionados al sitio de infección
 Inicio oportuno de tratamiento empírico
 Evaluación a las 48 hs del tratamiento empírico
 Evaluación de la relación entre costos y eficacia
Profilaxis antibiótica
Consideraciones generales
Evaluación del riesgo de infección

Riesgo de infección del sitio quirúrgico

Gravedad probable como consecuencia de una infección
del sitio quirúrgico

Eficacia comprobada de la profilaxis

Efectos adversos probables relacionados con la
profilaxis
Profilaxis antibiótica
Consideraciones generales

Dirigida hacia los agentes infecciosos más
frecuente

Conocer niveles del antibiótico en el sitio qurúrgico



Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja
toxicidad y de menor costo
Inicio dentro de las 30 – 60 min previos al inicio
del acto quirúrgico (inducción anestésica)
Una sola dosis generalmente es útil
El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica
quirúrgica
Neumonía intrahospitalaria
Definiciones
 Fuese adquirida luego de 72 hs de internación y no
estuviese incubándose al momento de la admisión.
 Fuese adquirida luego de cualquier instrumentación de
la vía aérea.
 Se manifieste hasta 7 días luego del alta hospitalaria
y fuese causada por patógenos nosocomiales.
Neumonía intrahospitalaria
Definición
 Rx. de tórax con infiltrado nuevo, persistente o progresivo
(> 48 hs)
Y
 Aspirado traqueal purulento
Y
 Fiebre > 38ºC
Y
 Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)
 Microbiológicamente comprobada:
 Aspirado traqueal > 105 UFC o
 LBA > 104 UFC 0 cepillo protegido
 de microorganismo potencialmente patógeno
Neumonía asociada a ARM
Definición
Neumonía clínica
 Fiebre > 38ºC sin otra causa conocida
 Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)
 En > 70 años: alteración del sensorio sin otra causa conocida
 y al menos 2 de los siguientes:
 Comienzo de esputo purulento o cambios en la característica o
aumento de las secreciones repsiratorias
 Comienzo o empeoramiento de tos, disnea o taquipnea
 Rales o ruidos de respiración bronquial
 Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación, aumento de la
demanda de O2) o incremento en la demanda de los parámetros de
ARM
Neumonía asociada a ARM
Definición
 Radiología
 Dos o más Rx. de tórax con al menos uno de los siguientes:



Infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs)
Consolidación
Cavitación
 Comprobada microbiológicamente
 Hemocultivo positivo no relacionada a otro foco
 Cultivo de líquido pleural positivo
 Cultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con > 104 ufc/ml
 > 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelulares
Impacto de la Neumonía intrahospitalaria
 0,6 – 5/1000 admisiones
 13% - 18% de las infecciones intrahospitalarias
 Variabilidad de acuerdo a las características de la
Institución
 Es una causa frecuente en la indicación empírica de
antibióticos
 Mayor riesgo de mortalidad
 Incremento del tiempo de internación
 Incremento en los costos/paciente
Impacto de la Neumonía asociada a ARM
 30% de las infecciones intrahospitalarias en la UCI
 1% - 3% /día de ARM
 1ª causa de IH en UCIs
 Variabilidad de acuerdo a las características de la UCI
 Frecuente indicación empírica de antibióticos
 Mayor riesgo de mortalidad (20% - 50%)
 Incremento del tiempo de internación
 Incremento en los costos/paciente
Neumonía intrahospitalaria
Huésped
Cirugía
Antibióticos
Procedimientos invasivos
Colonización
gástrica
Colonización
orofaríngea
Aspiración
Inóculo bacteriano
Virulencia
Bacteriemia
Defensa pulmonar
Neumonía
Traslocación
Neumonía nosocomial
Factores de riesgo
 Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
 Factores que favorezcan la colonización orofaingea o
gástrica :
 Administración of antibioticos
 Admisión a UCI
 Condiciones que favorecen la aspiración bronquial o
reflujo GI:





19
Posición supina
Sonda nasogástrica
Intubación y extubaciones no programadas
Inmobilización
Cirugía de cabeza, cuello, torax o abdomen superior
Neumonía nosocomial
Factores de riesgo
 Condiciones que determinen el uso prolongado de
ventilación asistida
 Exposición a dispositivos contaminados
 Contacto con manos contaminadas
 Factores del huéped:
 Edad > 60 años
 Malnutrición
 Inmunosupresión
 Co-morbilidades


20
Deterioro neurológico
Enfermedad pulmonar crónica
Neumonía nosocomial
Diagnóstico radiológico
 Sensibilidad y especificidad limitadas
 Rx. previa
 En pacientes en ARM los signos más sensibles son:
 Inflitrado alveolar
 Broncograma aéreo
 Aparición de nuevo infiltrado
 Empeoramiento de infiltrado previo
 TAC
Neumonía asociada a ARM
Dificultades para el diagnóstico
 Características clínicas
 No estudios publicados comparando la sensibilidad y
especificidad de la definición
 Criterio clínico poco definido.
 Comorbilidades frecuentes
 Factores microbiológicos
 Hemocultivos (<15%)
 Aspirado de secreciones respiratorias
(BAL/ m-BAL)
 Asociación con otras IH
 Características radiológicas
 Infiltrados nuevos o persistentes
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Neumonía asociada a ARM
Diagnóstico microbiológico
Métodos de diagnóstico
 Presencia de bacterias
intracelulares
S: 30%
E: 95%
 Aspirado endotraqueal
S: 90%
E: 40%
 m-BAL con presencia de
bacterias intracelulares
S: 90%
E: 88%
 El aislamiento de
bacterias en el aspirado
endotraqueal no
diferencia entre
colonización e infección
 El m-BAL es un
procedimiento seguro con
mínimos eventos adversos
Neumonía intra-hospitalaria temprana
Microbiología
Patógenos más frecuentes
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus
 Virus
 Adquiridos en la comunidad
 Sensibles a antibióticos de
espectro más reducido
Neumonía asociada a ARM
Microbiología
Patógenos más frecuentes
 Staphylococcus aureus
(35% - 40%)
 Pseudomonas aeruginosa
(15% – 20%)
 Enterobacter sp. (35%)
 Klebsiella sp.
 Polimicrobiano
 Hongos
 Virus
(20%)
Neumonía asociada a ARM
Tratamiento
Bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes
 < 7 días de internación en el hospital
 < 4 días de internación en UCI
 < 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 días
 Sin factores de riesgo para colonización orofaríngea
por gérmenes muntirresistentes
 Recomendado: Ampicilina/sulbactam
 Alternativa: Ceftriaxona o Levofloxacina
Neumonía asociada a ARM
Tratamiento
Alto riesgo de infección por gérmenes resistentes
 > 7 días de internación en el hospital
 > 4 días de internación en UCI
 > 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 días
 Con factores de riesgo para colonización orofaríngea
por gérmenes muntirresistentes
 Recomendado: Meropenem – Piperacilina/tazobactam
 Alternativa: Cefepime - Levofloxacina
Neumonía asociada a ARM
Vigilancia
 Indice de utilización de ARM
Nº de días de ARM x 100
Nº de días paciente
 Tasa de Neumonías asociadas a ARM
Nº de episodios de neumonía asociados a ARM x 1000
Nº de días de ARM
Neumonía asociada a ARM
Medidas de prevención
Número Uno: Lavado de manos
 Al inicio de las actividades
 Antes y después de colocarse los




guantes
Antes y después del contacto
entre pacientes o con materiales
del medio ambiente
Después de manipulear
materiales contaminados
Después de manipulear
medicaciones
Al finalizar las activiades
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Neumonía asociada a ARM
Medidas de prevención
 Utilizar ventilación no invasiva cuando fuese posible
 Cambiar los circuitos cuando funcionan mal o están
visiblemente contaminados
 Elevación de la cabeza a 30º - 45º
 Evitar la reintubaciones
 Los sistemas de aspiración cerrados pueden ser mejor
tolerados por los neonatos pero no hay diferencia en la
colonización comparando con la aspiración abierta
 Sucralfato o bloqueantes H2
Modificacón de los factores de riego
Medidas de control de infecciones efectivas
 Educación del personal
 Adherencia al lavado de manos
 Aislamientos adecuados para disminuir la
infección cruzada de patógenos multirresistentes.
Vigilancia de las infecciones en la UCIN
 Identificar y cuantificar los patógenos
multirresistentes endémicos y los nuevos
 Establecer guías para el uso adecuado de los
antibióticos
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Implicancias de las Neumonías
intrahospitalarias
 Incremento de los días de internación
 Incremento en los días de ARM
 Aumento de la posibilidad de DBP
 Aumento del riesgo de otras infecciones
 Incremento en los costos
 Incremento en la morbilidad y mortalidad
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CATETERES INTRAVASCULARES
 Proveen el acceso vascular necesario en pacientes que
requieren terapia a corto o largo plazo.
 La terapia a corto plazo utiliza accesos intravasculares
periféricos.
 La terapia a largo plazo puede utilizar tanto accesos
vasculares centrales o periféricos.
IMPACTO - IMPORTANCIA
 Los catéteres venosos centrales son responsables de la
mayoría de las bacteriemias nosocomiales.
 Es la tercera causa de infección nosocomial en UCIP.
Producen 50% del total de las bacteriemias.
 Mortalidad atribuible 12 a 25%. En UCI P 35 %
 Hospitalización se prolonga en 10 a 40 días.
 El costo de tratar un episodio de bacteriemia relacionada
a catéteres es de U$S 2.800 a 35.000.
Terminología






Vaso que ocupa (arteria, vena central, periférica)
Duración (corta < 30 días o larga permanencia > 30 días).
Sitio de inserción (subclavia, yugular, femoral).
Trayecto ( tunelizado, no tunelizado)
Número de lúmenes (1, 2, 3).
Características propias del catéter (cuff, heparinizado,
con ATB, filtros).
Ej: CVC yugular, no tunelizado de corta permanencia
heparinizado.
Am J Infect Control.1999; 27 :520 –532
CATETERES
 PERIFÉRICOS: venosos y arteriales
 CENTRALES:
o corta duración venosos por punción (no
tunelizados)
o centrales de inserción periférica (PICC)
o centrales tunelizados de larga duración
o totalmente implantables
o catéteres arteriales -Swan Ganz
o catéteres umbilicales
VIAS CENTRALES VENOSAS
POR PUNCIÓN
o
o
o
o
Simple- doble o triple lumen.
Se utilizan para infusiones múltiples.
Se insertan directamente en una vena.
Son accesos de corta duración.
PICC
 Peripherally Inserted Central
Catheterization
 Sitio de entrada: Insertado en venas
basilica, cefalica, o braquial.
 longitud: 20 cm o mas, dependiendo del
tamaño del paciente
 Requiere cuidado de sitio de entrada;
menores tasas de infección (0.4% - 2.4%);
Puede permanecer semanas a un año con
la mantención adecuada
Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections.
O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002
CATETERES TUNELIZADOS
o
Hickman/Brouviac- Groshong y Quinton
o
Terapia a largo plazo.
o
Tunelizado bajo la piel del tórax
o Poseen bolsillo de dacrón ubicado encima del sitio
de salida del catéter. El bolsillo de dacrón inhibe la
migración de microorganismos hacia el catéter,
estimula el crecimiento de los tejidos circundantes,
asegurando el catéter y adaptándose a su ancho.
o Insertado en area estéril.
TOTALMENTE IMPLANTABLES
“Port-a-cath”
o Sitio de entrada: tunelizado a traves de la piel y con un
dispositivo subcutaneo al que se accede con una aguja;
implantado en vena subclavia o yugular interna.
o Longitud: 8 cm o más
o Menor riesgo de infecciones relacionadas a catéter
(0.05% - 0.18%); mejora la autoimagen del paciente; no
se necesitan cuidados locales; puede permanecer por
años; se necesita cirugía para remover el catéter
o
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related
infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002
CID 2002; 34:1232
Mayo Clin Proc 2006;81:1159
Bacteriemia asociada a catéter (BAC): nº infecciones
asociada a catéter x 1000 días uso catéter.
En UCIP 5.3/1000 días uso catéter.
Contaminación
de la unión
de catéteres
Contaminación
de los fluidos
Interfase
Piel-catéter
Colonización
extraluminal
piel
Vaina de
fibrina
vena
Hematógena
Infección a distancia
FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON EL HUESPED







Edad: <1 año o > 60 años.
Terapia inmunosupresora.
Alteración en la integridad de la piel.
Severidad de la enfermedad de base.
Deterioro del Estado Inmunológico
Infección a distancia.
Trombosis.
FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO
 Sitio de inserción: (central >perififérico)
( femoral> yugular > subclavia), (extremidades inf.> superiores).
 Pediatría femoral = indice infección que yugular o subclavia
Clin Pediatr 1997;36:311-9.
 Técnica de colocación (canalizacion >punción)
 Momento de colocación (urgencia/electiva).
 Experiencia del operador.
 Tiempo de permanencia.
 Número de manipulaciones del sistema.
 Tipo de curaciones.
 Violación de las técnicas asépticas .
FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON EL CATETER
 Material (PVC, polietileno > teflon, elastómeros de




siliconas, poliuretano).
Longitud.
Número de ramas.
Número de entradas en el sistema.
Uso / función del catéter.
FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO
 S.aureus: adhesión a proteínas (fibronectina)
 S.epidermidis: producción “Slime”
 Cándidas: producción de “Slime” en presencia de
fluidos conteniendo glucosa (NPT)
Microbiología
CID 2002, 2:35
DEFINICIONES
 Catéter colonizado: Crecimiento de más de 15 u.f.c. en
cultivo semicuantitativo ó más de 1000 u.f.c. en cultivo
cuantitativo del segmento proximal ó distal del catéter en
ausencia de síntomas clínicos acompañantes.
 No cultivar catéteres sin sospecha de infección
 Infección del sitio de entrada: Eritema, dolor, induración
o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante al
lugar de entrada del catéter.
 Infección del reservorio: Eritema y/o necrosis de la piel
que recubre el reservorio de un catéter implantable, a nivel
subcutáneo ó contenido purulento en el propio reservorio.
DEFINICIONES
 Infección del túnel subcutáneo: Eritema, dolor e induración del
tejido celular subcutáneo que rodea al catéter, más allá de 2 cm desde su
introducción.
 Bacteriemia asociada a catéter :
 Crecimiento del mismo microorganismo (idéntica especie y antibiograma)
en cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catéter y en hemocultivo
(preferiblemente obtenido de venopunción directa), en un paciente con
síntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infección.
 En ausencia de confirmación microbiológica, la desaparición de la
sintomatología tras la retirada del catéter en un paciente con bacteriemia
puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia asociada a
infección de catéter.
 Bacteriemia relacionada con infusión: Crecimiento del mismo
microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivos obtenidos de
venopunción directa, sin otra fuente evidente de infección.
DIAGNOSTICO: Métodos con catéter retirado
 Cultivo Cualitativo
un segmento es inmerso en medio cultivo 24- 72 h, cualquier crecimiento es
(+), no diferencia colonización, no recomendado
 Cultivo Semicuantitativo
(Maki)
5 cm cateter, rodado 4 veces en sangre/agar ≥15 UFC colonización.
De elección, sencillo, detecta gérmenes extraluminales
 Cultivo Cuantitativo
catéter lavado con caldo cultivo, sonicación, diluciones, incubado en
agar/sangre, ≥1000 UFC, muy laboriosas
*Todos pareados con cultivo de sangre periférica
DIAGNOSTICO
Métodos manteniendo catéter
 Cultivo cuantitativo a través catéter
hemocultivo, lisis-centrifugación
≥100 ufc
 Hemocultivos pareados cuantitativo catéter y periférico
ambos cultivos positivos
UFC catéter 3-5 veces > sangre
 Tiempo diferencial positivo
 Compara tiempo de incubación diferencial de hemocultivos cualitativos
con sangre periférica y central.
 Indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial >2 hs
 Requiere sistema automatizado de hemocultivos
Ann Int Med 2005;142:451
Infección Primaria de la
Sangre
MANEJO - CONDUCTA
 Retiro del catéter : CVP, CVC punción.
 Recambio por guía de alambre: se considerará en
catéteres disfuncionantes en ptes con escasos accesos
venosos, y sin la presencia de bacteriemia.
 Remoción del catéter/tratamiento médico: CVP, CVC
 Tratamiento médico SIN remoción:
Implantable/semi-implantables
 “Antibiotic lock”
¿Cuando Retirar el Catéter?
1. Shock séptico
2. Cultivo de sangre continua (+) a las 72 hs a pesar de un
tratamiento ATB adecuado.
3. Bacteriemia recurrente por el mismo microorganismo.
4. Infecciones del túnel y/o bolsillo de catéteres implantados
5. Tromboflebitis u otras complicaciones supuradas.
6. Infecciones: P. aeruginosa y otros organismos relacionados
(Stenothrophomonas); Mycobacterium; e infecciones a hongos.
7. Infeccion polimicrobiana.
8. Infecciones por otros BGN y S.aureus ( relativa).
Catéteres corto permanencia (CVC, CA) ante un episodio febril
Complicada
No complicada
Trombosis séptica, S. coagulasa (-)
Endocarditis, osteo.
Remover CVC
+ATB
4 a 6 sem EB
4 a 8 sem en
Osteomielitis
Remover CVC
+ATB sist.
5 a 7 días
Si el catéter
es retenido
ATB sist. +/lock 10 a 14 días
S. aureus
Bacilos Gram (-)
Remover CVC
+ATB sist.
14 días
En endocard.
extender a
4 a 6 sem
Remover CVC
+ATB sist.
10 a 14
Cándida
Remover CVC
+Antifúngicos
14 del último
Cultivo (+)
Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
Catéteres larga permanencia (implantables, semi-implantables)
ante un episodio febril
Complicada
Tunel,
infección Port
Abscesos
Remover CVC
ATB 10 a 14 días
Endocarditis
Osteomielitis
Remover CVC
ATB 4-6 sem o
6 a 8 sem
No complicada
S.coagulasa (-)
S.aureus
Mantener CVC Remover CVC
ATB 10 a 14 días ATB 14 días
+/-lock 10 a 14 d Salvataje
ATB 14 días
+/- lock*
Gram (-)
Cándida
Remover CVC
ATB 10 a 14 días
Salvateje
ATB 14 días*
Remover
14 dìas del último (+)
* Si presenta deterioro clínico o recaída, es un huesped inmunocomprometido, o ETT se
observan vegetaciones, retiro del catéter y ATB por 6 sem. Descartar focos secundarios
Infecciones asociadas a Catéteres
 TEI: Vancomicina (SAMR) + Cefalo 3ª o 4ª G, carbapenem (ptes
gravemente enfermos, neutropénicos , quemados o colonizados con
Gram (-).
 Ante la sospecha de MMR de acuerdo a la microbiología prevalente
en la institución, cobertura de los mismos con Tto combinados.
 Pacientes en quienes en la punta del catéter desarrolla S. aureus
pero con hemocultivos iniciales negativos deberían recibir un
curso de 5–7 días de ATB y cercano monitoreo de signos y
síntomas de infección, incluyendo nuevos hemocultivos.
 Ecocardiografía transtorácica es insuficiente para descartar
endocarditis, debe realizarse ETE.
El cuidado de las condiciones
de higiene es fundamental
para la prevención de las
infecciones intra-hospitalarias