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Tratamiento Antimicrobiano de la enfermedad periodontal (Cambiando el paradigma del
tratamiento)
Resumen: Hace 100 años el paradigma del cuidado se basa en la hipótesis de la placa no
específica, esto es el sobrecrecimiento de colonias bacterianas causales de la enfermedad
periodontal y por lo tanto la supresión de este crecimiento reduce el riego de crecimiento. La
característica principal de este acercamiento al cuidado es eliminar el tejido inflamado y de la
profundidad de sacos, facilitando así la remoción de placa por el dentista y el paciente. En los
últimos 30 años con el reconocimiento de los patógenos periodontales específicos y agentes
antimicrobianos específicos se puede reducir o eliminar la infección y se genero un segundo
paradigma, este se basa en la disminución de bacterias específicas que causan la pérdida de
inserción. La terapia antimicrobiana reduce la causa mientras que la terapia quirúrgica reduce el
resultado de la infección periodontal.
La hipótesis de la placa específica tiene dos importantes implicancias.
1° con la atención fija en los modelos de evidencia para prevención, tratamientos , resultados,
etc. aumentan la atención y los esfuerzos hacia métodos de tratamiento y prevención efectivos.
2° Observaciones recientes sobre el aumento del riesgo de enfermedades sistémicas por
infecciones periodontales, como enfermedades cardiovasculares, se suman a la prevención y
eliminación de las infecciones periodontales .
Introducción:
La enfermedad periodontal y destrucción dentaria son respuestas fisiopatológicas del diente y las
estructuras que lo rodean al crecimiento bacteriano como placa bacteriana en las superficies
dentogingivales. Casi todos los tratamientos y técnicas de prevención han usado procedimientos
de debridación no específicos como la 1° medida para controlar las acumulaciones de placa. La
hipótesis de placa no específica ha sido aplicada universalmente a individuos incluso sabiendo
que la minoría de individuos tiene la mayor morbilidad dental. La severidad y magnitud de la
enfermedad periodontal en estos individuos implica que ellos son, ya sea únicamente
susceptibles a la placa (genéticamente) o que la placa contiene algún tipo único específico de
bacterias (factor específico de infección).
Desde 1960 en que la se demuestra que la enfermedad periodontal y destrucción dental eran
infecciones transmisibles; ha habido evidencia de que la mayoría de los tipos de enfermedad
periodontal y destrucción dental son infecciones diagnosticables y tratables. Esto se traduce en
la posibilidad de que sólo en aquellos individuos en que hay infección clínica o riesgo de sufrirla
necesitan ser tratados. Esto representaría un nuevo paradigma lo que indica que la odontología
clínica está pasando por numerosos cambios propios de la destrucción dental, envejecimiento de
la población etc.
La rápida y dramática degeneración del menoscabo dental en muchos países últimamente ha
resultado en un número elevado de individuos que mantienen sus dientes hasta la vejez. Estos
factores están dando un aumento en la edad de los individuos, y esto es un factor de riesgo no
modificable para la enfermedad periodontal. Este problema periodontal emergente otorga una
oportunidad de aplicar el paradigma de placa específica así como de enfocarnos en el
tratamiento antimicrobiano sobre aquellos individuos en los cuales la placa bacteriana esta
infectada por periodontopatógenos y hay por lo tanto riesgo de enfermedad periodontal. Esto se
convierte en algo relevante epidemiológicamente mostrando que la relación entre enfermedad
periodontal y enfermedad cardiovascular puede ser sustancial. Si la enfermedad periodontal es
un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular entonces es un factor modificable y
controlable por el paciente y el tratante. Debido a que el costo beneficio parece ser relativo en
procedimientos quirúrgicos, los estudios para determinar si el control de la enfermedad
periodontal puede prevenir enfermedades cardiovasculares, probablemente incluirán 1 o mas
agentes antimicrobianos
Bajo este esquema se discutirá sobre el uso de agentes antimicrobianos en la enfermedad
periodontal; no pueden ser usados indiscriminadamente para tratar cualquier infección; deben
ser dejados solamente para una enfermedad polimicrobiana y crónica como la enfermedad
periodontal. Es prematuro hacer una afirmación definitiva sobre el tratamiento si la
infraestructura tras el uso de agentes antimicrobianos no se comprende. Deben contestarse
preguntas sobre el tipo de pacientes, elección del fármaco, dosis, duración del tratamiento y del
clínico antes de que el odontólogo se convierta en un especialista de enfermedades infecciosas.
En este paper, se mostrarán estudios doble ciego para mostrar o responder estas preguntas que
se aplican al uso de agentes antimicrobianos sistémicos y locales (recientemente desarrollados).
(II) ¿A quién tratar?
La mayoría de los pacientes periodontales no necesitan tratamiento antimicrobiano, esta
etapa sólo debería usarse cuando la sustitución clínica es suficientemente seria para garantizar
el tratamiento y que exista un don apropiado de la infección. La respuesta sobre a quienes
tratar, es a aquellos pacientes que tienen asociados múltiples sitios de inflamación con
profundidades del saco mayores o iguales a 5 mm. y en aquellos en que se puede diagnosticar
una infección periodontal. Estos pacientes deberían preferentemente recibir cirugía periodontal y
tratamiento antimicrobiano postoperatorio, según un cuestionario de la academia de
periodontología en que se reportaron el uso de antibióticos postcirugías. Se observaron variadas
dosis y agentes distintos, por lo tanto indicaron que era de rutina el uso de antibióticos
postcirugía, pero no había uniformidad de opinión en cuanto al agente o dosis.
Otro tipo de pacientes que se trataba con antimicrobianos son aquellos pacientes
refractarios. De un 10-20% de pacientes que no respondieron a procedimientos de
debridamiento y cirugías de acceso se consideraron como refractarios al tratamiento y también
se usaron variados agentes antimicrobianos. Estudios abiertos han mostrado que la combinación
de Metronidazol y Amoxicilina , Clindamicina, Metronidazol, Augmentin, Doxyciclina, Tetraciclina
y Ornidazol, eran efectivos en periodontitis refractarias. Pero sólo Doxyciclina mostró ser
efectiva en estudios de doble ciego y algunos pacientes que o respondieron al tratamiento con
este antibiótico, mejoraron cuando luego se les trató con Metronidazol.
Estos pacientes elegidos, particularmente aquellos que requerirán cirugía en su
tratamiento, proveen de un nuevo tratamiento, el cual puede ser medido. La reducida necesidad
de cirugía. Estos resultados medibles se transfieren en un beneficio tangente para los pacientes,
si todos o algunos de los procedimientos quirúrgicos pudieran evitarse, si el uso de
antimicrobianos fuera restringido a los pacientes con potencial para cirugía, así el uso no
garantizado de antimicrobianos locales o sistémicos usados deliberadamente en gingivitis y
formas moderadas de enfermedad periodontal serían desalentadas. Algunas excepciones
existirían notablemente en el tratamiento de GUNA y periodontitis en pacientes VIH +, donde el
Metronidazol es el agente de elección en forma frecuente. Otro caso es frente a GUNA en la
cual la efectividad de Metronidazol en infecciones anaeróbias fue descubierto por Shinm y luego
se estableció por un estudio doble ciego.
Los pacientes que probablemente no debieron ser tratados con antimicrobianos
sistémicos incluye aquellos diagnosticados con periodontitis juvenil localizada. Esta es una
recomendación sorpresiva, ya que estos pacientes eran tratados exitosamente con Tetraciclinas
en estudios abiertos, pero en estudios de doble ciego se vio que en pacientes con periodontitis
juvenil localizada no se encontraron beneficios con Doxyciclina tras el raspado radicular. Otros
estudios también concluyeron que la periodontitis juvenil localizada responde adecuadamente al
pulido radicular y no necesitan agentes antimicrobianos.
(III) ¿Cuál agente usar?
Los síntomas clínicos no revelan que tipo de agente ipótesis ión usar, por lo tanto la
opción depende del tipo de bacteria que es responsable de la patología ipótesis i. Si se
considera que la respuesta inflamatoria del ipótes es inespecífica a la ipótesis ión bacteriana
de todos los tipos de placa ipót la ipótesis de placa no específica, entonces uno querría usar
el que elimine el mayor número de tipos bacterianos. Con la ipótesis de la placa específica el
agente que es activo contra los patógenos periodontales es el indicado.
(A) Hipótesis de la placa no específica.
Se estima que podrían haber sobre 400 sp. distintos que se pueden encontrar en la
placa dental y cuando se realizaron esfuerzos extensos para clasificarla en cultivos aislados, se
encontraban especies no descritas anteriormente. De hecho las especies mayormente
cultivables se hallaban presentes en tan pequeñas porciones que era difícil identificar cualquier
especie individual como única asociada a la enfermedad periodontal.
Este tipo de
complicaciones apoyan a la hipótesis de placa no específica, y si este fuera el caso, entonces la
flora necesitaría ser suprimida ya sea en forma continua o periódicamente. Esto puede ser mejor
logrado con la filosofía de tratamiento que tiene el debridamiento mecánico para el control
bacteriano.
Cuando el debridamiento tradicional falla, como en pacientes con periodontitis refractaria, los
agentes comúnmente usados destruían la mayor cantidad de tipos bacterianos. Esto anima el
uso de agentes de amplio espectro, o una combinación de agentes como amoxicilina y
metronidazol. Debido a que la flora de la placa tendría que ser suprimida continua o
periódicamente, este acercamiento podría llevar a un "sobre uso" de los agentes.
Consideremos la siguiente aseveración, tomada de un reporte evaluando la habilidad de
clindamicina de controlar la situación deteriorante de pacientes refractarios: "Durante un año
antes de entrar al estudio, cada paciente ha recibido antibióticos como parte del tratamiento
periodontal. La terapia con tetraciclina varía de una semana a un año de duración, con los
pacientes (mayoría) recibiendo 4 a 5 dosis de 250mg pòr 10-14 días. Todos los pacientes fueron
también tratados con por lo menos algún otro antibiótico incluyendo penicilina V, ampicilina,
augmentin, critomicina, cefalexin y metronidazol. En otros estudios con 9 pacientes refractarios,
fueron tratados, ya sea con penicilina, tetraciclina, minociclina o metronidazol. Otro estudios
mostró 17 diferentes regímenes antimicrobianos fueron usados por 23 clínicos en el tratamiento
de periodontitis recurrente.
Estos estudios indican que los clínicos no saben que antimicrobiano usar que destruya o suprima
todas las bacterias de la placa, estos es porque no hay agente que prevenga o controle todos los
400 tipos de bacterias que pueden haber en la superficie dental . Esto es el legado de la
hipótesis de la placa no específica, porque sin un(os) patógeno(s) marcado es muy dificil
seleccionar el apropiado agente antimicrobiano.
¿Pero qué ocurriría si actualmente existieran patógenos bacterianos específicos en la
enfermedad periodontal?
(B) Hipótesis de la Placa Específica.En los pasados 25 años, ha habido más de 100 estudios que han comparado la flora en
las enfermedades asociadas a placa con la flora encontrada en placas asociadas con salud
periodontal. Este interés en la bacteriología de la enfermedad periodontal ha sido generada por
la asociación del Aa con LJP (newman and Socransky, 1977; Zambon, 1985). Anteriormente,
LJP era considerada una condición degenerativa conocida de la periodontitis, y el diagnóstico de
periododntitis, siempre terminaba con la extracción del diente involucrado. Pero con el
reconocimiento del LJP como infección, los tratamientos se han basado a la reducción del Aa en
las placas resultantes. Un nuevo paradigma de tratamiento fue introducido, que el LJP es tratable
de las infecciones bacterianas.
Estos primeros investigadores averiguaron como eran las otras formas de enfermedad
periodontal que podían estar asociadas con tipos específicos de bacterias. La literatura antigua
identifica organismos anaerobios como las espiroquetas y especies de bacteroides negrospigmentados (ahora clasificadas como especies de porfiromonas y prevotella) como
periodontopatógenos putativos (McDonald et al, 1962; Rosebury, 1962). Las espiroquetas que
fueron examinadas al microscopio de muestras de placas, es incrementada en número y
proporciones como la condición clínica empeorada (Listgarten y Hellden, 1978: Riviere et al,
1995). Pero con la identificación del Aa como el patógeno periodontal putativo, el énfasis se
centro desde los anaerobios a las especies aerofílicas. La media selectiva fue desarrollada con
el fin de determinar cualquier número o especie fuera del orden de los encontrados en la placa.
Como resultados, este estaba implicado, sobre la base de estudios de asociación-tipo como
periodontopatógeno putativo en la periodontitis refractaria, periodontitis temprana y en las
lesiones de rápido avance (Tañer et al, 1979; Dzink et al, 1988; van Winkelhoff et al, 1989; Slots
et al, 1990; Haffajee y Socransky, 1994). Esa persistencia y presencia de placa dentro de el
tejido gingival, fue usada para diseñar regímenes antimicrobianos a erradicarlo desde la placa y
la gingiva.
Estos reportes indicaban que tanto Actinobacilo actinomycetencomitans (A.a) y anaerobios
podían asociarse a la enfermedad periodontal. (EP). Por lo tanto una comparación entre la
relativa importancia entre estos dos tipos de bacterias seria necesaria para poder decidir que
agente antibiótico usar en la EP.
(C) Es la enfermedad periodontal una infección anaeróbica o micro-aerofilica?
Esta pregunta puede ser respondida por estudios que monitorean la mayoría de las
bacterias asociadas a placa bacteriana. Nosotros tomamos en cuenta muestras tanto micro
como macroscopicas de alrededor de 400 placas, de alrededor de 120 pacientes incluyendo
pacientes ya tratados satisfactoriamente, y pacientes no tratados que tuvieran periodontitis
incipiente, periodontitis juvenil localizada (PJL) y periodontitis del adulto.
Solo las espiroquetas estuvieron significativamente elevadas, en placas removidas de pacientes
con EP vs. placas de pacientes sanos. P.gingivalis estuvo especialmente presente en pacientes
con periodontitis incipiente . Especies facultativas como el S.sanguis y A. Viscosus, estuvieron
presentes en pacientes tratados periodontalmente. A.a no fueron detectados, ni siquiera en
pacientes con PJL.
Sin embargo P. Gingivalis, B. Forsythus, Treponema denticola y espiroquetas estuvieron
presentes en el 80 al 100% de las placas, con lo cual indican que estos anaerobios son mas
prevalentes y dominantes que el A.a. Otros estudios reportan que el A.a no se asocia con
enfermedad periodontal.
Al menos otros 12 grupos han encontrado que las especies anaeróbicas son mas prevalentes
que el A.a en placas de gente con EP.
Muchos estudios, de diversos laboratorios que involucraron grandes cantidades de
muestras y que emplearon diversos métodos, indicaron que los anaerobios , envés de A.a eran
mas fáciles de encontrar en placas asociadas a EP. B.forsythus, P.gingivalis y T.denticola son
los anaerobios mas comunes de encontrar, y otros como el peptosreptococo micros también
pueden encontrase.
(D) Diagnóstico de una infección anaeróbica.
Estos descubrimientos bacteriológicos indican que la mayoría si es que no todas las
formas de EP son infecciones anaeróbicas debido al incremento finito de especies
mayoritariamente gram negativas. Pero como hace el clínico para diagnosticar esta infección?
La prueba de BANA que consiste en la habilidad del patógeno en hidrolizar un sustrato sintético
de tripsina. (BANA), puede usarse para hacer este diagnostico. P.gingivalis, B.forsythus y T.
Denticola, todos poseen una enzima capaz de hidrolizar el BANA mientras que 55 otros especies
cultivables no lo pueden hacer.
Este test no especifica de cual de estas tres especies se trata, hecho que no cobra mayor
importancia ya que se sabe que las tres bacterias suelen coexistir en las mismas placas y las
tres son anaerobias. Por lo tanto el test de BANA se usa para diagnosticar una infección
anaeróbica. Estas muestras de placa ahora podrían ser llevadas a laboratorios para que les
realizaran pruebas de tipo inmunológicas, o con sondas de ADN para averiguar su sensibilidad a
ciertos antibióticos como por ejemplo la doxiciclina. Otros antibióticos como el metronidazol no se
prueban ya que se sabe que todos los anaerobios son especialmente sensibles a el y resistencia
hacia el en un ambiente clínico es sumamente raro.
(E) Agentes activos contra anaerobios.
Doxiciclina, clindamicina, miembros de la familia de las penicilinas y el metronidazol y
sus análogos son activos contra los anaerobios. Otros agentes como las quinolonas también lo
son pero prefieren no usarse debido a que usan mas para tratamientos médicos y además
podrían generar resistencia cruzada entre miembros de su misma familia.
De estos agentes el metronidazol es la primera elección debido a que es especifico para
anaerobios y no afectaría la flora facultativa que se asocia con la salud periodontal. además este
agente ha sido muy estudiado en su efectividad y hay ocho estudios doble ciego que han
demostrado que si es eficaz en tratar la EP.
La doxiciclina tiene un mayor espectro que el metronidazol, teniendo actividad sobre
algunos organismos micro-aerofilicos. Estudios han demostrado que si ha sido efectiva para
casos de EP del adulto , no así para casos de PJL.
La tetraciclina no seria una correcta elección debido a que el 12% de la placa subgingival
se sabe que es resistente a este agente. En algunos estudios se vio que si sirvió para ganar
niveles de inserción y perdida de profundidad de sacos pero todos fueron a corto plazo.
Se ha demostrado que la familia de las penicilinas, la cual incluye: Ampicilina, Amoxicilina y
Augmentina han servido contra la Periodontitis Refractaria, ya sea como administración única o
combinada con Metronidazol. Pero la eficacia de estos agentes contra infecciones médicas
serias se ven amenzadas por la aparición de las especies Beta – Lactamasas positivas, por lo
que parece inapropiado el uso de estos agentes en enfermedades periodontales cuando hay
antimicrobianos alternativos. Muchas especies de la placa producen betalactamasas y esta
enzima es detectable en el fluido crevicular gingival, sugiriendo la presencia de organismos
resistentes a la penicilina. Se han reportado abscesos periodontales cuando pacientes, con
enfermedad periodontal, han sido tratados con penicilina por razones médicas.
Se ha elegido la combinación de metronidazol y amoxicilina para ciertos estudios clínicos porque
el A.a era sensible a esta combinación de agentes in vitro. Esta combinación eliminará el A.a de
las muestras de placa bacteriana, reducirá la profundidad al sondaje e incrementará el nivel de
inserción en pacientes con Periodontitis Juvenil Localizada (PJL), Periodontitis Refractaria o
Periodontitis Generalizada. Sin embargo, este fue un estudio abierto en donde se sólo realizaron
comparaciones “antes – después” y, por lo tanto, no había grupo control. Dada la reconocida
habilidad del metronidazol en estudios doble ciego, tanto la disminución de la profundidad del
sondaje como el incremento de la unión epitelial, es probable que la mayoría de la mejoría
mostrada pudo ser atribuida al metronidazole. Se ha demostrado que la administración individual
del metronidazol ha sido efectiva en reducir los niveles de A.a en placas removidas desde
pacientes con PJL. Pareciese ser muy pronto recomendar el uso de amoxicilina sin la evidencia
de que la combinación de amoxicilina y metronidazol es clínicamente superior que el
metronidazol o la amoxicilina por si misma.
Se ha evaluado, en un estudio clínico doble ciego una combinación de 125 mg de metronidazol y
750000 UI de Espiramicina en un fármaco llamado Rodogyl. Esta combinación fue basada en los
datos in vitro que demostraron que se requería 1/10 de espiramicina y 1/13 de metronidazol
(Actuando juntos) para inhibir las bacterias anaeróbicas en comparación a su acción individual.
En un estudio doble ciego, a 50 pacientes con Periodontitis del Adulto se les realizaron
destartraje y pulido radicular y se les dio 3 tabletas de Rodogyl o placebo por día por 14 días.
Comparado con el grupo placebo, el grupo con Rodogyl mostró una ganancia significativa de
0.67 mm de unión epitelial y eliminación casi completa de espiroquetas en la placa por más de 6
meses después del tratamiento.
Se ha demostrado en un estudio doble ciego que la Azitrimicina, un macrólido con actividad
bacteriostática contra anaerobios orales in vitro, ha reducido significativamente las profundidades
al sondaje en sitios de más de 6 mm, comparados con el grupo control. La azitromicina se
concentra en las células polimorfonucleares y mononucleares y como muchas de estas células
salen al saco ellas pueden, después de su lisis, liberar elevados niveles de este agente en las
proximidades de la placa anaeróbica. La azitromicina ha sido capaz de reducir efectos médicos
secundarios en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Este agente ha sido elegido
porque la Chlamydia pneumoniae, la especie bacteriana más frecuentemente asociada con
enfermedad cardiovascular, puede vivir entre los macrófagos, y así puede estar expuesta a altas
concentraciones de azitromicina. Pero la azitromicina puede mejorar la salud periodontal del
paciente, ya que algunos de resultados benéficos obtenidos en el estudio de Gupta et al puede
reflejar un efecto periodontal.
La Clindamicina puede ser una opción adecuada por su actividad contra los anaerobios, pero no
existen estudios doble ciego que demuestren su eficacia clínica en enfermedades periodontales.
Un estudio abierto con medidas “antes – después” demostraron que éste fármaco era efectivo en
30 pacientes refractarios que han sido tratados previamente con varias combinaciones de
agentes sistémicos.
Se ha sugerido que la utilización de una secuencia de agentes antimicrobianos podría ser más
efectiva que la utilización de manera individual o combinada de ellos. Esta posibilidad estaba
basada en el hallazgo de que pacientes refractarios, que no respondieron a la doxiciclina,
respondían mejor frente a un tratamiento subsecuente con metronidazol que los primeros
pacientes placebo cuando a ellos también fueron tratados con metronidazol. En nuestro cuarto
estudio doble ciego, pacientes que aún tenían más de 6 dientes con indicación de cirugía
periodontal o extracción después de la primera ronda de agentes sistémicos fueron retratados
con antimicrobianos opuestos a los que fueron tratados inicialmente. Tanto los pacientes con la
secuencia metronidazol/doxiciclina como aquellos con la secuencia doxiciclina/metronidazol
respondieron igualmente bien al segundo tratamiento. Esto sugiere que las mejoras adicionales
vistas por Aitken et al fueron más en función de la dosificación, por ejemplo, ser tratados dos
veces, que lo asociado con la secuencia.
(F) Consideraciones en Seguridad
Toas las medicaciones tienen efectos secundarios potenciales, como la habilidad de evocar una
reacción alérgica. Los clínicos necesitan verificar, previo al tratamiento, que ese problema no
existe y deben detener el tratamiento si los pacientes se quejan de alguna reacción alérgica.
Existen asuntos específicos relacionados a cada uno de los agentes recomendados.
(1) Metronidazol
a. Resistencia Bacteriana.
Desde 1958, el metronidazol ha sido el tratamiento de elección contra el Trichomonas vaginitis y
otras infecciones por protozoos. Su uso contra infecciones anaeróbicas proviene de la
observación realizada por Shinn (1962) de su eficacia en GUNA. Al probar las placas anaerobias
para analizar la resistencia al metronidazol, se vio que no existe un patrón de incremento en la
resistencia a través del tiempo. La aparición de anaerobios resistentes a través de aislación
médica es rara. La exposición de cadenas de referencia y placas recientemente aisladas que
han pasado por niveles subinhibitorios de metronidazol resultaron en el desarrollo de un bajo
nivel de resistencia que fue calificado como de poca significancia clínica si el metronidazol no fue
utilizado de forma reiterativa. Nosotros no hemos observado el desarrollo de anaerobios
pigmentados resistentes en nuestros estudios, pero van Winkelhoff reportó cadenas de A.a
resistentes a 25 ug/ml en pacientes en que el A.a no pudo ser eliminado. Así, la aparición de
especies microaerofílicos clínicamente resistentes al metronidazol es una posibilidad. Este
asunto potencial requiere ser analizado por el rango riesgo – beneficio, y es por esto que hemos
restringido el uso de metronidazol a pacientes los cuales se puede diagnosticas una infección de
origen anaeróbico.
b. Mutagenicidad.
Ames et al desarrollaron una muestra bacteriana para proyectar químicos para mutagenicidad,
para servir como “surrogate” para los estudios de animales, los cuales han sido usados para
proyectar estos químicos de potencial carcinogénicos. La muestra expuso una forma mutada de
Salmonella typhimurium con el químico en cuestión, y luego buscaron el crecimiento de
mutantes. El test de Ames fue positivo para mutágenos conocidos y fue, desde entonces,
utilizado para determinar el potencial de mutagenicidad de químicos no probados previamente.
Agentes antimicrobianos como la penicilina fueron letales para el test de organismo y, por lo
tanto, su mutagenicidad no pudo ser probada. Sin embargo, como el metronidazol no pudo matar
al S. typhimurium, un organismo facultativo, se encontró que el metronidazol es mutagénico en el
test de Ames.
Estudios posteriores en ratones mostraron que dosis extremadamente altas de metronidazol
(625 mg/kg peso del animal) pueden estar asociadas con cáncer en animales hembras; la dosis
diaria comparable en un humano de 150 libras sería de 43 g (Este humano tendría que tomar 86
tabletas de 500 mg de metronidazol diarios por toda la vida para que se cumpla lo anteriormente
señalado). El hecho que el metronidazol ha sido usado primariamente para el tratamiento contra
la infección vaginal producido por las Trichomonas, hizo que la Organización Mundial de la Mujer
pidiera al FDA en 1972 que suspenda las ventas de metronidazol. La FDA concluyó que el
metronidazol podía permanecer en el mercado por la ausencia de efectos secundarios en
humanos y porque otros estudios realizados en animales utilizando altas dosis no pudieron
reproducir los mismos resultados encontrados en los estudios anteriores. Ellos incluyeron una
etiqueta de advertencia en el paquete el cual señalaba que altas dosis de metronidazol puede
causar tumores en algunos roedores pequeños.
Ha habido 32 estudios tratando de buscar alguna conexión entre el metronidazol, al usarlo contra
infecciones de Trichomonas en mujeres embarazadas, y los defectos del nacimiento. Burtin et al
desarrolló un meta – análisis en estos estudios y concluyó que el metronidazol no parece estar
asociado con un incremento en el riesgo teratogénico. Se ha sugerido que la enfermedad
periodontal sería un posible factor de riesgo en la causa de nacimientos prematuros de bebés de
bajo peso al nacer. Si las mujeres fueron diagnosticadas con una infección vaginal y tratadas con
metronidazol, la prevalencia de nacimientos prematuros disminuyó. Es posible que algunas de
estas eficacias clínicas del metronidazol en la prevención de los nacimientos prematuros halla
involucrado una mejoría en la salud periodontal. El hecho que el metronidazol sea considerado
como un tratamiento para mujeres embarazadas debiese apaciguar cualquier preocupación
sobre la seguridad de este agente.
Eventualmente, el test de Ames como una muestra de proyección empezó a ser cuestinado
debido a la gran cantidad de resultados falsos positivos. De hecho, si la extrapolación de un test
de Ames positivo de un cáncer era correcto, la prevalencia de un ambiente mutagénico es tan
alta que la población humana debió haber desaparecido hace mucho tiempo por cáncer.
c. Efectos bajo Abusos.
El metronidazol combinado con alcohol puede producir nauseas agudas en algunos individuos.
Es por esto que se añade en la etiqueta de la botella de metronidazol no tomar alcohol mientras
se consume el antibiótico.
(2) Doxiciclina.
a. Resistencia Bacteriana.
Es común dentro de la flora oral la resistencia bacteriana a la familia de las tetraciclinas,
incluyendo la doxiciclina. Alrededor de 2 al 6% de la flora subgingival y 3 al 12% de la flora en las
amígdalas en pacientes sanos, que no estaban tomando doxiciclina, fueron resistentes a este
fármaco. Cuando se ha administrado doxiciclina por 3 semanas a pacientes con EP, el nº de
bacterias doxiciclina-resistentes aumento 10 y 20 “folds” (supongo que puede ser “veces”) en la
placa y tonsilas respectivamente. Estos valores vuelven a niveles de pretratamiento dentro de 6
meses. En otro estudio, el curso de 3 semanas con doxiciclina, resultó en un aumento de mas
de 10 “folds” en el nivel de patógenos importantes, tales como el estafilococo (1 de 21 pctes),
escherichia coli (1 pcte), enterobacter aerogenes ´(2 pctes), y cándida albicans (2 pctes).
Estos descubrimientos son de importancia, desde que estos organismos pueden contribuir a un
tipo de Periodontitis refractaria persistente que podría ser resistente a la mayoría de los agentes
antimicrobianos.
La resistencia a la tetraciclina es una preocupación mayor, porque el gen de resistencia está
localizado en los plásmidos, cerca de la zona de inserción. Esto conduce al desarrollo de
múltiples resistencias a la droga si el plásmido obtiene otra información genética de resistencia a
drogas en esta zona de inserción. La molécula de tetraciclina puede ser modificada, como en el
caso de la doxiciclina, para inhibir algunas formas de estreptococo tetraciclina resistentes. Como
sea, el estreptococo oral aún persiste entre las especies más afines a volverse resistentes a la
doxiciclina. Pero, desde que estos organismos no son periodontopáticos, y el período de
resistencia aumentado es transitorio, nadie le ha atribuido ninguna trascendencia clínica a este
evento.
b)Otras Complicaciones:
La tetraciclina como muchos antimicrobianos, pueden causar diarrea, pero también algunas
reacciones adversas que le son propias, tales como foto sensitividad. Esta respuesta es menos
probable que ocurra con doxiciclina, pero los pacientas deben ser avisados para evitar baños de
sol mientras estén tomando este agente.
Otra complicación que podría ser de importancia para las mujeres en la etapa fértil, es la
habilidad de las tetraciclinas para actuar indirectamente con los anticonceptivos orales en el
gastro intestinal, disminuyendo su absorción y posiblemente llevando a un embarazo indeseado.
(3) Clindamicina:
La clindamicina es bactericida para cocos gran aeróbicos y para muchas especies bacterianos
anaeróbicos. Este espectro de acción lo ha transformado en un atractivo agente para ser usado
en infecciones anaeróbico pélvicas, abdominales y pulmonares. Su mayor ventaja es la alta
prevalencia de diarrea, desde un 2 % al 30% ( 8% en promedio), lo que podría hacer de esto una
opinión inaceptable, considerando la disponibilidad de metronidazol y doxiciclina. Más ominosa
es la posibilidad de que la diarrea se convierta en una súper infección por clostridium difficile que
amenaza la vida.
Este anaeróbico es a menudo un habitante normal del intestino largo y, por esta resistencia a la
clindamicina, es capaz de proliferar y causar severas colitis.
La incidencia de significativas colitis debido a clindamicina del 0,1% al 10%. Uno de cada 30
pacientes con Periodontitis refractaria tratada con clindamicina presenta colitis.
(4) estrategias de liberación local.
a)_____________________________
la preocupación por la posibilidad de que algunos individuos experimenten una reacción adversa
a agentes sistémicos, y el fácil acceso a superficies dentogingivales ha animado al desarrollo de
vehículos para liberar los agentes antimicrobianos directamente en el saco periodontal. Esto es
un desarrollo muy positivo desde muchas perspectivas, no a menos que aquella seguridad
debido a bajar la dosis corporal total de los agentes. (esta frase al parecer esta escrita en indio
mas que en inglés...sorry) Por ejemplo, el promedio de tetraciclina contenido en un solo “fiber” de
tetraciclina 25% puesta en un saco es de alrededor de 8 mg/diente.
Si 12 dientes son tratados por 10 días, la dosis total de “tetraciclina fiber” es de alrededor de 96
Mg. Pero sólo el 25% de esta dosis se libera durante la permanencia del “fiber” en el saco,
dando una dosis total corporal de 24 Mg. La dosis sistémica compatible sería de 1 g por 14 días,
o 14000 Mg., tal es el uso de los “fiber”, reduce la dosis de tetraciclina en mas del 99,5%. Una
reducción similar en dosis se podría obtener con metronidazol gel 25%, (Elyzol) que entrega
cerca de 3 Mg. de agente por diente. Como sea, este régimen necesita ser repetido como el gel
es biodegradable, todo el metronidazol alcanza el cuerpo, por lo que la dosis corporal total para
los mismos 12 dientes seria de 72 Mg., pero esta representa el 99% de reducción en la dosis
corporal completa, comparada con el metronidazol de administración sistémica de 500mg dos
veces al día por una semana.
Es difícil de imaginar un efecto “anabuse” de la disposición local del metronidazol gel 25%, o del
poner un fino film conteniendo metronidazol en el saco periodontal, incluso si múltiples sacos son
tratados simultáneamente. Uno no puede imaginarse una “fiber” impregnada de tetraciclina,
doxiciclina o minociclina contenida en el gel puede causar diarrea. Mas aun un agente como la
clorhexidina, la cual es demasiado tóxica para ser ingerida sistémicamente, puede ahora ser
incorporada en un fino film, el cual es depositado en un saco.
Así, cuando altas concentraciones de agente son incorporados en un vehículo que lo entrega
directamente en el saco periodontal, muchos de sus efectos colaterales asociados a dosis
corporales totales como podría ocurrir con agentes sistémicos pueden ser evitados.
BResistencia bacteriana.
La importancia referente a la resistencia bacteriana se ha reducido con los vehículos de entrega
local, porque como resultado de la dilución de efectos casi no habría exposición de la flora
intestinal a un agente como la tetraciclina o la doxiciclina. Como sea, esto no significa que la
emergencia de organismos resistentes no ocurrirá en la cavidad oral, desde que algunos
miembros de la flora oral son expuestos a cantidades menores del agente, en las áreas más
alejadas de la zona de tratamiento. En un estudio, el nivel de bacterias resistentes a doxiciclina
fue del 1% en la placa, en la lengua y en las tonsilas antes del tratamiento. Después del
tratamiento con liberación local de doxiciclina, el % de bacterias resistentes aumentó al 22 y 35%
en lengua y tonsilas respectivamente, y después declinó a niveles de pretratamiento en 13va
semana. Este aumento transitorio fue visto en cocos gram positivo y no tuvo significancia clínica.
IV- que clasificación usar?
a) agentes sistémicos.
Solo algunas clasificaciones están aprobadas por la FDA. Como sea, la creatividad de la
comunidad dental ideando clasificaciones no debe ser subestimada, jusgada por las respuestas
a los cuestionarios de la American Academy of Periodontology citada antes, donde sobre 300
diferentes regímenes antibióticos fueron usados siguiendo a la cirugía periodontal. Aún en medio
de investigaciones es difícil de comparar entre estudios, por las diferentes clasificaciones usadas
si nos restringimos a los 12 estudios doble ciego que involucran metronidazol, la mayoría de los
factores que confunden comparaciones entre investigaciones se hace evidente.
I) Metronidazol.
La clasificación del alcance del metronidazol desde 12 gr a 33, 6 gr, y el largo del tratamiento
varía de 2 a 42 días en la mayoría de los estudios, el metronidazol fue combinado con
debridamiento mecánico, pero en 1 estudio no hubo debridamiento. A veces, la administración
de metronidazol ocurre en el comienzo del debridamiento, y otras veces después de que este ha
sido efectuado. Debiera haber menos bacterias en esta última situación y esto pudiera mejorar el
resultado por una menor relación agente/microbio. En 2 estudios los sujetos fueron retratados
con metronidazol, aumentando con eso la clasificación total.
En un estudio, un gel de clorhexidina fue combinado con metronidazol.
Estas variantes hacen la comparación entre estudios, difícil. Pero aparte de esto todos, excepto
2 mostraron un efecto beneficioso del metronidazol en la medición clínica de los resultados. Una
falla involucrada con el diseño cruzado no muestra beneficios del metronidazol cuando es usado
luego de cirugía (Mahamood and Dolby, 1987), y por lo tanto esta indicación profiláctica no es
de valor para ningún agente antimicrobiano (Packy Haber, 1983. Tseng et al, 1993), este
resultado fue como era esperado. La otra falla que involucra el di seño cruzado en ambos grupos
quienes recibieron metronidazol separado por intervalos de 10 semanas (Sterry et al, 1985). Ya
que el efecto del metronidazol puede durar muchos meses, es posible que, en ambos estudios,
el periodo sin higiene entre los diferentes tratamientos fue muy corto, ya que todos los
pacientes se habían beneficiado con el metronidazol.
(2) Otros agentes.las dosificaciones de cloxiciclina y tetraciclina han sido constantes entre y durante los estudios
(Tabla 3). Un tratamiento de 2 semanas con doxiciclina no tubo efecto en pacientes
“LIP”(revisar) (Asikairen et al. 1990), pero fue efectivo en un estudio que involucraba adultos
quienes necesitaban cirugía periodontal y estaba diagnosticado con infección anaerobia
(Loesche et al, 1 996). Un tratamiento de 3 semanas fue asociado con un significante
mejoramiento en pacientes refractarios (McCulloch et al, 1990). Los resultados con tetraciclina
fueron inciertos.
Rodogyl, es una combinación de “spiramycin-metronidazol” en tabletas, y fue dada a 3
tabletas 2 veces al día por 2 semanas en pacientes adultos. Sin embargo sólo fue 125mg de
metronidazol por cada tableta, la dosificación total de metronidazol en este régimen fue de 10,5g,
lo cual fue más alta que las dosis de metronidazol usadas en la mayoría de los estudios doble
ciego que involucraban sólo metronidazol.
La azitromicina tiene una vida media más larga y mejor penetración en los tejidos, por lo que se
dio
una dosis de 500mg tomadas una vez al día por 3 días, los niveles del agente
antimicrobiano pueden ser encontrados en la mayoría de los tejidos por 7 a 10 días. Este plan de
dosificación es lejos el régimen más conveniente que ha sido evaluado en estudios doble ciego y
puede ser asociado con una buena cooperación del paciente.
(3) Guía De Dosificación Para Antimicrobianos Sistémicos en la E P.Si anotamos la dosificación que fue efectiva en estudios doble ciego (tablas 2, 3), tan bien como
las principales terapias antimicrobianas, estas determinadas guías pueden ser formuladas en
resguardo de las dosificaciones que serán usadas para los agentes antimicrobianos sistémicos
en la enfermedad periodontal:
1. Seguir el régimen de dosificación encontrado en el envase. Estos están diseñados para
proveer la dosis del agente en todos los lugares del cuerpo y el tiempo recomendado
entre dosis ha sido empíricamente determinado para dar las 24 horas los niveles
bactericidas/bacteriostáticos del agente en los tejidos.
2. Porque el saco periodontal es extravascular es posible usar dosis más altas. Tomando
en cuenta el peso del cuerpo del paciente. Pacientes más pesados necesitan más
dosis. Nosotros usamos 500mg de metronidazol para pacientes que pesaban entre 100
y 200 libras. Aumentamos la dosis en 250mg por cada 50 libras sobre las 200 y
disminuimos la dosis en 250mg por cada 50 libras bajo las 100.
3. Elegir la dosis para el tratamiento que al paciente esté conforme. El régimen como el del
metronidazol que es tomado 2 veces al día puede ser mejor que un régimen tomado 3
veces al día. La Doxiciclina y especialmente la Azitromicina tienen dosificaciones
planeadas que pueden agradarle al paciente.
4. El tratamiento debe ser lo más corto posible. No hay necesidad de tratamientos más
allá de 2 semanas, ya que las infecciones tienen resoluciones rápidas. La mayoría de
los estudios con metronidazol no han durado más de una semana. Estudios con
doxiciclina han durado 2 semanas o más. La azitromicina es de interés ya que su
tratamiento no dura más de 3 días.
5. Monitorización de la eficacia del tratamiento. Si el efecto no es evdente en una semana
el agente probablemente no está funcionando.
(B) DISPOSITIVO DE LIBERACIÓN LOCAL.(1) Dosificación.
Los dispositivos de liberación local hace tener mayor consideración con las dosis, cada liberación
lleva al saco periodontal el nivel de droga que es 10 a 100 veces más que de forma sistémica.
realizado sobre un periodo de 10 días. Esta dosificación hace la tetraciclina, como no es efectivo
por la vía sistémica, por eso probablemente es pobre la actividad contra los anaerobios, ahora
capaz de suprimir la placa anaerobia. El 25% del metronidazol gel que es inyectado al saco
mantener niveles por sobre los 100 ppm en el GCF por los siguientes 7 días.
Esta es una dosis extraordinariamente alta, y la pregunta es, cuanto tiempo puede este
dispositivo actuar manteniendo estas niveles en los sacos?. Estudios con fibras de tetraciclina al
25% y una película biodegradable de clorhexidina indicaron que un periodo de 7 a 10 días de
tratamiento es necesario para llevar a cabo el resultado clínico de los últimos meses. Para la
liberación efectiva de la dosis, es necesario retener el dispositivo durante 7 días. La fibra de
tetraciclina al 25% fue físicamente eyectada desde el saco. El sondaje colocaba adhesivo de
cianocrilato o revestimiento periodontal, sobre la superficie del diente. Incluso con estas
precauciones un grupo reporteó que el 23% de las fibras fue expulsada desde los sacos durante
los 10 días de tratamiento. Una de las posibilidades es que la fibra no quede bien adherida al
saco y ahí la razón de su expulsión. Cuando se coloca una película de etilcelulosa con 20% de
metronidazol es colocado en los sacos es eyectado más veces, por eso la necesidad de ser
adherido con vidrio ionómero. Las películas de acrílico contienen varios tipos de agentes
antimicrobianos que son seguros con un recubrimiento periodontal. En la práctica las películas
no biodegradables necesitan un sistema de adhesión para mantenerse en su lugar. Este
mecanismo garantiza esencialmente que los niveles altos de medicamentos serán entregados
mientras el dispositivo se ubique en su lugar.
Esta habilidad del saco para eyectar los dispositivos tiene relevancia en el contexto de ser geles
biodegradables de liberación que son comercializados para doxiciclina, metronidazol y
minociclina. El gel metronidazol se va totalmente luego de 24 horas, decreciendo desde un nivel
recomendado un segundo tratamiento después de una semana. La vida media de la minociclina
y doxiciclina en gel puede ser más larga y sustancial que la de las familia de la tetraciclina para
las superficies del diente. A pesar de todo estos geles son aplicados por segunda vez y en un
estudio la retención tubo un rango de 85% cuando se hizo un revestimiento periodontal.
Los pequeños chips de clorhexidina (5mm x 4mm x 0,3mm), contienen 2,5mg de clorhexidina, es
adherida al diente y es degradada lentamente, manteniendo un nivel GCF por sobre 100ppm de
clorhexidina de 7 a 10 días. No hay registro sobre el actual número de chips retenidos por el
periodo completo de 7 a 10 días. En un estudio multicentrico todos los sitios que tenian sacos de
5 a 8 mm fueron retratados con chips de clorhexidina al tercer mes. A pesar de este vehículo el
tratamiento fue innecesario.
Parece ser que los geles biodegradables necesitan ser reaplicados 2 o más veces. Esta segunda
aplicación demuesta las ventajas de este sistema que puede ser tratado en una simple visita, y
en la segunda visita el dispositivo será removido.
(2) Elección del Agente.los vehículos de liberación local llevan altas dosificaciones al saco periodontal y Soskolne
sugiere “que la elección del agente antibacterial no es critico para el resultado clínico”. Este es
un concepto importante e implica que la naturaleza del vehículo determina el éxito clínico. El
vehículo con la mejor retención, en el caso de usarlo, y menor costo puede ser utilizado para
liberar cualquier agente. Con esta posibilidad no es directamente adherido, esta es una evidencia
de la naturaleza del agente puede ser importante.
Addy et al, asignaron rangos a pacientes con: pulido radicular, “sin” tratamiento y grupos que
recibirán parches acrílicos que contenían 50% de clorhexidina, metronidazol o tetraciclina. Los
parches fueron colocados 2 consecutivamente en periodos de una semana en sitios con
profundidad de sacos de 5 mm o más. Un examinador “ciego” comparó los resultados entre
grupos, para dos hubo reducción de los niveles de los sacos, lo que demostró la eficacia del
metronidazol. El pulido radicular fue comparado con la clorheidina, tetraciclina y las raices no
tratadas. Los grupos tratados con metronidazol fueron mantenidos por 14 semanas y mostaron
una reducción sustancial en la movilidad de los organismos y espiroquetas. Un examen
bacteriológico demostró que que los parches de tetraciclina y metronidazol son más efectivos
que la clorhexidina cuando se ve la cantidad y el rango de anaerobios/aerobios, pero en el
tratamiento con tetraciclina resulto el aislamiento de muchos organismos resistentes.
Radvar et al, compararon “scaling” y pulido radicular con 3 productos comerciales: 2%
minociclina gel (dentomicin), 25% metronidazol gel (elyzol) y la fibra al 25% de tetraciclina
(Actisite), todos siguiendo las instrucciones del fabricante. Un examinador ciego tomó las
mediciones clínicas. Todos los tratamientos antimicrobianos produjeron grandes mejoras en el
promedio de profundidad al sondaje, nivel de inserción, sangramiento al sondaje y sitios con
supuración, comparado con solo pulido, pero sólo el tratamiento con tetraciclina fue
estadísticamente mejor. Tiras de etilcelulosa con metronidazol al 20 % redujeron mejor la
necesidad de cirugía periodontal que tiras de etilcelulosa con clorihexidina al 20%.
Estos datos sugieren que pueden existir diferencias entre estos agentes. Sin embargo, puede ser
que las diferencias observadas se deban a características del vehículo, lo que determina la
biocompatibilidad de agentes como la clorihexidina. Por esto la aparente inefectividad de la
clorihexidina en tiras acrílicas no puede ser comparada con su aparente efectividad en un
vehículo biodegradable.
Dónde posicionar el tratamiento antimicrobiano relacionado con el Debridamiento.
A) Agentes Sistémicos
Para que un agente sistémico sea exitoso, tiene que ser efectivamente absorbido por el
intestino, circular por el sistema vascular para penetrar en el espacio extravascular, y entrar en el
saco v
que llega por día para combatir los 100.000.000 de bacterias que están adheridos al diente. (
Estos valores están basados en la presunción que los agentes sistémicos en el CGF alcanzan
placa contiene alrededor de 100.000.000 de bacterias). Esta cantidad de bacteria podría
extinguir el suplemento disponible de agente, Y podría explicar por qué, en el estudio con
metronidazol sin debridamiento, se notó un mínimo efecto del metronidazol.
También podría explicar por qué los abscesos periodontales son reportados en individuos con
enfermedad periodontal que han recibido antibióticos por razones médicas. En un reporte, 10 de
24 pacientes que recibían penicilina desarrollaron abscesos periodontales. La prevalencia de
estafilococos coagulasa + aumentó significativamente luego de la terapia con penicilina, y la
prevalencia de “rods”(bastoncitos???) entéricos Gram.- aumentó luego de tratamiento sistémico
con eritromicina. Estos autores concluyeron que, en ausencia de debridamiento mecánico, la
exposición de grandes números de bacteria a bajos niveles de antimicrobianos, pueden llevar a
sobre infección con estos organismos oportunistas. Pero no es sólo que estos oportunistas
aumenten, sino también se ha visto que muchos anaerobios gram- aislados de la placa son
capaces de producir betelactamasa. Estos organismos pueden se seleccionados mientras que
los pacientes están con penicilina, esta posibilidad pude ser un fuerte argumento en contra de
usar antimicrobianos de la familia de las penicilinas para el tratamiento de pacientes
periodontales.
Para optimizar el efecto de un agente antimicrobiano en el saco periodontal, se puede aumentar
la dosis como ocurre con los agentes con vehículos de liberación local o disminuir el número de
bacteria de la superficie del diente. Ambos acercamientos pueden disminuir la tasa de bacterias
microbio / agente es 20.000.000 (100.000.000 dividido por 5). Si asumimos que el pulido del
diente puede reducir niveles bacterianos en un 90%, de 100.000.000 a 10.000.000 y los mismos
se reduce de 2.000.000 a 1. Si el debridamiento es cabal, como debe ocurrir con el alisado
radicular, entonces la carga bacteriana puede ser reducida en un 99%. Dando una tasa microbio/
agente microbiano de 200.000 a 1.
Claramente luego que el diente es debridado el agente antimicrobiano puede encontrarse con
menor cantidad de bacterias en el saco, y este fenómeno puede explicar el éxito de este estudio
doble ciego, en el que el agente antimicrobiano fue dado luego del debridamiento (Tablas 2 y 3).
Sin embargo, las mejoras clínicas de estos estudios en que el metronidazol fue dado durante las
primeras 4 o 5 citas, en las que el diente fue debridado. La mayoría de los dientes en estos
pacientes tenían altos niveles de bacterias en su superficie radicular, cuando fueron expuestos al
metronidazol, y el resultante porcentaje alto de microbio / agente antimicrobiano puede minimizar
el efecto del metronidazol. Evaluamos esta posibilidad rehaciendo el protocolo del estudio, pero
no dimos el metronidazol hasta que todo el debridamiento fue completado. Un análisis de ambos
estudios, en que la única variable fue la ubicación del metronidazol con respecto al
debridamiento, mostró superiores resultado, se demostró en mejoras en la profundidad al
sondaje y ganancia de inserción, se observo cuando se realiza debridamiento con metronidazol.
Esto indica que el metronidazol es más efectivo cuando menos bacterias se presentan en la
superficie del diente.
La situación optima para el diente es ser debridado tan rápido como sea posible, y para el
paciente tomar antimicrobianos sistémicas inmediatamente luego que el debridamiento es
completado. Este beneficio de debridamiento rápido ha sido demostrado en un contexto
diferente, nombrado, en la prevención de reinfección con periodontopatógenos después tratados
con clorihexidina. Diez pacientes fueron asignados al azar, ya sea a un grupo control que recibió
raspado y pulido radicular en un cuadrante con un intervalo de dos semana cada sesión ( en
tratamiento por 6 semanas); o a un grupo de casos que recibió todo el pulido radicular en dos
visitas con un intervalo de 24 horas. Los investigadores se concentraron en las especies
bacterianas periodontopáticas de la lengua y otros tejidos blandos que podían recolonizar los
dientes. Estas posibilidades fueron reducidas pidiendo al los sujetos del grupo control que
cepillaran sus lenguas con un gel de clorihexidina y lavaran sus bocas con un detergente de
clorihexidina al 0.2% por dos semanas e irrigaran sus sacos periodontales con una solución de
clorihexidina al 1%.
Cuando se examinaron uno y dos meses después, el grupo de casos mostró una mejora
significativa en la reducción de la profundidad al sondaje y menos especies periodontopatógenas
comparados con el grupo control. Ya que había solo 5 sujetos en cada grupo la diferencia
significativa mostró que había un tratamiento altamente efectivo. En un estudio subsecuente de
16 pacientes, el procedimiento desinfectante fue aumentado al incluir, además del cepillado de
lengua y la irrigación del saco, lavar dos veces al día con un enjuague bucal de clorihexidina al
2% y rociar las amígdalas con una solución de clorihexidina al 0.2%, por un período de dos
meses. Este régimen de procedimiento multimodal resultó en mayores reducciones de la
profundidad al sondaje, más ganancia de inserción y una reducción de espiroquetas y
P.gingivalis en el grupo de casos comparado al grupo de control en un período de al menos
cuatro meses del inicial pulido y alisado radicular.
Este resultado indica que todos los reservorios de organismos periodontopatógenos pueden ser
tratados simultáneamente si se quieren obtener máximos beneficios. Ya que las especies que
fueron significativamente reducidas eran anaerobios, una manera más eficiente de lograr esto
sería usar un agente sistémico como metronidazol o doxiciclina, los que atacan todos estos
reservorios simultáneamente. Esto también aumenta la posibilidad de que sistemas de liberación
local posicionados en los sacos no puedan alcanzar los otros reservorios de
periodontopatógenos. Esta posibilidad ha sido reconocida por el uso concurrente de
enjuagatorios bucales en estudios abiertos que incluían el uso de fibras de tetraciclina al 25%.
Tabla 4: Niveles de agentes antimicrobianos en el saco periodontal
debridamiento en la tasa Microbio /Agente antimicrobiano
y el efecto del
B) Agentes de Liberación Local
Los agentes de liberación local cuando son dejados en el saco pueden liberar el agente a
encia de
debridamiento, que son comparables con aquellos obtenidos con agentes sistémicos luego de un
debridamiento completo 200000. Este concepto es ilustrado con datos obtenidos con fibra de
a por ml en GCF (tabla 4)o Acerca
en contacto con los 100.000.000 de organismos de la placa. Esta reducción de tasa de microbio /
agente de 118.000 que es mejor que 200.000 a 1, obtenidos cuando los agentes sistémicos son
combinados con un debridamiento cabal (99% eficacia). Los niveles liberación del gel de
niveles de doxiciclina liberados de un gel de doxiciclina al 10% tendrán una tasa de microbio /
agente de 476.000. Ambos valores serán también comparables con los obtenidos con agentes
sistémicos y un completo debridamiento 99% efectivo. El 2% de minociclina gel y al film de
clorihexidina tendrán tasas microorganismo/ agente que son comparables con la tasa observada
con agentes sistémicos y debridamiento con 90% de efectividad.
Pero esta favorable relación existe sólo cuando el vehículo es retenido en el saco. El
metronidazol gel desaparece después de 24 a 36 horas mientras que la tetraciclina en fibra y la
doxaciclina gel pueden ser retenidos por 7 a 10 días con el uso de vendas de cianoacrilato. Así,
para obtener una completa película de agente eficaz, la longitud de tiempo que el vehículo queda
en el lugar debe ser contabilizado.
En resumen, el mecanismo local entrega agentes antimicrobianos en contacto con la
flora de la placa en altos niveles de la proporción microorganismo/droga que es más baja que
cuando es obtenido por la combinación de debridamiento y agentes sistémicos. Estos altos
niveles hacen surgir nuevos problemas en la profundidad clínica y las consideraciones del costo
de la terapia periodontal. ¿Usted necesita debridar el diente y la superficie radicular para obtener
éxito clínico si usted puede llevar a cabo clínicamente una proporción efectiva de agente
antimicrobiano en el saco ubicando un dispositivo en éste?
¿Debridar o no?
Claramente si un agente sistémico es usado el debridamiento mejora los resultados
clínicos para la extensión que podría ser requerida. El debridamiento podría ser hecho antes del
agente antimicrobiano sistémico, para mejorar la proporción microorganismo/agente. Estas
consideraciones podrían aplicarse para el uso de dispositivos de entrega porque podría parecer
que los agentes liberadores de los de entrega podrían también beneficiar una favorable
proporción microorganismo/agente como resultado del debridamiento. Realmente el 25% de las
tetraciclinas en fibra, 2,5 mg de clorexidina y 2% de minociclina gel, cuando se combina con
destartraje y pulido radicular dio estadísticamente resultados superiores en la reducción de sacos
infectados comparado con los obtenidos en el grupo placebo que fue combinado con destartraje
y pulido.
En otros estudios el 25% de metronidazol gel, 25% de tetraciclina en fibra y 10% de
doxaciclina gel en ausencia de destartraje y pulido radicular fueron comparados con destartraje y
pulido. El hecho que el metronidazol y la tetraciclina sean similares mostró equivalencia para el
tratamiento con destartraje y pulido, la doxaciclina gel fue satisfactoriamente superior para el
destartraje y pulido, puede ser mejor explicado por la favorable relación microorganismo/agente
que puede ser obtenido con estos agentes.
Pero esta explicación no tiene interés para el significado clínico de los resultados
observados en pacientes adultos quienes fueron tratados con antimicrobianos sistémicos en
ausencia de debridamiento. 46 pacientes con enfermedad activa medidos a lo menos en 2 sitios
que mostraron 2 o más mm de pérdida de unión, en forma al azar fueron asignados en un
estudio de doble siego a un grupo que recibió metronidazol y amoxicilina por una semana y a
otro grupo placebo. En 2 a 4 meses de tratamiento el grupo con antibióticos exhibió significativa
reducción al sondaje de la profundidad e incremento del nivel de unión en comparación al grupo
placebo. Estas diferencias no reflejadas cambios o deterioro en el grupo placebo comparado con
los resultados del grupo en tratamiento. Los autores atribuyen este mejoramiento a la
combinación de agentes usados, pero para que sea verdad esto, el grupo que recibió sólo
metronidazol o amoxicilina necesita ser incluido.
Estos resultados también fueron obtenidos con un vehículo de entrega local, desafiando
la premisa fundamental de la terapia periodontal, es decir que los dientes tienen que ser
físicamente debridados, la pregunta de 2000 años acerca del rol del cálculo en la etiología de la
enfermedad periodontal. Esto será duro para motivar a los clínicos que no es necesario remover
el cálculo a menos que el paradigma verdaderamente cambie. Esto no necesitaría de
instrumentos en la superficie radicular para obtener resultados en la condición periodontal. Una
indicación que es posible fue observado cuando los niveles de placa en adolescentes con
disturbios mentales cuando fue suprimida por un año en ausencia de espillado dental con
aplicación de kanamicina al 5% en pasta en la superficie dentogingival en intervalos de 5
semanas. También en otros estudios, sitios con sacos que reciben sólo agentes antimicrobianos
mostraron resultados comparables con los encontrados en sitios que reciben destartraje y pulido
radicular.
¿Cómo saber si el agente antimicrobiano trabaja?
Un agente antimicrobiano trabaja si hay resultados en la salud del paciente. Los tipos de
estudios clínicos reportados en la literatura periodontal serán discutidos en términos de diseño y
si hay resultados tangible reflejados en el beneficio del paciente.
Estudios abiertos vs. Estudios de doble ciego:
Los estudios clínicos más comunes son los estudios abiertos en que el investigador o los
pacientes o ambos saben el tratamiento que reciben. Los estudios abiertos pueden introducir
varios sesgos y confundir al no ser al azar la distribución entre el grupo tratamiento y podría
llevar a mal interpretaciones de los resultados clínicos. Considerada la situación en un estudio
abierto se involucran pacientes con LJP o periodontitis refractaria, en que el sondaje de la
profundidad y el nivel de inserción
son medidos antes y después del tratamiento. El nivel de inserción antes del tratamiento que da
el saco es exactamente 5,5 mm, en el medio de la marca de 5 y 6mm de la sonda periodontal. El
examinador sabe que el paciente no ha tenido tratamiento y podría redondear la cifra a 5,5 o 6,
pero podría redondear a 5 si el paciente a recibido tratamiento antes del sondaje,
influenciándose el examinador a la condición del paciente (si recibe o no tratamiento ), variando
así los resultados.
Este tipo de sesgo no intencional por parte del examinador significa que debe haber
precaución en el ejercicio de la interpretación de los resultados de los estudios abiertos. Los
estudios abiertos mostraron el beneficio del tratamiento con tetraciclina en pacientes con LJP,
mientras que solamente los estudios de doble ciego en pacientes con LJP no mostraron ventaja
en dos semanas de tratamiento con doxiciclina. Si la tetraciclina fue efectiva como indican los
estudios entonces la doxiciclina podría también ser efectiva. Subsecuentemente los dos grupos
han reportado que solamente el debridamiento fue adecuado para el manejo de pacientes con
LJP, esencialmente confirmando los resultados del estudio de doble ciego que mostraron no
beneficiar a la doxiciclina sobre el debridamiento.
Es raro que los estudios abiertos puedan dar discernimiento en el diseño de estudios
definitivos, ellos no podrían servir como la base para la decisión del tratamiento. La literatura
medica esta repleta de estudios abiertos que mostraron la eficacia terapéutica de medicación
que fueron subsecuentemente probados en estudios de doble ciego y que resultaron ineficaces.
Estudios de doble ciego en que ninguno de los pacientes ni los investigadores están enterados
del tratamiento que rinde el estándar de oro en las pruebas clínicas porque muchos sesgos,
errores medibles y otros distractores están distribuidos al azar entre el grupo del tratamiento, es
por esta razón que solamente las pruebas clínicas de doble ciego son caracterizados en esta
revisión.
Una importante excepción podría ser estudios que involucran el uso de vehículos o
dispositivos que puedan ser ubicados en el saco periodontal en que las pruebas clínicas fueron
de un ciego, el paciente fue azarosamente señalado para el tratamiento y un examinador ciego
midió los resultados del tratamiento en la mitad del mes (split month) estos estudios y la
naturaleza de la entrega del agente, una fibra, una capa o gel entregado en el sitio del
tratamiento, esto podría dificultar mantener al paciente o al clínico tratante ignorante de cuales
sitios fueron tratados con el agente. Entonces el examinador externo si esta correctamente
protegido de los eventos del tratamiento, podría ser capas de copiar los resultados medidos
objetivamente a través de incrementos de la validad de estos estudios.
Verdad versus resultados clínicos sustitutos (surrogate)
Los mejores resultados clínicos para un paciente periodontal después del tratamiento
podría ser la detención de la enfermedad por el tiempo de vida. La medición de la perdida de
dientes siguiendo el tratamiento podría ser un resultado clínico que podría ser apreciado por los
pacientes y podría encontrar la definición de un verdadero punto final en la clínica. Muchos
clínicos han descrito en términos amplios sobreviva de dientes siguiendo el tratamiento
periodontal en sus practicas privadas. Estos reportes de casos indican que a cerca del 73% a
83% de los pacientes retienen todos o muchos de sus dientes como resultado del tratamiento.
Ellos proveen estimaciones en el rango de perdida de dientes siguiendo el
debridamiento/tratamiento quirúrgico que pueden ser usados para evaluar nuevos o diferentes
modalidades de tratamiento. Estos estudios también identificaron dientes con sacos profundos,
compromiso de furca, extensa perdida de hueso o marcada movilidad como teniendo un
pronostico cuestionable o sin esperanza porque ellos no responden al tratamiento.
Esto parece ser solamente una prueba clínica que es usada para la perdida dental como
un resultado variable. Esto es porque el prohibitivo gasto de conducción de estudios en que largo
numero de sujetos podrían ser seguidos por muchos años para que estos resultados sean
valorados. La utilidad de la perdida de dientes como resultado en muchos estudios es socavado
por el hecho que los dientes sin esperanza quienes responden al tratamiento podrían ser un
indicador sensitivo de tratamientos efectivos, han sido con frecuencia extraídos previo a muchos
tratamientos. Esto significa que secundario o sustituto (surrogate), los resultados clínicos están
usados para evaluar los sucesos de tratamiento en estos estudios. El mas extensamente usado
de los resultados sustitutos (surrogate) esta la reducción de la profundidad de sondeo y también
del nivel de inserción, muchos han sido reportados en la literatura periodontal.
Cambios en la profundidad de sondeos y nivel de inserción (surrogate outcome)
Resultados en el sondeo de profundidad e inserción también fueron introducidos como
punto final clínico (clínicas endpoint) en 1970, y están basados en observación de dientes con
sacos periodontal profundo y altos niveles de perdida de inserción probablemente ha tenido
enfermedad periodontal, estar suelto (loose) y si no se trata esta en riesgo de formar abscesos y
requerir extracción. Muchos resultados en estos parámetros podrían ser esperados para
restaurar la salud periodontal. Así ellos parecen ser sustitutos (surrogate) razonables para la
perdida de dientes, pero la relación entre la medición de sondeo y la perdida dental es
desconocida.
Hujoel (1997) solicitó la validación para registrar la medición de los sistemas de unión del diente
relacionado con la pérdida dentaria en pacientes ancianos en una clínica. Esto se realizaría con
métodos de educación para los pacientes como: instrucción de higiene oral, profilaxis periodontal
y enjuagues de clorhexidina.
Se vió que existe una fuerte relación entre la pérdida de tejido de protección y soporte dentario y
la pérdida del diente. Sin embargo en un estudio retrospectivo la pérdida de periodonto dentario
sólo explicó el 6% de las pérdidas dentarias.
Esto prueba que no necesariamente la pérdida de soporte del diente( reducción de niveles de los
tejidos) es el causante de la pérdida de los dientes.
Determinación de casos y controles en el estudio.
La medición de los niveles de los tejidos del periodonto tienen una desviación estándar de +1mm, esto significa que existen errores y que se disminuyen las posibilidades un tratamiento
efectivo en los distintos grupos estudiados.
Por ejemplo se hizo un estudio doble ciego con pacientes con retardo mental a quienes se les
administró Metronidazol en forma sistémica.
Los autores concluyeron que el uso de metronidazol no prueba ningún beneficio adicional que la
terapia convencional.
Se realizó otro estudio donde se utilizó Metronidazol (Watts 1986). En esta investigación no se
realizaron procedimientos previos de debridación y los pacientes fueron separados en 2 grupo, 1
se le administró metronidazol y al 2° un placebo. Este estudio duró 2 años porque todos los
¿dropouts? Estaban en el grupo control. Por lo tanto el grupo con metronidazol de 13 pacientes
sólo se comparaba con 7 del grupo control. El estudio demostró una pequeña pero clara
diferencia a favor del Metronidazol.
Elter (1997) realizó un estudio donde se comprobó que el Metronidazol era fectivo en la
reducción de la profundidad del saco periodontal mayores a 4mm varios meses después de
finalizado el tratamiento completo.
Eliminación y/o reducción de los periodontopatógenos de la placa
Se sabe que flora específica es la causante de la enfermedad periodontal por eso la eficacia del
tratamiento es importante para la eliminación de estos m.o.
La enfermedad periodontal es una infección poli microbiana y por eso ninguna especie en
particular puede considerarse como causante específica de esta infección.
Discusiones previas indicaron que en la mayoría de los casos la flora era anaerobia y que era
posible un tratamiento con antibióticos.
Muchos de los anaerobios no pueden ser monitorizados con métodos de cultivo pero los niveles
de espiroquetas se pueden detectar con un medio de contraste en microscopía. Muchos
antibióticos son capaces de reducir los niveles de espiroquetas en las muestras de placa
obtenidas y en ocasiones indetectables.
El mejor tratamiento en la reducción de espiroquetas fue descrito por Keyes y colegas( 19781984).
Después de la reducción de los niveles de espiroquetas por terapia antibiótica y debridación los
pacientes fueron instruidos para cepillarse correctamente los dientes y para irrigar cualquier saco
periodontal con una solución antibiótica.
Luego los niveles de espiroqueta son utilizados para medir la eficacia del tratamiento y con eso
ir ajustando las dosis del antibiótico.
Otros grupos fueron monitoreados con los niveles de especies pigmentadas negras como la :
P.gingivalis y la P.intermedia.
Aún cuando todos los dientes fueron debridados con un periódo de 24 horas y el uso de
clorhexidina en todos los sacos periodontales , en la lengua, en la mucosa oral, la P.gingivalis se
eliminó sólo en 6 pacientes de 10 despu´pesde 2 meses.
Se han hecho otras investigaciones para tratar de reducir los niveles de A.a. los estudios iniciales
fueron con tetraciclina en combinación con una cirugía, pero solo una combinación de penicilina
con metronidazol es efectiva para la reducción de A.a en la mayoría de las muestras de placa
obtenidas.
La dificultad para eliminar todas estas bacterias es que todas ellas son muy prebalentes en la
cavidad oral que se ha llegado a pensar que son miembros normales de la cavidad oral.
Rosebury (1962) introdujo el concepto de la terapia antibiótica para reducir estas especies que
pueden causar infecciones endógenas que pueden llegar hasta una diarrea y terminar en el
hospital como resultado de una malnutrición, infección vaginal, por usar antibióticos como la
Clindamicina para eliminar el clostridium difficcile.
La caries dental también sería una infección endógena por la presencia del S.mutans por la
reiterada ingesta de glucosa, lo mismo sería con la enfermedad periodontal por el desarrollo de
una flora anaerobia que se acumula en la unión dentogingival y dentro de los sacos
periodontales.
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Un factorde selección adicional para los periodontopatogenos sería su habilidad para utilizar
nutrientes que adquieren del tejido inflamado. Productos del huesped como Hemina, Menadiona,
Progesterona, Estradiol, Acido acetilmuramico,
- 2 - globulina y ceruloplasmina
serían factores de crecimiento esenciales para Porphiromona gingivalis, Bacteroides forsithus,
Treponema dentícola, y Prevotella intermedia. En un sentido, estos organismos son
dependientes del huesped para sus nutrientes y, como resultado, son muy dificiles de eliminar de
la placa. Porque las especies periodontopatógenas pueden ser consideradas como anfibiotica, lo
que dificultaría su eliminación de la placa dental. Un tratamiento definitivo más realista sería
reducir los niveles de especies patógenas bajo el nivel de seguridad, pero estos no son bien
conocidos
5.- Reducir la necesidad de cirugia
En nuestro primer estudio a doble ciego de uso de Metronidazol, observamos una reducción
significativa de sacos y una ganancia de la unión siguiendo en el grupo de uso de metronidazol
en comparación con el grupo control (placebo). Cuando estos pacientes fueron reexaminados
despues de 1 año para determinar que tanto había durado el efecto beneficioso del metronidazol,
muchos de los sacos que mostraron clinicamente un progreso, fueron eliminados
quirurgicamente. Esto significó que los beneficios medidos al probar las profundidades y niveles
de inserción fueron , en ambos casos, tan superfluos que no pudieron prevenir la cirugía del
procedimiento ejecutado, o la cirugía fue ejecutada por la profundidad residual del saco, incluso
si clinicamente estaba sano
Esta situacion nos dejó reevaluar que sería una magnificación clinica tanto del paciente como de
la investigación clinica. Desde la cirugía, puede ser determinante para el paciente, debido al
costo (no monetario) y la percepción de disconfort, una desición se hizo para determinar si el
tratamiento exitoso reduciría la necesidad de cirugía. Tambíen reparamos que una extracción a
priori de “hopless teeth” en que esos dientes serían usados como indicadores para monitorear el
tratamiento
Estas mediciones externas (outcome) tuvieron de inmediato la ventaja de reducir el costo y
disconfort en el paciente quirurgico, y porque los dientes que fueron inicialmente reservados para
la exodoncia se aproximaron a la definición de una verdadera solución para el paciente(true
outcome for the patient)
Esta disminución de la necesidad de cirugía podría simplemente ser un retraso de esta, y como
precaución contra un reporte prematur de éxito basado en soluciones efimeras, nos mantuvimos
la reserva de publicar nuestra investigación hasta tener 1 o más años de seguimiento en estos
pacientes
La desición de que si un diente necesita cirugía o exodoncia es hecha diariamente en la clinica
periodontal, incluso si los parametros para tal proceso de toma de desición nunca han sido
estandarizados. Establecimos una guía para determinar la necesidad quirurgica o exodoncia que
se basaron en:
- Pruebas de sondaje y nivel de inserción
- Presencia de sangramiento o exudado
- Morfología radicular y defectos oseos observados en la radiografía
- Tipo y extensión de todo compromiso de furca
- Magnitud de la movilidad
- Acceso adecuado a la instrumentación radicular
Con estas guías, 2 clinicos (ambos con más de 30 años de experiencia) indepedientemente
examinaron los pacientes y sus hallazgos fueron usados para determinar la medida de error. El
coeficiente de correlación entre examinadores para la necesidad quirurgica fue de r = 0,94, y el
coeficiente de correlación intraexaminador fue de r = 0,98. El porcentaje aceptado entre pieza y
La razón de estos altos niveles de concordancia podría ser la convergencia de parametros tanto
clínicos como de desición simple (si / no) en relación a los niveles de inserción, movilidad, furca,
sangramiento, aspecto clinico del tejido y niveles oseos radiográficos. Por lo tanto estas medidas
son mucho mejores que las medidas unidimensionales (Ej: NIC – Profundidad de sondaje) que
usualmente se reportaron como variables externas en pruebas clinicas de agentes
antimicrobianos
C) La interpretación de estudios en los cuales se uso puntos surrogate
1.- Relevancia clinica
Como interpretar el éxito de pruebas clinicas al robar niveles de inserción si no conoce cuales
son los promedios de ganacia en resultados beneficiosos tangibles para el paciente?
Presumiblemente una ganancia en los niveles de inserción resulta en un aumento de retención
del diente en la boca, pero Hujoel conclujo que las pruebas de niveles de inserción pueden ser
manejadas al ser más que un debil marcador de mortalidad dentaria. Mientras que no hay dudas
que los progresos en los niveles de inserción, el significados de este beneficio no puede ser
detectado por el sondaje en sí
Por ejemplo Quee mostró que un grupo tratado con Rodogyl, en comparación con el grupo
control exhibieron un aumento de unión de 0,67 mm (ambos recibieron destartraje y pulido
radicular). Entonces ellos previeron que esta diferencia no era necesariamente una significancia
biologica y especularon si el grupo control (placebo) tendría un quiebre periodontal más rapido
que el grupo tratado con Rodogyl. Tal apariencia tendría que ser clinicamente relevante, lo que
indicaría la ganacia de los niveles de unión estarían detenidos o lentificado el avance de la
enfermedad. McCulloch usó la progresión de la enfermedad como su variable clinica, en que la
doxiciclina redujo la tasa en la cual los pacientes refractarios desarrollaron abscesos y pérdida
de los dientes
Un estudio clínico a doble ciego de aplicación local de Tetraciclina (Drisko), Minociclina (van
Steenberghe), Doxiciclina (Polson), Clorhexidina (Soskone) fueron lo suficientemente poderosos
con un gran numero de sujetos, en los que la diferencia con los grupos control fue de 0,2 – 0,6
mm de nivel de inserción, lo que es estadísticamente significativo. Pero como asignar
significancia clínica a tan modestos niveles de ganacia? Soskone especuló que por una pérdida
decreciente de inserción una “terapia antibacteriana subgingival controlada debe reducir los
sitios, necesitando cirugía en un 50%” Esto implica que una redución de necesidad quirurgica
sería un atributo tangible de relevancia clinica del progreso en niveles de union
2.- Reducción de necesidad quirurgica como variable de relevancia clinica
Una disminución en la necesidad quirurgica a sido cesada como punto final clinico en un 3°
estudio a doble ciego asociado a Metronidazol. Un bajo numero de exodoncias es un verdadero
punto final, desde la prevención de la perdida del diente a cualquier complicación,ya que pueden
tener función masticatoria y estética. Una reducción de la necesidad de cirugía periodontal tiene
una relevancia clinica inmediata desde proveer al paciente de beneficios tangibles como evitar
dicha intervención, lo cual podría estimular al paciente a continuar su tratamiento y/o permitir
tener tratamiento si la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para enfermedades
cardiacas, entonces todo lo que estimule al paciente a obtener tratamiento periodontal sería un
importante beneficio
La información combinada de los 2 primeros estudios mostraron que en términos de necesidad
quirurgica, hubo una reducción de 7,1 dientes por paciente en el grupo de metronidazol, y de 2,4
dientes por paciente en el grupo control positivo (diferencia significativa de p = 0,002). Esta
disminución fue asociada con una disminución significativa de los sacos que inicialmente medían
6 mm y un progreso en la ganancia de inserción en todos los sacos comparados con el control.
En el 3° estudio, objetivo del tratamiento fue determinar cual era la necesidad quirurgica que
podía ser evitada por un protocolo de uso combinado entre metronidazol y doxiciclina en la 1°
sesión de tratamiento, con el tipo de tratamiento dejado despues de esto (re tratamiento con
agentes sistemicos o locales como metronidazol o clorhexidina) dependen del numero de dientes
que mantienen el requerimiento quirurgico o de extración. 90 pacientes, incluyendo aquellos con
periodontitis refractaria y de avance rápido que al entrar al estudio tenían un promedio de 8,7
dientes/pacientes en necesidad de cirugía o exodoncia, completada la fase de tratamiento del
estudio. El 81% de esos pacientes y el 93% de los 640 dientes incialmente recomendados para
cirugía no necesitaron de tal procedimiento. 60% de piezas sin esperanza recomendadas para
exodoncia no necesitaron ninguna de las 2 opciones
Estos estudios indican que la mayoría de los procesos quirúrgicos podrían ser prevenidos con un
enfoque combinado de debridamiento y antimicrobiano. La pregunta es: cuanto debería durar un
tratamiento para ser considerado benéfico?. En los primeros dos estudios se les hizo un
seguimiento a los pacientes de al menos 18 meses si la disminución observada en las
necesidades quirúrgicas podía ser sostenida (Loesche et al, 1991,1992 a). Los pacientes que
habían sido tratados con metrinidazol respondieron mejor que aquellos que habían estado en el
grupo de control positivo. El 16% de los pacientes en el grupo de control positivo recayeron, en
que tenían 4 piezas o mas que necesitaban cirugía, comparados con el 8% de los pacientes en
el grupo con metronidazol (Loesche y Giordano, 1997). En el principio de la fase de
manutención, habían 213 pacientes que se habían librado de cirugía o extracción entre los
pacientes con metronidazol. Durante los siguientes 18 meses 19 de estos dientes necesitaban
cirugía o extracción, mientras que los otros 196 dientes permanecieron saludables. En los
pacientes de control positivo, 97 dientes recayeron. Además incluso en el periodo de
manutención se observo un beneficio residual del tratamiento inicial con metronidazol, que
indicaba que el beneficio sostenido había sido otorgada por el tratamiento con metronidazol. En
el tercer estudio de metronidazol, 73 de los 90 pacientes que completaron el estudio no
recibieron ninguna cirugía o extracción durante la fase de tratamiento activo, de forma que uno
podría esperar que este legado de necesidad de cirugía podría venir debido a algún tiempo
durante la fase de mantención. 82 de estos 90 pacientes habían sido vistos por lo menos una
vez en la fase de mantención, 63 pacientes habían sido examinados 2 veces, y 50 habían sido
examinados 3 veces. Muy pocos dientes habían necesitado cirugía o extracción durante los
primeros 4 años de retirado (tabla7). A estos 82 pacientes inicialmente se les planeo un
tratamiento como si tuvieran 8,9 dientes/paciente que necesitaban cirugía o extracción. En
realidad, solo un 9% de estos dientes recibieron cirugía o extracción durante la fase de
tratamiento activo, y otro 13% recibió cirugía o extracción durante los siguientes 1 a 4 años de la
fase de mantención. 45 pacientes (56%) no han necesitado cirugía y 8 pacientes (10%) habían
contado cerca del 50% de los dientes en la necesidad de cirugía o extracción. Estos resultados
indican que mas del 70% de los dientes que inicialmente se habían evitado la cirugía/extracción
habían permanecido libres de intervención quirúrgica durante los primeros 1 a 4 años de la fase
de mantención. Esto podría ser un beneficio tangible para los pacientes, y ciertamente los
pacientes indican esto en sus respuestas en un cuestionario que evalúa la satisfacción del
paciente con el tratamiento. Conformidad del paciente Si los agentes antimicrobianos se utilizan
en el tratamiento de infección periodontal, su efectividad dependerá de la conformidad del
paciente. Este es un tema importante cuando los resultados del tratamiento son evaluados,
porque un resultado insatisfactorio podría indicar, ya sea un agente inefectivo o un paciente no
conforme. Un agente efectivo que no es utilizado por los pacientes es de poco valor. Agentes
sistemicos La conformidad del paciente con el uso no supervisado de medicina prescrita es una
gran preocupación en medicina (Greenberg 1994, Eisen et al 1990) y es un gran confundido en
las pruebas clínicas (Freedman 1990). La no conformidad de los pacientes es una función de
factores socioeconómicos (Nagasawa et al 1990), la claridad de las instrucciones (Stewart y
Caranasos 1989), y la frecuencia diaria en que la medicina debe ser tomada (Cockburn et al
1987, Eisen et al 1990). Como ejemplo de esto ultimo la no conformidad con medicina
antihipertensiva era un 41% en un régimen diario de 3x, pero solo un 16% en un régimen diario
de un medicamento al dia (Eisen et al 1990). Esto indicaría que en los estudios que evalúan los
agentes sistemicos antimicrobianos en la enfermedad periodontal, la conformidad del paciente
disminuirá en función del numero de tabletas que deberían ser tomadas diariamente y la
duración del tratamiento. Los mejores resultados deberían obtenerse con antimicrobianos que
son los mas fáciles de tomar. Esta consideración debería apoyar el uso de doxiciclina que solo
debe tomarse una vez al día por lo menos por 2 semanas (McCulloch et al 1990, Loesche et al
1996)y estimularía mas estudios con azitromicina el que parece efectivo después de que se toma
una tableta diaria por solo 3 días (Sefton et al). No estimularía el uso de medicinas que necesitan
tomarse múltiples veces en el día, como la tetraciclina (4 veces al día), Rodogyl ( 2 tabletas 3
veces al día), y combinaciones de metronidazol y amoxicilina ( 2 tabletas 3 veces al día). Las
botellas con metronidazol tienen una etiqueta de advertencia a los pacientes para que no
consuman bebidas alcohólicas, la que podría desestimar la conformidad. Nosotros desarrollamos
una espiroqueta y BANA assay para medir la conformidad del paciente con metronidazol
(Loesche et al 1993). Le dimos a los pacientes metronidazol bajo supervisión y demostraron que
las espiroquetas de la placa podrían o no ser detectadas o haber decrecido mucho en uno y
ocho días después de que los pacientes dejaran de tomar la medicina. Escogimos espiroquetas
como nuestro organismo indicador ya que son sensibles in vitro a 0,1 p.g/mL de metronidazol
(Cheng et al 1985), y estos niveles son fácilmente alcanzables en el GCF (Britt y Pohlod 1986).
Las espiroquetas son conocidas por no ser resistentes al metronidazol de manera que si sus
niveles permanecen sin cambios en muestras de placa en pacientes asignados al grupo con
metronidazol, el paciente era considerado no conforme. También monitoreamos la conformidad
mediante la conversión de muestras de placa desde BANA positivo a BANA negativo, sobre la
base de que las especies BANA positivo, P.gingivalis, B. Forcythus, y T. Denticola, son sensibles
a bajos niveles de metronidazol y no son conocidas por haber desarrollado resistencia a este
agente (listgarten et al 1993, Larsen et al 1997). Luego evaluamos la conformidad del paciente
por medio de monitoreo retrospectivo de la respuesta de las espiroquetas de la placa y el test
BANA en pacientes involucrados en un problema clínico en que el que el metronidazol era
tomado en dosis de 250 mg por una semana (Loesche et al, 1993). Los 18 pacientes que dijeron
haber tomados sus medicamentos y trajeron de vuelta botellas vacías. Cuando los datos clínicos
fueron reanalizados de acuerdo a si el paciente estaba conforme o no conforme, el numero de
dientes que necesitaban cirugía peridontal decreció en 8.3 dientes en los conformes, pero por
solo 3.6 dientes en los no conformes. Agentes liberados localmente El desarrollo de vehículos de
liberación local resuelve el problema de la conformidad en los pacientes ya que los vehículos son
ubicados profesionalmente de esta forma, negando cualquier responsabilidad en el paciente para
que tome el medicamento. Sin embargo, el efecto de duración del tratamiento, el que podría ser
considerado como una manifestación de conformidad, variara de acuerdo a si estos vehículos se
mantienen al o largo del tratamiento. Si estos vehículos se pierden, entonces el saco no estuvo
expuesto a una dosis completa, y en cierto sentido el paciente puede ser considerado como no
conforme. Esta discusión no puede ser aplicada a los vehículos biodegradables por que si el
vehículo no esta presente en una semana podría estar perdido el saco como resultado de
aquellas fuerzas que liberan fibras y películas, o porque estaba perdido a través de su
biodegradación intencional. No se sabe si los vehículos que están en el proceso de ser
biodegradados se pierden mas rápidamente que los vehículos que no son biodegradables. En
este respecto, el 10% del gel de doxiciclina fue retenido en el lugar con dressing periodontal
(Polson et al, 1997 a) d manera que estos dientes pueden ser considerados, en cierta forma,
conformes. El ¿chip? Que contiene la clorhexidina según se dice es retenida por 7 a 10 días
(Soskolne 1997), y los sacos tratados así pueden ser considerados conformes. El 25% del gel de
metronidazol (Stoltze 1995)0 y el 2% del gel minociclina podría no permanecer en su lugar lo
suficiente en los sacos tratados para ser considerados conformes. En este respecto el 10 % de la
doxiciclina se retuvo en su lugar con un dreesing periodontal (polson y col. 1997). Para que estos
dientes puedan ser considerados en un sentido compliant. El chip que contenía clorhexidina es
retenido por 7 a 10 días en el saco periodontal (soskolne 1997) .
El 25 % del gel de metronidazole (stoltze 1995) y el 2 % de minociclina puede no retenerse in
situ lo necesario para el tratamiento de sacos para ser considerado compliant.
VII Cambiando el paradigma
A El manejo antimicrobiano de la enfermedad periodontal.
De acuerdo con la hipótesis de la placa especifica , una cantidad medible de enfermedad
periodontal es debido a el sobrecrecimiento de tipos específicos de bacterias . esto indica que en
la presencia de enfermedad clínica y el sobrecrecimiento documentado de estas especies
periodontopatogenas , tratamientos antibióticos involucrando ambos tratamientos , mecánicos y
químicos pueden ser usados por periodos cortos de tiempo para lograr efectos a largo plazo.
El establecimiento de tratamientos están basados en el paradigma de crecimiento de placa no
especifica, que , si la terapia es mantenida en tratamientos periódicos durante la vida , puede
proveer resultados satisfactorios por alrededor del 80 % de pacientes periodontales. En orden
con la hipótesis de la placa especifica para cambiar el paradigma del tratamiento periodontal
existente . este debería ofrecer ventajas mas allá que las dadas por el paradigma del tratamiento
por debridamiento/quirurgico.
Ambos paradigmas son antimicrobianos , en el que debridamiento es usado para limitar el
numero de bacterias que se acumulan en la superficie del diente. Estos difieren en el tratamiento
de pacientes con enfermedad avanzada .
El paradigma de la placa no especifica determina que con un adecuado debridamiento de la
superficie radicular cuando hay sacos profundos , el saco debe ser eliminado quirúrgicamente ,
para que el paciente pueda practicar una buena higiene oral en estos nuevo y accesibles
superficies debridadas .
La cirugía es muchas veces acompañada por el uso de antimicrobianos sistemicos para prevenir
infecciones postoperatorias. Si el paciente no puede mantener las superficies debridadas del
diente limpias después del tratamiento quirúrgico y los sacos regresan , los antimicrobianos
sistemicos son usados de modo de rescate o salvamento .
Sin embargo en el paradigma de la placa no especifica , podrían haber contraindicaciones en el
uso de agentes antimicrobianos cuando tratamientos quirúrgicos fracasan.(anónimo)
El paradigma de la placa especifica , en cambio recomienda , que el uso en corto plazo de
antimicrobianos, en combinación con debridamiento, debe preceder cualquier tratamiento
quirúrgico , primero se debe reconocer la flora patógena y luego elegir el tratamiento con agentes
antimicrobianos. Mas de 20 estudios bacteriológicos han implicado el sobrecrecimiento de
especies anaerobias asociadas estadísticamente con formas avanzadas de enfermedad
periodontal . este descubrimiento podrá llamar al uso en corto plazo de agentes antimicrobianos
dirigidos contra los miembros anaerobios de la flora.
Metronidazole y doxyciclina han mostrado ser efectivas en estudios doble ciego, y la hipotesis de
la placa especifica podrá recomendar su uso en pacientes diagnosticados con infecciones por
anaerobios .
La hipótesis de la placa especifica reserva el uso del método quirúrgico cuando falle el método
antimicrobiano.
Los dos paradigmas usan los mismos modos de tratamiento pero difieren operacionalmente en la
secuencia de estos modos .Es esta secuencia la que tiene profundas implicancias en el manejo
de la enfermedad periodontal.
Si la enfermedad periodontal se comporta como una infección tratable, entonces un enfoque
antibiótico podrá reducir la necesidad de un enfoque quirúrgico , por esto mismo se le podrá
ofrecer al paciente un tratamiento mucho mas barato. Esta ventaja solamente debería ser
suficiente para explorar tratamientos basados en paradigma de la placa especifica. Pero una
profesión que por años de éxito aparente con el tratamiento quirúrgico y debridamiento , podrá
ser capaz de abrazar el paradigma del tratamiento por infecciones especificas ? .... la respuesta
es probablemente "si " por las siguientes razones:
Los datos sobre la etiología microbiana de muchas formas de enfermedad periodontal son
sobrecogedoras y han guiado a estudios doble ciego que han demostrados que formas
avanzadas de enfermedad periodontal pueden ser exitosamente tratadas en cortos periodos de
tiempo con metronidazol y doxyciclina.
Pero información sobre el éxito de estos agentes no ha sido comunicada ampliamente entre la
comunidad odontológica , en parte por que desafía el paradigma del tradicional uso de
tratamiento por debridamiento y quirúrgico , por otra parte por que los agentes que se utilizan
son drogas genéricas sin ningún auspicio de alguna industria.
Un estudio reciente en la literatura medica dice que "si el metronidazol fuera una droga
patentada , el que la fabrica estaría dispuesto a poner dinero en el marketing de este producto
para convencer a la comunidad clínica que el tratamiento con antibióticos de la enfermedad
periodontal es menos invasivo y su relación costo beneficio es mayor, cosméticamente superior y
menos riesgosa que la cirugía."
Mientras no haya apoyo de la industria a estas drogas genéricas, la hay para drogas que tienen
tetraciclina(actisite),clorhexidina(periochip), y metronidazol (elysol) de uso tópico??
Cuando se vean los beneficios de estos tratamientos locales y los clínicos estén conformes con
su uso, luego agentes sistemáticos se utilizaran.
Luego de un tiempo el uso de agentes antimicrobianos en combinación con tratamiento de
debridación y quirúrgico se utilizaran comúnmente en los tratamientos .
B La conexión medica
En los inicios del siglo 20 el paradigma o problema sobre la etiología de la enfermedad cardiaca
cambio sugiriendo una hipótesis de infección crónica. Que podría incluir infecciones
dentales(syrjanen 1990-1998).
Por lo menos 10 estudios han demostrado , luego de haberlos ajustados con muchos factores de
riesgo conocidos para enfermedad cardiaca, que hay una asociación significativa entre a varias
formas de enfermedad cardiovascular y enfermedad dental , especialmente periodontal (beck y
col 1996, loeschey lopatin 1998)
Matilla y col. En un estudio prospectivo encontraron que la enfermedad dental es un factor de
riesgo significativo para la aparición de un segundo ataque cardiaco que a menudo culminaba en
la muerte. En un estudio prospectivo de un gran numero de hombre americanos ,enfermedad
periodontal y la condición de perdida dentaria estaban estadísticamente asociadas a enfermedad
coronaria y muerte posterior.
Veteranos de guerra de usa que reportaron haber visto a su dentista por lo menos una vez al
año, han sufrido 5 veces menos ataques cerebro vasculares que los que no fueron al dentista
(Loesche y col. 1998).
Veteranos que eran desdentados y cuyas placas eran BANA-positivas ?? , sugirieron la
presencia de flora anaerobia asociadas a enfermedad periodontal ,tuvieron 2 veces mayor
probabilidad de enfermedad coronaria que los veteranos con placas BANA-negativas.
Estos estudios sugieren que la enfermedad periodontal puede ser considerada factor de riesgo
para enfermedad cardiovascular .
Si esto es así, entonces es un factor de riesgo que se puede modificar , y será considerado como
blanco primario para estrategias preventivas o de intercepción.
El manejo de la enfermedad periodontal por means? de una estrategia de tratamiento basada en
la hipótesis de placa especifica es mas fácil y menos costosa de implementar que una basada en
una intervención debridamiento/quirurgico que espoused??por la hipótesis de la placa no
especifica.