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Fundamentos del tratamiento
Periodontal
La meta de todo tratamiento odontológico, incluyendo la terapia periodontal es
obtener y mantener un grado óptimo de salud, funcionalidad y estética.
 Periodoncio Normal:
-Lo mejor es la prevención para obtener y mantener la salud, función y
estética.
*Objetivos de la Terapia Periodontal:
-Preservar la dentición de por vida.
-Mantener la función.
-Prevenir y eliminar dolor y molestias.
-Satisfacer las demandas del paciente respecto de la estética y la masticación
confortable.
Podemos decir que los cuatro objetivos son:
-Eliminar el dolor.
-Mantener la función.
-Satisfacer la estética.
-Preservar la dentición.
Todos estos objetivos solo se cumplen en algunos tratamientos.
 Progreso de la enfermedad periodontal:
*Evoluvión de la enf. periodontal:
-Inflamación  complicación más severa  desastre en relación a la
función, estética y salud.
-No toda gingivitis progresa a periodontitis, puede mantenerse como tal.
*Estudio sobre evolución natural de la E.P. de individuos no tratados:
1.-La meida del progreso anual de la enfermedad periodontal en diversos
grupos etarios va desde 0,1mm a 0,2 mm después de los 20 años.
2.-La velocidad de progreso de la enfermedad periodontal aumenta con la edad
 0.80 mm. anuales a los 40 – 44 años (Srilanka)
3.-La mitad de los pacientes que tienen más de un sitio con más de 2 mm de
pérdida de inserción, es aproximadamente el 13%  esto quiere decir que la
enfermedad periodontal agrupada según su grado de severidad; el 13% de ellos
desarrollan sitios con destrucción de 2mm o más. Por lo tanto si los tratamos
pueden no llegar a esa destrucción. Por esto nuestra base del tratamiento
periodontal debe estar dirigido a el 87% de los pacientes que son los que
podemos controlar. El 13% restante son los que nos crean dificultad y tenemos
que evitar que ese 87% disminuya.
En ese 87% encontramos el problema de cómo poder controlarlos.
*Factores a considerar:
1.- Las enfermedades Periodontales son una serie de infecciones que afectan 1
o muchos sitios de la cavidad bucal, llevando a pérdida de tejido periodontal de
soporte.
2.-Si se fracasa en el control de la infección, se fracasa en el mantenimiento y
devolución de la salud.
 Grupo de factores necesarios para la presencia de
Enfermedad Periodontal:
Enfermedad Activa
1.-Hospedero Susceptible 
Alteración en los LPMN, Respuesta inmune inadecuada, Sida, Ambiente
Favorable.
2.-Prescencia de Patógenos 
A.a, P. gingivalis, Espiroquetas, Selemonas spp.
3.-Auscencia de especies benéficas 
A.a, C. ochracea, S. mitis, V. Parvula, S. oralis.
4.-Ambiente Favorable 
Temperatura, Profundidad de saco, Estado inflamatorio.
Al hospedero suceptible debemos mejorarle sus condiciones, los patógenos
debemos combatirlos directamente y remplazarlos por benéficos.
 Historia:
1900 – 1920  eliminación del tejido óseo afectado.
-Era moderna  se enfoca más al saco, no al hueso.
-1950 – 1960  Terapia resectiva (como por ejemplo la gingivitis en la
cual se elimina el saco y se deja el crévice a nivel cero).
-1960 – 1970  Terapia antimicrobiana.
-1970 – 1980  Terapia no quirúrgica (a la superficie radicular
mediante raspado y pulido no al saco).
-1980 – 1990  Modificación de respuesta.
-1990 .......  Terapia regenerativa.
 Bases del tratmiento periodontal:
1.-Controlar la infección mediante cambios en la ecología del saco periodontal
derivados de la instrumentación de la superficie radicular.
2.-La utilización, de procedimientos quirúrgicos para facilitar el acceso a la
lesión.
3.-Utilización cuando es necesario, terapia con antimicrobianos.
4.-Regeneración del soporte periodontal perdido cuando sea posible.
LOS FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL ESTÁN
BASADOS EN LA EVIDENCIA.
 Diagnóstico y Tratamiento periodontal basados en
la evidencia:
-Los decisiones están basados en la evidencia, privilegiando los estudios que
estan definidos con claridad. Sus metas que han medido objetivamente riesgos
y beneficios del tratamiento, que reconocen las posibles fuentes de errores en
el diseño del estudio....y que utiliza métodos analíticos para determinar el nivel
de significancia estadística y clínica.
La aproximación basada en la evidencia fortalece la experiencia clínica
mediante la evaluación sistémica de la información disponible, lo que permite al
clínico y al paciente beneficiarse de información procesada y actualizada.
-Hay una evaluación sistemática de la información y de lo que se propone.
*Ejemplo de Acciones basadas en la evolución:
Acción
Aplicación
Fortaleza
Técnica Mecánica.
-Enfermedad Periodontal.
-Eliminación o disminución de la inflamación.
-Disminución de la profundidad de los sacos.
-Ganancia de inserción clínica.
Debilidad
-Requiere una preparación especial de detalles.
Tipo de evidencia -Muchos estudios de cohorte.
-Estudios longitudinales
-Est. Clínicos aleatorios.
Acción
Aplicación
Fortaleza
Debilidad
Tipo de evidencia
Acción
Aplicación
Fortaleza
Uso de antibióticos
Tetraciclinas, Metronisazol, Amoxicilina.
Útil en el tratamiento de las periodontitis agresivas.
No indicado en gingivitis o periodontitis crónica.
-Evaluación de la relación riesgo/beneficio.
-Estudios aleatorios doble ciego.
-Evaluación longitudinal de la condición de los pacientes.
Tratamiento Qurúrgico
-Enfermedad Periodontal moderada y avanzada.
-Útil en periodontitis agresiva.
-Disminuye la profundidad de los sacos.
-Mayor acceso y visibilidad en lesiones profundas y
furcaciones.
-Mejora resultado de instrumentación radicular.
Debilidad
-No indicada en periodontitis crónica ni gingivitis.
-Puede aumentar la recesión gingival y generar pérdida de
inserción en sacos poco profundos que no resisten.
Tipo de evidencia -Estudios Aleatorios.
-Estudios Longitudinales.
Acción
Aplicación
Fortaleza
Regenración Periodontal
Tratamiento RTG con utilización de membrana.
-Aumenta significativo I.C. comparado con
instrumentación.
-Resultado + favorable en defectos infraóseos y furcas
clase2.
Debilidad
-Resulta una disminución favorable en molares superiores
y furcaciones clase III.
Tipo de evidencia -Ensayos clínicos aleatorios.
-Reporte de casos.
 Modalidades para el Tratamiento:
1.-No quirúrgica  raspado y pulido radicular.
2,.-Farmacológica.
3.-Quirúrgica.
4.-Regenerativa.
5.-De soporte o mantenimiento.
 Dilema del Tratamiento Periodontal:
-Se debe hacer un Tratamiento Qurúrgico o No Quirúrgico.
 Resultado de los Estudios Longitudinales:
-Han documentado  resultados mediatos.
 resultados inmediatos (largo plazo, utilizando distintos
tipos de terapia periodontal).
Para que sean considerados Estudios Longitudinales deben durar más de 2
años. Comúnmente no duran más de 20 años porque la información se pierde y
se disgrega.
*Ejemplo:
1.-Michigan  S. Ramford y col.
2.-Minnesota  B. Pihlstrom y col.
3.-Gotemburgo  J. Lindhe y col.
4.-Loma Linda  A. Bradersten y col.
5.-Nebraska  W. B. Kaldahl (tabacco).
 Terapias Comparadas:
1.-No quirúrgicas.
2.-Quirúrgicas.
 Parámetros utilizados en Estudios Longitudinales:
1.-Profundidad de saco.
2.-Nivel de Inserción.
3.-Estado de inflamación.
4.-Índice de Placa.
5.-Sangramiento.
6.-Movilidad.
7.- Compromiso de furca.
*Conclusiones de los Estudios Longitudinales
1.-Tanto la terapia no quirúrgica como las quirúrgicas producen mejoría de la
salud periodontal.
2.- La terapia quirúrgica produce una mayor reducción de la profundidad del
saco a corto plazo. A largo plazo esta ventaja se pierde (ahora influye la
terapia de mantención.
3.-En un saco superficial menor o igual a 4mm  la terapia quirúrgica
produce una mayor pérdida de inserción (trauma instrumental).
Hay lesiones peridontales que según la técnica van a producir mayor pérdida de
tejido de soporte. Por ejemplo si se expone por mucho tiempo parte de la
superficie ósea va a ocurrir esto. Por el tratamiento  se pierde tejido óseo y
por ende hay más perdida de inserción clínica.
4.-En sacos profundos mayores a 7 mm  la terapia quirúrgica demostró ser
más efectiva que la no quirúrgica, lo que también sucedió en furcaciones clase
II y III.
5.-No hubo diferencias significativas en los Índices Gingivales ni de placa al
comparar ambas modalidades de terapia. Haciendo así una relación en el
mecanismo de control de los 2 índices.
Por lo tanto podemos decir que el dilema no existe ya que  hay que hacer
tratamiento quirúrgico o no quirúrgico según las condiciones y donde un
tratamiento no excluye al otro.
 Mecanismos Básicos:
1.-Eliminar o suprimir especies patógenas.
2.-Cambiar microbiota a especies más benéficas.
3.-¿????
4.-Cambiar la respuesta del hospedero en particular la inmune, para que sea
menos susceptible a la infección.
 Comp. de Distinta Naturaleza en la Terapia
Periodontal:
1.-Pulido y raspado radicular.
2.-Antibióticos y otros antimicrobianos.
3.-Uso de drogas  dirigudas a la modificación de mecanísmos de respuesta
del hospedero para así disminuir o suprimir la reabsorción ósea (por PG,
Naproxeno y Tetraciclinas) y destrucción tisular mediada por
metaloproteinasas.
*Instrumentación Periodontal:
Acción
Aplicación
Fortaleza
Técnica Mecánica
-Enfermedad Periodontal.
-Eliminación o disminucion inflamación.
-Disminución en la profundidad de sacos.
-Ganancia de inserción clínica.
Debilidad
-Requiere una preparación especial de detalles.
Tipo de evidencia -Estudios Longitudinales.
-Estudios Clínicos aleatorios.
-Muchos estudios de cohorte.
*Razones por las cuales la instrumentación cuidadosa de la raíz es la base del
tratamientno
1.-Irregularidades de la raíz  más energía liberada lo que provoca más
atracción de las bacterias colonizadoras.
2.-Conductibidad del Biofilm  Además de facilitar el crecimiento,
desarrollo de la microbiota y de protegerla contra la acción de antibióticos, ha
permitido el desarrollo de especies bacterianas con expresión genética que les
permite evadir el efecto de los antibióticos.
El biofilm existe en todo lugar donde hay microorganismos con fluido.
-Bacterias del placton (en fluido cualquiera)  entran al crévica  colonizan
en la superficie utilizando el fluido y generando un medio con polisacáridos (se
adhieren mejor a la placa). Así generan ese hábito donde podrán coexistir
distintos tipos de bacterias existiendo un sinergismo. Por esto es muy difícil la
llegada de antibióticos para que actuen  crecimiento  biofilm (la única
forma de eliminarlo una vez formado es mediante acción mecánica).
-Se ha visto que ciertas bacterias mutan en el biofilm debido a la resistencia
que adquieren a los antibióticos. Haciéndose evasivos a estos.
3.-La superficie radicular instrumentada produce una mejor condición para la
reparación, cicatrización y es imprescindible para lograr una nueva formación
de cemento y nueva inserción conjuntiva en la terapia regenerativa.
-No debe estar contaminada para que haya cicatrización.
 Evidencias de la efectividad del tratamiento
periodontal:
-El elevado número de estudios de largo plazo que señalan escasa pérdida de
dientes en pacientes con tratamiento periodontal  en un promedio de 0,1
dientes por individuo por año o menos.
-Pacientes tratados que no cumplieron con el mantenimiento, la pérdida
dentaria fue de 0,2 dientes por año.
-En pacientes sin tratamiento la pérdida fue de 0,6 dientes por individuo/año.
 Parámetros de éxito en la Terapia Periodontal:
1.-Índice de placa menor a 20 (higiene mayor a 80%).
2.-Reducción de la profundidad del saco a menos de 4mm.
3.-Auscencia de sangramiento.
4.-Estabilidad o ganancia de nivel de inserción clínico.
5.-Microbiológicamente predominio de flora aeróbica gram + en el crévice (0%
de espiroquetas).
6.-Evidencia Rx de cicatrización o neoformación ósea (6 meses post.tratamiento)
7.-Disminución o eliminación de los movimientos dentarios.
*Hay que re-evaluar para ver si:
1.-Tratamiento Adicional.
2.-Mantenimiento TSP.
 Terapia Activa que debe recibir el paciente periodontal:
1.-Instrumentación para el control de la P.B.
2.-Terapia para detener efectivamente el progreso de la Enfermedad
Periodontal y devolver al periodoncio salud y función.
3.-Un programa de mantenimiento para controlar factoresetiológicos.
4.-Informaición sobre tratamiento odontológicos adicionales  muy
importante.