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Planificación
terapéutica en el
trastorno de conducta
en el adolescente
MI.Palanca, 2003
Psiquiatra Infantil. Centro Salud
Mental Navalcarnero (Madrid)
Iniciando el tratamiento...
• La derivación:
-Los padres: conducta “desencadenante”.
-El Instituto: disrupción en el aula. EOEP.
-Pediatra o MAP.
Es necesario preparar la entrevista, no como un
castigo, si no como una forma de buscar ayuda
para mejorar el malestar existente en todos.
Actitudes en la primera entrevista
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Adolescente que acude involuntariamente
Padres desbordados y/o ambivalentes
Instituto a la expectativa del tratamiento
Terapeuta con características (edad, sexo) y
criterios personales sobre las conductas,
“urgido” a tomar medidas para solucionar el
problema de forma “inmediata”.
La Alianza Terapéutica
Relación interpersonal de compromiso y
entendimiento que permite el trabajo
terapéutico.
Dificultades propias del Adolescente:
Estilo defensivo y Resistencia
El terapeuta (pediatra, médico, psiquiatra)
como figura de autoridad
Con el Adolescente y con La Familia
La alianza terapéutica (II)
-Mantener actitud de comprensión, abierta.
-No juzgar, condenar ni hacer juicios morales.
-Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible.
-Ser honesto. Nunca mentir.
-Guardar celosamente la confidencialidad.
-Evitar manipulaciones y chantajes.
-Mantener la neutralidad y la responsabilidades.
-Dar esperanzas de mejora de forma realista.
Las habilidades relacionales del terapeuta y la
cualidad de la relación con él son más
importantes que los conocimientos y formación.
Evaluar posibilidades de cambio
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Motivación del paciente y su familia
Naturaleza de las conductas problema
Persistencia en el tiempo de las conductas
Presencia/ausencia de síntomas asociados
Entorno sociofamiliar del adolescente
OBJETIVOS INICIALES
• Alivio del sufrimiento
• Control de las conductas problema
• Prevención de recaídas
Decidir con quién vamos a trabajar
Tto. Multidisciplinar
Tto. Individualizado
TRATAMIENTO DEL
ADOLESCENTE (I)
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Explorar su conciencia de “problema”.
¿Asume su responsabilidad o culpa a los demás?
Buscar un motivo por el cual él quiera tratarse.
Valorar síntomas emocionales asociados como posible “vía de acceso”.
Explorar su autoimagen : muy negativa/ alta autoestima
“Rescatar” el deseo oculto/ olvidado/ negado de ser como los demás.
Buscar puntos de encuentro, intereses y motivos por los que mejorar.
Sus metas. Trabajar en el presente y el futuro inmediato.
• SEPARAR LA CONDUCTA QUE EXHIBE DE SU “VERDADERA
MANERA DE SER”: reconstruir un autoconcepto positivo para
introducir la posibilidad de cambio.
• PLANTEAR EL TRATAMIENTO COMO ALGO QUE LE
INTERESA A EL, POR Y PARA EL/ELLA, Y NO COMO UNA
FORMA DE CALMAR O CONTENTAR A SUS PADRES.
Tratamiento del Adolescente (II)
OPCIONES TERAPÉUTICAS
TRATAMIENTO INDIVIDUAL
• T. Farmacológico
• T. Psicológico:
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T. Conductual
T. Cognitivo-Conductual
T. Psicodinámica
T. De Apoyo
Entrenamiento en Habilidades Sociales
TRATAMIENTO GRUPAL
HOSPITALIZACIÓN
Tratamiento Farmacológico
• Siempre asociado a otras intervenciones.
• Considerar la mejoría obtenida como resultado de
la motivación del paciente.
• Indicaciones:
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Trastornos de conducta graves (frecuencia, intensidad)
Comorbilidad con TDHA y T. Emocionales
Agresividad Explosiva (T. Explosivo Intermitente.)
Impulsividad (T. Control de I., P. Personalidad)
Disrupción Familiar
Tratamiento Farmacológico (II)
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Psicoestimulantes
Litio
Anticomiciales
Neurolépticos
IRSS
Propanolol
Naloxona
Clonidina
Benzodiazepinas
Crisis de Agitación
Oral: Tranxilium 50mg
+/_ Haloperidol 25gt
Vs. Diazepan 10-30mg
Ziprexa Vlt 20m
IM: BZD Amp.
ZuclopentixolAcufase
Zeldox Amp 20mg
Terapia Psicológica
TRATAMIENTO CONDUCTUAL
• Método sistemático de castigos y recompensas
aplicado por los padres, profesores o autoaplicado.
• “Economia de Fichas”, “Contratos de
comportamiento”
• Desventajas:
• Caro en función del tiempo empleado
• Mantenimiento
• Generalización
Terapia Psicológica
T. COGNITIVO-CONDUCTUAL
• La terapia trata de modificar el sistema de
pensamiento, creencias y atribuciones.
• Ciertas cogniciones y actitudes aumentan el riesgo
de conductas violentas: Tendencia a procesar
como hostiles las aproximaciones y mensajes
ajenos, incapacidad de generar soluciones no
agresivas a los conflictos interpersonales,
instrumentalización de la violencia, autoestima
alta muy sensible a cualquier amenaza.
• Eficacia similar al tto.farmacológico en TDHA
Terapia Psicológica
HABILIDADES SOCIALES
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•
Reconocimiento de las normas sociales
Formación de una adecuada respuesta a estas.
Percepción de sí mismo y autodominio adecuados.
Práctica de cooperación, métodos efectivos no
agresivos, “role taking”.
• Combinado con medicación y T. Cognitiva y
Conductual ofrece los mejores resultados.
Terapia Psicológica
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
• Escasamente indicada en T. De Conducta
– Trastornos emocionales subyacentes
– Conductas inusuales de base neurótica.
• Requisitos de motivación e introspección
• Tiempo limitado y Focal
Terapia Psicológica
TRATAMIENTO GRUPAL
• Poca información sobre su eficacia
• El terapeuta debe ser más activo, sentar
límites claros y afrontar desafíos personales.
TRABAJO CON LA FAMILIA
(I)
• Aunque es deseable, tiene sus limitaciones.
• Opciones:
– Asesoramiento a la Familia (complementario)
– Terapia Familiar.
Madres débiles/ deprimidas- Padres ausentes/estrictos
Disciplina inconsistente, excesiva, arbitraria, desacuerdos.
TRABAJO CON LA FAMILIA
(II)
• Priorizar conductas problema
• Fomentar el refuerzo de conductas
“normales” e ignorar conductas “menores”
• Asesoramiento en disciplina
Programas de Entrenamiento a Padres
Asesoramiento en las entrevistas
TRABAJO CON INSTITUTO
• Recibir Información y Calmar.
• Asesoramiento de manejo a profesores: las
reprobaciones y admoniciones irregulares y
arbitrarios refuerzan las conductas disruptivas.
• TDHA: Colocación, g. Reducidos, t, individual.
• Apoyo de EOEP con actuaciones específicas
(programa conductual, contratos, fichas).
• Adaptación curricular.
• Contacto terapéuta-centro regular y mantenido.
TRATAMIENTO EN
INSTITUCIONES
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Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2)
Hospitales de Día (2)
No existen centros específicos en la CAM.
Presión social por aislar al adolescente “peligroso”.
Beneficiar al Paciente.
Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos.
Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...)
Trabajo multidisciplinar.
Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que
predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen
los resultados obtenidos más de un año.
Tratamiento Farmacológico
• Psicoestimulantes
– Metilfenidato
– Pemolina, DXA
TDHA (40%) asociado
• Litio
Analítica, Interacciones
Acné, A. peso
• IRSS
Dosis más altas que AD
Depresión, Impulsividad
• Anticomiciales
Analítica, Interacciones
-Carbamazepina
-Valproato
- Nuevos (Gabapeptina,
Lamortrigina, Topiramato)
• Neurolépticos
-Clásicos / Atípicos
(Risperidona y Olanzapina)
Deterioro cognitivo, Sedación
EPS, Galactorrea, Peso, HGH
Tratamientos combinados