Download Diapositiva 1 - Unidad Hospitalaria San Roque

Fisiopatología del Hígado
Metabólicas
Detoxificación
Coagulación
Síntesis
Almacenaje
Principal glándula anexa
al aparato digestivo
Producción de 600 a 800 ml de bilis/día
Sistema
inmune
Cirrosis Hepática
Es una enfermedad que se caracteriza
por una distorsión irreversible de la
arquitectura hepática y
una exacerbada acumulación de
fibrosis
Cirrosis Biliar Primaria
Fatiga
Prurito
Hiperpigmentación
Xantomas
y xantelasmas
Ictericia (tardía)
Mujeres de 35-60 años (Fem/Masc: 9/1)
Colangitis Esclerosante Primaria
Fatiga
Prurito
Colangitis (1015%)
Ictericia
Más frecuente en hombres (70%)
a cualquier edad
Hígado graso
Esteatohepatitis
Esteatohepatitis con fibrosis
Cirrosis
Metabólica
Wilson, Hemocromatosis,
Glucogenosis, Galactosemia,
Tirosinosis Congénita,
Déficit de α 1 Antitripsina,
Porfiria Cutánea Tarda
Éxtasis sanguíneo
Enf. venooclusiva,
S. Budd Chiari
Tóxica
Criptogénica: 10%
Cirrosis
Resistencia
intrahepática
Resistencia
arteriolar
sistémica
Presión
sinusoidal
Ascitis
Retención
sodio y agua
Ascitis
refractaria
Síndrome
Hepatorrenal
Deterioro
hepatopatía
Volumen
arterial
efectivo
Activación
sistemas
neurohumorales
Vasoconstricción
renal
Latente o compensada
Activa o descompensada
Activa o descompensada
Ictericia
Debilidad, consunción muscular y
adelgazamiento
Fiebre continua y moderada (37,5 - 38º C)
Pigmentación cutánea por  de Melanina
 Plaquetas ( púrpura en brazos, hombros y
cara anterior de las piernas)
Activa o descompensada
 Protrombina (hematomas espontáneos y
epistaxis)
Ascitis a menudo se acompaña con edemas
en miembros Inferiores
Hipotensión Arterial
Hepatomegalia y Esplenomegalia
Criterios de severidad
“CHILD POUGH”
Criterios
1
2
3
Encefalopatía
Sin signos
Grado l-ll
Grado lll-lV
Ascitis
No presenta
Leve
Moderada
Bilirrubina
<2 mg/%
2 a 3 mg/%
> 3 mg/%
To. de
Protrombina
> 50%
30 – 50%
< 30%
Albúmina
> 3,5 mg/%
2,5 a 3,5mg/%
< 2,5mg/%
Score
A: 4 a 6 puntos
B: 7 a 9 puntos
C: 10 a 15 puntos
CIRROSIS
Estadío final de enfermedad
progresiva hepática
COMPLICACIONES
 Hipertensión Portal:
Hemorragia Variceal
 Ascitis – PBE
 Encefalopatía hepática
Síndrome hepatopulmonar
 Síndrome Hepatorrenal
Ascitis
Síndrome
hepatorrenal
Encefalopatía
portosistémica
Complicaciones Mayores
de la Cirrosis
Infecciones
Síndrome
bacterianas hepatopulmonar
Hemorragia
Variceal
Ascitis es la complicación más
frecuente
Se desarrolla en el 50% al cabo de 10
años de evolución de la enfermedad
CIRROSIS CON ASCITIS
Clasificación clínica
ASCITIS NO REFRACTARIA
Grado 1 Ascitis ecográfica, no
detectable por exploración clínica
Grado 2 Ascitis detectable por
exploración clínica
Grado 3 Ascitis a tensión
ASCITIS REFRACTARIA
ASCITIS GRADO 1
Tratamiento. Recomendaciones generales
1. No es preciso el ingreso hospitalario
2. Restricción moderada de sodio (80 mEq/día)
3. No restricción de líquido
4. Diuréticos de elección: antagonistas de la
aldosterona (espironolactona, amilorida)
5. No utilizar diuréticos de asa como monoterapia
ASCITIS GRADO 2
Tratamiento inicial
Excreción de sodio
10mEq/L
>10 mEq/L
Esp
Fur
100
200
200
300
400
400
(40)
(40)*
40
80
120
160
*
Esp
Fur
200
200
300
400
400
(40) *
40
80
120
160
RESPUESTA IDEAL
No
edemas:
pérdida
de
peso
entre 200 y 500
g/día
Edemas:
pérdida
de peso entre 500 y
1000 g/día
* En pacientes con edemas periféricos
ASCITIS GRADO 3
Tratamiento
ASCITIS GRADO 3
Tratamiento inicial
PARACENTESIS TOTAL
< 5 litros
Expansores sintéticos
(8 g/L de ascitis)
Tratamiento de
mantenimiento
(No paracentesis
parciales)
> 5 litros
Albúmina
(8 g/L de ascitis)
Dieta hiposódica (<80mEq/día)
Tratamiento diurético
ASCITIS
Paracentesis
DCPP
Paracentesis
Vasodilatación arterial
explácnica
Hipovolemia
Vasoconstrictores
Retención de Na y H2O
HIPONATREMIA
DILUCIONAL
Albúmina
Ventaja sobre los otros
coloides es por la vida
Media = 18 a 21 días
( los otros 21 a 48 horas)
A su vez evita DCPP
(Disfunción
circulatoria postparacentesis)
5 a 10 % de cirróticos
hospitalizados sin
Insuficiencia renal,
padecen de Ascitis
Contraindicaciones relativas de la
paracentesis
 Coagulopatía: Protrombina < 40%
y/o plaquetas < 40.000
 Peritonitis bacteriana espontánea
PBE
GASA
Albúmina séricaAlbúmina en líquido
Ascítico
>1,1
Hipertensión Portal
Gérmenes
 Gram (-)
Escherichia Coli
Klebsiella
Pseudomona
Proteus
 Gram (+)
Estreptococo
Enterococo
Neumococo
Estafilococo
Ascitis refractaria
Ascitis que no puede movilizarse o su
recurrencia precoz no puede evitarse
con tratamiento diurético
Ascitis resistente a los diuréticos
Ausencia de respuesta a la dieta hiposódica
y al tratamiento diurético intensivo
(E:400 mg/día + F:160 mg/día)
Ascitis intratable con diuréticos
Desarrollo de complicaciones inducidas por
los diuréticos que impiden el uso de dosis
adecuadas de diuréticos
BACTERIAS
SANGRE
?
ASCITIS
¿Cómo llegan las bacterias a la ascitis?
Tratamiento de la PBE
♣
No complicada (no insuficiencia renal, ileo,
shock, hemorragia o encefalopatía)
Ofloxacina oral (400 mg cada 12 horas)
 PBE “clásica” con función renal normal
Cefalosporinas de 3a generación x 5-7 días
Cubrir Gram (+) en pacientes con profilaxis
con quinolonas
 PBE con insuficiencia renal
Antibióticos + expansión con albúmina IV
PROFILAXIS
Ascitis con hemorragia digestiva
Ascitis sin hemorragia digestiva
Con antecedentes de PBE
Profilaxis
Secundaria
Sin antecedentes de PBE
Profilaxis
Primaria
Pronóstico PBE
MORTALIDAD
83-94 %
CURACIÓN
12-27 %
Till-test
(+) al adoptar el ortostatismo, desde
el decúbito
O
FC en 20 l/m
TAS
20mm/Hg
Clasificación endoscópica
Várices chicas:
Grado I: várices pequeñas, longitudinales
y estrechas, apenas se elevan por encima de
la mucosa y desaparecen con la insuflación
Várices grandes
Grado II: várices no desaparecen con la
insuflación.
Grado III : várices más del 50% de la luz
esofágica
 La incidencia de varices esofágicas es del 80% a
90% y 30% de estos pacientes presentan
episodios de sangrado
 La ruptura de várices esofágicas representa
80% a 90% de causas de hemorragia
gastrointestinal en estos pacientes
Es el origen del 10% a 30% de todas las
hemorragias digestivas altas
Prevención del primer
sangrado varicoso
(Profilaxis primaria)
Betabloqueantes no cardioselectivos
reducen el gasto cardíaco, el flujo
arterial aferente esplácnico, por ende
el flujo venoso y la presión portal
•PROPRANOLOL
•NADOLOL
30 AL 40%
Reduce
el riesgo de
SANGRADO
Mononitrato 5
de isosorbide
Hemorragia Digestiva
Variceal Aguda
TERLIPRESINA
Dosis= 2 mg/4 hora
(EV) hasta control
de Hemorragia
1 mg/4 hora EV
durante 5 días +
parches de
Nitroglicerina
10 mg/día
 Colocar una vía central
 Colocar uno o dos catéteres venosos
periféricos de grueso calibre para análisis
sanguíneos (hemograma, coagulación,
fórmula leucocitaria y función renal) y
obtener muestras de sangre para pruebas
de compatibilidad previas a la transfusión
sanguínea
 Realizar un ECG
 Monitorizar pulso y presión arterial
 Colocar sonda vesical para control
horario del débito urinario
 Colocar una sonda nasogástrica en caída
libre
 Aspirado gástrico horario mediante
lavados con 100 ml a 200 ml de suero salino
o agua a temperatura ambiente
Permite control estricto de la
evolución de la hemorragia
K: 60-120 mEq/24 h
Na: En pacientes con ascitis (dependiendo de la
magnitud de ésta) se aconseja administrar de 22-87
mEq/l/día de sodio
Correccion de la coagulopatía
Plaquetas <50.000
unidades/mm3
Tiempo de Quick < 50%
Plasma fresco congelado
10 a 30 ml/kg para reponer el déficit de factores
A las 6 horas se puede repetir,
con la mitad de la dosis total necesaria,
ya que la vida media de los factores es de
5 a 8 horas
Endoscopia terapéutica
INDICACIONES
 Hemorragia activa de las várices
 Coágulo de fibrina adherido sobre la
pared de las varices
 En ausencia de otras lesiones que
justifiquen el sangrado, presencia de restos
hemáticos con várices
 Hemorragia activa en el momento
de la endoscopia
 Fallo del tratamiento médico
(somatostatina o taponamiento con
balón) en el control de la hemorragia y
sí hemorragia persiste
 Recidiva de la hemorragia a pesar de
tratamiento farmacológico
Esclerosis de várices
Se inyecta polidocanol al 2% a nivel
intravaricoso y perivaricoso en cada uno de
los cordones con signos de sangrado hasta
conseguir el cese de la hemorragia
Dosis estimada en cada punción es de
2 a 5 ml
Ligadura de várices con
bandas elástica
Menos efectos secundarios
Una vez localizado el punto sangrante,
éste se succiona y se libera el anillo,
quedando ligada la variz sangrante
El número de bandas empleadas es variable
(de 2 a 12)
Taponamiento con balón
Sengstaken-Blakemore
 Introducir sonda hasta marca de 50 cm
 Insuflar el balón gástrico con
200-300 ml de aire
 Tracción balón contra la unión
gastroesofágica
 Insuflar el balón esofágico con 150 ml
de aire hacer tracción de la sonda con un
peso de 1 kg
Alteración del nivel cognitivo severo,
intubación endotraqueal, previa a la
colocación de la sonda para evitar la
aspiración pulmonar