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TRASTORNOS DE
IDEAS DELIRANTES
PERSISTENTES
Dr. Roque Durán del Rivero
Fuente: Munro Alistair, en Tratado de Psiquiatría
Gelder M. et all, Editorial Ars Medica, 1ª Edición, 2003
Barcelona, Esp. p.p. 773-803
INTRODUCCION
El trastorno delirante o de ideas delirantes (DSMIV 297.1 y CIE-10 F22 es una enfermedad psicòtica
con algunas similitudes superficiales con la
esquizofrenia de la que, de cualquier forma, difiere
bastante.
Sin embargo, aunque muchos aspectos normales de
la personalidad se hallan preservados, la vida del
individuo se ve progresivamente afectada por la
intensidad y la intrusividad de las creencias
delirantes. Puede haber alucinaciones, pero no
suelen ser prominentes. Se trata de un trastorno
crónico, que en muchos casos durará toda la vida,
con la injustificada reputación de ser intratable.
Trastorno delirante es el nombre que se aplica hoy
día a la enfermedad antes conocida como
“paranoia” y ambos términos son virtualmente
sinónimos.
Emil Kraepelin (1856-1926) describió claramente la
paranoia y la incluyó en un continuo de
enfermedades con rasgos delirantes que también
incluía la parafrenia y la esquizofrenia paranoide. La
esquizofrenia paranoide continúa siendo un
diagnóstico ampliamente utilizado, pero pertenece
oficialmente al grupo de las esquizofrenias más que
a otros trastornos mentales.
Existe el denominado “trastorno delirante
compartido” del DSM-IV y el “trastorno delirante
inducido” de la CIE-10, si bien a menudo se hace
referencia a su nombre antiguo de folie à deux.
En él, el paciente primario tiene un trastorno
delirante bona fide y un paciente secundario empieza
a aceptar las creencias anormales como ciertas.
IDEAS DELIRANTES:
ASPECTOS CLINICOS
Una idea delirante puede definirse de forma muy
poco exacta como una idea errónea que es
mantenida por el paciente de manera inquebrantable
y que no puede ser corregida.
Como veremos, no es una definición satisfactoria,
aunque puede ser un punto de partida útil para la
identificación clínica de un proceso delirante.
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Mullen caracteriza las ideas delirantes de la forma
siguiente:
Son mantenidas con absoluta convicción.
El individuo experimenta la creencia delirante
como evidente y le confiere una gran significación
personal.
La idea delirante no puede ser modificada por la
argumentación lógica o por la experiencia
contraria.
El contenido de las ideas delirantes es poco
probable y a menudo fantástico.
La creencia falsa no es compartida por otras
personas de un nivel socioeconómico similar.
Trastornos de ideas delirantes persistentes según la CIE-10
Trastorno de ideas delirantes (F22.0)
a)
La presencia de una idea delirante o de un grupo de ideas delirantes
relacionadas entre sí, distintas a las indicadas como típicamente
esquizofrénicas, las ideas delirantes más frecuentes son las de
persecución, de grandiosidad, hipocondríacas, de celos o
erotomaníacas.
b)
Las ideas delirantes de A deben estar presentes durante por lo
menos 3 meses.
c)
No se deben satisfacer los criterios generales para esquizofrenia.
d)
No pueden estar presentes alucinaciones persistentes de ningún
tipo (aunque se permite la presencia de forma transitoria u ocasional
de voces alucinatorias que no son en tercera persona ni comentan
la propia actividad).
e)
Pueden presentarse síntomas depresivos de una manera
intermitente e incluso un episodio depresivo completo siempre y
cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del
estado de ánimo.
f)
Criterio de exclusión más frecuentemente usado: No hay evidencia
de lesión cerebral primaria o secundaria, ni de trastorno psicótico
debido a consumo de sustancias psicoactivas.
Subtipos:
Persecutorio
Autorreferencial
Litigante
De grandiosidad
Hipocondríaco (somático)
Celotípico
Erotomaníaco
Falsa Identificación Delirante (Delirio de Sosías)
EVOLUCION:
A muchos pacientes con trastorno delirante la
enfermedad les aísla profundamente y les coloca
como extraños ante el resto de la sociedad, lo que a
menudo genera suspicacia, abatimiento, ansiedad y
agitación. Parece que se establece un círculo vicioso
en el que la idea delirante induce malestar e
hiperactivación fisiológica, lo que a su vez refuerza
la consolidación de la idea delirante y disminuye
progresivamente el contacto con la realidad.
Conclusiones respecto a la etiología:
Las investigaciones sistemáticas sobre la paranoia
tienen menos de medio siglo, y las investigaciones
modernas sobre el trastorno delirante están
empezando a aparecer, por lo que es prematuro
proponer hipótesis etiológicas específicas. De
cualquier forma, la evidencia obtenida sugiere un
trastorno cerebral localizado y relativamente
circunscrito asociado con la posible influencia de
actividad
neurotransmisora
anormal,
probablemente implicando una hiperactividad
dopaminérgica.
Con respecto a la base original del trastorno
delirante, parece que influencias como la lesión
cerebral, el abuso de alcohol y efectos patológicos
de drogas pueden evocar la expresión de la
enfermedad. Los factores hereditarios y la
asociación con factores de personalidad hereditarios
pueden intervenir en parte, pero las teorías de mal
desarrollo psicológico sugieren que se trata, como
máximo, de una influencia secundaria. Es urgente
estudiar series de casos amplias, utilizando métodos
de
investigación
neurofisiológicos
y
neuropsicológicos modernos.
La enfermedad parece afectar a varones y mujeres
por igual, pero no está claro si ello ocurre en todos
los subtipos. A pesar de las aseveraciones clásicas de
que la enfermedad se limita a la edad media de la
vida y a la vejez, la edad de inicio se sitúa entre la
adolescencia tardía y la edad extrema, con un inicio
más precoz en los varones.
Aunque la mayoría de los individuos se muestran
reservados con sus creencias anormales o las
expresan a través de quejas físicas o procesos
legales, algunos realmente las utilizan, quizá dentro
del contexto de una secta religiosa extremista o
porque se convierten en agitadores excesivamente
insistentes en alguna situación social. El
comportamiento desinhibido y abiertamente
agresivo suele ser más frecuente en varones, que los
conduce a mantener enfrentamientos con la
autoridad.
TRASTORNO DELIRANTE: SUBTIPO
PERSECUTORIO
Manifestaciones clínicas
Por definición, la enfermedad es un trastorno
psicótico crónico con un sistema delirante bien
sistematizado y con un control relativo de la
personalidad de base. Las amenazas de persecución
pueden ser percibidas simplemente como
procedentes de “ellos”, pero pueden oscilar desde
esta descripción hasta las tramas más elaboradas,
implicando a adversarios conocidos y desconocidos.
Las creencias son extremadamente estables y su
elaboración suele aumentar con el paso del tiempo.
Existe un nivel de vigilancia aumentado y se
producen falsas interpretaciones de situaciones
ambientales neutrales, por lo que es natural encontrar
suspicacia, ansiedad extrema e irritabilidad. Los
elementos de grandiosidad son frecuentes, con la
aceptación del individuo de que es el centro de una
atención malintencionada y focalizada que sería
inexplicable para una persona normal. Cuando la
enfermedad progresa se observa la tendencia a
implicar un mayor número de gente en el sistema
persecutorio, como pueden ser los padres, médicos,
instancias policiales, personajes de gobierno y otros.
Como en los otros subtipos de trastorno delirante,
muchos individuos son capaces de ocultar sus ideas
delirantes por lo menos durante algún tiempo, y
debido al temor de se agredidos son propensos a
aislarse más y más. Si viven solos pueden ser
considerados excéntricos, pero si se mantienen en
contacto con la sociedad la suspicacia y la
irritabilidad llegan a convertirse en evidentes, por lo
que las interacciones con la familia, las agencias
sociales o las autoridades dan lugar a
confrontaciones crecientes.
A pesar de la reputación violenta de la paranoia,
sólo una pequeña proporción de estos individuos
recurren al ataque, pero la sensación de peligro
puede ser tan profunda que el individuo se siente
indefenso dentro de sus creencias, y actuará como
piensa genuinamente bajo una amenaza grave. La
desinhibición puede ser a veces provocada por el
consumo de alcohol u otras drogas, que hace que
estas situaciones sean aún más inestables.
VARIEDAD LITIGANTE DE SUBTIPO
PERSECUTORIO
(paranoia querulante)
Algunos individuos con trastorno delirante
muestran un sentimiento profundo y persistente de
haber sido engañados, y solicitan interminable y
repetidamente una compensación, a veces
personalmente, pero a menudo por vía judicial.
Algunos casos pueden haber sufrido inicialmente
una injusticia genuina y haber sido recompensados
de forma insatisfactoria, pero la caza subsiguiente
de “justicia” nunca llega a su fin y es reforzadora
porque no es posible una resolución.
Este grupo puede no ser amplio, pero genera una
publicidad mediática considerable. Estos casos
suelen aparecer publicados en la bibliografía legal,
gubernamental y, a veces en psiquiatría forense,
pero raramente en psiquiatría general. El individuo
presenta un funcionamiento adecuado, aparte de sus
creencias delirantes, por lo que el comportamiento
querulante puede considerarse una mera
excentricidad durante mucho tiempo.
Como en muchos casos de trastorno delirante, la
queja inmediata y el comportamiento pueden
parecer coherentes y no irracionales, pero con el
tiempo su cualidad persistente, inacabable y
extraordinariamente demandante hace surgir la
sospecha de psicopatología subyacente grave.
Incluso entonces, a menos que la persona empiece a
ser percibida como una amenaza, poco se puede
hacer y puede permitirse el acoso grave a la
burocracia y al sistema legal durante períodos
sorprendentemente largos. En algunas comunidades
nacionales (p. ej., los países escandinavos y
Alemania) existen formas legales de detener el uso
poco razonable de la ley por las declaraciones de un
individuo litigante querulante.
Diagnóstico de subtipo persecutorio
Todas las características del trastorno delirante que
se han descrito están presentes. En este subtipo son
especialmente prominentes el recelo, la irritabilidad,
la suspicacia y el comportamiento amenazante, y
puede haber violencia tanto impulsiva como
planificada.
Ganarse
la
confianza
del
paciente
es
extremadamente difícil, pero si se consigue, los
aspectos más normales de la personalidad del
individuo pueden emerger, y se puede percibir cuán
atemorizado e hipervigilante está de forma crónica.
Evolución y pronóstico
El trastorno delirante es un trastorno muy crónico, y
es presumible que casos de subtipo persecutorio son
más probables que otros de presentarse de por vida y
mostrar una psicopatología creciente con el paso del
tiempo.
Es un porcentaje de casos, existe siempre un riesgo de
comportamiento antisocial y violencia. Partiendo del
hecho que la cooperación con el tratamiento suele ser
escasa, las cifras globales de pronóstico han de ser
negativas, aunque no tenemos datos fiables que
confirmen esto.
Complicaciones forenses
Si alguien con un trastorno psicótico generalizado
como la esquizofrenia llega a estar lo suficientemente
desorganizado, su funcionamiento en la comunidad se
vuelve imposible. En cambio, muchos pacientes con
trastorno delirante mantiene un control suficiente de
realidad para continuar desenvolviéndose en sociedad,
a veces de forma indefinida.
De cualquier modo, esto no implica que su
enfermedad esté inactiva.
La capacidad intelectual, la capacidad de razonamiento
y el pensamiento formal se mantienen relativamente
intactos, pero el proceso delirante empeora. Ellos
mantienen la capacidad de meditar sobre sus creencias
por lo que los procesos de pensamientos normal
interfieren, al igual que los comportamientos normales
y anormales.
La cólera puede expresarse explosivamente, pero
algunos individuos pueden llevar a cabo acciones
violentas de forma calculada, creyendo que se está
produciendo una venganza justa.
En 1843 el sistema legal inglés dedujo las Reglas de
McNaghten siguiendo al experimento de
McNaghten, un asesino delirante, e intentaron
definir la relación de las ideas delirante con el
crimen. Más tarde las reglas resultaron ser
inadecuadas, partiendo de que se ponía el énfasis
sobre el error cognoscitivo y se ignoraban en gran
parte las reglas de la emoción, volición y capacidad
para el control conductual.
Actualmente la principal consideración en los casos de
crimen motivado por la idea delirante es si el acusado
apreciaba o no la legitimidad o la arbitrariedad de su
acción en aquel momento. En el trastorno delirante el
paciente suele tener conciencia de que según las
normas de la sociedad su actuación es legal y
moralmente equivocada, pero la conciencia reside en la
parte normal no delirante de su funcionamiento
mental. Dentro de los confines del sistema delirante la
persona cree sin vacilación que era necesario
comportarse como lo hizo.
En estos casos, el juez y el jurado se encuentra ante
un dilema, que empeora por la arrogancia del
individuo (que es al menos en parte, grandiosidad),
autojustificación y expresión ambivalente de
arrepentimiento. La capacidad de reconocer la
ilegitimidad del acto en términos generales e incluso
mostrar remordimientos por ello, puede ser
considerada como un indicador de premeditación o
de hipocresía.
A causa de que sólo unos pocos psiquiatras, incluso
del campo forense, están familiarizados con los
detalles de sus características, la psiquiatría a tenido
un éxito limitado a la hora de educar a la abogacía
sobre las sutilizas de la enfermedad o el enigma de
que las ideas delirantes pueden inducir
comportamiento anormal en un individuo que
superficialmente parece racional y que durante
períodos significativos de tiempo, está realmente
sano, aunque la enfermedad esté siempre presente.
CELOTIPIAS
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El pensamiento y el comportamiento celotípicos son
irracionales en expresión e intensidad.
El individuo celotípico está convencido de la culpabilidad
de su pareja pero la evidencia es dudosa para los demás.
No está presente una enfermedad psiquiátrica
identificable que puede asociarse perfectamente con la
celotipia anormal.
En una proporción de casos, la persona celotípica tiene
características habituales de celotipia, suspicacia y es
excesivamente posesiva.
La celotipia persiste excesivamente y se autorrefuerza.
La celotipia patológica suele estar centrada en una persona
específica.
Manifestaciones clínicas
La creencia de la persona en la infidelidad del otro es
absoluta y no acepta que le contradigan. Se asocia con
bastante frecuencia irritabilidad, abatimiento y, en
algunos casos, agresividad. Una gran parte del tiempo
se gasta examinando pruebas espúreas e “indicios” que
son malinterpretados; por ejemplo, una mancha
inocente se puede considerar semen. Se somete a la
víctima a un interrogatorio interminable y está bajo
vigilancia constante.
Evolución y pronóstico
La celotipia delirante típicamente tiende a
cronificarse y a menudo es de por vida. Sin
tratamiento el pronóstico es pobre y el peligro para
la víctima siempre está presente. La mayoría de
pacientes rechazan aceptar tratamiento psiquiátrico
y, desafortunadamente, pueden recibirlo solamente
después de ser encarcelados por un crimen violento.
TRASTORNO DELIRANTE: SUBTIPO
EROTOMANIACO
En la erotomanía el individuo tiene sentimientos
eróticos potentes hacia otra persona y tiene la creencia
persistente, infundada, de que esta otra persona está
profundamente enamorada de él o ella. La creencia
suele ser delirante, aunque se han descrito un pequeño
número de casos no delirantes. Por lo general el
amante imaginario no existe, pero más a menudo se
trata de una persona real que desconoce la situación.
Manifestaciones Clínicas
El paciente suspira por otra persona y tiene la creencia
inquebrantable de que estos sentimientos son
recíprocos. A menudo la persona es socialmente
inalcanzable, puede ser de un estatus más alto o una
celebridad. Rara vez ha existido un contacto íntimo y
el objeto de este amor suele ser inconsciente de la
situación, pero a pesar de esto el paciente cree que el
otro inició la relación imaginada, a menudo con señales
ocultas o indirectas.
Complicaciones forense
Los varones que exteriorizan irracionalmente sus ideas
delirantes erotomaníacas suelen ser diagnosticados con
esquizofrenia pero algunos demuestran tener un
trastorno delirante. A menudo el comportamiento
secreto está en la línea del acoso, aunque sin violencia,
la intrusividad e incorregibilidad persistente del
individuo puede alarmar a la víctima, que se siente
intimidada por la situación u por las acusaciones de
hipocresía del otro.
Los comportamientos gravemente agresivos pueden
conducir a atacar, raptar e incluso asesinar, al objeto
de la idea delirante o tal vez a un conocido del
último que es considerado como un rival.
Una manifestación que recientemente ha sido
objeto de publicidad es el acecho de la víctima,
ignorando la víctima en un número considerable de
casos quien la está acechando.
Aunque las mujeres son generalmente menos
proclives a realizar actos agresivos en sus ideas
delirantes, a veces pueden demostrar sus creencias
falsas de forma devastadoras. Por ejemplo, una
mujer con ideas delirantes puede proclamar
públicamente que un médico, asesor o profesor ha
demostrado fuertes sentimientos eróticos hacia ella
esta creencia puede ser el resultado de una memoria
delirante.
Folie à deux: un fenómeno que puede acompañar a
los trastornos delirantes
Este fenómeno está recogido como trastorno psiquiátrico
en el DSM-IV (trastorno psicótico compartido, 297.3) y
en la CIE-10 (trastorno de ideas delirantes inducidas,
F24) pero existe una dificultad conceptual en
considerarlo propiamente una enfermedad psicótica, tal
como se discutirá en breve.
Folie à deux es un término arcaico utilizado para describir
una situación en la cual los síntomas mentales, por lo
general ideas delirantes, pero no invariablemente, se
transmiten de un individuo enfermo psiquiátricamente (el
“paciente primario”) a otro individuo (el “paciente
secundario”) que los acepta como ciertos.
Etiología
La folie à deux puede surgir de una combinación de:
1.
Impresionabilidad innata y dependencia marcada del
paciente primario.
2.
Características de personalidad como sugestibilidad, mala
evaluación de la realidad, etc, en el paciente secundario.
3.
En algunos casos, poca inteligencia en el paciente
secundario.
4.
La intensidad de las creencias anormales expresada por el
paciente primario.
5.
La duración de tiempo durante el cuál se imponen las
creencias anormales.
6.
El grado de aislamiento social.
TRATAMIENTO
Incluso ahora la mayoría de textos postulan que la
respuesta al tratamiento es pobre y las referencias a
planteamientos terapéuticos o específicos son vagas.
De hechos, el mayor problema no es la respuesta al
tratamiento, sino persuadir al paciente de que acepte
que necesita ayuda psiquiátrica debido a que sus
ideas delirantes luchan en contra de ello.
Aproximación terapéutica
Actualmente parece que todos los subtipos del
trastorno delirante albergan un potencial de
respuesta al tratamiento. Si el tratamiento no
produce mejoría, en primer lugar hay que considerar
la posibilidad de que el paciente no esté tomando la
medicación antes de abandonar el enfoque actual.
Actualmente, la estimación más optimista de los
resultados del tratamiento, teniendo en cuenta que la
bibliografía es escasa, es que, si el diagnóstico es
correcto, el paciente cumple con el tratamiento y éste
es adecuado, la recuperación (definida como “vuelta a
la función completa con una remisión parcial o total de
los síntomas”) tiene lugar en aproximadamente el 50%
de todos los pacientes, sin importar qué neuroléptico
haya sido utilizado.
Más de un 30% de los pacientes mostrarán una
mejoría sustancial pero menos completa.
Identificación y tratamiento de la depresión
postpsicótica
El 10% o más de los pacientes con trastorno delirante en
quienes la enfermedad responde a los neurolépticos
experimentan niveles importantes de trastorno del humor
durante la recuperación, a veces muy grave, con riesgo de
suicidio. Esta depresión postpsicótica también se ha
descrito en la recuperación de pacientes esquizofrénicos
o, en pocos casos, en la manía.