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7.3. Los Sistemas de Pago
Hay 2 extremos:
1. El pago prospectivo.
1.1. En el caso de pago a hospitales se suele denominar PPS (viene de
Prospective payment System, lo ha iniciado el Gobierno Americano cuando
pagaba a los hospitales por los pacientes en Medicare, 1983).
1.2. En el caso de pago a médicos se suele llamar pago capitativo.
Los casos más puros son sin ajustes a las características de los pacientes. Sin
embargo lo normal en el caso del hospital es que se ajuste por las
características del paciente y por diagnóstico (GRD – grupo relacionado de
diagnostico).
Propiedades:
a) El prestador de servicios soporta todo el riesgo financiero derivado de la
variabilidad en los costes de tratamiento de distintos pacientes.
b) Por que el pago es fijo incentiva al ahorro ya que lo que sobre constituye
beneficio del prestador de servicios.
c) Por que el pago es fijo incentiva a la selección de pacientes (i.e. selección
de riesgos) ya que al prestador le interesa tratar a los pacientes “más
baratos” es decir los pacientes más sanos.
Matilde P. Machado
Universidad Carlos III de Madrid
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Los Sistemas Sanitarios
2. El pago retrospectivo o por acto:
2.1. En el caso de los hospitales, el hospital presentaría la factura al estado
(en el caso de pacientes Medicare, el hospital presentaría la factura al
Estado Americano de los gastos incurridos con los pacientes cubiertos por
Medicare), y el Estado reembolsaría el hospital en la totalidad
independientemente si los gastos son altos o bajos, eficientes o ineficientes.
Antes de introducir el pago prospectivo, el Gobierno pagaba la factura que le
mandaba el hospital.
2.2. En el caso de los médicos es el pago por acto.
Propiedades:
–
–
–
El prestador de servicios no incurre en ningún riesgo. El riesgo financiero derivado
de la variabilidad en los costes de tratamiento de distintos pacientes lo soporta la
entidad financiera.
Por que el pago depende del coste no hay incentivo al ahorro por parte del
prestador de servicios.
Por que el pago depende del coste no hay incentivo a la selección de pacientes
(i.e. selección de riesgos)
El optimo será una combinación del pago retrospectivo y prospectivo.
Matilde P. Machado
Universidad Carlos III de Madrid
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Hay básicamente 3 formas de pago a médicos:
•
Pago por servicio/acto – es más retrospectivo a pesar de que
si es un fijo por el tipo de servicio independiente de la
variabilidad en costes tiene alguna componente prospectiva.
El dentista cobra el mismo precio por cada tipo de servicio
independientemente del tiempo que pasa con el paciente. El
médico tiene incentivos a aumentar el nº de servicios
prestados.
•
Pago por salario fijo
•
Pago capitativo – prospectivo, el médico recibe una cantidad
fija por cada paciente en su lista independientemente de la
cantidad de servicios que preste a cada uno de ellos. Para
aumentar su renta el médico tendrá que aumentar su lista y
esto solamente lo consigue ofreciendo calidad de servicio.
Por otro lado se utiliza los recursos eficientemente ahorrará
en costes lo que le permite una mayor renta.
Matilde P. Machado
Universidad Carlos III de Madrid
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Y básicamente 3 formas de remuneración de hospitales:
•
Pago por día o estancia – incentiva el hospital a aumentar
(desnecesariamente) las estancias de los pacientes.
•
Pago por ingreso – Este pago es prospectivo. Si el pago
depende del diagnóstico (GRD) entonces tiene ajustes.
•
Pago por presupuesto – El presupuesto puede ser
prospectivo por ejemplo si es basado en costes normales
para cada actividad y luego no se hacen ajustes al
presupuesto. En el caso de los hospitales sin embargo es
casi imposible que los presupuestos sean vinculantes ya que
nadie quiere que el hospital quiebre.
Matilde P. Machado
Universidad Carlos III de Madrid
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Los Sistemas Sanitarios
GRD:
“Los grupos relacionados con el diagnostico configuran el sistema más extendido de medición del
case-mix y el más aceptado para describir la producción hospitalaria. El hospital tiene tantos
productos como pacientes que trata. Sin embargo aún siendo cada paciente único, presenta rasgos
tanto diagnósticos como terapéuticos comunes a otros pacientes y recibe un nivel de servicios
similares. Una manera de identificar los distintos productos consiste en establecer aquellos factores
que determinan la cantidad y tipo de servicios que reciben los pacientes. La primera lista de GRD
(publicada en 1980) contenía 383 GRD de acuerdo con el ICD-8 (International Classification of
Diseases).Se basaba en las siguientes variables:
1) diagnóstico principal
2) diagnóstico secundario
3) procedimiento quirúrgico primario
4) procedimiento quirúrgico secundario
5) edad
6) presencia o no de patología psiquiátrica” – fuente: Principios de Gestión Sanitaria,
Francisco Errasti
Sin embargo esta clasificación no era manejable. Se propuso una segunda que partía de una
clasificación de 23 enfermedades mayores según el ICD-9. Y después hubo varias actualizaciones.
Los Grupos Relacionados de Diagnóstico es un sistema para clasificar los casos hospitalarios en
aproximadamente 500 grupos, que tienen un uso similar de recursos. La clasificación se realiza
usando los códigos internacionales de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), el
tipo de procedimiento quirúrgico realizado a cabo, la edad, el sexo,y la presencia de complicaciones
o comorbilidades. El propósito de esta clasficicación es agrupar las enfermedades para asignar un
valor monetario a cada uno con el fin de mejorar la gestión de costos hospitalarios
Matilde P. Machado
Universidad Carlos III de Madrid
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De la página web: http://ortopedia.rediris.es/tribuna/Art37.html
Significado de algunos GRDs frecuentes en los servicios de Ortopedia y Traumatología:
GRD 209 [3] . Reimplantación mayor articulación y miembro extremidad inferior, excepto cadera sin complicaciones. Peso: 3,4427.[4]
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad o traumatismo musculoesquelético a los que
se ha implantado una prótesis de cadera, rodilla o tobillo o reimplantación de miembro inferior.
GRD 211. Procedimientos de cadera y fémur excepto articulación mayor. Edad >17 sin complicaciones y /o comorbilidades (CC).
Peso: 2,1658.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes mayores de 17 años ingresados por una enfermedad o traumatismo
musculoesquelético a los que se les ha practicado una intervención sobre cadera o fémur excepto una intervención articular
mayor. La más frecuente es la reducción abierta o cerrada de fractura de fémur con fijación interna.
GRD 219. Procedimiento extremidad inferior y húmero excepto cadera, pie y fémur. Edad >17 sin CC. Peso: 1,2802.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes mayores de 17 años ingresados por una enfermedad o traumatismo
musculoesquelético a los que se les ha practicado una intervención sobre húmero, tibia y peroné. Las más frecuentes son:
reducción o fijación de fracturas de dichos huesos, osteotomía o triple artrodesis.
GRD 222. Procedimientos sobre rodilla sin CC. Peso: 1,6756.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad o traumatismo musculoesquelético a los que
se les ha practicado una intervención de rodilla (excepto implantación de prótesis) como: meniscectomía, reparación de
ligamentos cruzados, patelectomía, sinovectomía o artrodesis de rodilla. Algunas de estas intervenciones pueden haber sido
realizadas por vía artroscópica.
Todos los GRDs enumerados pertenecen a la categoría mayor 8. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y tejido
conectivo.
Peso: El sistema GRD establece un peso relativo a cada GRD basado en su coste en Estados Unidos. El valor 1.00 representa el
coste medio global del paciente americano. El peso del GRD indica cuántos recursos hospitalarios ha consumido una
determinada patología, sobre todo estancias. Cada GRD tiene asociado un peso relativo, que es la relación entre el coste
estimado del mismo respecto al coste medio de todos los pacientes vistos en el hospital, comunidad autónoma, estado, etc.,
dependiendo del ámbito que se tome como referencia. Trabajamos con pesos americanos de momento.
Matilde P. Machado
Universidad Carlos III de Madrid
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