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CEFALEAS
Dr. Luis Guillermo Rosales Bravo
Dr. Luis
Rosales Bravo
Profesor
deGuillermo
Neurología
Servicio de Neurología Hospital México
Universidad
Costa Rica
Profesor dede
Neurología
Medicina
1 Escuela
Servicio
dedeNeurología
Hospital México
Universidad de Costa Rica
CEFALEA
GENERALIDADES
 Frecuente en la práctica clínica
 Mayoría son “benignas”
 50 % de la consulta en Neurología
 Manifestación inicial de un proceso patológico grave
intracraneal en un 5 % de los casos
Estructuras involucradas
 Vasos sanguíneos extracraneales
 Periostio
 Cavidades: ojos, cavidad nasal, senos paranasales
 Senos venosos y sus tributarias
 Duramadre de la base del cráneo
 Arterias dentro de la duramadre y la piamadre
 Nervios: Óptico, III, IV, IX y X par
Migraña

La migraña es un
trastorno
caracterizado por:




Cefalea recurrente
Duración de 2-72 horas
Disfunción vegetativa:
náuseas, trastornos
digestivos
Hipersensibilidad a
estímulos sensoriales
como foto, fono y
osmofobia
Migraña

Modificaciones del afecto




Se inicia antes de los 45 años
Sexo:



Ansiedad
Depresión
Femenino: 17 %
Masculino: 6 %
Herencia positiva en un 60 %
COMORBILIDAD
 La depresión mayor enfermedad psiquiatrica más
frecuente asociada a migraña, generalmente a
trastornos de pánico.
 Epilépticos tienen 2,4 veces más probabilidades
desarrollar migraña que familiares no epilépticos.
TIPOS DE CEFALEA
 Análisis de 117 casos, Hospital Mexico:
70 casos migraña sin aura
15 casos migraña con aura
14 casos cefalea tensional
13 casos cefalea mixta
3 casos migraña basilar
2 casos de cefalea histamínica
Hernández, E. Neuroeje 1999;13:3(73-81).
FACTORES QUE PROVOCAN LA
CEFALEA (migraña)
 Exposición al sol
 Alteraciones ciclo del sueño
 Periodo perimenstrual
 Anticonceptivos: orales
 Tensión emocional
 Alimentos: grasosos, condimentados, dulces,
semillas…
 Bebidas: vino, licores
 Olores intensos: perfumes, ziner, humo gasolina
 Cambios de temperatura.
Hernández, E. Neuroeje 1999;13:3(73-81).
Fisiopatología de la migraña
Fisiopatología de la migraña
 Teoría bioquímica
 Factor liberador de serotonina de las plaquetas


Aumento del nivel en sangre
Secuestro en la pared con vasodilatación e inflamación estéril
a nivel de duramadre
 También participan: sustancia P, neurokinina A, péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), óxido
nítrico:

Producen: vasodilatación ,extravasación de proteínas e
inflamación estéril
Fisiopatología de la migraña
 Teoría neurógena
 Un fenómeno similar a la
extensión de la depresión
de Leao
 Banda de silencio eléctrico
acompañado de palidez, a
una velocidad de 2-3
mm/min
 Esta alteración produce un
estímulo de los aferentes
trigémino-vasculares
Fisiopatología de la migraña
Migraña con aura
 Inicio con
manifestaciones
neurológicas que duran
unos 15 minutos
 Visual: escotomas
Espectros de fortificación
centelleantes, líneas en
zigzags, formas
geométricas, hemianopsia
 Hemiparestesias
 Hemiparesia
 Afasia
Migraña sin aura
 Inicio sin aura
 Pueden tener pródromos como cambio de carácter,
apetito, sueño, hasta dos días antes
 Diagnóstico se basa en criterios
 Al menos 5 episodios de 4 a 72 hora
 Dos o más de los siguientes datos:



Unilateral
Fotofobia
Náuseas
Tratamiento de crisis aguda
migraña: no farmacológico
 Descanso.
 Dormir reduce dolor.
 Habitación tranquila, poca luz, poco ruido.
 Evitar alimentos
 Compresa fría cuero cabelludo
 Masaje cuero cabelludo
Tratamiento de crisis aguda
migraña: farmacológico
 Se prefiera la vía parenteral
 AINES: Diclofenaco i.m, iv, piroxicam sublingual
 Esteroides: dexametasona iv, im.
 Triptanes.
 Ergotamínicos: tener precaución!
 Se recomienda dar combinación de ambas.
 Continuar luego con ciclo corto por 3-5 días.
Tratamiento de las crisis
 Triptanes:
 Sumatriptan (Imigran®
Nasal, SC)
 Rizatriptan (Maxalt® v.0)
 Zolmitriptan
 Naratriptan (Menatriptan®)
 Eletriptan (Relert® v.o)
 Son agonistas de receptores
de 5HT 1D y 1B
Triptanes: sitios de acción
Tratamiento de las crisis
 Analgésicos comunes
 Tartrato de ergotamina
 Alcaloide del cornezuelo




de centeno
Agonista de la serotonina
2 tablets de 1 mgr stat y
una cada 30 minutos
No pasar de 6 por día
No pasar de 10 por semana
ERGOTISMO
TRATAMIENTO PREVENTIVO.
 Antidepresivos tricíclicos: bloquean receptores
5HT2 en vasos cerebrales y neuronas centrales,
suprimen actividad neuronal en los núcleos del
rafé, bloquean recaptación de la serotonina.
 Betabloqueadores: probable bloqueo central de los
beta 1.
 Bloqueadores de calcio: inhiben entrada de calcio a
las neuronas excitables, previenen
vasoconstricción.
 Ácido Valproico: actúa en receptores GABA,
disminuye descarga de neuronas serotoninérgicas y
previene la vasodilatación, activa la descarboxilasa
del acido glutámico.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Fármaco
CCSS
Marca Comercial
Amitriptilina
10 mg vo
Tryptanol 25 mg
Imipramina
10/25 mg
Tofranil 10 mg
Ácido Valproico
Epival 250 mg
Epival ER 250/500
mg
Propranolol
10/40 mg
Inderal 10/40 mg
Fluoxetina
20 mg
Paroxetina
-
Paxil 20 mg
Paxil-CR 12,5/25
mg
Sertralina
-
Lamotrigina
Lamictal 25100mg
Altruline 50/100
mg
Lamictal
Otras variedades
 Oftalmopléjica:
 Con afectación del III o VI par en forma concomitante
con la cefalea
 Complicada
 Con lesiones isquémicas de sustancia blanca y/ó un
infarto cerebral isquémico
Acompañada
Síntomas sensitivos/motores
Cefalea en racimo
 Cefalea histamínica
de Horton
 Edad 20-40 años
 Sexo masculino 5: 1
 Inyección conjuntival
 Lagrimeo
 Congestión nasal
 Sudoración en la
frente
Tratamiento: Cefalea
histamínica
 Triptan de aplicación nasal o sc
 Oxígeno puro NSC 10 L/min.
 Verapamil 40 mgrs tid a 80 mgr tid
 Ácido Valproico
 Lamotrigina
 Terapia combinada
 Duración alrededor de 6 meses
Hemicranea Paroxística Crónica
 Múltiples, breves e intensos de cefalea hemicraneales
diarios
 Usualmente más de 15 en 24 horas de 2 a 25 minutos de
duración
 Predominio en mujeres
 Siempre del mismo lado, pulsátil
 Lacrimación ipsilateral, inyección conjuntival
Status Migrañoso: emergencia
neurológica.
 Crisis de migraña que dura más de 48 horas.
 Hospitalizar
 Tratamiento parenteral
 Ketorolaco 30-60 mg im,iv cada 12 horas (Analgan®)
 Diclofenaco 75 mg c/ 12 horas im, iv
 Dexametasona 4mg iv cada 8 horas
 Sulfato de magnesio iv 2 gramos cada 8 horas
 Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas.
 Ácido Valproico (Depakone) 500 mg iv c/8 horas
 Hidratación intravenosa
Cefalea tensional
 Dolor contínuo




durante meses o años
Caracter de banda
apretada , bilateral
Duele al peinarse
Aumenta o disminuye
con la presión local
Fisiopatología
incierta…
Tratamiento de la cefalea tensional
 Reasegurar que no es un síntoma imaginario
 Hacer ver relación a situaciones de stress
 Cambio de ambiente cuando sea posible
 Analgésicos
 Terapia fisica
 Técnicas de relajación
 Agudo: uso de AINES
 Profiláctico: antidepresivos (amitriptilina)
CEFALES POR USO CRÓNICO DE MEDICAMENTOS
 Medicamentos de los que frecuentemente abusan los
pacientes con cefalea:
aspirina, acetaminofen, cafeína, ibuprofen, AINES,
propoxifeno, opiacios y sustancias opoides,
benzodiacepinas, ergotamina.
CEFALEA DE REBOTE
 Porcentaje de pacientes con cefalea crónica que
emplean todos los días un medicamento abortivo: 66 a
87%.
 Porcentaje de pacientes con cefalea que abusan de
medicamentos: 5%
INDICACIONES PARA TAC URGENTE
 El primero y el más severo episodio de cefalea.
 Alteración del estado de conciencia
 Anormalidades en la exploración neurológica
 Cefalea de reciente inicio > 50 años.
 Cefalea de reciente inicio en paciente
inmunocomprometido
 Empeoramiento progresivo de una cefalea
subaguda
 Cefalea asociada a meningismo, vomitos, fiebre.
Emergency Medicine Clinics of North America
1998;16: 746.
Hemorragia subaracnoidea
espontánea
 Dolor severo de inicio súbito, el peor en su vida
 Deterioro de la conciencia
 Crisis convulsivas
 Signos meníngeos
 No datos focales en un inicio
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subhialoidea
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESPONTÁNEA
Hematoma subdural
Agudo/Subagudo
 Antecedente de trauma craneal trivial en los tres
últimos meses
 Hemiparesia mínima
 Deterioro de la conciencia
 Fluctuaciones en la conciencia y en signos motores
 Cambios en la personalidad
 Incontinencia urinaria
Acompañada de fiebre
 Considerar meningitis
 Absceso cerebral
 Empiema
Malformación arteriovenosa
 Muchas veces con episodios de migraña con aura visual
/acompañada
 Casi siempre un hallazgo casual
 Crisis convulsivas/hemorragia cerebral
 Fenómeno de robo en el sitio de la malformación
MAV
Cefalea asociada a tumor
intracracaneal
 Cefalea mal definida de curso progresivo
 Alteraciones en la esfera mental
 Crisis convulsivas de aparición tardía
 Signos motores progresivos
Tumor Cerebral: Hipertensión
Endocraneal
 Cefalea de predominio matutino
 Vómitos no precedidos de náuseas
 Trastorno visual leve
 Paresia del VI par (falsa localización)
 Papiledema
Papiledema
TUMORES CEREBRALES
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL
IDIOPÁTICA
 Cefalea
 Deterioro Agudeza Visual
 Papiledema
 Mujeres obesas, usan anticonceptivos orales.
 TAC: ventrículos pequeños
 Múltiples causas: descartar trombosis de senos venosos
durales,
HICI
REV NEUROL 2009; 49 (1): 17-20
REV NEUROL 2009; 49 (1): 17-20
Arteritis arteria temporal
 Mayores de 60 años
 Cefalea temporal con claudicación mandibular
 Polimialgia reumática
 Peligro de ceguera por oclusión de arterias de la retina
 Velocidad de eritrosedimentación elevada
 Biopsia arteria termporal
 Tratamiento: prednisona oral.
PRONÓSTICO
 BUEN PRONÓSTICO: 40%
 PRONÓSTICO INTERMEDIO: 40%
 PRONÓSTICO POBRE: 20%
Lipton, Neurology1997;48(suppl 3).
Fiebre…..
Crisis Convulsiva…..
Pérdida de la conciencia…
Hemiparesia derecha….
Vómitos en proyectil ……
Parestesias hemifacial/hemicorporal….
Papiledema……
Cambios en la personalidad…..