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Cefalea
Dr. Miguel A. Barboza Elizondo
Departamento de Neurología
Hospital Rafael A. Calderón Guardia
• ANTES DE ESTO, VUELVAN A VER A LA
PIZARRA……..
BANDERAS ROJAS
• Alteración neurológica al examen físico
– Edema de papila, hemiparesia, alteración de funciones superiores,
crisis convulsivas
• Cefalea súbita (“peor cefalea de la vida”)
• Rigidez nucal y fiebre
• Vómitos en proyectil, en la madrugada
• Cefalea que lo despierta en la madrugada
• Paciente inmunocomprometido de inicio reciente
Carácterísticas epidemiológicas
• Principal motivo de consulta en medicina de adultos
a servicios de medicina general
• Principal causa de referencia a Neurología
• Entre las primeras 10 causas de incapacidad laboral
– Migraña: 10-12% de la población en países de occidente
– Cefalea tensional: 40% de la población general
Epidemiología genética
• Los estudios en gemelos son el método clásico para
investigar la importancia entre factores genéticos y
ambientales.
– Un estudio danés incluyo 1013 monocigotos y 1667 dicigotos
parejas de gemelos del mismo genero. (Ulrich et al, 1999).
• Se evidencia una incidencia superior en mono cigotos.
• Migraña sin aura es un desorden multifactorial causado por
la combinación tanto de factores genéticos como
ambientales.
Genética: MHF
• 50% de las familias en el cromosoma 19p13.
• Pocas diferencias clínicas entre las familias asociadas al
cromosoma 19 y las que no están asociadas a él. (Ducros et al 2001.
)
– La excepción mas importante a esto es la Ataxia cerebelar
• 50% de los casos asociados a cromosoma 19 pero ninguno de los que no están
asociados al cromosoma.
– Otra evidencia que se ha descubierto es que las familias con 19-linked
tienen ataques que pueden ser disparados por leves traumas en la
cabeza o asociados a coma
Migraña
Migraña sin aura
Al menos 5 crisis que cumplan los criterios B-D.
b) Crisis que duran de 4 a 72 horas (no tratada o insatisfactoriamente
tratadas).
c) Cefalea que cumpla al menos dos de las siguientes características:
- Unilateral.
- Pulsátil.
- Intensidad moderada a severa.
- Agravada por o que cause rechazo a la actividad física rutinaria.
d) Durante la cefalea al menos una de las siguientes características:
- Náusea y/o vómito.
- Fotofobia y fonofobia.
e) No atribuible a otro desorden.
Migraña con aura
Al menos dos crisis que cumplan 3 de los siguientes criterios:
- Uno o más síntomas aurales completamente reversibles que indiquen funciones del tallo y/o
cerebrales focales.
- Al menos un síntoma aural se desarrolla de manera gradual más de 4 minutos, o dos o más
síntomas ocurren en sucesión.
- Las auras no duran más de 60 minutos. Si más de un aura se presenta, la duración aceptada es
aumentada proporcionalmente.
- La cefalea sigue al aura con intervalos libres de al menos 60 minutos (aunque podría iniciar de
manera simultánea).
b) Al menos uno de los siguientes elementos aurales establece el diagnóstico de la migraña con aura:
- Trastornos visuales homónimos.
- Parestesias unilaterales y/o adormecimiento.
- Debilidad unilateral.
- Afasia o dificultada para la vocalización inclasificable.
c) No atribuible a otro desorden.
Aura en la migraña
• El aura se define como una alteración neurológica focal ya sea
visual, sensitiva o síntomas motores . (Headache Classification
Subcommittee of the International Headache Society, 2004).
• Aparece aura en 30% de los pacientes. (Cutrer et al, 1998).
• En los humanos el aura visual es descrito como una afección de la
corteza visual
– Centro del campo visual
– Periferia a una velocidad de 3mm/min
Anatomía del dolor
Inervación trigeminal
• Alrededor de los vasos cerebrales, senos venosos, dura
madre hay un plexo de fibras largas sin mielina que
salen de la división oftálmica del ganglio trigémino y
de la fosa posterior de las raíces nerviosas cervicales
mas altas. (Uddman et al, 1985)
– Sustancia P
– Péptido relacionado al gen de calcitonina (CGRP).
VASOCONSTRICCIÓN
VASODILATACIÓN
Tratamiento no farmacológico
- Retirada de alimentos de la dieta (????)
- No alterar las horas de sueño
- Evitar el estrés y la fatiga
- Ojo abuso de medicamentos
(anticonceptivos orales, antiinflamatorios)
Tratamiento farmacológico preventivo
Objetivo: reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de los ataques
(Reducir a menos de la mitad la frecuencia de los ataques)



Número de ataques/mes: pacientes > 2-3 ataques/mes
Intensidad de la crisis
Ineficacia del tratamiento sintomático
 Tratamiento contra la VASOCONSTRICCION
 Tratamiento individualizado
 El tratamiento profiláctico suele tardar entre 2 y 6 semanas en ejercer su
acción
 Mantener la administración 3 a 6 meses
Fármacos
•
β-BLOQUEANTES
Indicados en HTA, temblor, hipertiroidismo y ansiedad
No utilizar en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca, diabetes
Propanolol (bloquente NO selectivo), 40–160 mg/día en 2 ó 3 tomas
Atenolol (bloquente selectivo de receptores β1), 50–100 mg/día
Otros como Nadolol (bloqueante NO selectivo) y Metoprolol (bloqueante selectivo)
•
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
No utilizar en pacientes con insuficiencia cardiaca, HTA, arritmias,insuficiencia hepática o
renal, obesidad o depresión
Flunaricina, 2.5-5 mg/día dosis única nocturna
Nicardipino, 40–60 mg/día en dos dosis
Otros como Nimodipino, Verapamilo o Diltiacem
Fármacos
• ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Son fármacos de segunda línea
Amitriptilina, en una sola dosis nocturna con una pauta ascendente hasta llegar a los
10–75 mg/día
Imipramida, del mismo modo oscilando las dosis entre 25–75 mg/día
• ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA (ISRS)
Son fármacos de segunda línea, pero mejor tolerados que los tricíclicos
Fluoxetina, 20 mg/día
Paroxetina, 20 mg/día
Cuidado en pacientes con cardiopatías
Fármacos
•
ANTIEPILÉTICOS
Ácido valproico, 400–1.500 mg/día repartidos en 2 ó 3 tomas (más efectivo
en migraña intensa)
Topiramato, segunda linea 50—200 mg/d
•
AINES
El más usado es el Naproxeno, 500–1.000 mg/día
Paracetamol, Ácido acetil salicílico (AAC)
No asociar con fenacetina ni paracetamol: peligro de nefropatía por
analgésicos
Fármacos sintomáticos
Objetivo: desaparición del dolor o dejar un cuadro leve
Tratamiento contra la VASODILATACIÓN
•
ANALGÉSICOS, AINES
Paracetamol, AAS, Derivados ácido propiónico (Ibuprofeno,
Naproxeno)
•
TRIPTANES (agonistas 5-HT)
Sumatriptan, Amlotriptan
•
DERIVADOS DE ERGOTAMINA
ANTIDOPAMINÉRGICOS: Metoclopramida
Crisis leves-moderadas de migraña
•
ANALGÉSICOS Y AINES
Paracetamol (1.000 mg vo)
Aspirina (500 – 1.000 mg vo)
Naproxeno sódico (500 – 1.000 mg vo o rectal)
Ibuprofeno (600 – 1.200 mg vo)
Ketorolaco (10 mg VO o 30 mg iv-im)
Dexketoprofeno (25 – 50 mg vo)
Diclofenaco sódico (50 – 100 mg vo o rectal)
Pueden asociarse a cafeína o utilizarse de forma combinada
Antieméticos: Domperidona, Metoclopramida
Crisis moderadas de migraña
• TRIPTANES (agonistas 5-HT selectivos)
• DERIVADOS ERGOTAMÍNICOS (agonistas 5-HT no selectivos)
Son efectivos tanto como analgésicos como para eliminar el componente
vegetativo. Ejercen su acción en cualquier momento de la crisis de
cefalea
No usar durante el aura sino esperar al inicio de la cefalea
No se deben administrar antes de que hayan pasado más de 24 horas del
consumo de ergóticos
Contraindicados en cardiopatía isquémica e hipertensión arterial no
controlada
TRIPTANES (agonistas 5-HT)
Agonistas selectivos de receptores 5-HT1
» 5-HT1B (vasos meninges): vasoconstricción indirecta
» 5-HT1D (terminaciones nerviosas trigémino): reduce la
liberación de neuropéptidos proinflamatorios
Reacciones Adversas: mareos, alteraciones GI, recurrencias
Sumatriptán. Amd. sc
Naratriptán
Amlotriptán
Zolmitriptán
Rizatriptán
Adm. vo
Atención: vasoconstricción coronaria,
HTA, Diabéticos, Fumadores, Varones >
40 años, Postmenopausia
Efecto más rápido
Atención si aparece opresión torácica
Triptanes o Agonistas 5-HT
Propiedades farmacocinéticas
Fármaco
t max (h)
t1/2 (h)
Bd oral
Sumatriptán
2,5
2,5
15%
Zolmitriptan
2
2,5-3
40-50%
Rizatriptan
1,3
2
45%
Naratriptan
1,5-3
5-6
60-70%
Almotriptan
1,5-4
3-4
50%
Triptanes o Agonistas 5-HT
Nombre
genérico
Especialidades
Dosis inicial
(mg)
Dosis máxima/día
(mg)
Sumatriptán
Arcoiran
Imigran
Novelian
50
200
Zolmitriptán
Flezol
Zomig
2,5-5
10
Naratriptán
Naramig
2,5
5
Rizatriptán
Maxalt
10
30
DERIVADOS DE ERGOTAMINA
Agonistas parciales de receptores 5-HT1B y 5-HT1D, → vasoconstricción
Admisnitración v.o
Reacciones Adversas frecuentes: nauseas, vómitos, calambres, parestesia
No utilizar en embarazo, cardiopatías, HTA.
No administrar con otros fármacos vasoconstrictores
Ergotamina
Dihidroergotamina
Cefalea tensional
a) Al menos 10 episodios en ≥ 1 día pero ≤15 días en un lapso mínimo de 3 meses (≥12
y <180 días por año) y que cumpla con los criterios B-D.
b) Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días.
c) Cefalea que al menos cumpla con dos de las siguientes características:
-Localización bilateral.
-Dolor de tipo opresivo o compresivo (no pulsátil).
-Intensidad leve a moderada.
-No agravado por la actividad física rutinaria.
d) Cefalea que cumpla con los dos siguientes criterios:
-Sin náusea o vómitos (puede haber anorexia).
-Con fotofobia o fotofobia.
e) No atribuible a otro desorden.
Cefalea en racimos
A)
Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D.
B)
Cefalea acompañada por al menos 1 de los siguientes síntomas:
- Inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral.
- Congestión nasal ipsilateral y/o rinorrea.
- Edema periorbitario ipsilateral.
- Sudoración frontal y facial ispilateral.
- Miosis y/o ptosis ipsilateral.
- Sensación de agitación o cansancio
C)
Crisis tienen una frecuencia de 1 por día hasta 8 por día.
D)
No atribuible a otro desorden.
Tratamiento
• Tratamiento con oxígeno al 100%
• Triptanes
• Indometacina
• Profilaxis con Verapamilo posterior a los
cluster
– Opción Carbonato de Litio
Neuralgia del Trigémino
A) Crisis paroxísticas de dolor con duración de una fracción de
segundo a 2 minutos, que afecta a una o más divisiones del nervio
trigémino que completa los criterios B y C.
B) El dolor tiene al menos una de las siguientes características:
- Intenso, punzante, superficial o lacerante.
- Precipitado por áreas gatillo o factores gatillo.
C) Crisis estereotipadas en cada paciente.
D)
No hay evidencia de disfunción neurológica
E) No atribuible a otro desorden.
Puntos gatillos
Agudo
• AINES
• Analgésicos no opioides
• Severa: considerar ciclos cortos de opiodes y
esteroides
Preventivo
• Carbamazepina (mayor validez en dolor
neuropático). Dosis máxima 800-1200mg/d
• Gabapentina 900-3600 mg/d
• Valproato de sodio, topiramato
• Otras medidas: rizotomía, descomprensión
microvascular, baclofen
• Muchas gracias