Download Introducción a la Bioética

¿PODEMOS GARANTIZAR UNA
MUERTE DIGNA?
Dr. Ariel Sánchez
• Expresidente de la Asociación de Bioética de Rosario
• Miembro de los Comités de Ética del Círculo Médico de
Rosario y del Centro Rosarino de Estudios Perinatales
¿Con qué escala de valores se
identifica Ud. mejor?
•
•
•
•
•
•
•
INMANENTISTA
La vida es un derecho mío e
inalienable
Mi capacidad de autodeterminación
es total y absoluta
La dignidad humana es un punto de
llegada; solo existe si se logra vivir
bien
La verdad absoluta no existe. Hay
puntos de vista
Es legítimo poner fin a mi vida
cuando yo lo decida
El sufrimiento nunca tiene sentido.
Siempre es negativo y debe evitarse
Con la muerte todo se termina.
•
•
•
•
•
•
•
TRASCENDENTALISTA
La vida es un don –recibido de un Ser
superior –, que puedo y debo cuidar
Mi autodeterminación está limitada por
deberes de conciencia y valores universales
La dignidad humana deviene del hecho de
existir, independientemente de las
condiciones en que se desarrolla la vida
Existe la verdad absoluta. Existen el bien y
el mal
Jamás tendré derecho a decidir en contra de
mi vida
El sufrimiento tiene sentido, si me obliga a
elevarme psicológica y espiritualmente
Con la muerte se trasciende a un nivel
metafísico de existencia.
Algunas diferencias entre
escuelas éticas
Ética situacional
• Siempre debemos buscar
el bien (el amor es el
summum bonum)
• El que tratemos o no de
seguir un principio moral
depende siempre de una
situación
• No hay principios
normativos
intrínsecamente válidos
o universalmente
obligatorios.
Ética tradicional o legalista
• Para resolver cualquier
conflicto ético, basta con
armarse de las normas
apropiadas, una guía más
o menos elaborada de
principios inamovibles
• El amor es un motivo, no una
regla. No me dice qué hacer,
sino cómo hacerlo
• El amor, sin una ley que
guiara sus impulsos,
generaría la confusión y la
autocomplacencia.
Encarnizamiento terapéutico
• Hoy puede prolongarse la vida y retrasarse la
muerte mediante un sofisticado arsenal
tecnológico
• El esfuerzo de algunos por superar el proceso
natural del morir ha llegado a la formación de
“sociedades de criobiología” que rozan la
ciencia-ficción
• La “generación Pepsi” (Hostler, 1983) pasó a
considerar sucias, nauseabundas y evitables
las palabras sufrir y muerte.
Unidades de Cuidados Intensivos o
Terapia Intensiva (UCI o UTI)
• Se convirtieron en imagen de la “mala
muerte”, de la “medicina sin testigos”
• En ellas, los profesionales se resisten a
establecer relaciones con el moribundo,
lo cual causa estragos psicológicos en el
equipo de salud
• Se reconoce el síndrome del burnout,
sinónimo de agotamiento profesional.
La Unidad de Terapia Intensiva
Situación en las 2 últimas décadas:
• Los gastos eran cada vez mayores
• Los resultados finales no satisfacían
plenamente a nadie
• El límite económico comenzó a poner un tope a
la prolongación artificial de la existencia
• Paradójicamente, desde el materialismo se
facilitó la entrada del humanismo a la UTI...
El hospital se apiada... (1)
• Se planifica la muerte discretamente, con
un mínimo de trámites legales y sin llamar
la atención de la opinión pública
• Se toman medidas a instancias del propio
paciente, de su familia o del médico
• Este tipo de muerte “asistida” aparece
como la única alternativa humana posible,
aunque no estaba prevista por la ley ni la
ciencia médica.
El hospital se apiada... (2)
• La carencia de normas y políticas sanitarias
hace que estas prácticas se extiendan, que los
médicos se enfrenten a la muerte de los
pacientes según su visión personal y tomen
decisiones muy discutibles
• Lo más complejo actualmente no es manejar
aparatos sino decidir si se los usa o se los deja
de usar...
• ¿A quién corresponde la decisión en esos
casos? ¿Al médico? ¿A la familia?
El hospital se apiada... (3)
• ...La respuesta tradicional fue que en primera
instancia, al médico, y en último caso a los
familiares
• Recientemente, se ha impuesto la idea de que
la decisión es, en principio, del paciente (si está
en uso de sus facultades mentales); secundariamente de la familia; y si careciese de ésta,
del comité de ética. El médico tratante, al menos
en teoría, queda raleado de la decisión final. A
lo sumo se lo consulta, o se le delega la
aplicación de la técnica
• ¿No debería ser el médico un participante activo
de la discusión ética y social?
El vacío en la formación bioética del
médico lo deja desprotegido
• El médico que trabaja en contacto con enfermos
terminales debe aprender científicamente sobre
cuestiones bioéticas
• Debe cambiar algunos paradigmas grabados a
fuego: que tratar equivale a curar; que la muerte
siempre representa una falla, un fracaso de todos
y particularmente del médico...
• El éxito debe ser visto como la calidad de vidas
preservadas o recuperadas, y por la calidad de
los vínculos humanos que se establezcan en
cada muerte.
Determinar la situación clínica del
enfermo con una patología severa
 ¿Está en pleno uso de sus facultades
mentales para decidir?
 ¿En qué medida está bloqueado y
condicionado por sus emociones?
 Recordar siempre las 5 fases* por las que
pasan estos enfermos:





Negación y aislamiento
Enojo y resentimiento
Negociación
Depresión
Aceptación
*Kübler-Ross, E.: On Death and Dying. Simon & Schuster; N. York, 1969
Decir la verdad al enfermo con una
patología severa
•
•
•
Respetar la verdad en la comunicación
con el paciente
Esta comunicación debe ser “humana” y
no sólo “técnica” o “médica”
Debe ser gradual y adecuada a la
capacidad del paciente para conocerla.
¿Qué es un enfermo terminal?
• Aquel individuo que padece una enfermedad
documentada, en la que existe acuerdo para no aplicar
tratamiento curativo, y cuya esperanza de vida no es
superior a 30 días (180, para otros)
• La expectativa de vida se establece en base a la
experiencia profesional y a la bibliografía
• Distinguir entre la enfermedad de base progresiva y fatal
e intercurrencias clínicas tratables
• La falla orgánica única o múltiple debe ser consecuencia
directa de la enfermedad de base
• Estado general grave
• Acuerdo sobre lo anterior de por lo menos 3 médicos.
Cengarle, Separata Montpellier 2004
Medidas terapéuticas ordinarias y
extraordinarias*
• La distinción entre ambas es fundamental en el paciente
crítico
• El concepto fue introducido por teólogos católicos:
“Nadie está obligado a aceptar medidas extraordinarias
para mantener su vida”
San Alfonso
“En estas situaciones, cuando la muerte se prevé
inminente e inevitable, se puede en conciencia
renunciar a tratamientos que procurarían únicamente
una prolongación precaria y penosa de la existencia...”
Juan Pablo II, Humanae Vitae
La familia
• Los miembros de la familia de un paciente terminal
manifiestan diversas respuestas emocionales frente al
problema, ya que suelen aparecer sentimientos de culpa
o de ira no expresados
• Es frecuente que tales sentimientos lleven a bloqueos,
como negarse a atender al paciente
• Es importante la labor del psicólogo dentro del equipo de
salud, pero el médico no puede dejar de involucrarse
con la familia
• Esto debe hacerse desde bases profesionales
(explicaciones racionales, claras, con tacto, sin apuro...)
Manejo de la familia difícil (2)
1. Cuidar los detalles formales
2. Evitar los tiempos excesivos de espera
para los informes diarios
3. Evitar también las interrupciones
frecuentes durante las entrevistas
4. Ayudar a superar inconvenientes
burocráticos
5. Pedir perdón, aunque uno no sea
culpable de algunos problemas...
Encuestas sobre el proceso de morir (1)
• En el 17,5% de las muertes se optó por la
desconexión con opiáceos
• En otro 17,5% la decisión fue no tratar
(eutanasia pasiva)
• En 1,8% de casos se practicó eutanasia activa a
pedido del paciente
• En 0,3% hubo “asistencia médica” al suicidio
• En 0,8% se realizó “homicidio compasivo” sin
que mediara petición explícita y persistente del
paciente.
Encuesta Nacional de Eutanasia; Holanda, 2000
Encuestas sobre las actitudes
médicas (2)
• 37% de los que trabajaban con enfermos
terminales eran anestesistas
• 61% eran oncólogos o generalistas
• En su mayoría, nunca habían recibido
instrucción en bioética
• La mitad había recibido pedidos de
eutanasia (36% del paciente, 32% de la
familia, 20% de paciente y familia, 12% sin
precisión).
Congreso Nacional del Dolor en Cáncer; Colombia, 1997
Encuestas sobre las actitudes
médicas (3)
Eutanasia
activa
Eutanasia
pasiva
Católicos
(82%)
8%
30%
Sin religión
(14%)
21%
48%
Congreso Nacional del Dolor en Cáncer; Colombia, 1997
Encuestas sobre las actitudes
médicas (4)
• 15% de los médicos reconoció haber practicado
eutanasia activa
• 21% admitió conocer que se practica
• 65% recibió petición de eutanasia por parte de enfermos
o familiares
• 85% de las enfermeras, idem
• 16% de los familiares de fallecidos cree que la muerte
de su enfermo fue acelerada por el médico sin
consentimiento
• 75% de la población favorece una ley que permita la
eutanasia en una enfermedad dolorosa e incurable.
Encuesta del diario “El País” de Barcelona, 2001
Encuestas sobre las actitudes
médicas (5)
482 médicos encuestados en Holanda;
respondieron 410:
• La mitad había usado alguna vez la sedación
terminal sin hidratación ni nutrición. Razones:
sedación del dolor (51%), de la agitación (38%)
y de la disnea (38%)
• 59% habían tratado el tema con los pacientes
• Sólo 17% había tenido como objetivo acelerar la
muerte.
Rietjens y col., Ann Intern Med 2004
Encuesta sobre las actitudes médicas en la
Facultad de Ciencias Médicas de la UNR
Cantidad de Profesionales que optaron
(%)
Buena muerte
88 (83,8%)
Muerte inducida
15 (14,3%)
Suicidio asistido
2 (1,9%)
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
Encuesta sobre las actitudes médicas en la
Facultad de Ciencias Médicas de la UNR (2)
47% de los encuestados opinaron que los
cambios en los hábitos de vida actual inciden
en el modo de morir que la gente desea para
sí y sus familiares.
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
Encuesta sobre las actitudes médicas en la
Facultad de Ciencias Médicas de la UNR (3)
Sí
64
No
41
El agotamiento de los recursos científicos disponibles a la fecha
Las molestias y fatigas que inflige a la familia
El deseo del paciente de dejar de ser una pesada carga para su
familia
32
48
53
73
57
52
El paciente siente que puede ejercer su autonomía frente a la
situación
45
60
Los mayores costos que significa mantener enfermos terminales y/o
incurables
56
49
Cambios en los paradigmas religiosos
Una enfermedad terminal
Una enfermedad crónica, no terminal, incurable y discapacitante
49
38
59
56
67
46
Las acciones terapéuticas que prolongan innecesariamente la vida del
paciente
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
Casos en que se considera una calidad de vida
ínfima
• Cuando la muerte es inevitable e inminente (80%)
• Cuando se padece un dolor físico o psíquico crónico,
intolerable e irreversible (83%)
• Ante la pérdida globalizada de funciones, incluso la
intelectual
• Cuando se padece una enfermedad crónica
progresiva con marcada invalidez
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
¿Quién determina la calidad de vida?
(una o más opciones de elección)
El médico
El paciente
La familia
La sociedad
33%
98%
48%
19%
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
¿Considera a la eutanasia una intervención por
acción o por omisión?
Por acción
Por omisión
Ambas
54%
10%
35%
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
Existiendo un consentimiento informado, ¿debe el
médico respetar la decisión del paciente que solicita
una intervención profesional para una eutanasia?
Sí
No
38%
62%
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
¿Cree Ud. que este tema debe regirse por normas
preestablecidas o debe ser considerado caso por caso
por un grupo de expertos?
Normas preestablecidas 91%
Caso por caso
100%
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
¿Cuál es su postura frente a una situación que
encuadre la indicación de eutanasia?
(Podían elegir más de una opción)
Rechazo:
Negación:
Aceptación:
Duda:
Inquietud:
Otras:
64%
3%
14%
78%
66%
Inseguridad, ansiedad
Calisse y col., Rev Med Rosario 2012
Valoración deontológica de la
eutanasia
1.
2.
3.
4.
El acto eutanásico no es de competencia médica,
dado que el fin de la profesión sanitaria es la
salvaguarda y la protección de la salud y la vida
Dar muerte a un enfermo no puede ser considerado
un acto médico científico, porque no puede ser
valorado desde un punto de vista experimental
Es imposible obtener del paciente un verdadero
“consentimiento informado”, pues nadie puede
informar a otro sobre lo que será para él la muerte...
La eutanasia es una posición de poder, una grave
lesión del principio de autonomía del paciente, aun
cuando esté consciente.
Sgreccia, Humanitas (15), 2004
Encuesta a profesionales de la salud: “morir en paz”
225 médicos encuestados en España y 87 en la Argentina; 281 y 102
enfermeras en uno y otro país, respectivamente
• La mitad de los profesionales eligieron el factor emocional como el más
importante en el proceso de morir (“Poder sentirme cerca, comunicarme y
estrechar los vínculos afectivos con mis personas queridas”)
• Gran variabilidad de respuestas (no existe una única concepción de lo que
significa una buena muerte)
• La mayoría de los médicos españoles prioriza el control de las funciones
cognitivas y fisiológicas, y no ser una carga insoportable para la familia
• La mayoría de los médicos argentinos prioriza no sentirse culpable por
conflictos pasados, conseguir ayuda rápida si la situación es insoportable, y
morir en casa
• Las enfermeras españolas dan importancia primordial al control del dolor y
otros síntomas y al control de funciones cognitivas y fisiológicas; las
argentinas, a la creencia en una vida después de la muerte y a la ayuda
disponible
Limonero y col., Oncol Clín 2002
Encuesta española sobre las
actitudes de la población
• 97% detestaba padecer sufrimientos a la hora
de la muerte
• 81% consideraba que no tenía información
suficiente sobre la muerte
• 63% no sabía qué es el encarnizamiento
terapéutico
• 56% no conocía los cuidados paliativos
• 74% deseaba recibir asistencia religiosa al final
de su vida
• 43% aceptaría en paz “la muerte que Dios le
envíe”.
Encuesta telefónica a 1.000 personas en Barcelona, 2001
Razones por las que los enfermos
prefieren morir en casa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Es lo natural
Cuesta menos dinero
Hay más control y libertad
El entorno es más lindo
La comida es más fresca y nutritiva
Sentirse útil y necesario (decisiones varias)
Disminuye el riesgo de duelo patológico
Menor demanda sobre los familiares (traslados)
La familia puede funcionar mejor como objeto terapéutico
Se conservan la dignidad y el respeto
Hay más tiempo e intimidad.
Gómez, Medicina Paliativa; Arán Ed.; Las Palmas, 1999
Sumario
• Lo que la mayoría de la gente quiere es
que los moribundos no sufran, y que no se
abuse de sus cuerpos
• La mayoría no puede distinguir entre
eutanasia y encarnizamiento terapéutico
• Cuanto mayor conocimiento existe en una
sociedad sobre los cuidados paliativos,
menor aceptación hay de la eutanasia.
Contraste entre deseos o principios
y la realidad (Informe de la OMS)
• 75% de las personas mayores de 65 años
desearía morir en su propia casa, pero esto sólo
sucede en 30% de los casos
• Los cancerosos mayores de 85 años reciben
20% menos de cuidados paliativos que los
menores de 60
• Uno de cada 4 pacientes terminales con cáncer
en hospitales y geriátricos no había recibido
ningún calmante en las últimas 24 horas.
Tsuros y col., www.bioeticaweb.com
La calidad de la vida (1)
Johannes Urzidil, escritor praguense que
fue amigo de Kafka (pronunció el discurso
en su funeral) recordaba que cuando él
era chico, un diario, al dar la noticia del
derrumbe de un puente sobre el Moldava,
había escrito que por suerte no había
muerto nadie, “salvo un aprendiz de
panadero.”
La calidad de la vida (2)
“En todas las épocas y bajo todos los cielos, no se
ha querido o sabido reconocer el rostro del
hombre, desfigurado por el sufrimiento, por la
ignorancia, la enfermedad o la miseria; se ha
negado dignidad humana a toda una clase
social, a gente de distinto color, a los
desheredados y a los discapacitados, al
individuo que se encuentra en las primerísimas
y débiles fases de su existencia o en aquéllas,
igualmente débiles, de la vejez decrépita.”
Claudio Magris, comentando textos de Tzvetan Todorov
La calidad de la vida (3)
“Por cierto, los enfermos atacados por males
horribles y destructivos son menos agradables,
menos seductores, algunos veces también son
menos inteligentes, menos civilizados, pero esta
carencia de una aceptable calidad de vida debe
inducir a tratar de dársela, de mitigar el daño
que han sufrido, no a considerarlos indignos de
vivir, in-humanos, una cantidad despreciable
que puede ser ignorada, excluida de la
humanidad, eliminada...”
Claudio Magris, comentando textos de Tzvetan Todorov
En síntesis:
• La inminencia de la muerte, en algunos, puede ser
un momento ideal para conmover el espíritu y
fortalecer el alma
• La mejor forma de apoyar al enfermo terminal es
alentarlo a mantener su dignidad e independencia
• Cada persona debe definir lo que considera valioso
para sí; hay quienes no soportan la idea de vivir
conectados a un equipo de ventilación mecánica, y
otros estarán dispuestos a tolerarlo, con tal de vivir
• Para conocer esto, es necesario saber escuchar...
Daumier
La muerte de los demás nos
enfrenta con nuestra propia muerte
“Si vis vitam, para mortem”
Winnicott (El miedo del derrumbe. Paidós; Buenos Aires, 1991)
Conclusiones (1)
• El pluralismo y el respeto por la diversidad
son formas solidarias de la condición
humana
• Debemos denunciar el particularismo
salvaje que impide todo juicio de valor
• Es necesario construir un núcleo
irrenunciable de universalismo ético, sin el
cual no se podría condenar Auschwitz.
Todorov
Conclusiones (2)
• La cuestión de la dignidad del ser humano es uno
de los problemas de ética universal
• La existencia específicamente humana comienza
(y termina) con el reconocimiento de nosotros
mismos por parte de otro ser humano
• Aunque un enfermo terminal resulte devastado en
su personalidad, sigue siendo plenamente un ser
humano que, más aún, tiene mayor derecho a
nuestra cercanía.
Todorov
Si yo no me ocupo de mí, ¿quién se ocupará?
Si me ocupo sólo de mí, ¿qué soy?
Si no es ahora, ¿cuándo?
Sócrates
Yavéh dijo a Caín: “¿Dónde está tu hermano Abel?”
Caín contestó: “No sé. ¿Soy yo acaso el guarda de mi
hermano?”
Génesis 4, 9.
Cita final
Soportar la vida sigue siendo el primer deber
de todo ser vivo.
Sigmund Freud
¡Muchas gracias!