Download quilotorax - medicina

QUILOTORAX:
GENERALIDADES, MANEJO Y TRATAMIENTO
SESIÓN DE CIRUGÍA DE TÓRAX Y
CARDIOVASCULAR
DR. E. MANUEL ALVARADO ARCE
03 - AGOSTO - 2007
INTRODUCCION

El sistema linfático corresponde a una amplia red de capilares y
vasos distribuidos por todo el organismo, que convergen a nivel
del tórax a una estructura única mayor, el conducto torácico, el
cual drena su contenido a la circulación venosa a nivel de la vena
subclavia izquierda.

Contiene la linfa, fluido compuesto por liquido tisular y proteínas
absorbidas de los distintos tejidos, grasas no solubles (ácidos
grasos de cadena larga y colesterol) absorbidos a nivel intestinal y
linfocitos provenientes de ganglios y órganos linfáticos.

Su flujo normal alcanza de 2 a 4 lts en 24 horas.
Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Aug;32(2):362-9.
Aetiology and management of chylothorax in adults.
Nair SK, Petko M, Hayward MP.
INTRODUCCION

La fístula quilosa se define como la perdida de linfa desde los
vasos linfáticos, típicamente acumulado en la cavidad abdominal
y/o torácica, ocasionalmente manifestada como una fístula
externa.

Descrita por primera vez en el siglo 17 en relación al trauma. La
mayoría de las fístulas quilosas ocurren secundariamente a
malformaciones congénitas, tumores malignos, infecciones
bacterianas inespecíficas, tuberculosis, radiación, cirrosis
hepática, trauma abdominal, y postquirúrgica.
Quilotórax Derecho y Quilopericardio como manifestación de
enfermedad Neoplásica Maligna. Acta Medica Costarricense, V. 42,
n 4, Dic 2000. Alvarado A, E.M., Et al
INTRODUCCION

Clínicamente nos enfrentamos a distintos cuadros clínicos, según
la región anatómica en donde se produzca la lesión, fístulas
quilosas, quilo tórax, ascitis quilosa, quilo pericardio, etc.

La importancia de cada uno de estos cuadros radica en las
complicaciones locales (mecánicas) y sistémicas (nutricionales e
inmunológicas), que exponen al paciente a un alto riesgo de
mortalidad mayor al 50%, sin un tratamiento adecuado.

La incidencia de Quilotórax tras procedimientos quirúrgicos es
del 0,5-2%, y es mas frecuente en cirugía cardíaca de corrección
de malformaciones congénitas.
Quilotórax Derecho y Quilopericardio como manifestación de
enfermedad Neoplásica Maligna. Acta Medica Costarricense, V. 42,
n 4, Dic 2000. Alvarado A, E.M., Et al
TORTUGUERO
PARQUE NACIONAL DE TORTUGUERO
GENERALIDADES

El quilotórax consiste en la filtración de quilo desde el conducto
torácico o una de sus ramas hacia el mediastino y luego a una de
las cavidades pleurales, más frecuentemente a la derecha. Deriva
del termino chyle que viene del latin chylus que significa jugo.

Sus causas son variadas, siendo las más habituales las
postquirúrgicas y entre ellas las postesofagectomías en los
adultos y la cirugía por malformaciones cardiovasculares en los
niños. Otra causa son los traumatismos torácicos abiertos o
cerrados.
Análisis de dos casos muy frecuentes de Quilotórax:
Quilomediastino y Quilopericardio. IV Congreso Centroamericano
de Cirugia, San José 1996. Alvarado A, E.M., Et al
GENERALIDADES

El quilotórax es poco frecuente, su mayor incidencia se produce
en relación a las esofagectomías transhiatales habiéndose descrito
en un 3% de ellas. En las transtorácicas se presenta entre un
0.2% y un 1%.

Esta patología fue descrita por Bartolet en 1633 y sólo en 1953
Bressler reportó el primer caso como complicación de una
esofagectomía.

Para el tratamiento de esta grave complicación se ha preconizado
conductas conservadoras con drenajes pleurales y conductas
quirúrgicas frente al fracaso del tratamiento conservador o
precozmente una vez diagnosticada.
Análisis de dos casos muy frecuentes de Quilotórax:
Quilomediastino y Quilopericardio. IV Congreso Centroamericano
de Cirugia, San José 1996. Alvarado A, E.M., Et al
GENERALIDADES

DEBEMOS ALCANZAR UN OBJETIVO CLARO:
El reconocimiento rápido, el mayor entendimiento de la
fisiología, patogénesis, diagnóstico, y manejo del quilotórax, a
disminuido la mortalidad de un 50% a una mortalidad del 10%
en la mayoría de los centros médicos del mundo, en los últimos
20 años.
Chest. 2006 Oct;130(4):1138-42. Chylothorax complicating
repairs of the descending and thoracoabdominal aorta.
Allaham AH, Estrera AL, Miller CC, Achouh P, Safi HJ.
QUILOTORAX: CASO CLINICO









Paciente femenina.
Edad: 55 años, vecina de San José.
AHF negativo. APNP negativos.
APP: BMN encontró hace 6 años en el HSJD, hace 4 años se sospecha
bocio intratoráxico y esta en tratamiento sustitutivo con Sintroid. Es
valorada en la C. Ext. Con el Dx. de Bocio intratoráxico.
Síntomas de la paciente: Ligera dificultad para deglutir, ligera disfonía y
odinofagia.
PF Tiroideas normales.
Ultrasonido de tiroides: BMN con sospecha de proyección
intratoráxica.
Protocolo de bocio: desplazamiento esofágico derecho.
BAAF negativo por malignidad, gama de tiroides, probable BMN con
crecimiento hacia el tórax.
QUILOTORAX: CASO CLINICO








Cirugía: 5 de julio del 2007, abordaje cérvico mediastinal, tiroidectomía
subtotal, mas tumor mediastinal anterior con proyección hacia el apex
pulmonar izquierdo el cual se reseca completamente y con dificultad técnica
debido a la cercanía de la vena subclavia izquierda, yugular interna y el
conducto toráxico.
PO#2: edema cervical importante, dolor mandibular y cefalea.
PO#3: agrega disnea importante y en Rx derrame pleural izquierdo severo, se
le coloca tubo de tórax que confirma el diagnostico: Quilotórax, drenando
entre 1000 a 1400 cc por el sello de agua.
PO#5: se inicia dieta.
PO#7: se inicia Somatostatina y nutrición parenteral.
PO#21: es valorada por ORL, le hacen endoscopia, en ese mismo día a las 7
pm hace PCR y es trasladada a UTI para su manejo.
PO#24: ITU y además IVRS, con gérmenes multiresistentes: Stafilococo y
Klebsiella. Persiste con fístula quilosa y tiene 19 días de Somatostatina.
PO#28: en espera de decisión quirúrgica. Bx: Schwanoma.
QUILOTORAX: ETIOLOGIA





Congénitas:
 Atresia del conducto toráxico
 Conducto toráxico con fístula en espacio pleural.
 Trauma en el nacimiento.
Traumáticas:
 Cerrado.
 Penetrante.
 Quirúrgico:
 Cervical: Resección de nódulos linfáticos.
 Disección radical de cuello.
 Toráxicas.
 Abdominales.
Procedimientos diagnóstico.
 Arterioriografía lumbar, toma de vía central subclavia, yugular.
Neoplasias.
Misceláneas.
General Thoracic Surgery, sixth edition, volume 1.
Thomas W. Shields. Lippincott 2005
QUILOTORAX: ETIOLOGIA

Toráxicas:







Ligadura del conducto arterioso persistente.
Cirugía de coartación.
Esofaguectomía.
Resección de aneurisma de aorta toráxica.
Resección de tumores de mediastino.
Neumonectomías.
Cirugía cervico mediastinal.
General Thoracic Surgery, sixth edition, volume 1.
Thomas W. Shields. Lippincott 2005
ANATOMIA

El conducto torácico nace en la cisterna de Pecket (cisterna de
quilo) a la altura de la L2, asciende hacia el tórax por delante de la
aorta, pasando por el hiato aórtico.

En el tercio inferior del mediastino posterior se ubica al lado
derecho del esófago y a nivel de la T5 cruza hacia la izquierda y se
dirige hacia la unión de la vena subclavia y yugular interna
izquierdas, donde se vacía al torrente sanguíneo.

Su presión intraluminal es de 10 a 28 cm de agua, posee válvulas y
múltiples anastomosis hacia la vena ácigos, intercostales y lumbares
que permiten su ligadura sin interrupción del paso de la linfa hacia
el torrente sanguíneo. El flujo de linfa varía entre 10 y 100 ml por
kilo de peso en 24 h según la alimentación.
Surg Today. 2007;37(8):652-5. Bilateral chylothoraces
without chyle leakage after left-sided neck dissection
for thyroid cancer: report of two cases.
Bae JS, Song BJ, Kim MR, Park WC, Kim JS, Jung SS.
CANALES DE TORTUGUERO
CONDUCTO TORÁCICO Y SUS RELACIONES ANATÓMICAS
General Thoracic Surgery, sixth edition, volume 1.
Thomas W. Shields. Lippincott 2005
CANALES DE TORTUGUERO
ASPECTOS CLINICOS – QUIRURGICOS
EFECTOS DEL QUILOTÓRAX

Los efectos adversos van a depender de la cantidad, el ritmo y la
duración de la pérdida del quilo. En general esta perdida va estar
relacionada con tres tipos de lesiones: local, metabólica e
inmunológica.

Los efectos locales son los relacionados con la presencia del quilo en la
cavidad pleural que produciendo compresión al pulmón ipsilateral y si
es el derrame muy importante puede comprimir y rechazar las
estructuras mediastinales, comprometiendo el estado hemodinámico.

La hipovolemia por pérdida continua del quilo asociado a
hipoalbuminemia e hipoproteinemia, afectando las presiones oncótica
y transcapilares. Además de la pérdida de proteínas se pierden grasas
vitaminas y electrolitos. Se produce hiponatremia acidosis e
hipocalcemia.
PELIGRO DE EXTINCION
ASPECTOS CLINICOS – QUIRURGICOS
EFECTOS DEL QUILOTÓRAX:

Los pacientes requieren un soporte nutricional debido al
aumento de las demandas metabólicas tanto por las pérdidas a
través del quilo como debido a la injuria del estrés de la cirugía o
del proceso patológico con el cual esté cursando.

Desde el punto de vista inmunológico, tanto la inmunidad
mediada por células como la inmunidad humoral está
comprometida debido a la pérdida de linfocitos principalmente
linfocitos de tipo T.
Ann Ital Chir. 2007 Mar-Apr;78(2):125-7. Successful management of
severe unremitting chylothorax after thoraci trauma. Baratti C, Roscio
F, Ciccarese F, Massara PP, De Simone A, Ferla F, Pizzi M, Santambrogio L,
Trabucchi E.
ASPECTOS CLINICOS – QUIRURGICOS
EFECTOS DEL QUILOTÓRAX:

Aunque, el número de linfocitos B aumentan con la pérdida
crónica de quilo, al parecer por un mecanismo compensatorio
más que por un estímulo proliferativo generalizado.

La hipoalbuminemia y la linfopenia, en conjunto con una
alteración de la respuesta inmune, incluyendo niveles bajos de
anticuerpos, incrementan el riesgo de infección y sepsis tanto
bacteriana como infecciones de origen viral.
Ann Ital Chir. 2007 Mar-Apr;78(2):125-7. Successful management of
severe unremitting chylothorax after thoraci trauma. Baratti C, Roscio
F, Ciccarese F, Massara PP, De Simone A, Ferla F, Pizzi M, Santambrogio L,
Trabucchi E.
DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico de esta complicación es necesario reconocer la
presencia de quilo en el líquido pleural y para ello hay que conocer
sus características bioquímicas y citológicas.

El quilo es un líquido de aspecto lechoso que no coagula, su
densidad es de 1012 – 1025. Contiene, entre otros, los siguientes
componentes:

Linfocitos: 400 a 700/mm3
Eritrocitos: 50 a 600/mm3
Grasa total: 0.4-5 g/dl
Colesterol total: 65-220 mg/dl
Relación colesterol-triglicéridos: <1
Proteínas: 2-6 g/dl - Albúmina: 2-4 g/dl
Glucosa:50-100 mg/dl

Electrolitos similares al plasma






TORTUGUERO
DIAGNOSTICO

Los triglicéridos constituyen la mayor ayuda diagnóstica. Valores
mayores de 110 mg/dl de triglicéridos tienen una probabilidad de
99% de quilotórax y cuando es menor de 50 mg/dl esta
posibilidad baja a un 5%.

Es de gran utilidad realizar una prueba diagnóstica aportando al
paciente por vía enteral contenido graso, para lo cual se
recomienda utilizar aceite de oliva. También se puede usar azul
de metileno por sonda nasogástrica o una linfografía.
CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO QUILOSO









Sin aroma
Aspecto lechoso
Líquido estéril
Densidad mayor 1012
Grasas totales 0.4-4 g/L
Proteínas totales >30 g/L
PH >7.0
Formula diferencial de GB , a predominio de linfocitos
Glóbulos lipofílicos que se tiñen con sudan III.
MODALIDADES DEL TRATAMIENTO

Conservador:
 NVO.
 Triglicéridos de cadena media.
 NPT.
 Drenaje del espacio pleural:
 Toracocentesis.
 Tubo de tórax.
MODALIDADES DEL TRATAMIENTO

Cirugía:






Ligadura directa del conducto toráxico.
Ligadura en bloque del tejido del conducto toráxico.
Derivaciones pleuroperitoneales.
Pleurectomia.
Gomas biológicas.
Terapia de radiación.
TRATAMIENTO

El tratamiento conservador de la fístula quilosa esta
recomendado, INICIALMENTE, en la mayoría de los pacientes.

Las fístulas con débitos elevados causan alteraciones fisiológicas
tempranas, por lo que el tratamiento debe ser agresivo.

Las fístulas quilosas de origen tumoral son de difícil manejo, el
tratamiento es más exitoso si estas se presentan luego de un
trauma o cirugía.

Las fístulas localizadas en el cuello son de más fácil acceso e
identificación que las del tórax y abdomen.
TRATAMIENTO

Este comprende toracocentesis, paracentesis, colocación de
tubos pleurales y abdominales, dieta baja en grasas y rica en
ácidos grasos de cadena media (AGCM) y nutrición parenteral
total (NPT).

Para mejorar la efectividad del tratamiento conservador, se ha
sugerido asociar a las medidas antes señaladas el uso de
somatostatina o sus análogos. El tratamiento quirúrgico es
abordado cuando la terapia conservadora falla (40%); otras
terapias incluyen goma de fibrina o irritantes químicos como las
tetraciclinas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO
Nutr. Hosp. v.20 n.6, 2005. Resolución de una fístula linfática cervical con
tratamiento dietético oral. B. Cánovas, M. A. Morlán*, C. Familiar, J. Sastre, A.
Marco y J. López
TRATAMIENTO

Cuando en el postoperatorio se diagnostica el quilotórax puede
iniciarse un tratamiento conservador, utilizando apoyo
nutricional parenteral y corrigiendo la pérdida de volumen y
electrolitos.

El problema es que habitualmente se produce un compromiso
severo del paciente, como ocurrió en nuestro caso, que hace
difícil su manejo y, por ende, es complejo establecer cuánto se
puede esperar con este tratamiento antes de decidir la
intervención quirúrgica.
Orringer M, Bluett M, Deeb M: Aggresive treatment of
chylothorax complicating transhiatal esophagectomy without
thoracotomy. Surgery 1998; 104: 720-6
QUILOTORAX: SOMATOSTATINA

La experiencia inicial con el uso de somatostatina para el cierre
de linforrea postoperatoria fue reportada en 1990 por Ulibarri y
col, el exacto mecanismo de cómo actúa no esta completamente
entendido.

La somatostatina en un polipéptido ampliamente distribuido, con
acción neuromoduladora a nivel del SNC;
al absorción
intestinal de las grasas, la concentración de triglicéridos en el
conducto torácico y el flujo de linfa en los conductos linfáticos
principales.

Además la secreción gástrica, pancreática e intestinal, inhibe la
actividad motora del intestino, disminuye el proceso de
absorción intestinal y disminuye el flujo sanguíneo esplácnico.
Administration of octreotide for management of
postoperative high-flow chylothorax. Barili F, Polvani G. Ann
Vasc Surg. 2007 Jan. 21(1):90-2.
Reduction of lynphorrhagia from ruptured thoracic duct by
somatostatin. Ulibarri Jl, Sanz Y, Fuentes C. Lancet 1990; 2: 258.
TRATAMIENTO

Orringer, autor con amplia experiencia en esofagectomía
tranhiatal (sin toracotomía), publica 11 casos de quilotórax
postoperatorio tratados con reintervención precoz, no
registrando mortalidad.

Este autor plantea que aunque es necesario practicar una
toracotomía para ligar el conducto torácico, esto debe realizarse
puesto que los resultados son francamente mejores comparados
con el tratamiento conservador.

Si el débito del drenaje pleural es superior a 1500 cc en 24 h,
como sucedió en nuestro paciente, la reintervención es
mandatoria.
Orringer M, Bluett M, Deeb M: Aggresive treatment of
chylothorax complicating transhiatal esophagectomy without
thoracotomy. Surgery 1998; 104: 720-6
TRATAMIENTO: OTRAS FORMAS





Derivaciones pleuroperitoneales:
 El shunt de doble válvula de Denver.
Uso de gomas biológicas.
Abordaje toracoscópico.
Con quilotórax por neoplasia RDTx, QTx
Con quilotórax por infección: antibióticos.
Respiration. 2007;74(3):338-40. Chylothorax following innominate vein
thrombosis--a rare complication of transvenous pacemaker
implantation. Thomas R, Christopher DJ, Roy A, Rose A, Chandy ST,
Cherian RA, Rima J.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

La ligadura del conducto torácico fue descrita por Lampson en
1948. Antes de esa fecha la mortalidad de esta complicación era
de un 50%. Las fallas en la ligadura profiláctica del conducto
torácico durante la esofagectomía radical, pueden ser explicadas
por las variaciones anatómicas encontradas en más del 40% de
los pacientes, o por falla de la técnica quirúrgica, que no incluyó
todos los colaterales del conducto torácico principal.

En el caso presentado, se practicó una doble ligadura
inmediatamente sobre el diafragma, a nivel del hiato aórtico,
tomando todo el tejido mediastínico entre el lado derecho de la
aorta, la columna y la pleura mediastínica.
Lampson RS: Traumatic chylothorax; a review of the
literature and report of a case treated by mediastinal
ligation of the thoracic duct . J Thorac Surg 1948; 17:
778-91
CONDUCTAS A SEGUIR
QUILOTORAX: GUIAS DE MANEJO
General Thoracic Surgery, sixth edition, volume 1.
Thomas W. Shields. Lippincott 2005
QUILOTORAX: TRATAMIENTO QUIRURGICO #1
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL CONDUCTO TORÁXICO EN LA LOCALIZACIÓN SUPRADIAFRAGMÁTICA
QUILOTORAX: TRATAMIENTO QUIRURGICO #2
LIGADURA EN BLOQUE DEL CONDUCTO TORAXICO USANDO
SUTURA NO ABSORBIBLES Y TEFLEX
QUILOTORAX: TRATAMIENTO QUIRURGICO



La ligadura del conducto toráxico por encima del diafragma a
través de toracotomia derecha es la técnica mas recomendada
por la mayoría de los autores: Selle (1973), Patterson (1981),
Milson (1985), no importando el sitio de la fístula quilosa.
Tomando en cuenta que la estructura del conducto toráxico no
cambia su anatomía en más del 75% de los casos localizándose
entre T12 a T8.
Las tres técnicas más usadas son:
 Cierre directo de la fístula.
 Sutura de la fuga a nivel de la pleura mediastinal.
 Ligadura supradiafragmática del conducto.
SITIO DE LIGADURA BAJA DEL CONDUCTO TORÁCICO
CONCLUSIONES

La presencia de una fístula quilosa, es una complicación rara pero
molesta en la cirugía torácica y abdominal; es en efecto difícil de
manejar y la mayoría del tiempo resulta en una larga y costosa
estadía hospitalaria.

El tratamiento conservador de la fístula quilosa comprende un
conjunto de medidas que deben ser progresivas y escalonadas, la
duración del tratamiento conservador alcanza 1-2 semanas,
después de las cuales la cirugía sigue indicándose como
procedimiento de elección independientemente de la vía y forma
de abordaje.
MUCHAS
MUCHAS
GRACIAS
GRACIAS
DR. E. MANUEL ALVARADO ARCE