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Sanatorio Municipal Dr. J. Mendez Servicio Cirugía General CANCER DE VIA BILIAR Dr. M. A. Colacelli (MAAC) Agosto 2006 DEFINICION Son aquellos que pueden originarse en el colédoco, conducto hepático común y sus ramas (se incluye al conducto cístico) CLASIFICACION Tumores del tercio superior o proximales: hepático común y su confluencia (49%) Tumores del tercio medio: cuello vesicular y borde superior del duodeno (25%) Tumores tercio inferior o distales: colédoco intrapancreatico (borde superior del duodeno hasta papila de Vater) (19%) Variedad difusa: cuando comprometen a mas de un sector (7%) EPIDEMIOLOGIA Incidencia en autopsias 0,01- 0,2% Argentina 6to lugar Mayor frecuencia en el hombre (3:2) Grupo etario: 5ta- 7ma década ETIOPATOGENIA Desconocida No hay carcinógeno evidenciable No hay relación con litiasis (37% tiene cálculos) RELACION? Colitis ulcerosa Fiebre tifoidea crónica Fibrosis hepática congénita Poliquistosis hepática Enfermedad de Caroli Infecciones parasitarias ANATOMIA PATOLOGICA Macroscopía 1- Velloso: único o múltiple, mas frecuente en tercio inferior 2- Nodular: mas frecuente tercio superior y medio. Diagnostico diferencial estenosis inflamatoria 3- Difuso: compromete toda la vía biliar. Diagnostico diferencial colangitis esclerosante Microscopia 97% adenocarcinomas PROPAGACION Vía linfática (submucosa red linfática) Extensión directa Hígado Duodeno TUMORES TERCIO SUPERIOR 1889 Musser publico 18 casos 1957 Altemier 1965 publico 3 casos Klatskin publico 13 casos de la bifurcación TUMORES TERCIO SUPERIOR CARACTERISTICAS Sobrevida sin tratamiento 3 meses Causa de muerte: falla hepática y colangitis por obstrucción biliar Los tumores de la confluencia tienen peor pronostico que los distales Pocos centros con experiencia para el tto TUMORES TERCIO SUPERIOR CUADRO CLINICO No hay síntomas tempranos Síndrome coledociano completo Colangitis Prurito Anorexia, astenia, perdida de peso Dolor abdominal alto Cirrosis hepática Vesícula? TUMORES TERCIO SUPERIOR CLASIFICACION Bismuth- Corlette No estadifica, no considera la invasión vascular TUMORES TERCIO SUPERIOR DIAGNOSTICO ↑ Fal Colestasis extrahepatica Imagnes 1) Ecografia 2) TAC 3) Ecodoppler 4) ColangioRNM / AngioRNM TUMORES TERCIO SUPERIOR ECOGRAFIA 1er estudio en pacientes con ictericia Útil 90% de los casos Podemos evaluar: diámetro vía biliar intra y extrahepática, invasión vascular (con doppler), extensión tumoral 65% masas isoecogénicas TUMORES TERCIO SUPERIOR TOMOGRAFIA Complemento de la ecografía Sensibilidad menor 40% Útil para detectar masa hiliar Atrofia lobar con hipertrofia contralateral Relación del tumor con el lóbulo caudado TUMORES TERCIO SUPERIOR CRNM/ PTPH evaluar la anatomía de la vía biliar Ecodoppler/ AngioRNM útil ante la presunción de resecabilidad reemplazable por la eco intraoperatoria TUMORES TERCIO SUPERIOR DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO Biopsia con aguja fina percutánea Biopsia por cepillado Examen citológico de la bilis TUMORES TERCIO SUPERIOR CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD Diseminación intrahepática bilateral Compromiso vascular Compromiso lobar-vascular y canalicular del otro MTS a distancia TUMORES TERCIO SUPERIOR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Colangitis esclerosante Estenosis biliares benignas (litiasicas o posquirúrgicas) Cáncer de vesicula que invade el hilio Síndrome de Mirizzi Cirrosis biliar primaria TUMORES TERCIO SUPERIOR TRATAMIENTO OBJETIVOS Exéresis tumoral Tratar la ictericia Aportar una adecuada calidad de vida TRATAMIENTO QUIRURGICO Estadificación intraoperatoria (laparoscopia y/o US previa a la laparotomía) Coledoscopia intraoperatoria (DD con estenosis benignas, se puede realizar biopsia por congelación) Drenaje biliar preoperatorio: no aporto ventajas y tiene morbilidad Índice resecabilidad 15-30% TRATAMIENTO QUIRURGICO Reseccion del tumor y hepático-yeyunoanastomosis en Y de Roux Lobectomía hepática Resección del lóbulo caudado en tumores de la confluencia TRATAMIENTO OPCIONES PALIATIVAS PALIACION QUIRURGICA PALIACION NO QUIRURGICA Bajo riesgo quirúrgico con enfermedad potencialmente resecable 50% son irresecables Mortalidad operatoria 4-27% Iresecable: H-Y en Y roux con drenajes transmurales by pass del segmento III al conducto hepático izq. cierre de la laparotomía y posterior drenaje percutáneo Alto riesgo quirúrgico Tumor irresecable Prótesis endoscopicas (alto % de fracasos, colangitis a repetición) Drenaje percutáneo unilateral (efectivo 80% para tratar la ictericia) bilateral aumenta la sobrevida TUMORES TERCIO MEDIO Origen: colédoco entre cuello vesicular y borde superior de duodeno (incluye tumores originados en el cístico) Clínica: similar a los del tercio superior los tumores por debajo del cuello vesicular distienden la vesícula con dolor TUMORES TERCIO MEDIO Diagnostico paciente anictérico con ↑ FAL y dolor obstrucción biliar LABORATORIO paciente ictérico IMAGENES colestasis extrahepática ecografía ecodoppler Colangiografía percutánea y/o CRNM CPRE (mayor utilidad para DD y para diagnostico citológico TUMORES TERCIO MEDIO Diagnostico diferencial × Colangitis esclerosante × Estenosis biliares benignas × Cáncer de vesícula × Síndrome de Mirizzi TUMORES TERCIO MEDIO QUIRURGICO de elección HY anastomosis en Y Roux PALIATIVO HY en Y de Roux no resecables stent transmural endoscopico o percutaneo PRONOSTICO 30- 40% A LOS 5 AÑOS TUMORES TERCIO INFERIOR Comprende los tumores del borde superior duodenal hasta 1 cm antes de la papila Tumores periampulares o de la región vateriana Clínica Pacientes anictericos: dolor cólico y dispepsia biliar Ictericia intermitente Síndrome coledociano Vesícula distendida y dolor en HCD Diagnostico Laboratorio: colestasis Ecodoppler Tac CPRE (diagnóstico con los tumores de la región periampular) Ecoendoscopia Tratamiento QUIRURGICO curativo DPC cefálica (Mortalidad ≤ 5%) paliativo HY en Y Roux NO QUIRURGICO endoscopico , endoprotesis autoexpansibles metálicas
