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Indicadores de seguridad de la atención en salud
2010 = instalación de medición de indicadores
M. Gabriela Artigas K Enf. Mag en Salud Pública
Fernando Otaíza O’R Méd. MSc
Depto calidad y seguridad del paciente
Ministerio de Salud
Plan de la presentación
1. Cuales son los primeros indicadores de seguridad
de la atención que se seleccionaron
2. Criterios de selección de los indicadores
3. Proceso de instalación
4. Fundamentos de los indicadores seleccionados
5. Resultado de la instalación de los primeros seis
indicadores
6. Próximos pasos
Seguridad del paciente
•Ausencia de
daño innecesario
o potencial para
un paciente en la
atención en
salud
Prestar atención en
salud con prácticas de
atención que tienen
un rol preventivo
conocido
Establecer
programas
locales de
evaluación de
prácticas seguras
Indicadores globales críticos
seleccionados
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uso adecuado de transfusiones
Aplicación de lista de chequeo quirúrgica
Prevención de úlceras por presión
Vigilancia de caídas
Análisis de reoperaciones
Prevención de enfermedad tromboembólica en
pacientes quirúrgicos
Criterios de selección de los indicadores
(1)
• Indicador debe reflejar aspectos importantes de la
seguridad
• Indicadores reflejen diversidad de aspectos de la
atención
• Que los factores de riesgo sean controlables y no
producto del riesgo intrínseco de los pacientes
Impacto de las intervenciones dependan de la
gestión más que de la población de pacientes que
se atiende
• Evidencia científica de la existencia de medidas
efectivas de prevención
Criterios de selección de los indicadores
(2)
• Medidas de intervención razonables de implementar
• Medibles y que costo de medirlos sea bajo
• Que las personas que deben usarlos para la toma de
decisiones los entienda
• Asociados a estándares de acreditación
• No se incluyeron las infecciones pues ya está
instalado el programa de vigilancia
Indicadores globales críticos
Proceso de instalación
1. Compromiso de gestión (CG-8)
2. Documento de orientaciones técnicas
– Fundamentos científicos
– Descripción de procesos
3. Capacitación en un taller teórico práctico
– Personas debieron realizar mediciones en terreno
4. Formulario estándar de envío de información
5. Retroalimentación de la marcha del proceso
Uso apropiado de Transfusiones
• Revisión de historias clínicas
de todos los pacientes
transfundidos en el período
 En general = Un día
• En el análisis sólo se
incluyeron hospitales que
incluyeron pacientes
transfundidos con cualquier
hemocomponente
• Comparación de indicación
con normas locales de
indicación
– Algunos hospitales
enviaron sólo datos de
concentrados de
glóbulos rojos
• Realizado por médicos
tratantes (?)
– Algunos hicieron el
análisis por número de
unidades
A Controlled Trial of Educational Outreach to
Improve Blood Transfusion Practice.
Soumerai, S; Salem-Schatz, S; Avorn, J; Casteris, C; Ross-Degnan, D; Popovsky, M
JAMA. 270(8):961-966, Aug 25, 1993.
• 101 médicos que indican
transfusiones
• Intervención: clase y
conversación personal de 30’
sobre uso correcto, riesgos
• Grupos con y sin intervención
medidos antes y después de
intervención por profesional
entrenado en comunicación y
persuasión
• Medición: cumplimiento de
la norma en 1449
transfusiones de
concentrados eritrocitarios
Uso apropiado de transfusiones
resultados
% de pacientes transfundidos de
acuerdo a protocolo
• 58 hospitales
Indicador
comprometidos
todos
≥ 20
expuestos
58
37
Mínimo
24,1%
24,1%
Cuartil 25
71,7%
71,4%
N hospitales*
• Nº hospitales con ≥1
medición = 54 (93,1%)
Mediana
• Evaluados 4.193
pacientes transfundidos
en 81,2% se consideró
apropiado
90,0% 86,2%
Cuartil 75
98,4%
93,3%
Máximo
100%
100%
* Al menos 1 medición. Se excluyó un hospital que midió sólo
en transfusiones de concentrados eritrocitarios
Lista de chequeo quirúrgica
sólo dos estudios publicados sobre los mismos hospitales
• Pocos estudios realizados
• Un estudio incorporó
enfermeras para aplicar la
lista
• La lista de chequeo de
OMS en ocho hospitales
voluntarios.
•
•
Haynes A, Weiser T et cols A Surgical Safety Checklist
to Reduce Morbidity and Mortality in a Global
Population Engl J Med 2009;360:491-9.
Weiser T,. Haynes A et cols , Effect of A 19-Item
Surgical Safety Checklist During Urgent Operations in
A Global Patient Population Ann Surg 2010;251:
976–980
RESULTADOS
• Pacientes electivos
– La tasa de mortalidad disminuyó
de 1,5% a 0,8% posterior a esta
intervención
– Las complicaciones disminuyeron
de 11% a 7%, principalmente en
infecciones quirúrgicas.
• Pacientes urgencia
– La tasa de mortalidad disminuyó
de 3,7% a 1,4%
– Las complicaciones disminuyeron
de 18,4% a 11,7%,
principalmente en infecciones
– Adherencia a 6 prácticas
preventivas mejoró de 18,6% a
50,7%
Estudio tiene consideraciones
metodológicas
Aplicación de lista de
chequeo quirúrgica
• Revisión de registros de todos los pacientes
operados en el período
 En general = Un día
• Identificación de presencia de lista de chequeo
completa
Lista de chequeo quirúrgica
resultados
• 59 hospitales
comprometidos
• Nº hospitales con ≥1
medición = 55 (93,2%)
• evaluados 22.581
pacientes operados en
50,0% se aplicó la lista de
chequeo
% aplicación de la lista
Indicador
N hospitales*
Mínimo
Cuartil 25
Mediana
todos
≥ 20
expuestos
55
50
4,9%
4,9%
30,5%
30,3%
64,3% 66,1%
Cuartil 75
87,7%
87,9%
Máximo
100%
100%
* Al menos 1 medición.
Prevención de úlceras por presión
superficies de apoyo
Las superficies estáticas de baja presión son más eficaces
que las camas estándares de hospitales.
revisión sistemática de 31 ensayos clínicos randomizados /
pacientes adultos mayores
• riesgo relativo 0,29 (IC95%
0,19 – 0,43) usando
colchón de espuma vs
colchón estándar del
hospital.
• dispositivos de presión
alternante vs dispositivos
de baja presión constante
en personas mayores no
tiene ventajas
• riesgo relativo 0,84 (IC95%
0,57 – 1,23).
Agostini J; Baker D; Bogardus Jr . Prevention of Pressure Ulcers in Older Patient.
Chapter 27, Making Health Care Safer: A critical analysis of patient safety practices. Yale
University School of Medicine and Public Health. AHRQ. Evidence report/Technology
Assessment)
Prevención de Úlceras por Presión
• Revisión de registros de todos los pacientes
hospitalizados >48 hrs en el período
– En general = Un día
• Documentación de evaluación de riesgo
• Evaluación presencia de 2 medidas de prevención
en pacientes clasificados de riesgo mediano o alto
Prevención de Úlceras por Presión
% pacientes en riesgo con medidas
resultados
de prevención
• 62 hospitales
comprometidos
• Nº hospitales con ≥1
medición = 52 (83,9%)
• evaluados 4.723 pacientes
hospitalizados de riesgo de
los que 61,1% tenían
medidas de prevención
Indicador
N hospitales*
Mínimo
Cuartil 25
Mediana
todos
≥ 20
expuestos
50
38
0,0%
0,0%
35,4%
23,0%
62,7% 61,9%
Cuartil 75
82,8%
80,8%
Máximo
100%
100%
* Al menos 1 medición y envío de datos
completos.
Vigilancia de caídas
Resultados
• Se consideró cumplido si
el hospital midió al
menos un período
trimestral la tasa de
caídas:
– Definición de caso
– Procedimiento de reporte
Caídas / 1000 días cama ocupados
• 63 hospitales
comprometidos
• Nº hospitales con ≥1
medición = 61 (96,8%)
Mínimo
0,00
Cuartil 25
0,28
Mediana
0,59
Cuartil 75
0,96
Máximo
4,49
total
0,48
Reoperaciones
Kroon HM et al. Can the incidence of unplanned reoperationsbe used as an indicator of
quality of care in surgery. Am J Med Qual 2007;22: 198-202
• Incidencia según complejidad de
pacientes:
1,7 – 11,2%
•
Incidencia según tipo de cirugía
Transplante renal 26,3%
Vascular periférica 8,7%
Bypass gástrico
8,5%
Intestino delgado 6,8%
Laparotomía dg.
6,3%
Colecistectomía
3,0%
Bypass coronario 2,5%
Cirugía mamaria
1,2%
Herniorrafia
0,1%
•
•
•
•
Error de técnica
70%
Comorbilidad
21%
Error de técnica:
8% anastomosis
23% infección y
dehiscencia
Mortalidad
10,3% reoperaciones no
programadas
4% sin reoperación
Reoperación precoz:
8 veces más IHO
Análisis de reoperaciones
resultados
• 39/53 (73,6%) de los hospitales
% de reoperados analizados
comprometidos analizaron las
reoperaciones en reunión
Mínimo
0,0%
clínica
Cuartil 25
• 415 reoperaciones
• 19 hospitales reportaron
las tasas de reoperación
• 0,91% de 22.827 ops
• rango = 0,01% - 8,97%
• Mediana 1,18%
Mediana
Cuartil 75
Máximo
Total
28,6%
66,7%
100,0%
100%
56,4%
Enfermedad tromboembólica en
cirugía
100
80
% reducción
Incidencia
Cirugía general
25%
Reemplazo cadera 54%
Reemplazo rodilla 64%
Neurocirugía
28%
Reducción de riesgo con profilaxis
en pacientes quirúrgicos
medias de presion graduada
LDUH
LMWH
warfarina
presion pneum intermit
60
40
20
0
cir general
reemp
cadera
reemp
rodilla
neurocirug
Jennifer Kleinbart, MD;Mark V. Williams, MD;Kimberly Rask, MD, PhD. Prevention of
Venous Thromboem Chapter 31, Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient
Safety Practices Prepared for: Agency for Healthcare Research and Quality U.S.
Department of Health and Human Services., página 344,Emory University Schools of
Medicine and Public Health
Prevención enfermedad
tromboembólica en cirugía
% pacientes en riesgo con medidas
Resultados
•
41/55 (74,5%) de los
hospitales comprometidos
midieron la prevención
1. Evaluación de riesgo
2. Uso de profilaxis
•
Se identificaron 2513
pacientes en riesgo 
71,0% con profilaxis
preventivas instaladas
Indicador
todos
≥ 20
expuestos
N hospitales*
35
16
Mínimo
0,0%
0,0%
Cuartil 25
3,2%
27,9%
Mediana
33,3%
58,0%
Cuartil 75
84,2%
92,2%
Máximo
100%
100%
* Al menos 1 medición y envío completo de datos.
Instalación de la medición de
indicadores comprometidos
Resultados
• Todos los hospitales
midieron al menos un
indicador
• 74,6% midió todos los
indicadores
comprometidos
• 96,8% midió más de
60% de los indicadores
comprometidos
% de cumplimiento de
medición de indicadores
3,2%
22,2%
74,6%
Proporción de indicadores medidos
100%
60 - 99,9%
< 60%
% de hospitales comprometidos que
realizaron al menos una (1) medición en
2010 v/s autoevaluación realizada en 2009
Entre 2009 y 2010 aumentó la
medición de los indicadores
% cumplimiento
100
80
60
96,8
93,2
93,1
40
83,9
74,5
73,6
20
0
vig caídas
lista chequeo
quir
transfusiones
autoev 2009
úlceras por
presión
prev ETE
CG8 2010
analisis reops
Conclusiones generales (1)
1.
2.
3.
4.
5.
En 2010 se instaló la medición en la mayoría de los
hospitales de mediana y alta complejidad
Más hospitales midieron que en 2009
Todos los hospitales midieron al menos un indicador
Más medidos (>90% de hospitales):
1. vigilancia de caídas
2. aplicación de lista de chequeo quirúrgica
3. calidad de la indicación de transfusiones
Menos medidos (entre 70% y 75% de los hospitales):
1. análisis de reoperados
2. prevención de ETE en cirugía
Conclusiones generales (2)
Otros problemas generales con la medición
Registros
• Envío de resultados (porcentaje, tasa) sin los
denominadores o numeradores
Grupos estudiados
• Grupos pequeños de pacientes, a veces de servicios
seleccionados
Conclusiones generales (3)
1. Tendencia a medir impacto en resultados por sobre
procesos
–
Resultados dependen de muchos factores
•
–
Factores de riesgo de pacientes
Procesos de prevención dependen de gestión
2. Hospitales usaron distintas metodologías para medir
–
–
–
Estudios de prevalencia puntuales
Revisión de historias clínicas de un período
Otras
Datos pueden no ser comparables
Conclusiones específicas (1)
Problemas específicos de algunas mediciones
1. Transfusiones
–
–
Análisis de recetas en lugar de historias clínicas
Análisis realizado por TM de Banco de sangre en lugar
de médicos
2. UPP
–
–
Tendencia a medir incidencia y no prevención
Tendencia a dar por cumplido si tienen una medida de
prevención y no necesariamente todas
Conclusiones específicas (2)
Problemas específicos de algunas mediciones
1. Prevención de ETE
–
–
–
Inexistencia de normas locales de evaluación de riesgo
No hay protocolos de prevención
Prevención realizada a criterio médico individual y no normada
2. Reoperaciones
–
–
No saben que medir
No discuten casos en reuniones sino que son revisadas por un grupo
pequeño (tipo auditoría)
3. Lista de chequeo, no se midió:
–
–
–
Oportunidad de aplicación
Calidad de la lista (preguntas que incluye)
Integridad de los datos
Conclusiones finales
•
Las mediciones pueden ser sencillas y rápidas
•
La instalación ha sido bastante rápida
•
Hay muchos sesgos en los primeros grupos de
pacientes estudiados, por lo que los resultados
mismos deben ser analizados con cautela
– ¡No comparar hospitales!
Próximos pasos
•
•
•
•
•
Realizar las mediciones en forma rutinaria y periódica (mínimo
4 veces/año)
Afinar definiciones de “casos” y “denominadores”
Afinar los métodos de recolección de datos
Ampliar los grupos de pacientes estudiados a fin de incluir a
todos los que deban tener las medidas
Incorporar indicadores para otras áreas, ejemplo:
– Atención obstétrica
– Uso y control de medicamentos
– Exámenes críticos
– Fallas de equipos críticos
– Vigilancia de eventos centinela
Gracias.