Download Estándares e Indicadores - Colegio Médico del Perú

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES
E INDICADORES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
DEL MINISTERIO DE SALUD
I.
FINALIDAD
Fortalecer el Sistema Nacional de Gestión de la Calidad en Salud, mediante la
evaluación y monitorización de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud –
IPRESS, garantizando el derecho a recibir una atención de calidad en términos de
oportunidad y seguridad.
II.
III.
OBJETIVOS
2.1.
OBJETIVO GENERAL
Proponer un conjunto de estándares e indicadores para realizar la Evaluación
y Monitoreo e impulsar la mejora continua de la calidad en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS del Sector Salud.
2.2.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Definir un conjunto de estándares que permita garantizar los niveles de
calidad de la estructura, procesos y resultados asistenciales, enfocados en
el paciente y la gestión de las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud- IPRESS.
2. Establecer indicadores de calidad para la medición de los estándares de
calidad de atención propuestos a fin de evaluar y monitorizar la mejora
continua en la atención.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
La presente Norma Técnica es de aplicación en los establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo del Ministerio de Salud, de los Gobiernos Regionales, y de
los Gobiernos Locales y de uso referencial para EsSalud, Sanidades de las Fuerzas
Armadas y de la Policía Nacional del Perú, y establecimientos privados.
1
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
IV.
BASE LEGAL




















Ley N° 26842: Ley General de Salud.
Ley N° 27657: Ley del Ministerio de Salud.
Ley N° 29344: Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Decreto supremo N°03-95-SA: .Ley 26454 que declara de orden público y de
interés Nacional la establece la transfusión de sangre humana, sus componentes y
derivados.
Decreto Supremo N° 013-2002-SA: Reglamento de la Ley 27657.
Decreto Supremo N° 014-2002-SA: Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N° 008-2010-SA, aprobó el Reglamento, aprobado Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud.
Decreto Supremo N° 005-2012-TR: aprobó la Ley N° 29783: Ley de Seguridad y
Salud en el Trabajo
Decreto Supremo N°013-2006-SA, que aprobó el Reglamento de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
Resolución Ministerial N° 573-2003-SA/DM: que aprueba los reglamentos de
Organización y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red
de Salud.
Ley N° 29414: Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud
Resolución Ministerial Nº 751-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 018MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”.
Resolución Ministerial Nº 769-2004-MINSA, que aprobó la NT Nº 021MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica sobre Categorías de Establecimientos del
Sector Salud”.
Resolución Ministerial Nº 776-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 022MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos
de Salud del Sector Público y privado.
Resolución Ministerial N° 511-2004/MINSA, que aprobó la “Ficha Única de Aviso
de Accidente de Trabajo y su instructivo anexo”.
RM Nº 614-2004/MINSA, aprobó el Sistema de Gestión de la Calidad del
Pronahebas.
Resolución Ministerial N°367-2005-MINSA, que aprobó la .Modificatoria de la
Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico
Quirúrgicos - SISMED.
Resolución Ministerial N° 486-2005/MINSA, que aprobó NTS N° 030MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica de Salud de los Servicios de Anestesiología,
Resolución Ministerial N° 1001-2005/MINSA, que aprobó la Directiva Sanitaria N°
001-MINSA/DGSP-V.01: Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en
los Establecimientos de Salud.
Decreto Supremo Nº 009-2005-TR, que aprobó el Reglamento de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
2
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”











V.
Resolución Ministerial N° 676-2006/MINSA, que aprobó el Plan Nacional para la
Seguridad de Paciente.
Resolución Ministerial N° 386-2006/MINSA, que aprobó la NTS N° 042-MINSA /
DGSP-V.01: Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia.
RM 1138-2006 MINSA - Directiva Administrativa N° 103 "Evaluación del
Desempeño de Directores de Hospitales e Institutos"
Resolución Ministerial 686-2008/MINSA, que aprobó la Modificación de la Norma
Técnica de Salud N° 022, para la gestión de la Historia Clínica, Epicrisis, Informe
de Alta y Consentimiento Médico.
Resolución Ministerial N° 022-2011/MINSA, aprobó NTS N° 089-MINSA/DGSPV0.1: Norma técnica de Salud para la Atención Anestesiológica,
Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, aprobó la Política Nacional de Calidad
en Salud.
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con Resolución Ministerial
519-2006/MINSA.
Resolución Ministerial N° 676-2006/MINSA, aprobó el Plan Nacional para la
Seguridad del Paciente.
Resolución Ministerial N° 768-2010/MINSA, aprobó el Plan Nacional de Prevención
del VHB, VIH y la TB por Riesgo Ocupacional en los Trabajadores de Salud 20102015.
Resolución Ministerial N° 258·2011/MINSA: Política Nacional de Salud Ambiental
2011-2020, que aprueba el Documento Técnico
Resolución Ministerial N° 599-2012/MINSA: Documento Técnico: "Petitorio
Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud".
DISPOSICIONES GENERALES
De acuerdo a lo establecido en el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud del
MINSA, aprobado con Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, da los lineamientos
para mejorar continuamente la calidad de los servicios, recursos y tecnología del
Sector Salud mediante el desarrollo de una cultura de calidad, sensible a las
necesidades y expectativas de los usuarios de los servicios de salud.
3
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
Además se establece como una de las estrategias fundamentales la Evaluación y
Monitoreo de la Calidad, como la implementación de procesos para el
procesamiento, análisis y evaluación de la información para la calidad con énfasis en la
perspectiva del usuario, así mismo se indica el uso de Indicadores como parte
importante del componente de Información de la Calidad.
COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sistema
Políticas
Estrategias
Objetivos
Planes de acción
• Auditoria de la
calidad Acreditación
• Seguridad del
paciente
• Mejora Continua
• Evaluación de la
Tecnologia Sanitaria
Planificación
para la Calidad
Organización
para la Calidad
Garantia y
Mejora
Información
para la Calidad
Nivel Nacional
DISAS/DIRESAS
Redes
Microredes
IPRESS
• Instrumentos para
medición de calidad
• Mecanismos para
atención de usuarios
• Indicadores del SGC
La Dirección de Calidad de la DGSP es el órgano encargado de conducir el Sistema
Nacional de Gestión de la Calidad en los ámbitos sectorial e institucional para mejorar
continuamente la calidad y la atención de la salud.
Esta normativa no pretende ser una recopilación de indicadores, ni abordar cada una
de las condiciones clínicas o las áreas organizativas (o especialidades médicas)
posibles, sino centrarse en un conjunto, que pueda servir de “mínimo común
denominador” homogéneo al Sistema de Gestión de la Calidad y que permita capturar
los problemas y los avances en la calidad de la atención en las IPRESS, aunque no
necesariamente en cada una de sus especialidades o en las diferentes enfermedades.
En base a los enunciados anteriormente expuestos la Dirección de Calidad de la
DGSP, elaboró el conjunto de Estándares e Indicadores de la Calidad, que se
utilizaran como base para el Sistema de Gestión de la Calidad y servirán de medida
de la calidad brindada en los servicios de salud de las IPRESS, mediante un proceso
que comprende dos etapas:
Primera Etapa: se realizó la propuesta de Indicadores por parte del equipo técnico de
la Dirección de Calidad de la DGSP, partiendo de la normativa vigente y de las metas
4
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
nacionales e internacionales relacionadas con atención de calidad, se tomaron los más
relevantes en términos de calidad y seguridad.
Segunda Etapa: la Dirección General de Salud de las Personas, designa un equipo de
experto para revisar y analizar la propuesta de indicadores con la finalidad de avalar el
conjunto de indicadores que tienen mayor relevancia en la evaluación de la atenciones
de calidad y seguridad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del
Ministerio de Salud del Perú.
5.1.
RETOS
Generar capacidades en el recurso humanos que trabaja en las oficinas y
direcciones de Calidad de todo el sector, para el procesamiento, análisis y
evaluación de indicadores de calidad, que faciliten el desarrollo de estrategias
para una adecuada gestión de los recursos hospitalarios mediante la óptima
evaluación y valoración de los procesos administrativos y asistenciales, el uso
racional de los recursos y el cumplimiento de resultados.
5.2.
DEFINICIONES OPERATIVAS

Política Nacional de Calidad en Salud
La Política Nacional de Calidad en Salud constituye aquella parte del
cuerpo de política pública en salud del Perú referida a la calidad de la
atención de salud.

Sistema de Gestión de Calidad en Salud
Es el conjunto de principios, recursos, procesos, métodos, técnicas e
instrumentos diseñados para dirigir a la organización en la gestión de
su política de calidad en salud y sus objetivos, así como de los
procesos.

Calidad de la Atención de Salud
Consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica en una
forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en
forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por
consiguiente, la medida en que se espera que la atención
suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios
para el usuario (Avedis Donabedian).

Objetivo de la Calidad de la Atención
Expresa una situación deseable de la atención de salud que se
alcanza por la presencia de ciertas características o cualidades en la
atención que comúnmente se denominan atributos de calidad.
5
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”

Dimensiones de la Calidad
Según el Sistema de Gestión de la Calidad del Ministerio de Salud –
MINSA, las dimensiones de la calidad pueden expresarse de la
siguiente manera (Avedis Donabedian).
o
o
o

Atributos de la Calidad
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Dimensión Técnico Científica: referida a los aspectos
técnicos científicos de la atención.
Dimensión Humana: referida al aspecto interpersonal de la
atención.
Dimensión del entorno: referida a las facilidades que la
institución dispone para la mejor prestación de los servicios y
que generan valor agregado para el usuario a costos
razonables y sostenibles.
Efectividad: logro de cambios positivos en el estado de la
salud de la población.
Eficacia: referida al logro de objetivos en la prestación del
servicio de salud a través de la aplicación correcta de las
normas técnicas y administrativas.
Eficiencia: uso adecuado de los recursos estimados para
obtener los resultados esperados.
Continuidad: prestación ininterrumpida del servicio, sin
paralizaciones o repeticiones innecesarias.
Seguridad: la forma en la que se prestan los servicios de
salud determinada por la estructura y procesos de atención
que busca optimizar los beneficios y minimizar los riesgos
para la salud del usuario.
Integralidad: que el usuario reciba las atenciones de salud
que sus caso requiere y que se exprese un interés por la
condición de salud del acompañante.
Respeto: a los derechos, a la cultura y a las características
individuales de la persona.
Información: completa, veraz, oportuna y entendida por el
usuario o por quien es responsable de él.
Amabilidad: trato cordial, cálido y empático en la atención.
Ética: son los valores aceptados por la sociedad y los
principios ético-deontológicos que orientan la conducta y los
deberes de los profesionales y trabajadores de la salud.
Plan de Calidad
Documento que precisa los Objetivos de la Calidad del Sistema de
Gestión de la Calidad en el marco de los Objetivos de la Calidad
definidos por la IPRESS. El Plan alinea las actividades de
mantenimiento y mejora de los procesos del sistema para el logro de
6
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
los
Objetivos
de
Calidad.
Determina
responsabilidades y recursos necesarios.
los
calendarios,

Gestión Hospitalaria
Es la función básica del proceso administrativo hospitalario que
permite optimizar la oferta hospitalaria a una demanda de
necesidades de atención de salud utilizando las herramientas de
gestión de manera objetiva y permite una adecuada planeación, toma
de decisiones y gestión administrativa de manera eficiente y oportuna.

Proceso
Conjunto de recursos y actividades interrelacionados que transforman
elementos de entrada en elementos de salida..

Estándar
Es el grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad y es
factible de alcanzar. Define el rango en el que resulta aceptable el
nivel de calidad de un determinado proceso.

Indicador
Es la expresión objetiva del desempeño a través de la relación
cuantitativa entre dos variables que intervienen en un mismo proceso,
siendo estas relaciones las que proporcionan la objetividad necesaria
y precisa para analizar y valorar la realidad del comportamiento de los
recursos hospitalarios, utilización adecuada de la infraestructura,
desarrollo y logros de las estrategias y programas así como el impacto
de las acciones de salud en la población.
Los indicadores deben reunir los siguientes requisitos:
o
o
o
o
o
o
o

Validez (medir realmente lo que se supone que miden).
Objetividad (dar el mismo resultado cuando lo aplican
diferentes personas en situaciones similares).
Sensibilidad. (tener la capacidad de captar cambios).
Facilidad (para ser aplicados por cualquier persona)
Confiabilidad.
Especificidad.
Relevancia (para la toma de decisiones).
Clasificación de Indicadores
Los indicadores definidos en correspondencia a los estándares son de
tres tipos:
o Estructura: miden la calidad de las características del marco
en que se prestan los servicios y el estado de los recursos
para prestarlos. Están relacionados con las condiciones físicas
e institucionales en las que se brinda la atención, incluyendo
aspectos como portafolio de servicios, oferta de servicios,
tipos de servicios y de programas de atención, recursos
7
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
o
o
VI.
humanos, materiales, financieros, aspectos organizacionales y
de cultura institucional.
Proceso: miden, de forma directa o indirecta, la calidad de las
actividades llevadas a cabo durante la atención al paciente.
Son los que caracterizan las condiciones que constituyen una
atención con calidad en salud. Evalúa los procesos y
procedimientos operacionales, en otras palabras, los
momentos de contacto con el usuario, evaluada como una
interacción eficaz o no, con o sin calidad, con o sin riesgo.
Resultado: miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente,
representa el impacto logrado con la atención en términos de
cumplimiento de objetivos de mejoras en la salud y el
bienestar de las personas, grupos o poblaciones, así como la
satisfacción de los usuarios por los servicios prestados.

Rango de variación
Es el intervalo predeterminado de variación de dicho desempeño. Los
rangos de variación de algunos indicadores son pasibles de
expresarse estadísticamente aplicando la media aritmética, desviación
estándar, cuartil y otras medidas de dispersión. El diseño de un rango
de variación corresponde a un propósito normativo o desempeño
deseado.

Variable
Comprende a las características o rasgos de manera cualitativa o
cuantitativa del objeto de estudio. Se tiene dos tipos de variable:
o Variable Determinante: corresponde a la variable que
participa en un proceso determinado y afecta de manera
directa en el resultado.
o Variable Interviniente: comprende a la variable que participa
en un proceso determinado y que puede o no afectar el
resultado.

Umbral
Los umbrales son puntos de referencia respecto de los cuales se
puede comparar una medición. La Real Academia Española lo define
como el “Valor mínimo de una magnitud a partir del cual se produce
un efecto determinado”. Desde la gestión de calidad, se conoce como
umbral del indicador el nivel de cumplimiento que separa la existencia
o no de un problema de calidad.
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
6.1.
DE LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD
8
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y
factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese logro debe ser
demostrada por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de
desempeño, ante lo cual es necesario que se cree un sistema explícito para
verificar y calificar el grado del logro alcanzado.
Los estándares fueron definidos para garantizar al usuario que acude a la IPRESS,
el derecho a recibir una atención de calidad en términos de oportunidad y
seguridad con los menores riesgos, obtención de los mayores beneficios para su
salud y de satisfacción de sus expectativas en torno a la prestación de salud.
Es importante resaltar que cada uno de los estándares, tanto los Centrados en el
Paciente como los Centrados en la Gestión, cuentan con una particularidad en
común: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso, parte desde la
planeación, pasando por las labores de monitorización, identificación de
prioridades y propuesta de evaluación de resultados y comunicación de los
mismos, hace parte integral del núcleo a donde quiere apuntar el Sistema de
Gestión de la Calidad, esto es, que la organización no se conforme con demostrar
que cuenta con un proceso plasmado en soportes técnicos, sino que a partir de
ese planteamiento inicial se desarrollen mecanismos de evidencia y soporte que
permitan a todos los actores sociales constatar su compromiso con la Gestión de
Calidad en Salud.
Para el logro de estos objetivos se ha definido las variables e indicadores que
integran el sistema de verificación o cumplimiento del estándar y que harán parte
fundamental y estratégica del “SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN
SALUD”, de la Dirección General de Salud de las Personas, del Ministerio de Salud
del Perú.
El contenido de los estándares, inicialmente se centra en las condiciones básicas
prioritarias, pero podrán adicionarse en el tiempo otros criterios de inclusión de
estándares luego de una evaluación de su cumplimiento y verificación, siempre y
cuando los nuevos estándares cumplan con los lineamientos definidos.
6.1.1.
De la Estructura de los estándares
Los estándares enunciados se corresponden con el atributo de la
calidad para el cual fueron seleccionados. Para mejorar la facilidad y
homogeneidad en la aplicación de los estándares, tendrán la siguiente
estructura:
 Descripción del estándar: Formula el estándar de cumplimiento
obligatorio.
 Propósito: Logro que se desea alcanzar con el cumplimiento del
estándar.
 Atributo: atributo de calidad con el que esta relacionado el
estándar.
 Indicador: son los elementos medibles del cumplimiento del
estándar.
9
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
6.1.2.
De la clasificación de los estándares
Los estándares se han clasificados de acuerdo a la orientación de los
mismos en Estándares Centrados en el Paciente, y Estándares
Centrados en la Gestión de las IPRESS.
A continuación se describirán el conjunto de estándares que se van a
medir para la evaluación y monitoreo de la calidad de las IPRESS.
ESTANDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
Los estándares centrados en el paciente se enumeraran a continuación, y se detallaran
posteriormente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Estándares Acceso a la Atención y Continuidad de la Atención
Estándares Derechos de los Pacientes
Estándares Atención de Pacientes
Estándares Evolución de Pacientes
Estándares Servicios Auxiliares de Diagnostico
Estándares Anestesia y Atención Quirúrgica
Estándares Manejo de Uso de Medicamentos
1
Estándares de Acceso y Continuidad de la Atención (ACA)
Las atenciones de salud que brindan las IPRESS a los pacientes forma parte de un sistema
integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades de atención, todo lo cual constituye la
continuidad de la atención. El objetivo del acceso a la atención y continuidad de la misma es hacer
coincidir correctamente las necesidades de atención del paciente con los servicios disponibles,
coordinar los servicios proporcionados al paciente en la IPRESS, planificar el alta1 y el
seguimiento, de esta manera se obtienen mejores resultados en la atención al paciente y un uso
más eficiente de los recursos disponibles.
Los estándares incluidos en este grupo son los que se describen a continuación:
1
ALTA: autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria; es el punto
en el cual termina la vinculación activa de una persona con una organización o programa, y estos ya no
tienen responsabilidad activa sobre la atención de la persona.
10
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
1.1
El establecimiento de atención médica ha realizado un diagnóstico de salud de la
comunidad a la que atiende y se comunica con ella para responder a sus necesidades
y facilitar el acceso a la atención y a la información sobre sus servicios de atención
médica.
Propósito: El establecimiento ha definido cuál es su área geográfica de influencia y los grupos
comunitarios, incluyendo grupos étnicos y los grupos de población que reciben sus servicios,
asimismo, los líderes conocen cuáles son las características de la población que atiende, por
ejemplo, los datos demográficos relevantes como la edad, nivel socioeconómico, escolaridad,
creencias y valores culturales, características epidemiológicas, como enfermedades infecciosas,
crónico degenerativas, entre otros..
Atributos: accesibilidad, integralidad y participación social.
Indicadores:
ACA 01. Porcentaje de comunidades del área de influencia de la IPRESS con FON2 que
tienen una organización comunal para la vigilancia efectiva de la salud de las gestantes y
recién nacidos.
ACA 02. Porcentaje de Gestantes del área de influencia de la IPRESS que son controladas.
ACA 03. Porcentaje de Niños Menores de 1 año que acuden de la IPRESS que cuentan con
control CRED de acuerdo a su edad
1.2
El establecimiento participa activamente con la comunidad con programas de
prevención y promoción de la salud.
Propósito: La prevención y promoción de la salud deben ser las prioridades de una IPRESS que
brinda atención primaria, para este fin, el establecimiento cuenta con programas, de acuerdo a las
características de la población que atiende, su misión y recursos, que incluyen al menos lo
siguiente:
Atributo: integralidad, seguridad
Indicador:
ACA 04. Porcentaje de Recién Nacidos que cuentan con el primer Control entre los 7 y 15
días de vida
ACA 05. Porcentaje de Recién Nacidos con aplicación de la vacuna BCG y HVB dentro de las
48 horas de vida
2
FON: función Obstétrica- Neonatal
11
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 06. Porcentaje de Gestantes que realizaron su atención prenatal cuentan con resultado
de análisis de laboratorio en el segundo trimestre del embarazo
1.3
Los pacientes se admiten para recibir atención hospitalaria o ambulatoria, conforme a
sus necesidades de salud; dichas necesidades coinciden con la misión y los recursos
de la IPRESS.
Propósito: es necesario que la IPRESS haga coincidir las necesidades del paciente con la misión
y los recursos institucionales, lo cual depende de la obtención de información sobre las
necesidades y el estado del paciente mediante una evaluación y clasificación, por lo general en el
momento del primer contacto. La clasificación puede realizarse mediante criterios de triage3,
derivados de una evaluación visual, examen físico o los resultados de evaluaciones físicas,
psicológicas, de análisis clínicos de laboratorio o estudios de diagnóstico por imagen. La
clasificación puede tener lugar en un establecimiento de atención médica de referencia, durante
un traslado de emergencia, o cuando el paciente llega al hospital. Es importante que las decisiones
de tratar, transferir o derivar se tomen sólo después de tener disponibles los resultados de las
evaluaciones de clasificación y los exámenes practicados. Sólo aquellos pacientes para quienes la
IPRESS posea la capacidad clínica de proporcionar los servicios necesarios, conforme a su misión,
serán tomados en cuenta para una admisión como paciente ingresado o para acceder a servicios
ambulatorios.
Atributos: oportunidad, seguridad, eficiencia.
Indicadores:
ACA 07. Grado de Resolutividad
ACA 08. Porcentaje de Ocupación Cama
ACA 09. Porcentaje de Permanencia
1.4
Los pacientes que necesiten atención de urgencia o inmediata tendrán prioridad para
ser evaluados y tratados.
Propósito: Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, son
identificados mediante un proceso de triage. Cuando se han identificado como pacientes con
necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, estos pacientes son evaluados y obtienen
atención tan pronto como sea necesario. Dichos pacientes podrán ser evaluados por un profesional
cualificado antes que otros pacientes, obtendrán servicios diagnósticos oportunos y se iniciara el
tratamiento necesario.
3
TRIAGE: instrumento de evaluación de primer contacto, enfocado a calificar la Urgencia Real o Sentida y
priorizar su atención.
12
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
El proceso de triage incluye criterios con base fisiológica siempre que sea posible y adecuado. La
organización forma a su personal para identificar qué pacientes tienen necesidades inmediatas y
cómo priorizar su atención.
Cuando la organización no tiene la capacidad de atender a un paciente con necesidades de
emergencia y es necesario transferir al paciente a un centro más especializado, la organización
debe estabilizar al paciente en la medida de lo posible antes de realizar el traslado.
Atributo: oportunidad, seguridad, eficiencia.
Indicadores:
ACA 10. Razón de Emergencias por Consultas Médicas
ACA 11. Porcentaje de pacientes de Emergencia que han sido categorizados (triaje).
1.5
La IPRESS diseña y ejecuta procesos para garantizar el acceso a servicios de
atención médica al paciente, coordinada, integrada y continúa.
Propósito: durante la estancia del paciente en una IPRESS, desde el ingreso hasta el alta o
traslado, pueden participar en la atención distintos departamentos, servicios y profesionales de
salud. En todas las etapas de la atención, se hacen coincidir las necesidades del paciente con los
recursos adecuados tanto dentro como fuera de la organización. Esto se consigue empleando
criterios o normas que determinan la idoneidad de los traslados dentro de la organización.
Atributos: oportunidad, eficiencia.
Indicadores:
ACA 12. Promedio de tiempo de espera en el servicio de Emergencia para ser atendido
según categorización (triaje).
ACA 13. Porcentaje de pacientes en sala de Observación con estancias mayores de 12 horas
1.6
La IPRESS evalúa el cumplimiento de la programación de operaciones electivas a fin
de garantizar la continuidad de la atención.
Propósito: la IPRESS garantiza la realización del procedimiento quirúrgico programado, con la
finalidad de brindar la mejor atención al paciente y un escenario propicio para su recuperación.
Atributo: oportunidad, seguridad eficiencia.
Indicadores:
ACA 14. Tasa de cirugías electivas programadas suspendidas o postergadas por más de 24
horas.
13
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
1.7
Existe una política que establece la referencia y el traslado de pacientes a otras
IPRESS, a fin de cumplir con sus necesidades para la atención y la continuidad de la
atención.
Propósito: La IPRESS se organiza y articula con los establecimientos de su red: la referencia de
los pacientes se realiza debido a la necesidad de atención de un nivel resolutivo mayor. La
IPRESS que realiza la referencia debe coordinar con la IPRESS a la cual debe referirse el paciente
de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de Referencias y Contrareferencias a fin de
garantizar la continuidad en la atención del paciente.
Atributo: oportunidad, continuidad.
Indicador:
ACA 15. Porcentaje de referencias coordinadas y efectivas.
2
Estándares de Derechos de los Pacientes (DP)
Cada paciente es único en sus necesidades, fortalezas, valores y creencias. Los establecimientos
de atención médica trabajan para establecer la confianza y comunicación abierta con los pacientes
y así comprender y proteger sus valores culturales, psicosociales y espirituales. Los resultados en
la atención al paciente mejoran cuando los pacientes, y en su caso sus familiares, participan de las
decisiones y procesos de atención de un modo que se adecua a sus expectativas culturales. A fin
de promover el cumplimiento de los derechos de los pacientes dentro de las IPRESS, se comienza
por definir dichos derechos y luego se educa a los pacientes y al personal sobre los mismos. Los
pacientes son informados de sus derechos y cómo actuar para ejercerlos. Se enseña al personal a
comprender y respetar las creencias y valores de los pacientes y a brindar atención cordial y
respetuosa que proteja la dignidad de los pacientes.
Los estándares incluidos en este grupo son los que se describen a continuación:
14
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
2.1
El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un proceso definido en
la IPRESS y lo lleva a cabo recurso humano capacitado.
Propósito: uno de los derechos del paciente en la atención de salud, es el derecho al
consentimiento informado. A fin de consentir, un paciente debe ser informado de aquellos factores
relacionados con la atención planificada necesaria para tomar una decisión informada.
El consentimiento informado debe obtenerse antes de la realización de procedimientos o
tratamientos que conlleven un alto riesgo (cirugía, la aplicación de anestesia o sedación, el uso de
sangre y hemoderivados, y demás tratamientos y procedimientos de alto riesgo). El proceso de
consentimiento debe estar claramente definido por la organización en sus políticas y
procedimientos y estar alineadas a la normativa vigente. Se debe capacitar al recurso humano
sobre como brindar la información al paciente sobre el consentimiento informado.
Atributo: Respeto
Indicador:
DP 01. Porcentajes de aplicación del Consentimiento Informado en los procedimientos de
riesgo.
2.2
La IPRESS cuenta con un el proceso para atender quejas, reclamos y sugerencias e
informa a los pacientes y a sus familiares sobre el mismo.
Propósito: Los pacientes tienen derecho a manifestar sus quejas sobre la atención, a que dichas
quejas se revisen y se resuelvan. Las decisiones respecto a la atención a veces presentan
preguntas, conflictos u otros dilemas para el paciente y la familia. Las IPRESS deben contar con
mecanismos de escucha al usuario y un sistema eficaz de gestión de sus quejas y sugerencias a
disposición de los pacientes.
Atributos: información y respeto.
Indicador:
DP 02. Porcentaje de reclamo resuelto en la IPRESS.
3
Evaluación de Pacientes
Un proceso efectivo de evaluación de pacientes da como resultado oportunidad y asertividad en la
toma de decisiones, incluso cuando el estado de salud del paciente cambia. La evaluación del
paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar en muchas áreas de atención
hospitalaria y ambulatoria. La evaluación del paciente consta de tres procesos primarios:
 Obtención de información sobre el estado físico, psicológico y social del paciente, y su
historia clínica.
15
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”


Análisis de la información, incluidos los resultados de los análisis de laboratorio y pruebas de
diagnóstico por imagen, para identificar las necesidades de atención médica del paciente.
Elaboración de un plan de atención para cubrir las necesidades identificadas del paciente.
Los estándares incluidos en este grupo son los que se describen a continuación:
3.1
Las necesidades de atención sanitaria de todos los pacientes atendidos por la
organización se identifican a través de un proceso de evaluación establecido y es
documentado en la Historia Clínica del paciente.
Propósito: Los hallazgos de las evaluaciones se documentan en la historia clínica del paciente y
están a inmediata disposición de los responsables de la atención del paciente. La historia clínica de
cada paciente que recibe atención en la IPRESS cumple con la normativa en relación vigente.
Atributos: seguridad, información, ética
Indicador:
EV 01. Porcentaje de Historias Clínicas que cumplen con el estándar de atención.
3.2
La IPRESS de salud cuenta con guías de práctica clínica y son utilizadas en el proceso
de atención de pacientes.
Propósito: Las guías de práctica clínica constituyen herramientas útiles en este esfuerzo para
entender y aplicar la mejor evidencia científica a un diagnóstico o un padecimiento específico y
optimizar los recursos. Ayudan a la estandarización de los procesos de atención. Las guías y
lineamientos de práctica clínica son relevantes para la población de pacientes y para la misión de
la IPRESS.
Atributo: seguridad, eficiencia, eficacia.
Indicador:
EV 02. Porcentaje de Historias Clínicas con evidencia de atenciones de salud de acuerdo al
uso de Guías de Práctica Clínica. (GPC).
4
Estándares Atención de Pacientes (AP)
Proporcionar la atención más adecuada en un entorno que apoye y responda a las necesidades
únicas de cada paciente requiere un alto nivel de planificación y coordinación. Algunas actividades
son básicas para la atención del paciente. Para todas las disciplinas que atienden a los pacientes,
estas actividades incluyen:


Planificación y prestación de atención a cada paciente,
Monitorización del paciente para entender los resultados de la atención
16
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”



Modificación de la atención cuando sea necesario
Finalización de la atención;
Planificación del seguimiento.
Los estándares incluidos en este grupo son los que se describen a continuación:
4.1
Las políticas y procedimientos guían la atención de los pacientes de alto riesgo y la
prestación de servicios de dicha índole.
Propósito: Las IPRESS atienden a algunos pacientes que son considerados de alto riesgo debido
a su edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades. El paciente de emergencia
asustado, confundido o en coma es incapaz de entender el proceso de atención cuando es preciso
prestar la atención en forma eficiente y rápida. Por tal razón dicho proceso debe estar acorde a la
categorización preestablecida del daño del paciente garantizando la atención del paciente.
Así mismo el recurso humano de emergencia realiza el proceso de atención garantizando la
seguridad del paciente.
Atributo: oportunidad y seguridad
Indicador:
AP 01. Porcentaje de atenciones del servicio de Emergencia según prioridad.
AP 02. Retorno al servicio de Emergencias en 72 horas
AP 03. Retorno al servicio de Emergencias en 72 horas con ingreso a Hospitalización.
AP 04. Porcentaje de Gestantes en Trabajo de parto que tienen registrado el Partograma
según norma.
AP 05. Proporción de Transfusiones Sanguíneas que cumplen con los criterios de
indicación médica
4.2
Las políticas y procedimientos guían la atención del parto por cesárea conforme a las
normas y lineamientos vigentes
Propósito: El porcentaje de cesáreas en los hospitales es un indicador de calidad de la atención
médica, ya que una cesárea sin indicación precisa aumenta innecesariamente el riesgo de
complicaciones tanto en el neonato como en la madre, además de que incrementa de manera
importante el costo de un nacimiento. Con el propósito de disminuir el índice de cesáreas de
primera vez se lleva a cabo una supervisión estricta del manejo de la misma, sus causas y
justificación, la información otorgada a la paciente acerca de los riesgos, beneficios y de su futuro
17
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
Ginecobstétrico; asimismo se analizan la mortalidad y morbilidad tanto maternas como perinatales
que puedan ser causa de una mal manejo de la cesárea de primera vez
Atributos: seguridad, oportunidad, eficiencia y ética
Indicador
AP 06. Tasa de Cesáreas
AP 07. Mortalidad Materna
AP 08. Mortalidad Perinatal
5
Estándares Servicios Auxiliares de Diagnostico (SAD)
Los servicios auxiliares de diagnóstico son un base fundamental para un proceso efectivo de
evaluación de los pacientes. Por lo anterior es necesario que funcionen bajo criterios de calidad y
seguridad que permitan responder con precisión y oportunidad a las necesidades médicas de los
pacientes y los requerimientos del personal clínico. La evaluación del paciente requiere el análisis
de la información clínica, incluido los resultados de los estudios de laboratorio y las pruebas de
diagnóstico por imagen, para ayudar a identificar sus necesidades de atención médica. Estos
exámenes se realizan con la finalidad de proporcionar información para el diagnóstico, prevención,
tratamiento de enfermedades o para la evaluación de la salud del paciente. Los servicios auxiliares
de diagnóstico tales como el de laboratorio clínico y el servicio de Imagenología, se emplean para
proporcionar información relevante de la evaluación del paciente.
5.1
Los servicios de laboratorio están disponibles para atender las necesidades de los
pacientes, cumplen con los estándares y normativa nacional.
Propósito: obtener resultados que permitan establecer la importancia que se otorga al laboratorio
como apoyo al diagnóstico de los pacientes.
Atributo: oportunidad, seguridad, eficiencia.
Indicadores:
SAD 01. Razón de solicitud de análisis de laboratorio en Consulta Externa
SAD 02. Razón de solicitud de análisis de laboratorio en Emergencia
6
Estándares Anestesia y Atención Quirúrgica (AQ)
El uso de anestesia, sedación y las intervenciones quirúrgicas son procesos comunes y complejos
dentro de una IPRESS. Requieren una evaluación completa e integral del paciente, una
planificación de atención integrada, un constante control del paciente y traslados determinados por
criterios establecidos para una atención continuada.
18
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
Se entiende como anestesia y la sedación como un conjunto de técnicas que van desde la
sedación mínima hasta la anestesia total. Como la respuesta del paciente puede variar a lo largo
del proceso, el empleo de la anestesia y la sedación se organiza de forma integrada.
6.1
Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio incorrecto, con el procedimiento
incorrecto y al paciente incorrecto.
Propósito:
Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio, procedimiento o paciente incorrecto. La cirugía
en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al paciente equivocado son problemas
comunes en los hospitales. Estos errores son el resultado de una comunicación deficiente o
inadecuada entre los miembros del equipo quirúrgico, la falta de participación del paciente en el
marcado del sitio, y la ausencia de procedimientos de verificación del sitio de la operación.
Además, la evaluación inadecuada del paciente, la revisión inadecuada del expediente clínico, una
cultura que no apoya la comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico, los
problemas relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas son factores que, de manera
frecuente, contribuyen al error.
Atributo: seguridad, ética y eficacia
Indicador:
AQ 01. Porcentaje de aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura documentado
6.2
El Anestesiólogo lleva a cabo una evaluación Pre Anestésica y otra previa a la
inducción
Propósito: la anestesia conlleva un alto nivel de riesgo, su administración se planifica
minuciosamente. Se cuenta con políticas y procedimientos que guíen la administración de
anestesia.
Atributo: seguridad
Indicador:
AQ 02. Porcentaje de pacientes electivos intervenidos quirúrgicamente con Evaluación PreAnestésica realizada antes del ingreso a sala de Cirugía
6.3
Durante la administración de anestesia, se controla permanentemente el estado
fisiológico de cada paciente y se anota en su expediente.
Propósito: El control fisiológico ofrece información confiable acerca del estado del paciente
durante la administración de la anestesia y en el periodo de recuperación. Los métodos de control
dependen del estado del paciente previo a la anestesia, la elección de anestesia y la complejidad
19
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
del procedimiento quirúrgico o de otro tipo durante la anestesia. En todos los casos, el proceso de
control es continuo, y los resultados se anotan en la Historia Clínica del paciente tal como se
establece en la normativa en relación.
Atributos: seguridad
Indicadores:
AQ 03. Porcentaje de Historias Clínicas con el registro de Evaluación Anestésica completo
7
Estándares Manejo de Uso de Medicamentos (MUM)
El manejo de los medicamentos es un componente importante de los tratamientos paliativos,
sintomáticos, preventivos, de curación de enfermedades. El manejo de los medicamentos abarca
los procesos que emplea el establecimiento para administrar farmacoterapia a sus pacientes. Los
procesos de manejo de los medicamentos para la seguridad del paciente son universales.
7.1
Se emplea un sistema para dispensar los medicamentos en la dosis correcta, al
paciente correcto y a la hora correcta.
Propósito: El establecimiento dispensa medicamentos en la forma más adecuada, a fin de
minimizar las posibilidades de error durante la distribución y la administración. La farmacia central y
otros puntos de distribución de medicamentos en toda la organización emplean el mismo sistema,
el cual respalda la dispensación precisa. El sistema respalda la dispensación precisa de los
medicamentos de manera puntual.
Existe en el establecimiento un sistema uniforme de dispensación y distribución de medicamentos.
1. Existe en el establecimiento un sistema uniforme de dispensación y distribución de
medicamentos.
2. Los medicamentos se etiquetan debidamente luego de su preparación.
3. Los medicamentos se dispensan de la manera más adecuada.
4. El sistema respalda la dispensación precisa.
5. El sistema respalda la dispensación puntual.
Atributo: seguridad
Indicador:
MUM 01. Porcentaje de aplicación de la medida de los cinco correctos antes de la
administración de medicamentos por vía endovenosa
MUM 02 Porcentaje de Abastecimiento de productos farmacéuticos según el Petitorio
Nacional de Medicamentos Esenciales vigente y para su Categoría
20
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ESTÁNDAR CENTRADO EN LA GESTIÓN
Los estándares centrados en la gestión se enumeraran a continuación, y se detallaran
posteriormente:
8. Estándares de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente
9. Estándares de Prevención y Control de las Infecciones
8
Estándares de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (MCS)
Este grupo de estándares se orientan a la calidad y la seguridad del paciente, la reducción
permanente de los riesgos para el paciente y el personal forman parte de las acciones para la
mejora de la calidad.
La calidad y la seguridad deben estar arraigadas en el trabajo diario de todos y cada uno de los
miembros de la IPRESS, direccionando sus esfuerzos para hacer más eficientes los procesos,
cómo puede usarse los recursos en forma más eficiente y cómo pueden reducirse los riesgos
físicos.
Los estándares incluidos en este grupo son los que se describen a continuación:
8.1
Se ha establecido un proceso definido para la identificación y el análisis de los
eventos adversos.
Propósito: se debe recolectar datos e información sobre tales eventos considerados como eventos
adversos y analizar estrategias para por prevenir que ocurran. En primer lugar, se establece una
definición operativa de los eventos adversos. En segundo lugar, se implementa un mecanismo de
reporte, y finalmente existe un proceso para agrupar, categorizar y analizar los datos para aprender
dónde los cambios proactivos del proceso reducirían o eliminarían el evento adverso.
Atributo: seguridad
Indicador:
MCS 01. Tasa de Eventos Adversos
MCS 02. Tasa de Ulceras por Presión (UPP) en pacientes hospitalizados
21
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
8.2
La organización desarrolla un enfoque para reducir el riesgo de daño al paciente
causado por caídas.
Propósito: Las caídas constituyen una parte importante de las lesiones sufridas por pacientes
hospitalizados. En el contexto de la población atendida, los servicios prestados y sus instalaciones,
la organización debe evaluar el riesgo que corren sus pacientes de caerse y debe tomar medidas
para reducir el riesgo de caídas y de lesiones en caso de ocurrir una caída. La evaluación podría
incluir los antecedentes de caídas, una revisión del consumo de alcohol y medicamentos, una
evaluación de movilidad y equilibrio y las ayudas para caminar empleadas por el paciente.
Atributo: seguridad
Indicador:
MCS 03. Porcentaje de Caídas en Pacientes Hospitalizados
8.3
La IPRESS incluye el uso de indicadores relacionados a la prevención y reducción
infecciones, que son importantes para el establecimiento desde el punto de vista
epidemiológico.
Propósito: El proceso de control de infecciones está diseñado para reducir el riesgo de infección
para los pacientes, el personal y las demás personas. A fin de alcanzar este objetivo, la IPRESS
debe controlar y rastrear, en forma intencionada, los riesgos, las tasas y las tendencias presentes
en las infecciones, para lo cual utiliza la información para mejorar las actividades de prevención,
control y reducción de las tasas de infecciones a los niveles más bajos que sean posibles. La mejor
forma en que puede usar los datos y la información de control es comprendiendo las tasas y
tendencias en otras organizaciones similares.
Atributo: seguridad
Indicador:
MCS 04. Tasa de Incidencia de Infecciones de la Herida Quirúrgica
MCS 05 Densidad de Incidencia Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
MCS 06. Tasa de Incidencia de Endometritis Postparto Vaginal
MCS 07. Tasa de Incidencia de Endometritis Postparto por Cesárea
MCS 08. Densidad de Incidencia de Infecciones del Torrente Sanguíneo relacionada con
Catéter Venoso Central
22
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
8.4
El control de gestión incluye aquellos aspectos de las expectativas y la satisfacción
del paciente y de su familia.
Propósito: Evaluar la satisfacción del usuario externo, como valor subjetivo de la atención recibida
y como base importante para generar estrategias de mejora continua de la calidad en la atención.
Atributo: información, respeto, amabilidad.
Indicador:
MCS 09. Porcentaje de Satisfacción del Usuario.
8.5
La IPRESS registra los accidentes ocupacionales como parte del programa de salud y
seguridad para el recurso humano, para proporcionar un entorno físico seguro y
protegido.
Propósito: La salud y seguridad del recurso humano de la IPRESS son importantes para mantener
satisfacción y productividad del mismo. La orientación y capacitación al recurso humano genera
ambientes laborales saludables.
Atributo: seguridad
Indicador:
MCS 10. Tasa de Accidentes Ocupacionales relacionados con la Bioseguridad
MCS 11. Percepción de Clima Organizacional
9
Estándares Prevención y Control de Infecciones (PCI)
Los riesgos de infección pueden diferir de una IPRESS a otra, dependiendo de las actividades y
servicios médicos que brinde, las poblaciones de pacientes que atiende, su ubicación geográfica,
el volumen de pacientes y la cantidad de trabajadores.
La identificación de los riesgos es el primer paso en la prevención y control de las infecciones
9.1
La organización desarrolla un enfoque para reducir el riesgo de infecciones asociadas
con la atención de salud.
Propósito: La prevención y el control de infecciones suponen un desafío en la mayoría de los
entornos sanitarios y los índices en aumento de infecciones asociadas con la atención de salud
representan una preocupación importante tanto para los pacientes como para los profesionales.
Las infecciones comunes a todos los entornos de atención sanitaria incluyen infecciones de las
vías urinarias asociadas con el uso de catéteres, infecciones sanguíneas y neumonía (a menudo
asociadas con la respiración asistida).
23
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
Para erradicar estas y otras infecciones es fundamental una adecuada higiene de manos y el uso
de elementos de protección.
Atributo: seguridad
Indicador:
PCI. 01 Porcentaje de Recurso Humano que aplica correctamente la Técnica del Lavado de
Manos
6.2.
DE LOS INDICADORES DE LA CALIDAD
Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables susceptibles de ser
medidas, que permiten identificar y comparar el nivel o estado de un aspecto o
área determinada. Sus resultados son insumos para el análisis e interpretación de
los fenómenos relacionados con el quehacer de los servicios de salud. Son la base
objetiva para realizar la evaluación de las actividades del sistema de prestación de
salud, detectar desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de
medidas dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención.
En la evaluación del sistema se mide no solo la producción y los resultados, sino
principalmente los procesos que se dan en cada área o servicio, a través de
indicadores adecuados, que permitan a los propios responsables conocer su
desempeño y detectar situaciones extremas o problemas que puedan ser resueltos
oportunamente.
Los indicadores adquieren importancia cuando se les compara con otros de la
misma naturaleza, correspondiente a periodos anteriores y con indicadores
preestablecidos que se consideren adecuados.
6.2.1.
De la Estructura de los Indicadores de la Calidad
La estructura utilizada para la descripción de los indicadores
contempla los aspectos definidos para establecer la interpretación, el
cálculo y los aspectos relevantes de cada indicador.
Dichos aspectos se detallaran en las Fichas Técnicas de los
Indicadores en el ANEXO 3.
Los componentes de las fichas técnicas:
24
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
Código del indicador
en referencia al
estándar
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Umbral
6.2.2.
Nombre: Descripción puntual que mejor identifica al indicador
Define el ámbito al que aplica el indicador desde la perspectiva
sistémica (estructura, proceso o resultado).
Define la categoría de la Institución Prestadora de Servicios de Salud a
la cual corresponde medir el indicador.
Aspecto que se busca medir con el indicador.
Describe las aspectos descartables para la medición del indicador.
Describe la unidad exacta de la situación o caso en evaluación que se
desea comparar considerando las unidades de tiempo y espacio en
las que se establece la medición.
Describe la unidad exacta del patrón global de referencia o totalidad de
casos con el que se compara el numerador en función del tiempo y del
espacio.
Expresión matemática que relaciona las variables.
Describe la fuente de donde los datos del numerador y denominador
por separado deberán ser obtenidos.
Denota el nivel deseado de calidad al que se quiere llegar.
Periodicidad
Establece la frecuencia o períodos en que se medirá el indicador.
Responsables
Indica la unidad que se responsabiliza de alimentar con la información
para el monitoreo del indicador.
Observaciones
Todas las relevancias relacionadas con el indicador.
Bibliografía
Base normativa en el que se encuentra el indicador.
De la relación de los Indicadores de la Calidad
Bajo el criterio de relevancia para la evaluación de la calidad y
seguridad de las atenciones en las IPRESS, el equipo propone el
siguiente conjunto de 46 indicadores:
N°
CODIGO
INDICADOR
1
ACA 01.
Porcentaje de comunidades del área de influencia de la IPRESS con FONP que tienen una
organización comunal para la vigilancia efectiva de la salud de las Gestantes y recién nacidos.
2
ACA 02.
Porcentaje de gestantes del área de influencia de la IPRESS que son controladas.
3
ACA 03.
Porcentaje de niños menores de 1 año que acuden a la IPRESS que cuentan con control CRED de
acuerdo a su edad.
4
ACA 04.
Porcentaje de RN que cuentan con el primer Control entre los 7 y 15 días de vida
5
ACA 05.
Porcentaje de RN con aplicación de la vacuna BCG y HVB dentro de las 48 horas de vida
6
ACA 06.
Porcentaje de Gestantes que realizaron su atención prenatal cuentan con resultado de análisis de
laboratorio en el segundo trimestre del embarazo
7
ACA 07.
Grado de Resolutividad
8
ACA 08.
Porcentaje de Ocupación Cama.
9
ACA 09.
Porcentaje de Permanencia.
10
ACA 10.
Razón de Emergencias por Consultas Médicas
11
ACA 11.
Porcentaje de pacientes de Emergencia que han sido categorizados (triaje).
12
ACA 12.
Promedio de tiempo de espera en el servicio de Emergencia para ser atendido según categorización
(triaje).
13
ACA 13.
Porcentaje de pacientes en sala de Observación con estancias mayores de 12 horas
14
ACA 14.
Tasa de cirugías electivas programadas suspendidas o postergadas por más de 24 horas.
15
ACA 15.
Porcentaje de referencias coordinadas y efectivas.
25
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
16
DP 01.
Porcentajes de aplicación del Consentimiento Informado en los procedimientos de riesgo.
17
DP 02.
Porcentaje de reclamo resuelto en la IPRESS.
18
EP 01.
Porcentaje de Historias Clínicas que cumplen con el estándar de atención.
19
EP 02.
Porcentaje de Historias Clínicas con evidencia de atenciones de salud de acuerdo al uso de Guías de
Práctica Clínica. (GPC).
20
AP 01.
Porcentaje de atenciones del servicio de Emergencia según prioridad.
21
AP 02.
Retorno al servicio de Emergencias en 48 horas
22
AP 03.
Retorno al servicio de Emergencias en 48 horas con ingreso a Hospitalización.
23
AP 04.
Porcentaje de Gestantes en trabajo de parto que tienen registrado el Partograma según norma
24
AP 05
Proporción de Transfusiones Sanguíneas que cumplen con los criterios de indicación médica
25
AP 06
Tasa de Cesáreas
26
AP 07
Mortalidad Materna
27
AP 08
Mortalidad Perinatal
28
SAD 01.
Razón de solicitud de análisis de laboratorio en Consulta Externa
29
SAD 02.
Razón de solicitud de análisis de laboratorio en Emergencia
30
AQ 01.
Porcentaje de aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura documentado
31
AQ 02.
Porcentaje de pacientes electivos intervenidos quirúrgicamente con Evaluación Pre-Anestésica
realizada antes del ingreso a sala de Cirugía
32
AQ 03.
Porcentaje de Historias Clínicas con el registro de Evaluación Anestésica completo
33
MUM 01.
Porcentaje de aplicación de la medida de los cinco correctos antes de la administración de
medicamentos por vía endovenosa
34
MUM 02.
Porcentaje de Abastecimiento de productos farmacéuticos según el Petitorio Nacional de
Medicamentos Esenciales vigente y para su Categoría
35
MCS 01.
Proporción de Vigilancia de Eventos Adversos
36
MCS 02.
Tasa de Ulceras por Presión (UPP) en pacientes hospitalizados
37
MCS 03.
Porcentaje de Caídas en Pacientes Hospitalizados
38
MCS 04.
Tasa de Incidencia de Infecciones de la Herida Quirúrgica
39
MCS 05
Densidad de Incidencia Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
40
MCS 06.
Tasa de Incidencia de Endometritis Postparto Vaginal
41
MCS 07.
Tasa de Incidencia de Endometritis Postparto por Cesárea
42
MCS 08.
Densidad de Incidencia de Infecciones del Torrente Sanguíneo relacionada con Catéter Venoso
Central
43
MCS 09.
Porcentaje de Satisfacción de Usuario.
44
MCS 10.
Tasa de Accidentes Ocupacionales relacionados con la Bioseguridad
45
MCS 11.
Percepción de Clima Organizacional
46
PCI. 01
Porcentaje de Recurso Humano que aplica correctamente la Técnica del Lavado de Manos
6.3.
DE LA EVALUACIÓN Y MONITOREO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN
El conjunto de indicadores antes descritos y que serán la base del componente de
la estrategia de Evaluación y Monitoreo del Sistema de Gestión de la Calidad del
MINSA, deben registrarse, informarse, evaluarse y monitorizarse según las
siguientes indicaciones.
26
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
6.3.1.
Del registro y reporte de los Indicadores de Calidad.
La Oficina o Unidad de Calidad de la IPRESS, o quien realice sus
funciones, es la responsable del reporte de los indicadores de la
calidad tanto a la Dirección de Calidad de la DGSP, como a la
Dirección Regional.
El conjunto de indicadores de la calidad, están incluidos en la gestión
hospitalaria de las IPRESS, por lo tanto la mayoría son de reporte
obligatorio por diferentes sistemas, estrategias y programas del
MINSA, por lo tanto son de amplio conocimiento por los equipos de
gestión de las IPRESS.
Para el registro y el reporte de los Indicadores de Calidad, se utilizara
la Matriz Informativa de Indicadores de Calidad de las IPRESS,
cuyo esquema se puede observar en el ANEXO 2.
6.3.2.
Del Instrumento para la Evaluación y Monitoreo
La Dirección de Calidad de la DGSP, es el órgano responsable de
recepcionar el informe de los Indicadores de Calidad de las IPRESS, e
incluirlos en el Tablero de Control de la Calidad de la IPRESS del
Sistema Nacional de Gestión de la Calidad del MINSA, con la
finalidad de analizarlos y realizar priorización de las IPRESS más
vulnerables.
La Evaluación y Monitoreo de los Indicadores de la Calidad debe
incluir acciones activas, constantes y oportunas por parte de la
Dirección de Calidad de la DGSP, para asegurar su sostenibilidad.
6.3.3.
De las acciones producto de la medición de los Indicadores
Producto del análisis de los resultados de la medición de cada
indicador, se hará una acción que podrá ser de dos tipos:
 Acción preventiva: Esta acción se genera cuando la
medición del indicador se encuentra en el umbral y la IPRESS
debe continuar manteniendo la mejora continua en sus
procesos.
 Acción correctiva: Esta acción se genera cuando la medición
del indicador no cumple con el umbral indicado y su
incumplimiento está generando riesgo para la población
atendida por la IPRESS, lo que debe generar la priorización de
las acciones del Equipo de Gestión de la IPRESS y del Equipo
Técnico de la Dirección de Calidad de la DGSP.
Las acciones antes descritas deben realizarse en forma priorizada y
oportuna por todos los actores incluidos, con el debido seguimiento de
las acciones por parte de la Dirección de Calidad de la DGSP.
6.3.4.
De Información para la Calidad
27
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
La Dirección de Calidad de la DGSP, deberá informar cada semestre
el estado de la Evaluación y Monitoreo de la Calidad en las IPRESS
del sector, así mismo se propondrá la realización de un ranking anual
de “Las IPRESS más Seguras”.
VII.
NIVELES DE RESPONSABILIDAD
7.1.
Nivel Local
La Oficina o Unidad de Calidad de las IPRESS asumirán la responsabilidad de
registrar e informar a la Dirección de Calidad de la DGSP (MINSA), los
reportes de los indicadores antes mencionados, a fin de garantizar el
componente de información de la calidad del Sistema de Gestión de la
Calidad. Así mismo realizara el análisis correspondiente y propondrá
estrategias de mejora continua junto con el equipo de gestión de la IPRESS.
Son funciones de la Oficinas o Unidades de Calidad de las IPRESS:
-
7.2.
Implementar el Sistema de Indicadores mencionados en esta
normativa.
Promover el trabajo en equipo con las otras unidades de apoyo y que
tienen inferencia en los reportes de Indicadores.
Monitorear y evaluar estándares e indicadores de la calidad en la
IPRESS.
Difundir, supervisar y evaluar el cumplimiento de la norma de
Estándares e Indicadores de la Calidad de la Atención.
Nivel Regional
La Oficina de Calidad de la Dirección de Salud asumirá su rol de supervisión,
asistencia técnica y monitoreo de los hospitales bajo su jurisdicción para el
adecuado funcionamiento de los instrumentos de medición de la calidad del
Sistema de Gestión de la Calidad.
Los datos consolidados en este nivel serán remitidos a la Dirección de Calidad
de la DGP en los periodos establecidos.
1.1.
Nivel Nacional
La Dirección de Calidad de la DGSP es la responsable de controlar el
cumplimiento de la presente normativa, elaborar el tablero de mando de los
indicadores con la finalidad de registrar los resultados, monitorizar y priorizar
aquellas IPRESS que requieran asistencia y asesoría técnica para el
mejoramiento continuo de la calidad en los diferentes procesos de atención de
las IPRESS, de esta manera realizar un seguimiento integral a la calidad de la
atención de las IPRESS.
28
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
NIVEL DE RESPONSABILIDADES PARA EL INFORME DE INDICADORES DEL
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
• Implementar el
Sistema de
Indicadores.
• Promover el
trabajo en equipo.
• Monitorear y
evaluar estándares
e indicadores de la
calidad.
• Difundir, supervisar
y evaluar el
cumplimiento de la
norma.
IPRESS
Dirección de Salud
• Supervisión de las
IPRESS.
• Asistencia técnica
a las IPRESS.
• Apoyo en la
implementación de
proyectos de
mejora a las
IPRESS.
• Monitoreo de las
IPRESS.
• Remitir los reportes
de indicadores a la
Dirección de
Calidad de la DGP.
• Controlar el
cumplimiento de la
normativa.
• Elaborar el tablero
de mando de
indicadores.
• Monitorizar y
priorizar IPRESS.
• Asistencia y
asesoría técnica
para el
mejoramiento
continuo de la
calidad.
• Seguimiento de las
IPRESS.
DGSP
Dirección de Calidad - DGSP
VIII.
DISPOSICIONES FINALES
La IPRESS informara a la instancia administrativa del nivel superior en el transcurso de
los diez primeros días hábiles posterior a la finalización de cada mes del año, el
resultado de los Indicadores de Calidad que se mencionan en la presente normativa,
adjuntando la Ficha Informativa de Indicadores de Salud de las IPRESS (Anexo N°
02); dicha instancia administrativa, a su vez, en el transcurso de los diez días hábiles
posteriores a la finalización del mes correspondiente, consolidara y remitirá la
información respectiva a la Dirección de Calidad de la Dirección General de Salud
de las Personas del Ministerio de Salud del Perú.
La presente Normativa será revisada y/o modificada a propuesta de la Dirección de
General de Salud de las Personas.
IX.
ANEXOS
Anexo N° 01.
Anexo N° 02.
Anexo N° 03.
Matriz de Estándares e Indicadores de Calidad según Categoría
de Atención.
Ficha Informativa de Indicadores de Calidad de las IPRESS.
Fichas Técnicas de los Indicadores de la Calidad.
29
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
X.
BIBLIOGRAFIA
1. JCAHO. Estándares para la acreditación de Hospitales de la Joint Commissión
Internacional. 2011; cuarta edición.
2. Estándares para la Certificación de Hospitales. Sistema Nacional de Certificación
de Establecimientos de Atención Médica. Versión 2011. México. Disponible en
www.csg.gob.mx
3. Indicadores de Calidad para Hospitales del Sistema Nacional de Salud. Sociedad
Española de Calidad Asistencial - SECA. 2012. Disponible en:
www.calidadasistencial.es
4. OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing.
http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-en
5. Bengoa R, Key P, Leatherman S, Massoud R, Saturno P. Quality of care: a
process for making strategic choices in health systems. Geneva: World Health
Organization; 2006.
6. Institute of Medicine. Crossing the quakity chasm: a new health system for the
21st Century. Washington: National Academy Press; 2001.
7. Saturno PJ. Qué, cómo y cuándo monitorizar: Marco conceptual y guía
metodológica. Rev Calid Asist. 1998;13:437-443.
8. The National Quality Forum. Serious reportable events in health care: 2006
update. Washington: The National Quality Forum; 2007.
9. Institute for Healthcare Improvement. Introduction to trigger tools for identifying
adverse
events.
Disponible
en:
http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/IntrotoTriggerTool
sforIdentifyingAEs.htm.
10. Agency for Healthcare Research and Quality.Guide to patient safety
indicators.Version 3.0 (May 2006).Washington: AHRQ; 2003.Disponible en:
http://www.qualityindicators.ahrq.gov.
11. Kelley E, Hurst J. Health Care Quality Indicators Project: conceptual framework
paper. Paris: OECD; 2006. OECD Health Working Papers Nº 23. Disponible en:
http://www.oecd.org/els/health/workingpapers
12. The National Quality Forum (NQF). Safe practices for better healthcare: a
consensus report. Washington: The National Quality Forum; 2003.
13. The National Quality Forum (NQF). Safe Practices for better healthcare: 2006
update. Washington: The National Quality Forum; 2007.
14. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS
2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
15. Saturno PJ. La distribución binomial y el muestreo para la aceptación de los tes
(LQAS) como métodos de monitorización en servicios de salud. Rev Calid Asist.
2000;15 (2): 99-107.
16. Saturno PJ. La invasión de los indicadores compuestos. Riesgos y beneficios
para la gestión de la calidad. Rev Calid Asist. 2004;19 (6):408-416.
17. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)- Washington, D.C. OPS,
2007.
18. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260:
1743-1748
19. Donabedian, A.; Los Siete Pilares de la Calidad, Revista de Calidad Asistencial
2001; 16: S96-S100.
20. Carboni, H.R. 2004. “Principales orientaciones de algunos modelos de
acreditación que hoy se usan en el mundo”. Salud y Futuro. Santiago de Chile.
30
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
21. Ugarte, O. 2004. Exposición “Descentralización en Salud: Mapa Concertado de
Competencias en Salud. Lima.
22. Suñol, R.; Baneres, J.; Origen, evolución y características de los programas de la
Gestión de la Calidad en los servicios de salud. 2002. En: Evaluación y Mejora de
la Calidad de los Servicios de Salud, Texto Académico para la Pontificia
Universidad Javeriana, Raúl Francisco Restrepo. Bogotá.Suñol, R.; Humet, C.
2002. “Garantía de calidad y acreditación en España”. Informe SESPAS 2002.
Invertir para la Salud. Prioridades en Salud Pública. Disponible en:
http://www.sespas.es/informe2002/cap22.pdf
23. Taylor, B.; Análisis circunstancial y el Plan de Trabajo de alto nivel para el área
de calidad del Programa de Acreditación en Perú. Documento de proyecto.
CCSHA. Lima, 2003.
24. á Saude. Departamento de Atençao Básica. Experiencias e Desafíos da Atençao
e Saúde Familiar: Caso Brasil. Brasilia, 2004.
25. Guide to Patient Safety Indicators. Department of Health and Human Services.
Agency for Healthcare Research and Quality, March 2003. Version 3.1 (March 12,
2007), pag. 29. http://www.qualityindicators.ahrq.gov
26. IHI Home Page. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement.
27. Pressure Ulcer Prevention, Disponible en http://app.ihi.org/imap/tool/
28. The Joanna Briggs Institute Best Practice. Evidence based information sheets for
Health professionals.
29. Lesiones por presión- manejo de las lesiones por presión.
30. Tomàs Vidal AM, Hernández Yeste MS, García Raya MD, Marín Fernández R,
Cardona Roselló J et al.
31. Sociedad española de Medicina Preventiva Salud Publica e Higiene, estudio
EPINE 2013 y encuesta puntual de prevalencia en los hospitales de agudos de
Europa (EPPS).
32. Políticas y Estrategias Regionales para la Garantía de la Calidad de la Atención
Sanitaria, Incluyendo la Seguridad del Paciente. 140° Sesión del Comité
Ejecutivo. 2008. OPS/OMS.
33. Manual de Transfusión. 2001 de la OMS.
34. SANAZARO PJ. Autoevaluación profesional y calidad de la atención médica.
Control de Calidad asistencial, 1987; 2: 99-104.
35. PEIRÓ S. Comparación de resultados en atención de salud. En Pablo Lázaro e
36. Ignacio Martín. Evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria. Curso UIMP.
Santander, 1997.
37. MIRA, J.J.; LORENZO, S.; RODRIGUEZ-MARÍN, J.; ARANAZ, J. Y SITGES, E. la
gestión de la mejora continua de la calidad: aplicaciones al sector sanitario.
Calidad Asistencial, 1.998; 13: (en prensa).
38. MIRA JJ. La gestión de la calidad orientada hacia el usuario. Curso UIMP.
Alicante, 1998 (en prensa).
39. ARANAZ, J.M. Y BUIL, J.A. Gestión Sanitaria: acerca de la coordinación entre
niveles asistenciales. Med Clín (Barc), 1995;106: 182-184.
40. MIRA, J.J.; BUIL, J.A.; RODRIGUEZ, J. Y ARANAZ, J. ¿Es posible mejorar la
coordinación entre niveles asistenciales?. Med Clín (Barc), 1997; 109: 439.
41. HEALY S. Health Care Quality Assurance. Terminology. Int. J. Health Care
Quality Assurance. 1988; 1: 20-31.
31
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ANEXO N° 01
MATRIZ DE ESTÁNDARES E INDICADORES DE CALIDAD SEGÚN
CATEGORÍA DE ATENCIÓN
32
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
N°
ESTÁNDAR
CATEGORIA DE IPRESS
INDICADORES
I-1
I-2
I-3
I-4
II-1
II-2
III-1
III-E
Estándares Centrados en el Paciente
1
ACA 01.
X
X
X
X
2
ACA 02.
X
X
X
X
3
ACA 03.
X
X
X
X
4
ACA 04.
X
X
X
X
X
X
X
X
5
ACA 05.
X
X
X
X
X
X
X
X
6
ACA 06.
X
X
X
X
X
X
X
X
7
ACA 07.
X
X
X
X
X
X
X
X
ACA 08.
X
X
X
X
X
9
ACA 09.
X
X
X
X
X
10
ACA 10.
X
X
X
X
X
11
ACA 11.
X
X
X
X
X
12
ACA 12.
X
X
X
X
X
13
ACA 13.
X
X
X
X
X
14
ACA 14.
X
X
X
X
15
ACA 15.
X
X
X
X
X
16
DP 01.
X
X
X
X
X
8
Acceso a la atención y continuidad de la
misma (ACA)
Derechos del paciente (DP)
17
DP 02.
X
X
X
X
X
X
X
X
18
EP 01.
X
X
X
X
X
X
X
X
EP 02.
X
X
X
X
X
X
X
X
Evaluación de Pacientes (EP)
19
33
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
N°
ESTÁNDAR
INDICADORES
CATEGORIA DE IPRESS
20
AP 01.
X
X
X
X
X
21
AP 02.
X
X
X
X
X
22
AP 03.
X
X
X
X
X
23
AP 04.
X
X
X
X
X
X
X
X
Atención de pacientes (AP)
24
AP 05
X
X
X
X
25
AP 06
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
26
AP 07
27
AP 08
28
SAD 01.
X
Servicios Auxiliares de Diagnóstico
(SAD)
29
SAD 02.
30
AQ 01.
X
X
X
X
AQ 02.
X
X
X
X
AQ 03.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
31
Anestesia y Atención Quirúrgica (AQ)
32
Estándares Centrados en la Gestión
33
MUM 01.
Manejo y Uso de Medicamentos (MUM)
34
MUM 02.
35
MCS 01.
36
MCS 02.
X
X
X
X
X
MCS 03.
X
X
X
X
X
37
Mejora de la Calidad y Seguridad del
paciente (MCS)
X
X
38
MCS 04.
X
X
X
X
39
MCS 05
X
X
X
X
34
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
N°
ESTÁNDAR
INDICADORES
40
MCS 06.
41
MCS 07.
42
MCS 08.
CATEGORIA DE IPRESS
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
MCS 09.
X
X
X
X
X
X
X
X
MCS 10.
X
X
X
X
X
X
X
X
MCS 11.
X
X
X
X
X
X
X
X
PCI. 01
X
X
X
X
X
X
X
X
43
44
45
Prevención y Control de Infecciones
(PCI)
46
35
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ANEXO 02
Ficha Informativa de Indicadores de Calidad de las IPRESS
36
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
FICHA INFORMATICA DE INDICADORES DE SALUD HOSPITALARIOS
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD: ________________________________________________________
IPRESS: _______________________________________________________________________________
RESPONSABLE DE CALIDAD: ____________________________________________________________
FECHA: ____________________________________
N°
CODIGO DEL
INDICADOR
1
ACA 01.
2
ACA 02.
3
ACA 03.
4
ACA 04.
5
ACA 05.
6
ACA 06.
7
ACA 07.
8
ACA 08.
9
ACA 09.
10
ACA 10.
11
ACA 11.
12
ACA 12.
13
ACA 13.
14
ACA 14.
15
ACA 15.
16
DP 01.
17
DP 02.
18
EP 01.
19
EP 02.
20
AP 01.
21
AP 02.
22
AP 03.
23
AP 04.
24
AP 05
25
AP 06
26
AP 07
27
AP 08
28
SAD 01.
29
SAD 02.
30
AQ 01.
31
AQ 02.
32
AQ 03.
33
MUM 01.
34
MUM 02.
35
MCS 01.
36
MCS 02.
37
MCS 03.
38
MCS 04.
39
MCS 05
40
MCS 06.
41
MCS 07.
42
MCS 08.
43
MCS 09.
44
MCS 10.
45
MCS 11.
46
PCI. 01
RESULTADO DE LA MEDICIÓN
DEL INDICADOR
OBSERVACIONES
37
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ANEXO 3
FICHAS TÉCNICAS DE LOS INDICADORES DE LA CALIDAD
38
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 01
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE COMUNIDADES DEL ÁREA DE INFLUENCIA DEL
ESTABLECIMIENTO CON FONP QUE TIENEN UNA ORGANIZACIÓN
COMUNAL PARA LA VIGILANCIA EFECTIVA DE LA SALUD DE LAS
GESTANTES Y RECIÉN NACIDOS.
Proceso
Todos las IPRESS del primer Nivel de Atención.
Evaluar la interacción de la IPRESS de primer nivel con la comunidad.
Comunidades del área de influencia de la IPRESS con FONP, que tienen una
organización comunal para la vigilancia efectiva de la salud, de las gestantes y
recién nacidos.
Total de comunidades del área de influencia de la IPRESS con FONP.
N° Comunidades del área de influencia de la IPRESS con
FONP, que tienen una organización comunal para la
vigilancia efectiva de la salud, de las gestantes y recién
x 100
nacidos
N° Total de comunidades del área de influencia de la
IPRESS con FONP
Registro del gobierno local, directorio de comunidades de la IPRESS y
resultados de la aplicación de la lista de verificación de la normativa en
relación.
80%
trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
 Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la
atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que
cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado
con RM N° 142-2007.
39
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA. 02
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE GESTANTES DEL ÁREA DE INFLUENCIA DEL
ESTABLECIMIENTO QUE SON CONTROLADA
Resultado
Todos las IPRESS del primer Nivel de Atención.
Evaluar la cobertura de la atención materna en la IPRESS.
Gestantes que no pertenecen al área de influencia.
Total de gestantes controladas
Total de gestantes esperadas en el área de influencia (anual dividida en 2)
N° total de gestantes controladas
x 100
N° total de gestantes esperadas en el área de influencia
Revisión de registros MINSA, INEI
100%
Mensual
Responsable de calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
Es importante tener en cuenta que son 6 atenciones prenatales como mínimo
para aceptar la gestante como controlada.
 Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad, aprobado con RM N° 464-2011/MINSA.
 Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de atención
2011-2021, aprobado con RM N° 278-2011/MINSA.
 Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la
atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que
cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado
con RM N° 142-2007.
40
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA. 03
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
4
PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES DE 1 AÑO QUE ACUDEN AL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD CUENTAN CON CONTROL CRED4
DE ACUERDO A SU EDAD
Resultado
Todos las IPRESS del primer Nivel de Atención.
Todas/os las/os Niñas/os Menores de 1 año que acuden al establecimiento de
salud cuentan con control CRED de acuerdo a su edad
Número de Niñas/os Menores de 1 año que acuden al establecimiento de
salud y cuentan con 6 o más controles CRED
Total de Niñas/os atendidos de acuerdo a su edad
N° Número de Niñas/os Menores de 1 año que acuden al
establecimiento de salud y cuentan con 6 o más controles
x 100
CRED
N° Total de Niñas/os atendidos de acuerdo a su edad
SIS/ HISS/ Informe de CRED
100%
Mensual
Responsable de calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud Nº29344- Plan
de Beneficios del PEAS
 Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad, aprobado con RM N° 464-2011/MINSA.
 Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de atención
2011-2021, aprobado con RM N° 278-2011/MINSA.
 Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la
atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que
cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado
con RM N° 142-2007.
 Norma técnica para la atención integral de salud de la niña y el
niño, aprobado con RM N° 292-2006/MINSA,
CRED: control de crecimiento y desarrollo.
41
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA. 04
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS QUE CUENTAN CON EL
PRIMER CONTROL ENTRE LOS 7 Y 15 DIAS DE VIDA
Proceso
Todas las categorías.
Garantizar el cumplimiento de la garantía explicita: La aplicación de las
vacunas BCG y HVB se realizará dentro de las primeras 48 horas de vida.
Número de RN que cuentan con el primer control entre los 7 y 15 dias de vida
Total de RN del periodo de evaluación
N° de RN que cuentan con el primer control entre los 7 y
15 días de vida
x 100
N° Total de RN del periodo de evaluación
SIS/ HISS/ Informe de CRED
100%
Mensual
Responsable de calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud Nº29344- Plan
de Beneficios del PEAS
 Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad, aprobado con RM N° 464-2011/MINSA.
 Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de atención
2011-2021, aprobado con RM N° 278-2011/MINSA.
 Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la
atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que
cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado
con RM N° 142-2007.
 Norma técnica para la atención integral de salud de la niña y el
niño, aprobado con RM N° 292-2006/MINSA,
42
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 05
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE RECIEN NACIDOS CON APLICACIÓN DE LA
VACUNA BCG Y HVB DENTRO DE LAS 48 HORAS DE VIDA
Proceso
Todas las IPRESS.
Garantizar el cumplimiento de la garantía explicita: La aplicación de las
vacunas BCG y HVB se realizará dentro de las primeras 48 horas de vida.
IPRESS en donde no se atiendan partos.
RN con aplicación de la vacuna BCG y HVB dentro de las 48 horas de vida
Total de RN del periodo de evaluación.
N° RN con aplicación de la vacuna BCG y HVB dentro de
las 48 horas de vida
x 100
N° Total de RN del periodo de evaluación
SIS/ HISS/ Informe de Inmunizaciones
100%
Mensual
Responsable de calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
Es importante tener en cuenta que son 6 atenciones prenatales como mínimo
para aceptar la gestante como controlada.
 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud Nº29344- Plan
de Beneficios del PEAS
 Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad, aprobado con RM N° 464-2011/MINSA.
 Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de atención
2011-2021, aprobado con RM N° 278-2011/MINSA.
 Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la
atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que
cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado
con RM N° 142-2007.
 Norma Técnica para la atención integral de salud de la niña y el
niño, aprobado con RM N° 292-2006/MINSA.
 Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de
Vacunación, NTS N° 080, Aprobado con RM N° 457-2009/MINSA
43
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA. 06
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE GESTANTES QUE REALIZARON SU ATENCIÓN
PRENATAL CUENTAN CON RESULTADO DE ANÁLISIS DE
LABORATORIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Resultado
Todos las IPRESS del primer Nivel de Atención.
Evaluar la eficacia de la atención materna en la IPRESS.
Gestantes que no pertenecen al área de influencia.
Total de gestantes en el segundo trimestre del embarazo que tienen resultados
de análisis de laboratorio según normativa.
N° total de Gestantes en el segundo trimestre de gestación en Control
Prenatal con resultados de análisis de laboratorio de acuerdo a la norma.
N° Gestantes en el segundo trimestre del embarazo que
tienen resultados de análisis de laboratorio
x 100
N° total de Gestantes que realizan su segunda atención
Prenatal
Registro de Obstetricia, Historias Clínicas Obstétricas.
80%
Mensual
Responsable de calidad de la IPRESS / Responsable de FON, equipo de
Gestión de la IPRESS
Es importante tener en cuenta que son 6 atenciones prenatales como mínimo
para aceptar la gestante como controlada.
 Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad, aprobado con RM N° 464-2011/MINSA.
 Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de atención
2011-2021, aprobado con RM N° 278-2011/MINSA.
 Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la
atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que
cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado
con RM N° 142-2007.
44
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 07
GRADO DE RESOLUTIVIDAD
Tipo
Proceso
Categoría de
aplicación
Objetivo
Todas las categorías de las IPRESS
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
Evaluar la oportunidad y calidad de la atención de salud, mediante la
capacidad resolutiva de la IPRESS.
Total de Referencias realizadas.
N° Total de atenciones.
N° Total de Referencias realizadas
X 100
N° Total de atenciones
Base de Datos de la IPRESS, Libro de Referencias y Contrareferencias,
archivo de hojas de Referencias
5%
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Responsable de la Oficina de Referencias
de la IPRESS.
Las IPRESS deberán monitorear que los pacientes lleguen al establecimiento
de destino (según se establece en la normativa de referencia)
 Ley General de Salud, Ley N° 26842.
 Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud,
Ley N° 27813
 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, N° 29344 y su
Reglamento, aprobado con Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
 Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrareferencia de
los Establecimientos del Ministerio de Salud, aprobada con RM N°
751-2004/MINSA.
45
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 08
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
PORCENTAJE DE OCUPACIÓN CAMA
Estructura
I-4, II-1, II-2, III-1.
Evaluar la calidad de la atención mediante el grado de ocupación de
camas en un periodo determinado.
Exclusiones
Numerador
Número de pacientes-día5
Denominador
Formula
Número de días cama disponibles6
N° total de pacientes-día
x 100
N° de días camas disponibles
Fuente de Datos
Módulo de Egresos Hospitalarios y Registro Hospitalario
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
85% - 90%
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
Establece la relación que existe entre pacientes que ingresan y la capacidad
real de las camas de un hospital, servicio o sala.
Este indicador se ve influenciado por la disposición de camas ( ya sea por
desinfección, reparación u otras) y el promedio de estadía (aumentado por
tratamientos inadecuados, ingresos innecesarios y la demora en el alta de
pacientes).
 Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales, RM
N° 616-2003-SA/DM.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.
 Manual de Indicadores de calidad para los servicios de urgencias
de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES), 2009.
Bibliografía
5
Pacientes-Día: es el número de pacientes que ocupan las camas de los servicios de hospitalización en un día
calendario. La forma más exacta y útil para su obtención, es a través del censo diario.
6
Número de días cama disponibles: es el total de camas habilitadas para hospitalización, ocupadas o
vacantes.
46
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 09
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
PROMEDIO DE PERMANENCIA EN HOSPITALIZACIÓN
Proceso
I-4, II-1, II-2, III-1.
Evaluar la eficiencia operativa y la calidad de los servicios prestados mediante
el aprovechamiento del recurso cama.
Recién nacido normal, pacientes en sala de Observación del servicio de
emergencia y pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Estancia Hospitalaria7 (días) de los servicios de Hospitalización de
Medicina, en un periodo de tiempo determinado.
Registro de Egresos Hospitalarios8 en el mismo periodo de tiempo.
Total de días de estancia hospitalaria en un periodo determinado.
N° total de egresos hospitalarios en el mismo tiempo
Fuente de Datos
Base de datos de la IPRESS, registro de egresos hospitalarios.
Estándar
II-1: hasta 4 días.
II-2 y III-1: entre 6 a 8 días.
Periodicidad
Responsable
Observaciones
Bibliografía
II-E, III-E: 6 días a más.
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
En tiempos excesivos de hospitalización puede reflejar, entre otras
causas deficiencias técnicas, también el promedio de días de
asistencia que recibe cada paciente hospitalizado en un periodo de
tiempo.



Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales, RM
N° 616-2003-SA/DM.
Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.
Manual de Indicadores de calidad para los servicios de urgencias
de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES), 2009.
7
Estancia Hospitalaria: Es el número de días que un paciente ha permanecido Hospitalizado.
Egresos Hospitalarios: corresponde a la salida de un paciente del hospital luego de haber estado internado
en algún servicio.
8
47
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 10
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
RAZÓN DE EMERGENCIAS POR CONSULTAS MÉDICAS
Proceso
I-4, II-1, II-2, III-1.
Evaluar la equidad, oportunidad y calidad de las atenciones mediante la
provisión de servicios programados.
Pacientes que ingresan a los servicios con otro propósito diferente a la
atención en consulta médica.
Total de consultas de Emergencia en un período X.
Total de consultas de consulta Externa del mismo período realizadas en la
IPRESS.
N° de consultas de Emergencia en un período
x 100
N° de consultas de Consulta Externa del mismo período en
la IPRESS
Base de datos del servicio de Emergencia y reporte de HIS del servicio de
Consulta Externa. Informes de productividad mensual de la IPRESS.
Hospital 1/10
Instituto 1/15
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
La Razón de Emergencia por Consultas Médicas se utiliza para detectar la
existencia de desvíos en la distribución de consulta de Emergencia (se espera
que este sea menor que el de la consulta externa).
La existencia de los mismos podría estar indicando fallas en la provisión de
servicios programados y de la atención ambulatoria de primer nivel, una
escasa cobertura real y la consecuente inequidad en la atención.
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con
RM N° 456-2007/MINSA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.
 Manual de Indicadores de calidad para los servicios de urgencias
de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES).
48
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 11
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE PACIENTES EN EMERGENCIA QUE HAN SIDO
CATEGORIZADOS
Proceso
I-4, II-1, II-2, III-1.
Evaluar la oportunidad y calidad de la atención de los pacientes con mayor
riesgo, utilizando la categorización y priorización de pacientes en la atención
de Emergencia, según la normativa vigente.
Pacientes que ingresan al servicio de Emergencia para otro propósito
diferente a la consulta médica.
Pacientes categorizados y priorizados según normativa vigente en el servicio
de Emergencia en un periodo determinado.
Total de pacientes atendidos en el servicio de emergencia en el mismo
período.
N° de pacientes categorizados y priorizados en el servicio
de Emergencia en un periodo determinado
x 100
Total de pacientes atendidos en el servicio de emergencia
en el mismo período
Base de datos del servicio de Emergencia. Informe de Indicadores del
servicio de Emergencia.
95%
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
Prioridad I: Gravedad súbita extrema
Prioridad II: Urgencia mayor
Prioridad III: Urgencia menor
Prioridad IV: Patología común
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS
N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.
 Manual de Indicadores de calidad para los servicios de
urgencias de hospitales. Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias (SEMES), 2009.
49
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 12
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PROMEDIO DE TIEMPO DE ESPERA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
PARA SER ATENDIDO SEGÚN PRIORIDAD
Proceso
I-4, II-1, II-2, III-1.
Evaluar la oportunidad de atención de los pacientes con mayor riesgo,
utilizando la categorización y priorización de pacientes, a través de la
cuantificación del tiempo desde la recepción hasta la atención del paciente.
Pacientes que ingresan al servicio de Emergencia para otro propósito
diferente a la consulta médica y los pacientes categorizados como Prioridad
IV: Patología común.
Sumatoria del tiempo de espera9 (en minutos) para la atención de pacientes
de prioridad (*), atendidos en el servicio de Emergencia de la IPRESS en un
periodo determinado.
Total de pacientes de prioridad (*) atendidos en el servicio de emergencia en
el mismo período.
Sumatoria del tiempo de espera para la atención de pacientes de
prioridad (*)
N° total de pacientes de prioridad (*) atendidos en el servicio de
Emergencia en el mismo periodo.
Base de datos del servicio de Emergencia, Hoja de atención de los pacientes
en el servicio de Emergencia e Informe de Indicadores del servicio de
Emergencia.
Prioridad I: inmediato
Prioridad II: 10 minutos
Prioridad III: 20 minutos
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
Prioridad I: Gravedad súbita extrema
(*):
Prioridad II: Urgencia mayor
Prioridad III: Urgencia menor
 Norma Técnica de
Salud para
la
Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N°
050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.
 Manual de Indicadores de calidad para los servicios de urgencias
de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES), 2009.
9
Tiempo de espera: tiempo que comprende desde la recepción hasta la atención médica del paciente en el
servicio de Emergencia en minutos.
50
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 13
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE PACIENTES EN SALA DE OBSERVACIÓN CON
ESTANCIAS MAYORES A 12 HORAS
Estructura
I-4, II-1, II-2, III-1, III-E
Evaluar la oportunidad y calidad de la atención de los pacientes del servicio de
Emergencia mediante la disponibilidad de camas en Emergencia.
Sumatoria del tiempo de estancia10 (horas) de los pacientes en sala de
Observación en un periodo determinado.
Número de pacientes en sala de Observación en el mismo periodo.
Sumatoria del tiempo de estancia de los pacientes en sala
x 100
de Observación en un periodo determinado (horas)
Número de pacientes en sala de Observación en el mismo
periodo
Base de datos del servicio de Emergencia, Hoja de atención de los pacientes
en el servicio de Emergencia e Informe de Indicadores del servicio de
Emergencia.
0% de los pacientes deben permanecer más de 12 horas en la sala de
Observación del servicio de Emergencia.
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
 Norma Técnica de
Salud para
la
Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N°
050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.
 Manual de Indicadores de calidad para los servicios de urgencias
de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES), 2009.
10
Tiempo de Estancia: cuantificado desde el tiempo de ingreso a sala de Observación del servicio de
Emergencia, hasta el momento del alta del paciente en horas.
51
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 14
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivos
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsable
Observaciones
Bibliografía
11
TASA DE CIRUGÍAS ELECTIVAS PROGRAMADAS SUSPENDIDAS O
POSTERGADAS POR MÁS DE 24 HORAS
Proceso
II-1, II-2, III-1, III-E.
Determinar la capacidad operativa y las atenciones de calidad del Centro
Quirúrgico mediante la proporción de intervenciones quirúrgicas programadas
que fueron suspendidas.
Las cirugías realizadas fuera de quirófano y las cirugías de emergencia, así
mismo otros procedimientos como punciones, curaciones, suturas o similares.
Total de cirugías programadas en quirófano suspendidas y/o postergadas por
más de 24 horas en el
período
determinado.
Total de cirugías programadas en el mismo período.
N° de cirugías programadas en quirófano suspendidas y/o
postergadas por más de 24 horas
x 100
N° de cirugías programadas
Base de dato de la IPRESS, registro de Centro Quirúrgico.
5%.
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la
IPRESS.
La suspensión o postergación de una cirugía programada genera ene l
paciente inestabilidad emocional, incertidumbre y/o depresión, que pudieran
incidir en su proceso de recuperación.
Se considera adecuado que el paciente que requiere anestesia sea
intervenido el mismo día del ingreso ó el día siguiente -AEP11.
 Norma Técnica de
Salud para
la
Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N°
050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Anestesiología, NTS
N° 030-MINSA/DGSP-V.01, aprobada con RM N° 486-2005/MINSA.
 Norma técnica de Salud para la Atención Anestesiológica, NTS N°
089-MINSA/DGSP-V0.1, aprobada con RM N° 022-2011/MINSA.
 Manual de Indicadores – PICAM. Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires; aprobado con Resolución 11112 N° 78/10 –MS,
2010.
AEP: Approppiateness Evaluatión Protocol.
52
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
ACA 15
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE REFERENCIAS EFECTIVAS
Proceso
Todas las categorías.
Evaluar la oportunidad y calidad de la atención de salud, mediante la
continuidad y eficiencia del Sistema de Referencia y Contrareferencia.
Referencias que llegan a la IPRESS destino.
Total de Referencias realizadas.
N° de Referencias que llegan a la IPRESS de destino
X 100
N° Total de Referencias realizadas
Base de Datos de la IPRESS, Libro de Referencias y Contrareferencias,
archivo de hojas de Referencias
80%
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Responsable de la Oficina de Referencias
de la IPRESS.
Las IPRESS deberán monitorear que los pacientes lleguen al establecimiento
de destino (según se establece en la normativa de referencia)
 Ley General de Salud, Ley N° 26842.
 Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud,
Ley N° 27813
 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, N° 29344 y su
Reglamento, aprobado con Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
 Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrareferencia de
los Establecimientos del Ministerio de Salud, aprobada con RM N°
751-2004/MINSA.
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con
RM N° 456-2007/MINSA.
53
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
DP 01
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE PACIENTES QUIRÚRGICOS CON CONSENTIMIENTO
INFORMADO12 DOCUMENTADO EN LA HISTORIA CLÍNICA
Proceso
II-1, II-2, III-1, III-E.
Evaluar la calidad de las atenciones del Centro Quirúrgico, mediante el respeto
al derecho del paciente al consentimiento informado.
Situación de emergencia debidamente comprobada para la salud de terceros o
de grave riesgo para la Salud Pública.
Pacientes con consentimiento informado en la historia clínica.
Total de pacientes quirúrgicos con ingreso.
N° de pacientes con consentimiento informado
x 100
documentado en la historia clínica
N° total de pacientes quirúrgicos
Historia Clínica de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas.
100%
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la
IPRESS.
Todo acto quirúrgico debe contar con un Consentimiento Informado Quirúrgico
y Anestesiológico.
Se utilizara el formato recomendado en la normativa referencial vigente.
Si el paciente o representante no supiese firmar debe imprimir su huella digital.
 Ley General de Salud, Ley N° 26842, aprobada con Decreto Supremo N°
007-98-SA, art 4.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, NTS N°
022-MINSA/DGSP-V.02; aprobada con RM N° 579-2006/MINSA.
 Modificación de la Norma Técnica de Salud N° 022, para la gestión de la
Historia Clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento Médico.
Aprobada con RM 686-2008/MINSA.
12
Consentimiento Informado: verificación de la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información precisa
y completa.
54
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
PORCENTAJE DE RECLAMOS RESUELTOS EN LA IPRESS
DP 02
Tipo
Categoría de
IPRESS a ser
aplicado
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Resultado
Todas las categorías.
Identificar la capacidad resolutiva del Sistema de Quejas y Reclamos de la
IPRESS.
Reclamos resueltos en un periodo determinado.
Total de reclamos recibidos por la IPRESS durante el mismo periodo.
x 100
N° Reclamos resueltos en un periodo determinado
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Total de reclamos recibidos en el mismo periodo
Base de datos del Sistema de Quejas y Reclamos de la IPRESS y Libro de
reclamaciones.
80%
Trimestral
-
Bibliografía

Fuente de Datos





Ley Nº 29571 Código de Protección y Defensa del Consumidor,
Capitulo II: Productos o Servicios de Salud.
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con RM N°7682001-SA/DM. Componente de Información para la Calidad: implementar
mecanismos para la recepción, procesamiento y atención de sugerencias
y quejas de los usuarios.
Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
Art.53, inciso “a”, sobre la competencia de la Dirección Ejecutiva de
Calidad en salud de “diseñar y conducir el Sistema Nacional de Gestión
de la Calidad en los ámbitos sectorial e institucional para mejorar
continuamente la calidad y calidez de la institución de salud a las
personas desde su concepción hasta su muerte natural”.
Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales. Art.15,
inciso “c”, sobre la facultad de la Oficina o Unidad de Gestión de la
Calidad para “Implementar las estrategias, metodologías e instrumentos
de la calidad y mejora continua en los servicios”.
Reglamento de Organización y Funciones de los Institutos
Especializados. Incisos 3.13 a 3.16 que facultan a los Institutos
Especializados a proponer las disposiciones complementarias,
transitorias y finales, para implementar su organización en su respectivo
Reglamento de Organización y Funciones.
Reglamento del Libro de Reclamaciones del Código de Protección y
Defensa del Consumidor, aprobado con Decreto Supremo N° 011-2011PCM.
55
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
EP 01
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS QUE CUMPLEN CON LOS
CRITERIOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA
Estructura.
Todas las categorías.
Evaluar la calidad de la atención de los servicios de la IPRESS mediante la
documentación del acto médico en la Historia Clínica de los pacientes.
Historias Clínicas evaluadas que cumplen con los criterios establecidos, en el
periodo determinado.
Total de Historias Clínicas evaluadas 13 en el mismo periodo.
N° de Historias Clínicas evaluadas que cumplen con los
X 100
criterios establecidos
N° total de Historias Clínicas
Evaluación de Historias Clínicas
90%
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Responsable de Auditoria Médica de la
IPRESS.
Para medir este indicador se debe realizarse Auditorias de Calidad del
Registro a las Historias Clínicas de los pacientes evaluados en el trimestre
correspondiente.
Para el muestreo se debe tomar el 10% de las atenciones y no debería ser
menos de 20 Historias Clínicas
 Ley General de Salud, Ley N° 26842, aprobada con Decreto
Supremo N° 007-98-SA, art 4.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos de
Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica,
NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02; aprobada con RM N° 5792006/MINSA.
 Modificación de la Norma Técnica de Salud N° 022, para la gestión
de la Historia Clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento
Médico. Aprobada con RM 686-2008/MINSA.
13
56
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
EP 01
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS QUE CUMPLEN CON LOS
CRITERIOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA
Estructura.
Todas las categorías.
Evaluar la adherencia a las Guías de Práctica Clínica de las 10 patologías
predominantes
Historias Clínicas evaluadas que cumplen con los criterios establecidos, en el
periodo determinado.
Total de Historias Clínicas evaluadas 14 en el mismo periodo.
N° de Historias Clínicas evaluadas que cumplen con los
X 100
criterios establecidos
N° total de Historias Clínicas
Evaluación de Historias Clínicas
80%
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Responsable de Auditoria Médica de la
IPRESS.
Para medir este indicador se debe realizarse Auditorias de Calidad del
Registro a las Historias Clínicas de los pacientes evaluados en el trimestre
correspondiente.
Para el muestreo se debe tomar el 10% de las atenciones y no debería ser
menos de 20 Historias Clínicas
 Ley General de Salud, Ley N° 26842, aprobada con Decreto
Supremo N° 007-98-SA, art 4.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos de
Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma de Acreditación, aprobado con RM N°456-2007/MINSA NT
N°050-DGSP.V.02.
 Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica,
NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02; aprobada con RM N° 5792006/MINSA.
 Modificación de la Norma Técnica de Salud N° 022, para la gestión
de la Historia Clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento
Médico. Aprobada con RM 686-2008/MINSA.
 Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con RM
N°519-2006-MINSA.
 Plan de Implementación de la Norma Técnica de Auditoría de la
Calidad en Salud, aprobado con RM N°601-2007-MINSA.
 Elaboración de Guías de Práctica Clínica, aprobado con RM
N°422-2005/MINSA NT N°027-DGSP-V.01.
14
57
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
AP 02
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
RETORNO A EMERGENCIAS EN 48 HORAS POR LA MISMA PATOLOGÍA
Resultado.
I-4, II-1, II-2, III-1, III-E
Evaluar la efectividad y calidad de la atención en el servicio de Emergencia.
Reingresos programados y readmisiones por trabajo de parto.
Número de pacientes que retornan al servicio de Emergencia en un intervalo
de 48 horas en un periodo determinado.
Número total de pacientes atendidos en el servicio de Emergencias durante el
mismo periodo.
Número de pacientes que retornan al servicio de Emergencia
en un periodo de 48 horas
x 100
Número total de pacientes atendidos en el servicio de
Emergencia
Base de datos del servicio de Emergencia, Hoja de atención de los pacientes
en el servicio de Emergencia e Informe de Indicadores del servicio de
Emergencia.
< 1%
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
El indicador se puede utilizar como señal de alarma, sin que el incumplimiento
indique una mala praxis necesariamente.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma Técnica de
Salud para
la
Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N°
050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.
 Manual de Indicadores de calidad para los servicios de urgencias
de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES), 2009.
58
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
AP 03
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
RETORNO A EMERGENCIAS EN 48 HORAS POR LA MISMA PATOLOGÍA
CON HOSPITALIZACIÓN
Resultado
I-4, II-1, II-2, III-1, III-E
Evaluar la eficiencia operativa y calidad de la atención en el servicio de
Emergencia.
Reingresos programados y readmisiones por trabajo de parto.
Pacientes que retornan al servicio de Emergencia en un período de 48 horas y
son hospitalizados.
Pacientes que retornan al servicio de Emergencia en un período de 48 horas.
N° pacientes que retornan al servicio de Emergencia en un
período de 48 horas y son hospitalizados
x 100
N° de pacientes que retornan al servicio de Emergencia en
un período de 48 horas
Base de datos del servicio de Emergencia, Hoja de atención de los pacientes
en el servicio de Emergencia e Informe de Indicadores del servicio de
Emergencia.
<1%
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
La finalidad del indicador es detectar pacientes en los que la gravedad o
complejidad de su patología ha evolucionado de manera desfavorable desde
su primera consulta al servicio de Emergencia. Permite evaluar los casos para
descartar una valoración diagnostica y/o tratamiento inicial inadecuado.
El indicador se puede utilizar como señal de alarma, sin que el incumplimiento
indique una mala praxis necesariamente.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma Técnica de
Salud para
la
Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N°
050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N° 042MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 386-2006/MINSA.
 Manual de Indicadores de Calidad para los servicios de urgencias
de hospitales. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES), 2009.
 Manual de Indicadores – PICAM. Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires; aprobado con Resolución 11112 N° 78/10 –MS,
2010.
59
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
AP 04
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE GESTANTES EN TRABAJO DE PARTO QUE TIENEN
REGISTRADO EL PARTOGRAMA SEGÚN NORMA
Proceso
Todos las IPRESS.
Evaluar la planificación de la IPRESS en relación a la cobertura materna.
Pacientes en expulsivo e IPRESS que no atiendan partos.
Gestantes en trabajo de parto que tienen registrado el Partograma según la
norma.
Total de gestantes en trabajo de parto.
N° Gestantes en trabajo de parto que tienen registrado el
Partograma según la norma
x 100
N° Total de gestantes en trabajo de parto
Partograma de la Historia Clínica Materno Perinatal, registro de atenciones de
partos.
100%
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
Para la medición del indicador se toma en cuenta muestras de 30 historias
clínicas, de otra manera se hará la revisión de todas las historias.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con
RM N° 456-2007/MINSA.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos de
Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
 Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los
Establecimientos de Salud, Directiva Sanitaria N° 001MINSA/DGSP-V.01; aprobada con RM N° 1001-2005/MINSA
 Documento Técnico Estándares e Indicadores de Calidad en la
atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que
cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), aprobado
con RM N° 142-2007.
60
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
TASA DE CESÁREAS15
AP 05
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
Proceso
II-1, II-2, III-1, III-E
Evaluar la calidad de las atenciones médico obstétrica.
Abortos, egreso por amenaza de parto o por complicaciones del embarazo.
Partos por cesáreas
Total de partos
x 100
N° de partos por cesáreas
N° de partos totales
Base de datos de la IPRESS.
5% - 15% (OMS, ONU)
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS
N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos
de Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
 Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los
Establecimientos de Salud, Directiva Sanitaria N° 001MINSA/DGSP-V.01; aprobada con RM N° 1001-2005/MINSA.
 Uso de los Indicadores de Proceso de la ONU Para los Cuidados
obstétricos
de
Emergencia.
Disponible
en:
http://www.amdd.hs.columbia.edu/docs/SpanishUNICEFGuidelines.p
df.
 Guide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in
Hospitals- Volume, Mortality, and Utilization. Department of
Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and
Quality, June 2002. Version 3.1 (March 12, 2007). Disponible en:
http://www.qualityindicators.ahrq.gov
15
La cesárea es una intervención de cirugía mayor con una tasa de morbi mortalidad materna y fetal
sensiblemente mayor que la de un parto normal, así como de secuelas para la madre y el recién nacido.
61
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MORTALIDAD MATERNA16
AP 06
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
Proceso
I-4, II-1, II-2, III-1, III-E
Evaluar el riesgo de morir durante la atención del parto o postparto
inmediato.
Abortos, egreso por amenaza de parto o por complicaciones del embarazo.
Defunciones maternas durante el parto o en el post parto
Total de partos atendidos durante el año
Nº defunciones maternas durante el parto o en el
x 1000
post parto
Nº de partos atendidos
Base de datos de la IPRESS, Sistema Informático del Comité Materno,
Reportes de Obstetricia, Reporte de Centro Quirúrgico.
Por establecer luego del comportamiento del indicador.
Anual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS.
Sirve para obtener una apreciación sobre las muertes ocurridas e
imputadas a la atención del parto y a las complicaciones del mismo.





16
Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS
N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos
de Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los
Establecimientos de Salud, Directiva Sanitaria N° 001MINSA/DGSP-V.01; aprobada con RM N° 1001-2005/MINSA.
Uso de los Indicadores de Proceso de la ONU Para los Cuidados
obstétricos
de
Emergencia.
Disponible
en:
http://www.amdd.hs.columbia.edu/docs/SpanishUNICEFGuidelines.p
df.
Guide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in
Hospitals- Volume, Mortality, and Utilization. Department of
Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and
Quality, June 2002. Version 3.1 (March 12, 2007). Disponible en:
http://www.qualityindicators.ahrq.gov
Se define a la muerte de la madre ocurrida durante el parto hasta la expulsión del feto.
62
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MORTALIDAD PERINATAL 17
AP 07
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Proceso
I, II, III.
Evaluar la calidad de las atenciones médico obstétrica.
El el número de muertes perinatales (desde la 22° semana completa
de gestación hasta los 7 días completos después del nacimiento).
Exclusiones
Numerador
Abortos, egreso por amenaza de parto o por complicaciones del embarazo.
N° de egresos por muerte fetal (22 semanas) + N° de egresos por
muerte neonatal precoz ocurrida en hospital (en un periodo)
Denominador
N° de recién nacidos vivos en el establecimiento + N° de muertes
Formula
fetales en el establecimiento (en igual periodo)
N° de partos por cesáreas
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
x
1000
N° de partos totales
Base de datos de la IPRESS.
Por establecer luego del comportamiento del indicador.
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS.
Es aquella que ocurre en el periodo comprendido entre la 22° semana
completa de gestación y hasta los siete días completos de vida, o
muerte del feto por cada 1000.





Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS
N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos
de Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los
Establecimientos de Salud, Directiva Sanitaria N° 001MINSA/DGSP-V.01; aprobada con RM N° 1001-2005/MINSA.
Uso de los Indicadores de Proceso de la ONU Para los Cuidados
obstétricos
de
Emergencia.
Disponible
en:
http://www.amdd.hs.columbia.edu/docs/SpanishUNICEFGuidelines.p
df.
Guide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in
Hospitals- Volume, Mortality, and Utilization. Department of
Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and
Quality, June 2002. Version 3.1 (March 12, 2007). Disponible en:
http://www.qualityindicators.ahrq.gov
17
Es aquella muerte que ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas de gestación y los siete
primeros días de vida, o muerte del feto que alcanza mayor o igual a 500 gramos de peso.
63
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
AP 08
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PROPORCIÓN DE TRANSFUNSIONES SANGUINEAS QUE CUMPLEN
CON LOS CRITERIOS DE INDICACIÓN MÉDICA
Proceso
III-1, III-E
Evaluar la calidad de la atención mediante el cumplimiento del protocolo de
transfusión de glóbulos rojos según los criterios definidos.
Pacientes transfundidos que cumplen con los criterios del protocolo en un
periodo de tiempo determinado.
Total de pacientes transfundidos en el mismo periodo de tiempo.
N° pacientes transfundidos con GR que cumplen con los
criterios del protocolo
X 100
Total de pacientes transfundidos
Solicitud de transfusiones de unidades de Glóbulos rojos en el Servicio de
Medicina Transfusional e Historias Clínicas de pacientes transfundidos.
90%
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura de Medicina Transfusional.
El indicador tiene por finalidad disminuir la variabilidad en la indicación de
Glóbulos Rojos.
 Ley 26454 que declara de orden público y de interés Nacional la
establece la transfusión de sangre humana, sus componentes y
derivados. Aprobado por Decreto supremo N°03-95-SA.
 Sistema de Gestión de la Calidad del Pronahebas, aprobado con
RM Nº 614-2004/MINSA
 Manual de Transfusión de la OMS, 2001
64
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
SAD 01
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
RAZÓN DE SOLICITUD DE ANALISIS DE LABORATORIO DE CONSULTA
EXTERNA
Proceso
I-3, I-4, II-1, II-2, III-1.
Obtener resultados que permitan establecer la importancia que se otorga al
laboratorio como apoyo al diagnóstico de los pacientes.
Análisis de laboratorio solicitados por el servicio de Consulta Externa.
Análisis de laboratorio indicados en Consulta Externa en un determinado
periodo.
Atenciones médicas en consulta externa en el mismo periodo
N° de análisis de laboratorio indicados en Consulta Externa
N° de atenciones médicas en Consulta Externa
Informe mensual de laboratorio
Reporte registro HIS (Sistema de Consulta Externa)
I-4 y II-1: 0.4
II-2: 0.7
III-1: 1
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Laboratorio Clínico de la
IPRESS.
Mide el número de análisis de laboratorio que se otorgas por cada consulta
médica.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS
N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos
de Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
65
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
SAD 02
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
RAZÓN DE SOLICITUD DE ANALISIS DE LABORATORIO DE
EMERGENCIA
Proceso
I-4, II-1, II-2, III-1.
Obtener resultados que permitan establecer la importancia que se otorga al
laboratorio como apoyo al diagnóstico de los pacientes de Emergencia.
Análisis de laboratorio solicitados por el servicio de Emergencia.
Análisis de laboratorio indicados en Emergencia en un determinado periodo.
Atenciones médicas en consulta externa en el mismo periodo
N° de análisis de laboratorio indicados en Consulta Externa
N° de atenciones médicas en Consulta Externa
Informe mensual de laboratorio, Base de datos de Emergencia.
I-4 y II-1: 0.4
II-2: 0.7
III-1: 1
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Laboratorio Clínico de la
IPRESS.
Mide el número de análisis de laboratorio que se otorgas por cada consulta
médica.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS
N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos
de Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
66
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
AQ 01
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE
CIRUGÍA SEGURA DOCUMENTADO
Proceso.
II-1, II-2, III-1, III-E.
Evaluar la seguridad y calidad de las atenciones del Centro Quirúrgico,
mediante el cumplimiento de la aplicación del listado de verificación de la
cirugía segura.
Pacientes con listado de verificación de cirugía segura documentado en un
periodo de tiempo determinado.
Pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en el mismo periodo de
tiempo..
N° de pacientes con listado de verificación de cirugía
x 100
segura documentado
N° de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas
Base de datos.
Historia clínica de los pacientes intervenidos.
100% de los pacientes intervenidos.
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la
IPRESS.
Listado de verificación de seguridad quirúrgica (chek list) documentado:
constancia de la hoja de verificación de seguridad quirúrgica.
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con
RM N° 456-2007/MINSA.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos de
Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Anestesiología, NTS
N° 030-MINSA/DGSP-V.01, aprobada con RM N° 486-2005/MINSA.
 Norma Técnica de Salud para la Atención Anestesiológica, NTS
N° 089-MINSA/DGSP-V0.1, aprobada con RM N° 022-2011/MINSA.
 Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica,
NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02; aprobada con RM N° 5792006/MINSA.
 Norma Técnica de Categorías de Establecimientos de Salud, NTS
N° 021-MINSA/DGSP/V.01, aprobada con RM N° 769-2004/MINSA.
 Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía, aprobada con
RM N° 308-2010/MINSA.
 Guía técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la
Seguridad de la Cirugía, aprobada con RM N° 1021-2010/MINSAPerú.
 Manual de aplicación de la lista OMS de Verificación de la
Seguridad de la Cirugía, 2009.
 Estrategia de seguridad del Paciente – Ministerio de Sanidad
67
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”




(España 2010).
World Alliance for Patient Safety. Patient safety. Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/technical/
en/index.htmil
World Alliance for Patient Safety Safe Surgery Saves Live. Lista OMS
de verificación de la seguridad de la cirugía y participar en las pruebas
de
viabilidad
del
uso
de
la
Lista.
Disponible
en:
http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/
IHI Home Page. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement;
Surgical
Checklist.
Disponible
en:
Guía
NICE
http://app.ihi.org/imap/tool/
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger
EP et al. the Safe Surgery Saves Lives Study Group. A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N
Engl J Med. 2009;360(5):491-9
68
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
AQ 02
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE PACIENTES ELECTIVOS INTERVENIDOS
QUIRÚRGICAMENTE CON EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA REALIZADA
ANTES DEL INGRESO A SALA DE CIRUGÍA
Proceso
II-1, II-2, III-1, III-E.
Evaluar la calidad de las atenciones del Centro Quirúrgico, mediante el
cumplimiento de la evaluación pre anestésica de los pacientes electivos a
intervenciones quirúrgicas.
Paciente con cirugías de emergencia.
Pacientes con registro de la Evaluación Pre Anestésica en la Historia Clínica,
en un periodo determinado.
Pacientes con intervenciones quirúrgicas electivas en el mismo periodo.
N° de pacientes con registro de la Evaluación Pre Anestésica
en la HC
x 100
Total de pacientes con intervenciones quirúrgicas
Historia Clínica de pacientes, registros de Centro Quirúrgico.
100%
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la
IPRESS.
La verificación del indicador se realizara con el registro de Evaluación Pre
Anestésica completo en la Historia Clínica de los pacientes con intervenciones
quirúrgicas.
 Norma Técnica de
Salud para
la
Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N°
050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos de
Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Anestesiología, NTS
N° 030-MINSA/DGSP-V.01, aprobada con RM N° 486-2005/MINSA.
 Norma Técnica de Salud para la Atención Anestesiológica, NTS
N° 089-MINSA/DGSP-V0.1, aprobada con RM N° 022-2011/MINSA.
 Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica,
NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02; aprobada con RM N° 5792006/MINSA.
 Norma Técnica de Categorías de Establecimientos de Salud, NTS
N° 021-MINSA/DGSP/V.01, aprobada con RM N° 769-2004/MINSA.
69
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
AQ 03
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS CON EL REGISTRO DE
EVALUACIÓN ANESTÉSICA COMPLETO
Proceso.
II-1, II-2, III-1, III-E.
Evaluar la seguridad y calidad de las atenciones del Centro Quirúrgico,
mediante el cumplimiento de la evaluación anestésica de los pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Pacientes con registro de la Evaluación Anestésica documentado en la
Historia Clínica, en un periodo determinado.
Pacientes con intervenciones quirúrgicas electivas en el mismo periodo.
N° de pacientes con registro de la Evaluación Anestésica
en la HC
x 100
Total de pacientes con intervenciones quirúrgicas
Historia Clínica de pacientes, registros de Centro Quirúrgico.
100%
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura del Centro Quirúrgico de la
IPRESS.
La verificación del indicador se realizara con el registro de Evaluación
Anestésica documentado en la Historia Clínica de los pacientes con
intervenciones quirúrgicas.
 Norma Técnica de
Salud para
la
Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N°
050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y servicios Médicos de
Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Anestesiología, NTS
N° 030-MINSA/DGSP-V.01, aprobada con RM N° 486-2005/MINSA.
 Norma Técnica de Salud para la Atención Anestesiológica, NTS
N° 089-MINSA/DGSP-V0.1, aprobada con RM N° 022-2011/MINSA.
 Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica,
NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02; aprobada con RM N° 5792006/MINSA.
 Norma Técnica de Categorías de Establecimientos de Salud, NTS
N° 021-MINSA/DGSP/V.01, aprobada con RM N° 769-2004/MINSA.
70
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MUM 01
Tipo
Categoría de
IPRESS a ser
aplicado
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE APLICACIÓN DE LA MEDIDA DE LOS CINCO
CORRECTOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA
ENDOVENOSA (EV)
Proceso
I-4, II-1, II-2. III-1, III-E.
Evaluar la seguridad y calidad de las atenciones mediante el cumplimiento en
la aplicación de la lista de comprobación de los cinco correctos.
Procedimientos de administración de medicamentos por vía EV evaluados, en
los que se aplica la medida de los cinco correctos según protocolo, en el
servicio de Medicina en un periodo determinado.
Total de procedimientos de administración de medicamentos vía EV
evaluados, en el servicio de Medicina en el mismo periodo de tiempo.
N° de procedimientos de administración de medicamentos
EV con aplicación de los cinco correctos en el servicio de
X 100
Medicina
N° Total de procedimientos de administración de
medicamentos EV evaluados, en el servicio de Medicina
Fuente observación directa y aplicación de la ficha para la Verificación de los
Cinco Correctos.
100% de las aplicaciones endovenosas deben realizarse bajo el protocolo de
los cinco correctos.
Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Equipo de Gestión de la IPRESS
Los cinco correctos consisten en verificar que se administra:
1. El medicamento correcto
2. El paciente correcto
3. La dosis correcta
4. La hora correcta
5. La vía correcta
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N° 050, aprobada con
RM N° 456-2007/MINSA.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, aprobado con Decreto Supremo N° 013-2006-SA.
 Plan Nacional para la Seguridad de Paciente, aprobado con RM N°
676-2006/MINSA.
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/00
0501.htm
71
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MUM 02
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE ABASTECIMIENTO DE PRODUCTOS
FARMACEUTICOS SEGÚN EL PETITORIO NACIONAL DE
MEDICAMENTOS ESENCIALES VIGENTE Y PARA SU CATEGORÍA
Proceso
Todas las categorías.
Evaluar la oportunidad y calidad de la atención mediante la dispensación de
los medicamentos prescritos por el profesional de salud.
Número de Recetas evaluadas dispensadas totalmente.
Total de Recetas evaluadas en un periodo de tiempo determinado.
N° de Recetas evaluadas dispensadas totalmente
X 100
Total de Recetas evaluadas en un periodo de tiempo
determinado
Datos de farmacia, consolidados y kardéx de Farmacia
90%
Medición mensual – Evaluación Trimestral
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura de Farmacia.
 Ley General de Salud, Ley N° 26842, aprobada con Decreto
Supremo N° 007-98-SA, art 4. Capítulo III De los Productos
Farmacéuticos y Galénicos y de los Recursos Terapéuticos Naturales,
Artículos 55° y 56°,
 Norma Técnica de
Salud para
la
Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS N°
050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de Salud, Ley N° 29414, aprobada con RM N° 967-2012.
 Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e
Insumos Médico Quirúrgicos – SISMED, aprobada con RM N°5851999-SA/DM
 Modificatoria de la Directiva del Sistema Integrado de Suministro
de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos - SISMED.
aprobada con RM N°367-2005-MINSA.
 Documento Técnico: "Petitorio Nacional Único de Medicamentos
Esenciales para el Sector Salud", aprobada con RM N° 5992012/MINSA
72
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 01
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de
Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PROPORCIÓN DE VIFGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
Resultados
Todas las categorías.
Evaluar la seguridad y calidad de la atención mediante el control de los
eventos adversos de la IPRESS.
Número total de eventos adversos detectados
Número total de eventos adversos detectados
Libro / registro de vigilancia de eventos adversos.
Por establecerse luego del análisis del comportamiento del indicador
Mensual
Oficina de Calidad
Existe evidencia que demuestra la asociación entre la calidad de la
atención y la ocurrencia de eventos adversos. La monitorización de
este indicador debe impactar en la eficiencia y efectividad clínica.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo; Artículos 9° y 98°, aprobado con Decreto
Supremo N°013-2006-SA
 Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con
RM N°519-2006/MINSA
 Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, aprobado con
RM N°676-2006/MINSA
 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia N°
042-MINSA / DGSP-V.01 aprobada con RM N° 3862006/MINSA.
73
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 02
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
TASA DE ULCERAS POR PRESIÓN (UPP) EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Resultado.
I-4, II-1, II-2. III-1, III-E.
Evaluar la calidad de atención a los pacientes crónicos, postrados en los
servicios de Hospitalización de la IPRESS.
Ulceras por presión al ingreso de la atención.
Pacientes que han desarrollado UPP durante su hospitalización en un
periodo determinado.
Pacientes ingresados con más de 24 horas en el periodo.
Pacientes que han desarrollado UPP durante su hospitalización en un
periodo determinado
Pacientes ingresados de 48 horas con Riesgo de UPP en el mismo
periodo
Base de datos de la IPRESS.
Informes de Enfermería.
5%
Trimestral
La valoración del riesgo de ulceras por presión se debe realizar durante las
primeras 24 horas, después del ingreso, con la escala aprobada y utilizada
por la IPRESS.
La incidencia de úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad
más representativo de los cuidados que presta la enfermera.
Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual
refuerza la necesidad de la acción preventiva como prioridad principal más
que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas
 Política Nacional de Calidad en Salud. Octava Política, aprobada con
RM N° 727-2009/MINSA.
 Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, aprobado con RM 6762006/MINSA.
 Guide to Patient Safety Indicators. Department of Health and Human
Services. Agency for Healthcare Research and Quality, March 2003.
Version
3.1
(March
12,
2007),
pag.
29.
http://www.qualityindicators.ahrq.gov
 IHI Home Page. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement.
 Pressure Ulcer Prevention, Disponible en http://app.ihi.org/imap/tool/
74
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 03
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Resultado
I-4, II-1, II-2. III-1, III-E.
Evaluar la calidad de atención a los pacientes en los servicios de
Hospitalización de la IPRESS.
Pacientes que han sufrido caídas antes del ingreso al servicio de
Hospitalización la IPRESS.
Pacientes hospitalizados que sufren caídas en un periodo establecido
Total de pacientes hospitalizados en el mismo periodo
N° de pacientes hospitalizados que sufren caídas en un
periodo establecido
X 100
Total de pacientes hospitalizados en el mismo periodo
Base de datos de la IPRESS
Informes de enfermería.
5%
Trimestral
Se incluyen todas las caídas de pacientes hospitalizados producidas en
cualquiera de las áreas de la IPRESS.
 Política Nacional de Calidad en Salud. Octava Política, aprobada con
RM N° 727-2009/MINSA.
 Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, aprobado con RM 6762006/MINSA.
 Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la Clasificación
Internacional para la Seguridad del Paciente, Organización Mundial de la
Salud, 2009.
 Raeder K, Siegmund U, Grittner U, Dassen T, Heinze C. The use of fall
prevention guidelines in German hospitals – a multilevel analysis. J Eval
Clin Pract. 2010;16 (3):464-9.
 Seguridad del paciente: conceptos y análisis de eventos adversos Centro
de Gestión Hospitalaria Revista Vía Salud, Colombia - Julio 2009, número
48.
75
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 04
TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Resultado
II-1, II-2. III-1, III-E.
Exclusiones
Infecciones que se adquieren antes de 48 horas, en los neonato infecciones
adquiridas antes de 72 horas.
Pacientes post operados con infección de herida operatoria
Número de pacientes operados por intervención especifica
N° Pacientes post operados con infección de herida operatoria
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
Determinar la incidencia de las infecciones intrahospitalarias a fin de
establecer medidas de calidad para la reducción de las mismas.
N° de pacientes operados por intervención especifica
Datos de la Oficina o Unidad Epidemiológica
Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.
Mensual
Las intervenciones a tener en cuenta son Cirugía: Colecistectomía, Hernio
plastia inguinal y en Gineco Obstetricia: Cesárea. En el caso que tales cirugías
no sean comunes, seleccionar la cirugía limpia y cirugía contaminada más
frecuentes en el hospital.
 Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias, aprobada con RM N° 753-2004/MINSA.
 NT Nº026-MINSA/OGE-V.01:"Norma Técnica de Vigilancia
Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias", RM N° 1792005/MINSA.
 Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de las
Infecciones Intrahospitalarias con énfasis en la atención materna
y neonatal 2009-2012, aprobado con RM N° 366-2009/MINSA.
 Directiva Sanitaria N° 021-MINSA/DGE.V.01. "Directiva Sanitaria
para la Supervisión del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de
Infecciones Intrahospitalarias", aprobada con RM N° 1842009/MINSA.
 "Guía Técnica para la Evaluación Interna de la Vigilancia,
Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias",
aprobada con RM N° 523-2007/MINSA.
 Incidencia de infecciones intrahospitalarias en establecimientos
de salud, Perú. Enero 2009 – diciembre 2012, Boletín Epidemiológico
N° 5. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php
 CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection
and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care
Setting.2013.
 Sociedad española de Medicina Preventiva Salud Publica e Higiene,
estudio EPINE 2013 y encuesta puntual de prevalencia en los
hospitales de agudos de Europa (EPPS).
76
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 05
DENSIDAD DE INCIDENCIA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN
MECÁNICA
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Resultado.
II-2. III-1, III-E.
Exclusiones
Infecciones que se adquieren antes de 48 horas, en los neonato infecciones
adquiridas antes de 72 horas.
Neumonías en pacientes con ventilación mecánica
N° de días de ventilación mecánica
x 1000
N° de neumonía en pacientes con ventilación mecánica
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
Determinar la incidencia de las Neumonía asociada a Ventilación
Mecánica a fin de establecer medidas de calidad para la reducción de las
mismas.
N° de días de ventilación mecánica
Base de datos de la IPRESS, Unidad de Epidemiologia, Informes y Reportes
Epidemiológicos.
Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.
Mensual
Los servicios a vigilar son: Unidad de Cuidados Intensivos – UCI y
Neonatología.
 Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias, aprobada con RM N° 753-2004/MINSA.
 NT Nº026-MINSA/OGE-V.01:"Norma Técnica de Vigilancia
Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias", RM N° 1792005/MINSA.
 Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de las
Infecciones Intrahospitalarias con énfasis en la atención materna
y neonatal 2009-2012, aprobado con RM N° 366-2009/MINSA.
 Directiva Sanitaria N° 021-MINSA/DGE.V.01. "Directiva Sanitaria
para la Supervisión del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de
Infecciones Intrahospitalarias", aprobada con RM N° 1842009/MINSA.
 "Guía Técnica para la Evaluación Interna de la Vigilancia,
Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias",
aprobada con RM N° 523-2007/MINSA.
 Incidencia de infecciones intrahospitalarias en establecimientos
de salud, Perú. Enero 2009 – diciembre 2012, Boletín Epidemiológico
N° 5. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php
 CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection
and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care
Setting.2013.
 Sociedad española de Medicina Preventiva Salud Publica e Higiene,
estudio EPINE 2013 y encuesta puntual de prevalencia en los
hospitales de agudos de Europa (EPPS).
77
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 06
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
TASA DE INCIDENCIA DE ENDOMETRITIS POSTPARTO VAGINAL
Resultado
I-4, II-1, II-2. III-1.
Determinar la incidencia de las Endometritis postparto vaginal a fin de
establecer medidas de calidad para la atención materna.
Pacientes con atención de parto en otra IPRESS.
Pacientes postparto vaginal con endometritis puerperal
Pacientes con parto vaginal atendido en la IPRESS.
N° de pacientes postparto vaginal con endometritis
x 100
puerperal
N° de pacientes con parto vaginal
Datos de la Oficina o Unidad Epidemiológica
Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.
Mensual








Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
Intrahospitalarias con énfasis en la atención materna y neonatal 20092012, aprobado con RM N° 366-2009/MINSA.
Directiva Sanitaria N° 021-MINSA/DGE.V.01. "Directiva Sanitaria para
la Supervisión del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de
Infecciones Intrahospitalarias", aprobada con RM N° 1842009/MINSA.
"Guía Técnica para la Evaluación Interna de la Vigilancia, Prevención
y Control de las Infecciones Intrahospitalarias", aprobada con RM N°
523-2007/MINSA.
Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias, aprobada con RM N° 753-2004/MINSA.
NT
Nº026-MINSA/OGE-V.01:"Norma
Técnica
de
Vigilancia
Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias", RM N° 1792005/MINSA.
Incidencia de infecciones intrahospitalarias en establecimientos de
salud, Perú. Enero 2009 – diciembre 2012, Boletín Epidemiológico N°
5. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php
CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection
and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care
Setting.2013.
Sociedad española de Medicina Preventiva Salud Publica e Higiene,
estudio EPINE 2013 y encuesta puntual de prevalencia en los
hospitales de agudos de Europa (EPPS).
78
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MSC 07
TASA DE INCIDENCIA DE ENDOMETRITIS POSTPARTO POR CESÁREA
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Resultado
II-1, II-2. III-1, III-E.
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Pacientes con atención de parto por Cesárea en otra IPRESS.
Pacientes postparto por Cesárea con endometritis puerperal
Pacientes con parto por Cesárea atendido en la IPRESS.
N° de pacientes postparto por Cesárea con endometritis
puerperal
N° de pacientes con parto por Cesárea
Datos de la Oficina o Unidad Epidemiológica
Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.
Mensual
-
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
Determinar la incidencia de las Endometritis postparto por Cesárea a fin
de establecer medidas de calidad para la atención materna.








x 100
Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias, aprobada con RM N° 753-2004/MINSA.
NT Nº026-MINSA/OGE-V.01:"Norma Técnica de Vigilancia
Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias", RM N° 1792005/MINSA.
Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de las
Infecciones Intrahospitalarias con énfasis en la atención materna
y neonatal 2009-2012, aprobado con RM N° 366-2009/MINSA.
Directiva Sanitaria N° 021-MINSA/DGE.V.01. "Directiva Sanitaria
para la Supervisión del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de
Infecciones Intrahospitalarias", aprobada con RM N° 1842009/MINSA.
"Guía Técnica para la Evaluación Interna de la Vigilancia,
Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias",
aprobada con RM N° 523-2007/MINSA.
Incidencia de infecciones intrahospitalarias en establecimientos
de salud, Perú. Enero 2009 – diciembre 2012, Boletín Epidemiológico
N° 5. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php
CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection
and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care
Setting.2013.
Sociedad española de Medicina Preventiva Salud Publica e Higiene,
estudio EPINE 2013 y encuesta puntual de prevalencia en los
hospitales de agudos de Europa (EPPS).
79
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 08
DENSIDAD DE INCIDENCIA DE INFECCIONES DEL TORRENTE
SANGUÍNEO RELACIONADA CON CATÉTER VENOSO CENTRAL
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Resultado
II-1, II-2. III-1, III-E.
Exclusiones
Numerador
Infecciones que se adquieren antes de 24 horas.
Infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter venoso central en
un periodo determinado de tiempo.
Días de catéter venoso central
N° de infecciones del torrente sanguíneo relacionada con
x 1000
catéter venoso periférico
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
Determinar la incidencia de las Infecciones del torrente Sanguíneo
asociada al uso de catéter venoso central a fin de establecer medidas de
calidad para la reducción de las mismas.
N° de días de catéter venoso central
Datos de la Oficina o Unidad Epidemiológica
Reducción no menor del 20% de acuerdo de la línea de base.
Mensual
Total de pacientes con catéter venoso central permanente (24 horas o más)
en UCI.








Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias, aprobada con RM N° 753-2004/MINSA.
NT Nº026-MINSA/OGE-V.01:"Norma Técnica de Vigilancia
Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias", RM N° 1792005/MINSA.
Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de las
Infecciones Intrahospitalarias con énfasis en la atención materna
y neonatal 2009-2012, aprobado con RM N° 366-2009/MINSA.
Directiva Sanitaria N° 021-MINSA/DGE.V.01. "Directiva Sanitaria
para la Supervisión del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de
Infecciones Intrahospitalarias", aprobada con RM N° 1842009/MINSA.
"Guía Técnica para la Evaluación Interna de la Vigilancia,
Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias",
aprobada con RM N° 523-2007/MINSA.
Incidencia de infecciones intrahospitalarias en establecimientos
de salud, Perú. Enero 2009 – diciembre 2012, Boletín Epidemiológico
N° 5. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php
CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection
and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care
Setting.2013.
Sociedad española de Medicina Preventiva Salud Publica e Higiene,
estudio EPINE 2013 y encuesta puntual de prevalencia en los
hospitales de agudos de Europa (EPPS).
80
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 10
PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN DE USUARIO INTERNO
Tipo
Resultado
Categoría de
Todas las categorías de IPRESS
aplicación
Objetivo
Evaluar la satisfacción del usuario externo, como valor subjetivo de la
atención recibida.
Exclusiones
Numerador
Usuarios satisfechos con la atención del servicio en la IPRESS
Denominador
Total de usuarios entrevistados
Formula
N° usuarios satisfechos con la atención de la IPRESS
x 100
N° Total de usuarios entrevistados
Fuente de Datos
Entrevistas de satisfacción aplicada a los usuarios de los servicios de la
IPRESS de periodicidad semestral.
Estándar
60%
Periodicidad
Semestral
Observaciones
Se aplicara la Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del Usuario
Externo en los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, en
los establecimientos del MINSA.
Bibliografía

Ley General de Salud N° 26842, Titulo Primero: Derechos, deberes y
responsabilidades concernientes a la salud individual, art. 15. Aprobada
con Decreto Supremo N° 007-98 S.A.

Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médico de
Apoyo. Titulo Cuarto, art. 98: Estándares e Indicadores de Calidad.
Aprobado con Decreto Supremo 013-2006-SA.

Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del Usuario
Externo en los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, aprobado con RM N° 527-2011/MINSA.
81
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 09
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
TASA DE ACCIDENTES OCUPACIONALES RELACIONADOS CON LA
BIOSEGURIDAD
Resultado
Todas las categorías de IPRESS.
Determinar las condiciones necesarias para que el equipo multidisciplinario
brinde una atención segura al paciente.
Accidentes fuera de las horas de trabajo (ida y retorno al centro de trabajo).
Accidentes ocupacionales en un periodo determinado
N° de accidentes ocupacionales en un periodo de tiempo
N° Total de Recurso Humano
Informes de accidentes ocupacionales, datos de la Oficina de recursos
humanos.
Trimestral
 Ley Nº 26842, Ley General de Salud.
 Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud.
 Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobada con
Decreto Supremo N° 005-2012-TR
 Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud
y su Reglamento, aprobado con Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
 Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado con
Decreto Supremo Nº 009-2005-TR.
 Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado con
Decreto Supremo 007-2007-TR, que modifica Artículos del D. S. Nº
009-2005-TR.
 “Ficha Única de Aviso de Accidente de Trabajo y su instructivo
anexo”, aprobado con RM N° 511-2004/MINSA.
 Plan Nacional de Prevención del VHB, VIH y la TB por Riesgo
Ocupacional en los Trabajadores de Salud 2010-2015, aprobado
RM N° 768-2010/MINSA.
 Política Nacional de Salud Ambiental 2011-2020, aprobado RM N°
258·2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico
82
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
MCS 08
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Observaciones
Bibliografía
PERCEPCIÓN DE CLIMA ORGANIZACIONAL
Resultado
Todas las categorías de IPRESS.
Evaluar el clima organizacional de la IPRESS, como factor importante de la
cultura de calidad y la mejora continua en la atención.
Encuestas aplicada al recurso humano de la IPRESS.
Saludable
Anual
Se utiliza el aplicativo para el estudio del clima organizacional del MINSA.
 Ley General de Salud N° 26842, Titulo Primero: Derechos, deberes
y responsabilidades concernientes a la salud individual, art. 15.
Aprobada con Decreto Supremo N° 007-98 S.A.
 Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médico de
Apoyo. Titulo Cuarto, art. 98: Estándares e Indicadores de Calidad.
Aprobado con Decreto Supremo 013-2006-SA.
 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, NTS
N° 050, aprobada con RM N° 456-2007/MINSA.
 Metodología para el estudio del Clima Organizacional, aprobado
con RM N° 468-20111MINSA.
83
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación.”
PCI 01
Tipo
Categoría de
aplicación
Objetivo
Exclusiones
Numerador
Denominador
Formula
Fuente de Datos
Estándar
Periodicidad
Responsables
Observaciones
Bibliografía
PORCENTAJE DE RECURSO HUMANO QUE APLICA CORRECTAMENTE
LA TÉCNICA DEL LAVADO DE MANOS
Proceso
Todas las categorías
Evaluar la seguridad y calidad de la atención mediante la aplicación correcta
del proceso de lavado de manos clínico, en los servicios críticos de la
IPRESS.
Recurso humano evaluado que aplica correctamente la técnica del lavado de
manos
Total del recurso humano evaluado.
N° de Recurso humano evaluado que aplica correctamente
la técnica del lavado de manos
X 100
N° Total Recurso humano evaluado
Mediante la observación directa del proceso en los servicios de Unidad de
Cuidados Intensivos, Neonatología y Centro Quirúrgico.
100%
Mensual
Oficina de Calidad de la IPRESS / Jefatura de cada uno de los servicios
evaluados.
Para aplicar la técnica del lavado correcto de manos, se debe contar con los
insumos necesarios para la misma, de lo contrario la técnica no podrá
realizarse correctamente.
En el Centro Quirúrgico se evaluara la técnica del lavado de manos quirúrgico.
 Política Nacional de Calidad en Salud, aprobado con RM N° 7272009/MINSA
 Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, aprobado con RM 5192006/MINSA.
 Plan Nacional para la Seguridad del Paciente, aprobado con RM N°
676-2006/MINSA.
 Políticas y Estrategias Regionales para la Garantía de la Calidad
de la Atención Sanitaria, Incluyendo la Seguridad del Paciente. 140°
Sesión del Comité Ejecutivo. 2008. OPS/OMS.
84
PROPUESTA DEL ANTEPROYECTO DE LA NORMA TÉCNICA DE ESTÁNDARES E INDICADORES DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD