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INDICADORES DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN HOSPITALES E
INSTITUTOS
NOMBRE
1.- PORCENTAJE DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA
SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
Tipo
Estructura
Justificación
Este indicador mide la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la
Cirugía, reflejo del compromiso político y la voluntad clínica para abordar
importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de
seguridad anestésicas, las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa
comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que
estos son problemas habituales, que comportan riesgo mortal y podrían evitarse
en todos los países y entornos. Por ello la Lista de Verificación de la Seguridad de
la Cirugía tiene como objetivo reforzar las prácticas de seguridad establecidas y
fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre disciplinas clínicas. La lista
está pensada como herramienta para los profesionales clínicos interesados en
mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de complicaciones y
de defunciones quirúrgicas innecesarias.
Se ha demostrado que su uso se asocia a una reducción significativa de las tasas
de complicaciones y muertes en diversos hospitales y entornos y a un mejor
cumplimiento de las normas de atención básicas.(1)
Definiciones
Seguridad del paciente.- Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del
sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas, que garanticen la
obtención de óptimos resultados para el paciente.
Complicación.- Resultado clínico desfavorable de probable aparición inherente a
las condiciones propias del paciente y/o curso natural de la enfermedad.
Evento adverso.- Todo accidente que hubiera causado daño al paciente como
producto del proceso de atención de salud.
Efecto adverso.- Una lesión o un resultado inesperado e indeseado en la salud
del paciente, directamente asociado con la atención de salud.
Fuente: Guía Técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la
Seguridad de la Cirugía aprobada mediante RM No 021-2010/MINSA.
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de
cálculo o
Número
Estándar / meta/
Valor de
referencia
Observada
Fuente de Datos
Proceso
Resultado
X
Número de cirugías que aplican la lista de verificación de seguridad
en un período
x 100
Total de cirugías realizadas en el mismo período
90%
Reporte Operatorio de Centro Quirúrgico/Lista de Verificación de Seguridad en la
Cirugía
Periodicidad de
Mensual
Medición
Responsable
Jefe de la Unidad Productora de Servicio de Salud Centro Quirúrgico
(1) Haynes AB, et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine, 2009;
360:491-9.
NOMBRE
Tipo
Justificación
2.- TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIONES ASOCIADAS A
ATENCION SANITARIA
Estructura
Proceso
Resultado
X
Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria son una causa
importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes. Prolongan la
estancia media hospitalaria y son costosas tanto para el paciente como
para el sistema sanitario.
Este indicador permite evaluar la calidad de la atención hospitalaria
desde la dimensión de la Seguridad del Paciente y contribuye a
identificar, evaluar y medir las causas que originan las infecciones
nosocomiales. Se puede aplicar de manera global o especifica, es decir
a todo el hospital o en algún determinado servicio.
Definiciones
Infecciones Nosocomiales.- Desde el año 2008 el Centro para la
Prevención y Control de Enfermedades de Atlanta en EEUU, ha
sustituido el término “nosocomial’ por ‘infección asociada a la
asistencia sanitaria’ y desde el punto de vista de la vigilancia
epidemiológica, la han definido como: todo cuadro clínico, localizado o
sistémico, que es el resultado de una reacción adversa debida a la
presencia de uno o varios agentes infecciosos o sus toxinas, sin
evidencia de que estuviese presente o en fase de incubación en el
momento del ingreso hospitalario. Clásicamente se ha denominado
infección nosocomial o infección intrahospitalaria.
Fuente: Guía Práctica “Prevención de las Infecciones Nosocomiales”.
2005. OMS
Tipo de Medida
Proporción
Número de pacientes con infecciones asociadas a atención sanitaria
contraídas en un período
x 100
Fórmula de cálculo
o Número
Estándar / meta/
Valor de referencia
Observada
Total de egresos en el mismo período
Menos del 7%
Fuente de Datos
Registro de Vigilancia Epidemiológica Activa (VEA)
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental
NOMBRE
Tipo
Justificación
3.- PROMEDIO DE TIEMPO DE ESPERA EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA PARA SER ATENDIDO SEGÚN PRIORIDAD
Estructura
Proceso
Resultado
X
Permite evaluar la calidad y oportunidad de la atención que se brinda
en el Servicio de Emergencia, a través de la cuantificación del tiempo
desde la recepción hasta la atención del paciente.
DAÑO.- Compromiso del estado de salud en grado diverso. Los daños
en el Servicio de Emergencia se clasifican de acuerdo a la prioridad de
la atención:
Descripción y/o
Definiciones
Prioridad I: Gravedad súbita extrema
Prioridad II: Urgencia Mayor
Prioridad III: Urgencia menor
Prioridad IV: Patología aguda común
SERVICIO DE EMERGENCIA.- Es la unidad orgánica o funcional en
hospitales de baja complejidad, encargada de brindar atención médico
quirúrgica de emergencia en forma oportuna y permanente durante las
24 horas del día a todas las personas cuya vida y/o salud se encuentre
en situación de emergencia.
Fuente: NT No 042-MINSA/DGSP –V.01”Norma Técnica de Salud de
los Servicios de Emergencia”
Tipo de Medida
Proporción
Número de atenciones conforme a prioridad
Fórmula de cálculo o
Total de atenciones de emergencia según prioridad
Número
Estándar / meta/
Valor de referencia
Observada
x 100
80%
Fuente de Datos
Libro de Registro de atenciones de Emergencia
Hoja de Atención de Emergencia
Diagrama de Análisis de Proceso
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Jefe del Servicio de Emergencia
NOMBRE
4.- PORCENTAJE
INFORMADO
DE
APLICACIÓN
DEL
CONSENTIMIENTO
Tipo
Estructura
Proceso
Resultado
X
Justificación
En el marco de la Ley No 29414- Ley que establece los derechos de las
personas usuarias de los servicios de salud, toda persona tiene derecho a
otorgar su consentimiento informado, libre y voluntario, sin que medie
ningún mecanismo que vicie su voluntad, para el procedimiento o
tratamiento de salud, en especial previo a la aplicación de cualquier
procedimiento o tratamiento así como su interrupción, cuando se trate de
pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas y cuando se trate de
exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes y cuando sea
objeto de experimentación para la aplicación de medicamentos o
tratamientos.
Descripción y/o
Definiciones
Consentimiento Informado.- Es la conformidad expresa del paciente o de
su representante legal, cuando el paciente está imposibilitado, con
respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en
forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro
profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la
atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y
firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el
profesional responsable.
Médico Tratante.- será aquel que siendo competente para manejar el
problema del paciente, conduce el diagnóstico y tratamiento, mientras que
en aquel establecimiento en el que hubiera un grupo de médicos a cargo
de la atención en internamiento, el médico tratante es aquel que atiende
por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización
en tanto permanezca en éste. Cuando el paciente es trasladado a otro
servicio o unidad, el médico tratante es el que asume su tratamiento
médico y quirúrgico.
Fuente: DS No 013-2006-SA- Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo.
Tipo de Medida
Proporción
Número de Historias Clínicas que cuentan con Consentimiento
Fórmula de cálculo o
Informado
Número
Total de Historias Clínicas según muestra
Estándar / meta/
Valor de referencia
Observada
x 100
100%
Fuente de Datos
-
Formato Especial según NT No 022-MINSA/DGSP- V.02 “Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”
Historias Clínicas
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Oficina de Gestión de la Calidad o equivalente
NOMBRE
Tipo
Justificación
5.- PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS QUE CUMPLEN EL
ESTÁNDAR EN CONSULTA AMBULATORIA
Estructura
Proceso
x
Resultado
El Plan de Auditoria de la Calidad de Atención contempla, entre otras
actividades, la realización de las Auditorias de los Registros
Asistenciales, en los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor
producción o los que tuvieran como antecedentes mayor número de
quejas, reclamos o denuncias, ya sea sobre el total de registros o en
base a una muestra seleccionada estadísticamente, a través de los
Comités de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, con
parámetros concordantes con el nivel de complejidad del establecimiento
de Salud para evaluar las atenciones realizadas en áreas de Consulta
Ambulatoria.
Descripción y/o
Definiciones
Auditoria de Calidad de Registro.- Verificación seriada o muestral de
la calidad de los registros de las atenciones de salud brindadas y de los
formatos que forman parte de la Historia Clínica.
Plan Anual de Auditoría.- Plan que detalla las actividades de Auditoría
de la Calidad de la Atención en Salud, se establecen las auditorías de
oficio que a lo largo del año desarrollarán los diferentes Comités de
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.- Equipo
encargado de llevar a cabo las auditorias y está integrado por
profesionales de la salud quienes cumplen con el perfil de auditor.
Fuente: NT No 029-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Auditoría de
la Calidad de la Atención en Salud” aprobada mediante RM N o 4742005/MINSA.
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
No de Historias Clínicas que cumplen con el estándar de calidad de
registro
x100
Total de Historias Clínicas auditadas
Estándar / meta/
Valor de referencia 80%
Observada
Fuente de Datos
Historia Clínica
Formato de Auditoría de Calidad de Registro
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Oficina de Gestión de la Calidad o equivalente
NOMBRE
Tipo
Justificación
6.- PROMEDIO DE TIEMPO DE ESPERA DE ENTREGA DE RESULTADOS
DE EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOS EN EMERGENCIA
Estructura
Proceso
Resultado
X
La respuesta eficaz de los servicios de emergencias a las demandas
asistenciales no solo está determinada por su calidad y oportunidad, sino que
esta depende, en gran medida, del uso adecuado y racional que se haga de
sus recursos humanos y materiales e incluye procedimientos, que de no
realizarse con la rapidez y la calidad necesarias, influyen en el pronóstico y
pueden comprometer la vida del paciente.
Es necesario y muy importante que el servicio de emergencia cuente con un
soporte tecnológico de exámenes complementarios que aumente la
capacidad resolutiva del personal que allí labora, ya que estos sirven de guía
para corroborar las diferentes hipótesis diagnósticas planteadas, conocer la
extensión del problema de salud del paciente, y ayudar a evaluar su
gravedad, así como su seguimiento hasta su posible solución, ya sea en este
u otro nivel.
Descripción y/o
Definiciones
Servicio de Emergencia.- Es la unidad orgánica o funcional en hospitales de
baja complejidad, encargada de brindar atención médico quirúrgica de
emergencia en forma oportuna y permanente durante las 24 horas del día a
todas las personas cuya vida y/o salud se encuentre en situación de
emergencia. De acuerdo a su nivel de complejidad pueden resolver
diferentes categorías de daños.
Tiempo de Espera.- Es el tiempo de respuesta que pasa desde la entrada al
establecimiento de salud hasta el momento efectivo que se ofrece el servicio
de salud.
Fuente: NT No 042-MINSA/DGSP –V.01”Norma Técnica de Salud de los
Servicios de Emergencia.
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de
cálculo o
Número
Total tiempo de espera para entrega de resultados de exámenes auxiliares
en emergencia
x 100
Total atenciones con exámenes auxiliares solicitados en emergencia
Estándar /
meta/ Valor de
referencia
Observada
Fuente de
Datos
60 minutos por atención en emergencia*
Libro de Registro de atenciones del Servicio de Emergencia
Periodicidad
de Medición
Mensual
Responsable
Jefe del Servicio de Emergencia/Servicio de Laboratorio
*Estándar tomado del Seguro Social de Salud (ESSALUD)
NOMBRE
Tipo
7.- PORCENTAJE DE PACIENTES QUE FUERON TRANSFUNDIDOS CON
SANGRE CERTIFICADA
Estructura
Proceso
Resultado
X
Justificación
En el mundo globalizado de hoy, los Centros de Hemoterapia y Bancos de
Sangre, necesitan reglamentar su forma de trabajar de manera que mantengan
la uniformidad de los requisitos mínimos y por tanto de Calidad, para lograr el
ideal de seguridad para todos los actores que participan en los procesos
relacionados a la donación, procesamiento y transfusión de sangre.
Por tal motivo los servicios de Medicina Transfusional en todo el mundo están
abocados a mejorar la cadena de procesos de forma integral desde la atención
de un donante, hasta la transfusión de una unidad de sangre o hemoderivado y
la subsiguiente evaluación de posibles reacciones adversas; para ello se
requiere de profesionales competentes, comprometidos con mejorar los flujos
de actividades y de información, de un marco legal que facilite la acción de los
coordinadores y auditores del sistema y del aprovisionamiento adecuado de
recursos para llevar a cabo estas tareas.
Descripción
y/o
Definiciones
Servicio de Transfusión: Un servicio que realiza una o varias de las siguientes
actividades: pruebas de compatibilidad, almacenamiento, selección y emisión de
sangre y componentes a los receptores. Los servicios de transfusión no
recolectan o procesan la sangre total en componentes (excepto glóbulos rojos y
plasma recuperado) en una forma rutinaria.
Sangre Segura.- Implica minimizar los riesgos de transmisión de enfermedades
en los receptores, así como el ahorro que pudieran ocurrir en el eventual
tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente afectado; la OPS ha
propuesto mejorar la calidad de la sangre para transfusiones en las Américas
poniendo énfasis en la promoción voluntaria de sangre y la exigencia del
tamizaje del 100% de las unidades de sangre colectadas.
Fuente: Normas Técnicas del Sistema de Gestión de la Calidad del
PRONAHEBAS aprobado mediante RM No 614-2004/MINSA.
Tipo de
Medida
Proporción
Fórmula de
cálculo o
Número
Número de unidades de sangre transfundidas con el sello de calidad en el
período
x100
Número de pacientes transfundidos
Estándar /
meta/ Valor
100%
de referencia
Observada
Fuente de
Datos
Registros del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre
Periodicidad
de Medición
Mensual
Responsable Responsable del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre
NOMBRE
Tipo
8.- EL AMBIENTE DE AISLAMIENTO DE PACIENTES CUMPLE CON
LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS*
Estructura
Proceso
X
Resultado
Justificación
Uno de los aspectos controversiales en la atención del paciente es el
manejo de pacientes infectados. Para este fin, se han diseñado a lo
largo del tiempo y la historia de la Medicina distintas formas y estrategias
que han producido efectos tanto en los pacientes como en los
trabajadores e instituciones de salud. Se mencionan entre ellas por
ejemplo, la discriminación en la atención del paciente con ciertas
patologías hasta incrementos importantes en los costos de las
instituciones. Desde los primeros hospitales que empezaron a segregar
o separar a los pacientes con ciertas patologías sospechosas de ser
transmitidas, hasta con el advenimiento del VIH / SIDA se han utilizado
distintas técnicas de aislamiento con resultados no muy eficaces.
Descripción y/o
Definiciones
Aislamiento.- Consiste en la separación de personas infectadas de los
huéspedes susceptibles durante el período de transmisibilidad de la
enfermedad, en lugares y bajo condiciones tales que eviten o limiten la
transmisión del agente infeccioso, en otras palabras significa que en
todo paciente que se sospeche o documente proceso infeccioso, deben
aplicarse las medidas de barreras para prevenir y controlar su
transmisibilidad.
Fuente: Manual de Aislamiento Hospitalario. PROYECTO VIGIA MINSA
USAID. 2003
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Número de ambientes de aislamiento que cumplen con estándares
x100
Número de ambientes de aislamiento implementados por el
establecimiento de salud
Estándar / meta/
Valor de referencia 80%
Observada
Fuente de Datos
Lista de chequeo según Manual de
PROYECTO VIGIA MINSA USAID. 2003
Aislamiento
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Oficina de Epidemiología/Responsable de Bioseguridad
*Considerar que cuando el ambiente no es exclusivo no aplica los estándares
Hospitalario.
NOMBRE
Tipo
9.- PORCENTAJE DE PACIENTES ELECTIVOS INTERVENIDOS
QUIRÚRGICAMENTE
CON
EVALUACIÓN
PRE-ANESTÉSICA
REGISTRADA EN HISTORIA CLÍNICA
Estructura
Proceso
X
Resultado
Justificación
La valoración anestésica preoperatoria reviste una importancia
fundamental por ser, con los imperativos del acto quirúrgico propuesto,
uno de los elementos decisivos en la elección de la técnica anestésica.
Por ello, este indicador propone evaluar el cumplimiento de esta
disposición establecida en la Norma Técnica de Salud de los Servicios
Anestesiológicos aprobado mediante Resolución Ministerial N o 0222011/MINSA.
Descripción y/o
Definiciones
Evaluación Preanestésica.- Es la evaluación del paciente y la Historia
Clínica (anamnesis, exámen clínico y exámenes auxiliares), para
determinar su estado de salud e identificar los factores de riesgo para
recibir anestesia; establecer el Plan Anestésico, el mismo que podrá
variar en el acto intraanestésico de acuerdo al estado clínico del
paciente. Así mismo se obtiene el Consentimiento Informado Anestésico.
Esta evaluación se realiza para el paciente electivo o en situación de
emergencia.
Consentimiento Informado Anestesiológico.- Es la conformidad
expresa del paciente o de su Representante Legal, cuando está
imposibilitado, con respecto a la atención anestesiológica en forma libre,
voluntaria y consciente, después que el médico anestesiólogo le ha
informado de la naturaleza de la atención anestesiológica, incluyendo los
riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así
como los beneficios; lo cual debe ser registrado y firmado en el formato
correspondiente, por el paciente o su representante legal y el profesional
responsable. Se exceptúa su uso en casos de emergencia.
Fuente: Norma Técnica de Salud de los Servicios Anestesiológicos
aprobado mediante Resolución Ministerial N o 022-2011/MINSA.
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Nº de pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente con
evaluación pre-anestésica registrada en Historia Clínica en el
período
x100
Total de paciente electivos intervenidos quirúrgicamente en el mismo
período
Estándar / meta/
Valor de referencia 100%
Observada
Fuente de Datos
Formatos de Registro de Evaluación Pre anestésica y Consentimiento
Informado Anestesiológico contenidos en la Historia Clínica
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Jefe de la UPSS Centro Quirúrgico/Anestesiólogo Responsable
NOMBRE
Tipo
10.- % DE CIRUGIAS PROGRAMADAS
POSTERGADAS POR MÁS DE 24 HS
Estructura
Proceso
Resultado
SUSPENDIDAS
O
x
Justificación
La suspensión o postergación de una cirugía programada genera en el
paciente inestabilidad emocional, angustia, incertidumbre o depresión,
aspectos negativos frente a una agresión quirúrgica. También exterioriza
la posible existencia de desajustes programáticos ó ineficiencias en el
servicio, además de posibles carencias de recursos humanos.
Descripción y/o
Definiciones
Centro Quirúrgico.- Unidad básica del establecimiento de salud
organizada
para
realizar
procedimientos
anestesiológicos
e
intervenciones quirúrgicas, así como para la atención de la fase de
recuperación post anestésica.
Sala de Operaciones.- Ambiente que reúne las condiciones de
infraestructura, equipamiento, instalaciones y seguridad para realizar las
intervenciones quirúrgicas.
Turno Quirúrgico.- Programación de 6 horas ordinarias o 12 horas
(guardia) de profesionales en sala de operaciones de la Unidad
Productora de Servicios de Salud Centro Quirúrgico.
Cirugía Programada o electiva.- Intervención quirúrgica planificada con
antelación que es necesario practicar para continuar la calidad de vida
del paciente.
Fuente: Norma Técnica de Salud No 030-MINSA/DGSP-V.01 “Norma
Técnica de los Servicios de Anestesiología” aprobado mediante
Resolución Ministerial No 486-2005/MINSA
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Total de cirugías programadas en quirófano suspendidas y/o
postergadas por más de 24 hs. en el período
x 100
Total de cirugías programadas en quirófano, en el mismo período
Hasta 5% del total de las cirugías programadas (Referencia: Tablero de
Monitoreo de la Gestión de Centros Asistenciales de ESSALUD).
INCLUYE: Todas las cirugías programadas realizadas en quirófano
Estándar / meta/
(cuantificados por sesión quirúrgica), independientemente de la
Valor de referencia simultaneidad de prestaciones o procedimientos practicada en la misma.
Observada
EXCLUYE: Las cirugías efectuadas fuera de quirófano y las cirugías de
urgencia, así como curaciones, punciones, venoclisis, suturas o
similares.
Fuente de Datos
Libro
de
Sala
de
Operaciones-
diaria/Reportes
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Jefe de la UPSS Centro Quirúrgico
Programación
quirúrgica
NOMBRE
Tipo
11.- PORCENTAJE DE APLICACIÓN DE LA MEDIDA DE LOS CINCO
CORRECTOS
ANTES
DE
LA
ADMINISTRACIÓN
DE
MEDICAMENTOS POR VÍA EV.
Estructura
Proceso
x
Resultado
Justificación
La administración de medicamentos es una de las intervenciones de
enfermería más frecuentes en el área hospitalaria, por lo que es
fundamental tener estandarizadas las normas de su correcta realización,
asegurando así la calidad de los cuidados que prestamos a los pacientes
a nuestro cargo de forma eficiente y segura.
Descripción y/o
Definiciones
Cinco correctos de la administración de medicamentos.- Son:
Fármaco correcto: comprobar como mínimo dos veces el medicamento
y antes de administrarlo.
Dosis correcta: comprobar siempre la dosis pautada con la que se está
preparando.
Vía correcta.
Hora correcta.
Paciente correcto: verificar que es el paciente adecuado por medio de
preguntas o a través de documentos identificativos.
Administración de medicamentos.- procedimiento por el cual se
introducen los medicamentos al organismo, directamente a los tejidos
blandos por medio de agujas hipodérmicas y con fines terapéuticos. Este
procedimiento puede realizarse por diferentes vías: Intramuscular,
Intradérmica, Subcutánea e Intravenosa, entre otras.
Fuente: Guía para la administración segura de medicamentos vía
parenteral. 2011. Hospital “Juan Ramón Jiménez”. Andalucía- España.
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Número de administraciones de medicamentos vía Endovenosa
que cumplen los cinco correctos en el período
x 100
Total de administraciones de medicamentos vía EV en el mismo período
Estándar / meta/
Valor de referencia 100%
Observada
Fuente de Datos
Registro de Notas de Enfermería en Historia Clínica. Lista de Chequeo
Aleatoria
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Jefatura del Departamento/Servicio de Enfermería
NOMBRE
12.- PORCENTAJE DE RECETAS QUE CUMPLEN CON LOS
REQUISITOS DE LLENADO SEGÚN LO DISPUESTO EN LA LEY No
29459.
Tipo
Justificación
Descripción y/o
Definiciones
Estructura
Proceso
X
Resultado
En la práctica de la medicina clínica, la mayoría de atenciones culmina
en la prescripción de un medicamento, la que demanda sea la más
adecuada a las necesidades del paciente.
Los problemas en los hábitos de prescripción se evidencian en el mundo
con distintas características, pero las consecuencias son mayores en los
países que, como el nuestro, cuentan con barreras culturales, precarias
condiciones socioeconómicas y deficiente cobertura de salud. Por ello,
es necesario identificar los problemas de nuestra realidad y buscar
soluciones concertadas que nos conduzcan a la racionalidad en el
ejercicio de un acto que reviste complejidad e implicancias en la salud
pública.
Requisitos de la Receta –Según lo dispuesto en el Artículo 56º del
Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos, la receta debe
contener como mínimo:
- Nombre y número del profesional que la prescribe
- Nombre, apellido y edad del paciente
- Denominación Común Internacional(DCI)
- Concentración del Ingrediente Farmacéutico Activo-IFA
- Forma farmacéutica
- Unidad de dosis, indicando el número de unidades por toma y día(s)
- Vía de administración
- Indicaciones
- Información dirigida al profesional Químico Farmacéutico
- Lugar, fecha de expedición, vigencia de la receta y firma del
facultativo que la prescribe.
Fuente: Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos, aprobado por
DS No 014-2011-SA
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Número de recetas despachadas que cumplen con requisitos en el
período
x100
Total de recetas despachadas en Farmacia en el mismo período
Estándar / meta/
Valor de referencia 100%
Observada
Fuente de Datos
Archivo de Recetas del Servicio de Farmacia. Reporte de verificaciones
aleatorias
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Jefatura de la UPSS de Farmacia
NOMBRE
Tipo
13.- PORCENTAJE DE EGRESOS CON INFORME DE ALTA
COMPLETO EN HISTORIA CLÍNICA
Estructura
Proceso
Resultado
x
Justificación
El informe de alta hospitalario es fundamentalmente un medio de
comunicación e información entre el médico y su paciente, y entre los
diferentes profesionales de la medicina. Pero es indudable que tiene
otras múltiples utilidades y destinatarios. Sin embargo, es un documento
único en su redacción, regulado y de obligado cumplimiento al alta, que
en muchas ocasiones se toma como un mero acto administrativo,
tedioso y pesado, que no se entrega en el momento del alta, que acaba
transcribiéndose por personal no médico, y con alguna frecuencia no es
revisado por el médico que finalmente lo firma.
Descripción y/o
Definiciones
Egreso.- Es la salida del paciente de un Establecimiento de Salud, luego
de haber estado en la condición de hospitalizado. Puede ser por alta,
retiro voluntario, defunción, referencia a otro establecimiento o fuga.
Informe de Alta.- El artículo 63º del Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo (DS No 013-2006-SA), establece
que el Director Médico debe disponer lo conveniente para asegurar que
al egreso del paciente, se le entregue a él o a su representante legal, el
Informe de Alta, el cual contiene:
 Datos de identificación del paciente
 Diagnóstico de ingreso
 Procedimientos efectuados
 Diagnóstico de alta
 Pronóstico
 Tratamiento
 Recomendaciones para el manejo de su enfermedad, problema
o condición.
Fuente: DS No 013-2006-SA- Reglamento de Establecimientos de Salud
y Servicios Médicos de Apoyo.
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Número de egresos hospitalarios con informe de alta completo
registrado en Historia Clínica en el período
Total de egresos hospitalarios en el mismo período
Estándar / meta/
Valor de referencia 90%
Observada
Fuente de Datos
Informe de Alta /Epicrisis contenido en la Historia Clínica. Reportes
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Jefe de Servicio
NOMBRE
14.- TASA DE CESÁREAS
x100
Tipo
Estructura
Proceso
Resultado
x
Justificación
Este es un indicador utilizado para evaluar el proceso de la atención
médica obstétrica y al mismo tiempo como trazador de la calidad médica
asistencial.
El nacimiento por medio de operación cesárea abdominal tiene como
aspecto positivo el hecho de poder evitar un obstáculo que de no
eludirse comprometería seriamente la condición fetal y materna.
Pero la utilización exagerada de esta operación disminuye sus ventajas
por la ausencia de indicación y exacerba notablemente sus aspectos
negativos, a saber: dificultosa relación madre e hijo, retardo de la
recuperación materna y su retorno al grupo familiar, retardo en la
instalación de la lactancia materna, morbilidad postoperatoria, asociación
con infección materna a veces severa y asociación con riesgo
anestesiológico. Este indicador propone relacionar la totalidad de los
partos con aquellos que fueron resueltos por cesárea
Descripción y/o
Definiciones
Cesárea.- Parto que por complicación propia del embarazo o parto,
culmina en cesárea o histerectomía, realizado por equipo de
profesionales:
Medico
Gineco-Obstetra,
Neonatólogo,
Médico
Anestesiólogo, Médico ayudante 1, Médico ayudante 2, además de una
instrumentista (enfermera) 1 Técnica de Enfermería circulante, se realiza
a partir del establecimiento FONE.
Parto.- Es el parto vaginal, atendido por profesional competente en el
establecimiento de salud, Medico General, Gineco-Obstetra u
Obstetriz/tra, se realiza en todos los establecimientos de salud a partir
del establecimiento I.3. En el caso de emergencia, el parto puede ser
atendido por otro personal de salud con competencias, en los
establecimientos de menor nivel.
Fuente: Definiciones operacionales y criterios de programación de los
programas estratégicos: articulado nutricional y salud materna neonatal
correspondiente a la estrategia sanitaria nacional de salud sexual y
reproductiva.
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Total de partos por cesáreas realizadas en un período
x100
Total de partos (vaginales más cesáreas) en el mismo período
15% del total de partos
INCLUYE: Totalidad de partos (con nacidos vivos ó muertos)
Estándar / meta/
EXCLUYE: Aborto, egreso por amenaza de parto o aborto y por
Valor de referencia
complicaciones del embarazo.
Observada
Observación: El caso de nacimientos múltiples, se considera un solo
parto.
Fuente de Datos
Reportes del Sistema Informático Perinatal (SIP 2000), Libro de Sala de
Operaciones, Libro de Sala de Partos
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Jefatura de Departamento/Servicio de Ginecoobstetricia
NOMBRE
Tipo
Justificación
15.- PORCENTAJE DE DAÑOS PRIORIZADOS SEGÚN PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO QUE CUENTAN CON GPC.
Estructura
Proceso
Resultado
x
En la prestación de servicios, el acto y el procedimiento médico son los
procesos principales que impactan en la salud de las personas.
Actualmente, existen esfuerzos aislados que han intentado estandarizar
a través de diversos documentos, la práctica asistencial; sin embargo,
existen profesionales que aun aplican en forma independiente sus
criterios y experiencia personal, existiendo gran variabilidad de criterios
diagnósticos y de tratamiento.
Perfil Epidemiológico.- es la expresión de la carga de enfermedad
(estado de salud) que sufre la población, y cuya descripción requiere de
la identificación de las características que la definen. Entre estas
características están la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida.
(DGE)
Descripción y/o
Definiciones
Guías de Práctica Clínica.- Recomendaciones desarrolladas
sistemáticamente acerca de un problema clínico específico para asistir
tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma
de decisiones para una apropiada y oportuna atención a la salud. Debe
tener validez, fiabilidad, reproducibilidad y aplicación clínica.
Fuente: Norma Técnica de Salud No 027-MINSA/DGSP-V.01”Norma
Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica”
Tipo de Medida
Fórmula de cálculo
o Número
Proporción
Número de daños priorizados según servicio que cuentan con GPC
vigente de un período
x100
Total de daños priorizados según servicio en el mismo período
Estándar / meta/
Valor de referencia 60%
Observada
Fuente de Datos
Perfil Epidemiológico Oficial Institucional
Archivos de Guías de Práctica Clínica de los Servicios Asistenciales
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Jefatura de la Oficina de Gestión de la Calidad
Jefatura de Servicio Asistencial
Oficina de Epidemiología
NOMBRE
Tipo
Justificación
16.- TASA DE MORTALIDAD NETA EN HOSPITALES E INSTITUTOS
ESPECIALIZADOS
Estructura
Proceso
Resultado
x
Respecto a su utilidad, en el campo de la salud, las estadísticas vitales
se utilizan especialmente en la planificación de acciones sanitarias,
midiendo los riesgos existentes en la colectividad y el número de
personas expuestas a contraerlos, así como para calcular la población
total y de ciertos grupos específicos.
Por otro lado, en el campo social y económico, el conocimiento de los
cambios que ocurren en la población es fundamental, ya que de ellos
dependerá su composición futura y servirán de indicadores de las
atenciones que deben prestarse, fijar metas y calcular los recursos
necesarios para cumplirlas. De ahí que, las estadísticas vitales sirven
para realizar una serie de análisis de carácter demográfico, calcular
tasas y hacer proyecciones, con miras a estimar las tendencias actuales
y futuras del crecimiento de la población.
La Tasa Neta de Mortalidad (TNM) es un indicador de calidad de
atención institucional que permite un mayor nivel de precisión ya que
presume que las muertes ocurridas están asociadas con la atención
Hospitalaria. Sirve para obtener una apreciación global de la calidad de
atención que se brinda en los servicios de hospitalización
Tasa Neta de Mortalidad Hospitalaria.- Es la relación entre el número
de defunciones ocurridas en el hospital, a pacientes de 48 horas y más
de internamiento, durante el año y los egresos (altas y defunciones)
producidos en el mismo período.
Descripción y/o
Definiciones
Defunción:- es un hecho vital de obligatorio registro en el formulario
respectivo y notificación según procedimiento establecido en la
normatividad vigente nacional.
Fuente: Compendio de Indicadores de Salud 2009. ESSALUD.
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Total de defunciones producidas en el ES después de 48 horas
x 100
(N° total de egresos - Defunciones producidas en menos de 48 horas)
Estándar / meta/
Valor de referencia Hasta 3%
Observada
Fuente de Datos
Registro de Hechos Vitales. Oficina de Epidemiología
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Oficina de Estadística del establecimiento de salud
NOMBRE
Tipo
Justificación
17.- SEGREGACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS CONFORME A
NORMA
Estructura
Proceso
X
Resultado
El Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios (MRSH) en nuestro
país es uno de los aspectos de la gestión hospitalaria, que recién a partir
de los últimos años ha concitado el interés de las instituciones públicas y
privadas, impulsado por el desarrollo de la seguridad y salud en el
trabajo hospitalario, la protección al medioambiente y la calidad en los
servicios de salud.
Los residuos sólidos hospitalarios incluyen un componente importante de
residuos comunes y una pequeña proporción de residuos peligrosos
(biocontaminados y especiales). La naturaleza del peligro de estos
residuos sólidos, está determinada por las características de los mismos
que se podrían agrupar básicamente en: (1) residuos que contienen
agentes patógenos, (2) residuos con agentes químicos tóxicos, agentes
genotóxicos, o farmacológicos, (3) residuos radiactivos y (4) residuos
punzo cortantes.
Residuo Sólido Hospitalario (RSH).- Los Residuos Sólidos
Hospitalarios son aquellos desechos generados en los procesos y en las
actividades de atención e investigación médica en los establecimientos
como hospitales, clínicas, postas, laboratorios y otros. ( Ley No 27314)
Descripción y/o
Definiciones
Tipo de Medida
Fórmula de cálculo
o Número
Segregación de RSH.- Es uno de los procedimientos fundamentales de
la adecuada gestión de residuos y consiste en la separación en el punto
de generación, de los residuos sólidos ubicándolos de acuerdo a su tipo
en el recipiente (almacenamiento primario) correspondiente.
Fuente: Norma Técnica para el Manejo de los Residuos Sólidos
Hospitalarios. Proyecto Vigía USAID-MINSA.2003
Proporción
Número de servicios que cumplen con el procedimiento de
segregación de RSH según Norma Técnica
x100
Total de servicios hospitalarios que producen RSH en el mismo
período
Estándar / meta/
Valor de referencia 100%
Observada
Fuente de Datos
Lista de verificación para el manejo de los residuos sólidos hospitalarios
(segregación)
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Director del Establecimiento
Jefe de Servicio Hospitalario
NOMBRE
Tipo
18.- TASA DE ACCIDENTES DE PERSONAL
RELACIONADOS CON LA BIOSEGURIDAD
Estructura
Proceso
Resultado
DE
SALUD
X
Justificación
Los trabajadores de salud están expuestos al riesgo de contraer
infecciones por medio de exposición ocupacional. Los empleados de los
hospitales también pueden transmitir infecciones a los pacientes y a
otros empleados. Por lo tanto, es preciso establecer un programa para
evitar y tratar las infecciones del personal de los hospitales. Se necesita
examinar la salud de los empleados en el momento de la contratación y
dicho examen debe comprender los antecedentes de inmunización, la
exposición previa a enfermedades transmisibles (por ejemplo,
tuberculosis). Algunas infecciones previas (por ejemplo, por el virus de la
varicela zóster) pueden evaluarse con pruebas serológicas.
Descripción y/o
Definiciones
Accidentes punzocortantes.- Evento prevenible, que se produce a
través de objetos que pueden pinchar o cortar y que por la frecuencia y
gravedad del riesgo los que más se estudian y se vigilan para su control
son: Hepatitis Virales B, D y C, VIH.
Bioseguridad.- Conjunto de medidas preventivas para proteger la salud
del trabajador y garantizar la seguridad a través de riesgos biológicos
(microorganismos, tejidos vivos y otros)
Fuente: Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria. USAID
MINSA. PROYECTO VIGIA. 2003
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Trabajadores siniestrados en los últimos 12 meses o anualizado x100
Total de trabajadores expuestos en el mismo período
Estándar / meta/
Valor de referencia 5%
Observada
Fuente de Datos
Formulario No 02: Notificación de los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales
Sistema Informático de Accidentes de Trabajo
Base Legal: Reglamento de la Ley No 29783, Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Oficina de Salud Ocupacional (Servicio de Seguridad y Salud en el
Trabajo)
NOMBRE
Tipo
Justificación
19.- PORCENTAJE DE USUARIOS EXTERNOS SATISFECHOS
Estructura
Proceso
Resultado
X
Existen pocas experiencias de medición de satisfacción del usuario
dentro del sistema de prestaciones, pero siendo el eje esencial dentro
del sistema de calidad vigente, es necesario establecer una serie de
aspectos factibles de medir mediante encuestas y otros métodos, que
permitan tener la percepción del usuario respecto de los requerimientos
y procesos desarrollados durante la prestación del servicio de salud.
Usuario Externo.- Persona que acude a un establecimiento de salud
para recibir una atención de salud de manera continua y con calidad, en
el contexto de familia y comunidad.
Descripción y/o
Definiciones
Satisfacción del usuario externo.- Es uno de los resultados más
importantes de prestar servicios* de buena calidad, dado que influye de
manera determinante en su comportamiento. Depende no sólo de la
calidad de los servicios brindados sino también de sus expectativas
relacionados a la atención.
*Se refiere a consulta externa, hospitalización y emergencia
Fuente: Guía Técnica para la satisfacción del usuario externo en los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo aprobado por
RM No 527-2011/MINSA
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Número de usuarios encuestados satisfechos con los servicios
x100
Total de usuarios encuestados en los servicios
Estándar / meta/
Valor de referencia 80% sujeto a variación según medición basal
Observada
Fuente de Datos
Total de encuestas aplicadas (muestra) a usuarios externos en los
servicios, según nivel y categoría
Periodicidad de
Medición
Recomendable que se mida semestralmente
Responsable
Responsable de la Oficina de Gestión de la Calidad o equivalente
NOMBRE
Tipo
Justificación
Descripción y/o
Definiciones
20.- TASA DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL
Estructura
Proceso
Resultado
X
La incidencia de accidentes de trabajo en el personal del establecimiento
es indicador de la efectividad de los programas preventivos orientados a
la seguridad de las personas. El personal del establecimiento integrante
del equipo de salud debe ser objetivo de preocupación respecto de su
seguridad. Los establecimientos expresan esta preocupación en
términos de medidas preventivas, muchas de las cuales son extensivas
a los pacientes y familiares que concurren al mismo. Además, una
conducta preventiva orientada a un segmento de problemas presume
que la misma se extiende a otro tipo de dificultades similares que
aquejan a los pacientes. Por otro lado un importante marco teórico
creado por Vincent para explicar la seguridad del paciente pone al tope
de la lista de condiciones la sobrecarga de trabajo clínico.
Accidente de Trabajo.- Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es
también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución
de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.
Trabajador o Personal de Salud.- Toda persona que desempeña una
actividad laboral subordinada o autónoma, para un empleador privado o
para el estado, que provee servicios de salud a la población.
Fuente: Reglamento de la Ley No 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo
Tipo de Medida
Proporción
Nº de accidentes ocurridos a los trabajadores
Fórmula de cálculo
o Número
x100
Promedio de trabajadores incluidos en la nómina del
establecimiento, mismo período
Estándar / meta/
Expresa la cantidad de trabajadores o personas siniestradas por motivo
Valor de referencia y/o en ocasión del empleo -incluidas las enfermedades profesionales- en
Observada
un período mensual, por todos los trabajadores expuestos.
Fuente de Datos
Formulario No 02: Notificación de los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales
Sistema Informático de Accidentes de Trabajo
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Oficina de Salud Ocupacional (Servicio de Seguridad y Salud en el
Trabajo)
NOMBRE
21.- PORCENTAJE DE OCUPACIÓN CAMA
Tipo
Justificación
Descripción y/o
Definiciones
Estructura
Proceso
Resultado
X
Este es un indicador que orienta sobre el grado de utilización del recurso
cama y su relación con la seguridad del paciente al marcar la posible
sobrecarga de tareas. Las camas que están realmente asignadas para
que funcionen regularmente en período de actividad normal se llaman
camas instaladas o camas de dotación. Las instaladas pueden o no
estar disponibles. Son camas disponibles aquellas realmente instaladas
y en condiciones de que los pacientes las usen, las que pueden o no
estar ocupadas.
La unidad para medirlas es el día-cama, concepto que se refiere a la
disponibilidad de una cama susceptible de ocuparse durante las 24
horas del día. Una cama habilitada durante diez días brinda diez díascama y diez camas durante el mismo período brindan cien días-cama.
La proporción entre los días en que estuvieron ocupadas (pacientes días
de ese período) y el potencial de ocupación (camas disponibles en el
período) brinda la referencia necesaria para el uso del indicador,
denominado Porcentaje Ocupacional.
Fuente: Compendio de Indicadores de Salud 2009. ESSALUD
Tipo de Medida
Fórmula de cálculo
o Número
Proporción
Total de pacientes-día del período
Total de días-cama del período
Estándar / meta/
Valor de referencia 90%
Observada
Fuente de Datos
Libro de egresos hospitalarios- Censos Diarios
Reporte del registro de egresos hospitalarios
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Oficina de Estadística
x100
NOMBRE
Tipo
22.- PORCENTAJE DE TRABAJADORES CAPACITADOS EN TEMAS
DE CALIDAD PROPIOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Estructura
Proceso
Resultado
X
Justificación
Entre las tendencias de la década, referidas a los aspectos organizacionales,
una de las más importantes es la relacionada al aprendizaje organizacional,
desde las interpretaciones más sencillas, referidas esencialmente al aprendizaje
dentro de las organizaciones y que enfatizan el trabajo como fuente esencial del
conocimiento de los propios ejecutores de las tareas, hasta las interpretaciones
complejas, que visualizan a la organización como un sistema capaz, el mismo,
de aprender, no solamente en función de lo que cada uno de sus integrantes
pueda aprender a nivel individual, sino a través de la incorporación de
procedimientos y tecnologías cuyo funcionamiento se asimila, más allá de la
permanencia de los individuos que impulsaron su implantación. Los beneficios
de la capacitación para una institución tienen que ver con la reducción de los
costos operacionales, a partir de una mejor utilización de los recursos. Tales
beneficios pueden estimarse comparando la situación que existe (o podría
existir, en el caso de las acciones de capacitación preventivas) sin la
capacitación, por una parte, con la situación que existe después de la
capacitación, por otra. Al hacer esta comparación, hay que tener especial
cuidado de eliminar posibles efectos de otros factores.
Descripción y/o
Definiciones
Capacitación.- es una de las funciones clave de la administración y
desarrollo del personal en las organizaciones y, por consiguiente, debe
operar de manera integrada con el resto de las funciones de este
sistema. Lo anterior significa que la administración y el desarrollo del
personal debe entenderse como un todo, en que las distintas funciones incluida la capacitación- interactúan para mejorar el desempeño de las
personas y la eficiencia de la organización.
Trabajador o Personal de Salud.- Toda persona que desempeña una
actividad laboral subordinada o autónoma, para un empleador privado o
para el estado, que provee servicios de salud a la población.
Fuente: Reglamento de la Ley No 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo
Tipo de Medida
Proporción
Fórmula de cálculo
o Número
Nº de trabajadores priorizados capacitados en temas de calidad
x100
Total de trabajadores priorizados del establecimiento de salud
Estándar / meta/
Valor de referencia 80%
Observada
Fuente de Datos
Registro de la Oficina de Capacitación del establecimiento de salud
Periodicidad de
Medición
Mensual
Responsable
Responsable de Capacitación- Responsable de la Oficina de Gestión de
la Calidad