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ABORDAJE DEL DOLOR CRÓNICO DESDE LAS
TERAPIAS BASADAS EN LA
ACEPTACIÓN PSICOLÓGICA
E IMPLICACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Olga Gutiérrez Martínez (PIR-IV)
C.S. Sárdoma
26/10/2016
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN, PREVALENCIA Y OTROS
DATOS ACERCA DEL DOLOR CRÓNICO
2. UNIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR
CRÓNICO
3. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
4. TERAPIAS BASADAS EN LA ACEPTACIÓN
PSICOLÓGICA
5. IMPLICACIONES PARA ATENCIÓN
PRIMARIA
Una (de muchas) definiciones del dolor crónico:
 El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor
localizado en una o más partes del cuerpo que persiste
en el tiempo (más de 3 meses, IASP; más de 6 meses,
DSM)
El dolor provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
Los factores psicológicos desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad, exacerbación o
persistencia del dolor.
Aunque los tratamientos médicos o quirúrgicos
pueden ser útiles en algunos casos, tienen limitaciones
(efectos secundarios, etc.) y el paciente requiere ayuda
adicional
 Amplia heterogeneidad:
- dolor asociado a enfermedades crónicas (cáncer, artritis…
- dolor asociado a una localización específica (dolor persistente de
espalda, cefaleas, neuralgias de nervios periféficos…
- a un sistema: dolor musculoesquelético, dolor gastrointestinal,
- a una etapa de la vida: dolor pediátrico, ETC.
MODELO BIOPSICOSOCIAL
DOLOR : MULTIDIMENSIONAL (componente sensorial/nociceptivo +
+ afectivo + cognitivo/evaluativo) Y MULTIDETERMINADO
OJO, puede haber alteración orgánica + factores psicológicos!!!
Alteraciones médicas… ¿y una manera de responder al dolor que
agrava la situación física y vital del paciente?
OJO, que NO haya una alteración orgánica evidente, NO quiere decir
que el dolor sea imaginario, exagerado, irreal…!!!
IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y ECONÓMICA
Se estima que en España en las consultas de atención primaria un
30,9% de la población refiere dolor crónico
CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO
•
Percepción fracaso recursos terapéuticos
•
Abuso psicofármacos
•
Trastornos del sueño
•
Alta ansiedad asociada a actividades
que pueden aumentar el dolor
•
Alteraciones del estado de ánimo
•
Reducción nivel actividad funcional
•
Deterioro habilidades comunicación
•
Dificultades laborales y económicas
•
Dificultades sociales, entorno empobrecido…
Unidades de tratamiento del dolor crónico:
En teoría
Unidades multidisciplinares con
profesionales de distintas especialidades: Anestesiología,
Medicina Interna, Neurología, Traumatólogos, Médico de
Atención Primaria, Psicología, Psiquiatría, Fisioterapia,
Enfermería, Terapia Ocupacional…
En la práctica...
Situación en España:
Estudio publicado en 2005
Principales resultados:
79 UNIDADES DE DOLOR CRÓNICO
53,6% MULTIDISCIPLINAR
46,4% UNIDISCIPLINAR
-89,3% dirigidas por Anestesiólogos.
-Recursos terapéuticos más usados: fármacos, bloqueos, técnicas
espinales y técnicas de estimulación transcutáneas (TENS)
Fármacos: 100%
Bloqueos de nervios: 100%
Fármacos espinales: 100%
TENS: 81,3%
Iontoforesis: 68,8% (corriente continua)
Sistemas implantables: 75%
Técnicas psicológicas: 43,8%
Radiofrecuencia: 43,8%
Técnicas ablativas neuroquirúrgicas: 18,8%
 Año 2011: Según el Directorio de la Sociedad Española del Dolor,
en España existen un total de 127 unidades de dolor
 En el 37% de las UTD existe un especialista en Psicología con
dedicación parcial
Unidades de tratamiento del dolor crónico:
En teoría
Unidades multidisciplinares con
profesionales de distintas especialidades...
En la práctica
No existe un modelo de Unidad de Dolor predominante...
Asistencia al paciente con dolor crónico muy heterogénea...
Carente de garantías de calidad...
APROXIMACIÓN PSICOLÓGICA AL DOLOR
A nivel académico, ampliamente reconocida importancia de las
estrategias psicológicas en el manejo multidisciplinar del dolor
 Mayor evidencia científica: PROGRAMAS COGNITIVO-CONDUCT.
 Programas multicomponentes: integrados por técnicas de
relajación, distracción, restructuración cognitiva, exposición, incremento
gradual de actividades, uso apropiado de medicación, solución de
problemas, etc. (un poco de todo…)
 OBJETIVOS: focalizados en los componentes emocionales y
cognitivos del dolor, buscando reducir emociones negativas asociadas
al dolor (ansiedad, depresión...) y restructurar las interpretaciones
distorsionadas (pensamentos catastrofistas sobre consecuencias dolor…
 Evidencia: Robusta: los pacientes sufren menos, funcionan mejor y
usan menos los servicios médicos
Limitaciones: Pacientes que no responden tratamiento, recaídas, se
desconocen procesos de cambio lo que dificulta aligerar paquetes
tratamiento…
En este contexto… APLICACIÓN DE TERAPIA DE ACEPTACIÓN
Y COMPROMISO (ACT) A DOLOR CRÓNICO
En poco tiempo... TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO (mismo
estatus científico que TCC)
Un poco de historia de ACT…
- SURGE EEUU AÑOS 80 DENTRO DE LA “GRAN FAMILIA” TCC
- JUNTO CON OTRAS APROXIMACIONES (DBT, MBCT, Terapia
basada en la compasión, etc.) CONFORMAN TERAPIAS DE
TERCERA GENERACIÓN
- ENFASIS EN LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS CIENTÍFICAS
PERO RETOMAN CONCEPTOS DE APROXIMACIONES
PSICOLÓGICAS NO CIENTÍFICAS
(aceptación, valores, contacto con el momento presente, atención
plena, descentramiento, métodos más experienciales que
didácticos (metáforas, paradojas...)
Más características diferenciales de ACT:
-- Más focalizada en la función de la conducta, que en la
forma y especialmente en una común en muchos
trastornos: la resistencia/evitación del sufrimiento
- Dimensión psicopatológica transdiagnóstica: la
EVITACIÓN EXPERIENCIAL como base de muchos
trastornos formalmente diferentes (ansiedad, depresión...
-- Definición Evitación Experiencial:
-Patrón inflexible y generalizado de respuestas dirigidas
a evitar las experiencias privadas negativas
(pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos…),
incluso cuando ello causa dificultades a largo plazo
y va en detrimento de la calidad de vida
Una (de muchas) definición de ACT:
terapia basada en la investigación empírica que busca
incrementar la flexibilidad psicológica con estrategias
de aceptación y mindfulness y estrategias de cambio
conductual y compromiso (Hayes, 2006)
Aceptación y
mindfulness
Normalizar contenidos psicológicos negativos, que
son resultado natural de estar vivos
Aprender a notarlos plenamente, en el momento
presente, sin juicio, sin resistencia, sin lucha
Cambio conductual y
compromiso
Habilidad para persistir en acciones
consistentes con los propios valores o cambiar
responsablemente
Sabiduría popular: Muy cerca…
Plegaria de la Serenidad
(Reinhold Neibuhr?)
Dios concédeme la
Serenidad para aceptar
las cosas que no
puedo cambiar...
Valor para cambiar
aquellas que puedo
cambiar y
Sabiduría para reconocer
la diferencia...
…tan difícil de hacer
MODELO BÁSICO DE TRATAMIENTO
COMPROMISO
ESTATE
PRESENTE
CONECTA
CON TUS VALORES
ACEPTA
FLEXIBILIDAD
PSICOLÓGICA
ACTUA EN VALORES
DISTANCIATE
TOMA PERSPECTIVA
ACEPTACIÓN
CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO EN ACT
DOLOR
Frustración, culpa, miedos, inseguridad,
vulnerabilidad, fragilidad,
incertidumbre…
+
RESISTENCIA AL DOLOR
Distintos médicos, analgésicos, restricción
movimientos, aislamiento, bajas,
sobreesfuerzo, descanso, no pedir ayuda,
mostrar “buena cara”, …
(demanda del paciente)
RESTRICCIÓN EN LA VIDA
Deterioro relaciones familiares, pareja, trabajo,
amigos, ocio, salud, …
SUFRIMIENTO
CÍRCULO DE LA EVITACIÓN
PERJUDICIAL
CONDUCTAS DE
MÚLTIPLES
SITUACIONES
SENSACIONES
DOLOROSAS
EVITACIÓN
REACCIONES
EMOCIONALES
REACCIONES
COGNITIVAS
AMPLIACIÓN
DOLOR
(efectos rebote)
LIMITACIONES
EN VALORES
LARGO
PLAZO
CORTO PLAZO
Alivio, disminución de
la tensión, desahogo,
sensación de control,
de tener razón...
COMPORTAMIENTO
REF-/REF+
Lógica
DOLOR
NO VIDA
Experiencia
DOLOR
RECHAZO
CONTROL
LUCHA
NO ESTAR
DISPUESTO
NO VIDA
Alternativa
ABRIRSE AL DOLOR
DARLE CABIDA
PERMITIRSE NOTARLO
aquí y ahora, con distancia
ACEPTACIÓN
VIDA
Y COMPROMISO
Lógica vs. Evidencia
- Estudios experimentales de efectos paradójicos supresión del dolor
-Estudios correlacionales que muestran que estilos de afrontamiento
evitativos correlacionan con más dolor, más incapacidad, menos
actividad, más depresión, más bajas, etc. y estilos de afrontamiento
basados en la aceptación “natural” del dolor correlacionan con
índices de mejoría
- Estudios con dolor experimental que muestran que protocolos
dirigidos a aceptar el malestar y centrados en valores incrementan
tolerancia del dolor, incluso cuando la intensidad del dolor es alta
-Ensayos clínicos que muestran eficacia de ACT en pacientes con
dolor crónico (más de 10 ensayos, 1 de ellos con seguimiento de 3
años)
-dirigidos a aceptar el malestar y centrados en valores son más eficaces
que los protocolos dirigidos a controlar el malestar en el afrontamiento
Estudio Piloto de ACT en Primaria
 N= 73 ss
Edad media = 58
68,5% MUJERES
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: DOLOR PERSISTENTE MÁS DE 3
MESES DE DURACIÓN Y CONSULTA CON SU MAP
 DURACIÓN MEDIA DEL DOLOR: 10 AÑOS
 LOCALIZACIÓN PRIMARIA DEL DOLOR: BAJA ESPALDA
(37.0%); EXTREMIDADES INFERIORES (23.3%); CUELLO
(15.1%); TODO EL CUERPO (13.7%); OTRO (10.9%).
DIAGNÓSTICO MÁS FRECUENTE: FIBROMIALGIA (32.0%).
COMORBILIDADES MÉDICAS MÁS FRECUENTES:
OSTEOARTRITIS (30.6%); DEPRESIÓN (40.3%);
HIPERTENSIÓN (30.6%).
GRUPO TRATAMIENTO ACT: 4 SESIONES GRUPALES DE 4H.
+ CONTROLES MAP
GRUPO COMPARACIÓN: CONTROLES CON SU MAP
RESULTADOS: A los 3 meses de seguimiento,
Diferencias significativas a favor de ACT en depresión,
incapacidad y aceptación del dolor (tamaños del efecto medios);
No diferencias Funcionamiento físico, Dolor, reducción de
Medicación
LIMITACIONES: No condición activa de comparación; Resultados
aceptables pero menor impacto que otros RCT donde se emplean
intervenciones más largas, con sesiones grupales e individuales,
con un componente de ejercicio físico (fisioterapeuta + gym)...
PRINCIPIOS DE ACT APLICABLES AL CONTEXTO DE PRIMARIA:
- VALIDAR LA REALIDAD DE LA EXPERIENCIA DEL DOLOR Y LA
LIMITACIÓN QUE PRODUCE EN SU VIDA
- LA CLAVE ES LA FUNCIONALIDAD, NO LA RAZÓN
Los pacientes van a venir buscando la varita mágica para eliminar
el dolor. Reconocer legitimidad de querer eliminar el dolor pero
animarlos a mirar su “experiencia” en lugar de su “mente” (¿cuántas
cosas has probado…, y qué te dice tu experiencia?… y sin
embargo ahí está tu mente haciendo de nuevo de las suyas… y si
escuchamos tu experiencia?...)
- SI NO LE HA FUNCIONADO TRATAR DE DISTRAERSE,
CONTROLAR EL DOLOR PARA MEJORAR SU VIDA, NO
ACONSEJAR MÁS DE LO MISMO...
- CENTRARSE MÁS EN LA ACEPTACIÓN QUE EN LA
ELIMINACIÓN
-USAR LAS ACCIONES CONECTADAS CON LOS VALORES
PARA CONSTRUIR UN VIDA SALUDABLE... CON EL DOLOR
PRESENTE...
Clarificar como adoptar un rol más activo en la familia, con los
amigos, en el trabajo, etc. irán ligados a miedos a empeorar, a
vulnerabilidad, etc. pero con sentido a largo plazo
-EXPRESAR CONFIANZA TOTAL EN LA HABILIDAD DEL
PACIENTE EN HACER ALGO DIFERENTE (reforzar su
capacidad de aprender a implementar nuevas estrategias
para llevar el malestar que sean más útiles a sus fines...)
-IMPORTANCIA DE TRABAJO EN EQUIPO CON
PSICÓLOGOS CLÍNICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
-SE EVITARÍA DESCONFIANZA Y RESISTENCIA QUE
GENERA EN ESTOS PACIENTES LA DERIVACIÓN A
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
BIBLIOGRAFÍA:
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- Palanca Sánchez I (Dir.) et al. Grupo de Expertos. Unidad de tratamiento de
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-Wilson, K.G. y Luciano, M.C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso
(ACT). Madrid: Pirámide
www.contextualpsychology.org
www.institutoact.es
Libros
Acceptance & Commitment Therapy:
An Experiential Approach to
Behavior Change
Steven Hayes, Kelly Wilson,
Kirk Strosahl
Learning ACT
Jason B. Luoma, Steven C. Hayes,
Robyn D. Walser
Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT). Un
tratamiento conductual
orientado a los valores.
K.G. Wilson y C. Luciano
A practical guide to
Acceptance and
Commitment Therapy
S. Hayes y K.D. Strosahl