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ABORDAJE DEL DOLOR CRÓNICO DESDE LAS TERAPIAS BASADAS EN LA ACEPTACIÓN PSICOLÓGICA E IMPLICACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA Olga Gutiérrez Martínez (PIR-IV) C.S. Sárdoma 26/10/2016 ÍNDICE 1. DEFINICIÓN, PREVALENCIA Y OTROS DATOS ACERCA DEL DOLOR CRÓNICO 2. UNIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO 3. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO 4. TERAPIAS BASADAS EN LA ACEPTACIÓN PSICOLÓGICA 5. IMPLICACIONES PARA ATENCIÓN PRIMARIA Una (de muchas) definiciones del dolor crónico: El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más partes del cuerpo que persiste en el tiempo (más de 3 meses, IASP; más de 6 meses, DSM) El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, exacerbación o persistencia del dolor. Aunque los tratamientos médicos o quirúrgicos pueden ser útiles en algunos casos, tienen limitaciones (efectos secundarios, etc.) y el paciente requiere ayuda adicional Amplia heterogeneidad: - dolor asociado a enfermedades crónicas (cáncer, artritis… - dolor asociado a una localización específica (dolor persistente de espalda, cefaleas, neuralgias de nervios periféficos… - a un sistema: dolor musculoesquelético, dolor gastrointestinal, - a una etapa de la vida: dolor pediátrico, ETC. MODELO BIOPSICOSOCIAL DOLOR : MULTIDIMENSIONAL (componente sensorial/nociceptivo + + afectivo + cognitivo/evaluativo) Y MULTIDETERMINADO OJO, puede haber alteración orgánica + factores psicológicos!!! Alteraciones médicas… ¿y una manera de responder al dolor que agrava la situación física y vital del paciente? OJO, que NO haya una alteración orgánica evidente, NO quiere decir que el dolor sea imaginario, exagerado, irreal…!!! IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y ECONÓMICA Se estima que en España en las consultas de atención primaria un 30,9% de la población refiere dolor crónico CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO • Percepción fracaso recursos terapéuticos • Abuso psicofármacos • Trastornos del sueño • Alta ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor • Alteraciones del estado de ánimo • Reducción nivel actividad funcional • Deterioro habilidades comunicación • Dificultades laborales y económicas • Dificultades sociales, entorno empobrecido… Unidades de tratamiento del dolor crónico: En teoría Unidades multidisciplinares con profesionales de distintas especialidades: Anestesiología, Medicina Interna, Neurología, Traumatólogos, Médico de Atención Primaria, Psicología, Psiquiatría, Fisioterapia, Enfermería, Terapia Ocupacional… En la práctica... Situación en España: Estudio publicado en 2005 Principales resultados: 79 UNIDADES DE DOLOR CRÓNICO 53,6% MULTIDISCIPLINAR 46,4% UNIDISCIPLINAR -89,3% dirigidas por Anestesiólogos. -Recursos terapéuticos más usados: fármacos, bloqueos, técnicas espinales y técnicas de estimulación transcutáneas (TENS) Fármacos: 100% Bloqueos de nervios: 100% Fármacos espinales: 100% TENS: 81,3% Iontoforesis: 68,8% (corriente continua) Sistemas implantables: 75% Técnicas psicológicas: 43,8% Radiofrecuencia: 43,8% Técnicas ablativas neuroquirúrgicas: 18,8% Año 2011: Según el Directorio de la Sociedad Española del Dolor, en España existen un total de 127 unidades de dolor En el 37% de las UTD existe un especialista en Psicología con dedicación parcial Unidades de tratamiento del dolor crónico: En teoría Unidades multidisciplinares con profesionales de distintas especialidades... En la práctica No existe un modelo de Unidad de Dolor predominante... Asistencia al paciente con dolor crónico muy heterogénea... Carente de garantías de calidad... APROXIMACIÓN PSICOLÓGICA AL DOLOR A nivel académico, ampliamente reconocida importancia de las estrategias psicológicas en el manejo multidisciplinar del dolor Mayor evidencia científica: PROGRAMAS COGNITIVO-CONDUCT. Programas multicomponentes: integrados por técnicas de relajación, distracción, restructuración cognitiva, exposición, incremento gradual de actividades, uso apropiado de medicación, solución de problemas, etc. (un poco de todo…) OBJETIVOS: focalizados en los componentes emocionales y cognitivos del dolor, buscando reducir emociones negativas asociadas al dolor (ansiedad, depresión...) y restructurar las interpretaciones distorsionadas (pensamentos catastrofistas sobre consecuencias dolor… Evidencia: Robusta: los pacientes sufren menos, funcionan mejor y usan menos los servicios médicos Limitaciones: Pacientes que no responden tratamiento, recaídas, se desconocen procesos de cambio lo que dificulta aligerar paquetes tratamiento… En este contexto… APLICACIÓN DE TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT) A DOLOR CRÓNICO En poco tiempo... TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO (mismo estatus científico que TCC) Un poco de historia de ACT… - SURGE EEUU AÑOS 80 DENTRO DE LA “GRAN FAMILIA” TCC - JUNTO CON OTRAS APROXIMACIONES (DBT, MBCT, Terapia basada en la compasión, etc.) CONFORMAN TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN - ENFASIS EN LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS CIENTÍFICAS PERO RETOMAN CONCEPTOS DE APROXIMACIONES PSICOLÓGICAS NO CIENTÍFICAS (aceptación, valores, contacto con el momento presente, atención plena, descentramiento, métodos más experienciales que didácticos (metáforas, paradojas...) Más características diferenciales de ACT: -- Más focalizada en la función de la conducta, que en la forma y especialmente en una común en muchos trastornos: la resistencia/evitación del sufrimiento - Dimensión psicopatológica transdiagnóstica: la EVITACIÓN EXPERIENCIAL como base de muchos trastornos formalmente diferentes (ansiedad, depresión... -- Definición Evitación Experiencial: -Patrón inflexible y generalizado de respuestas dirigidas a evitar las experiencias privadas negativas (pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos…), incluso cuando ello causa dificultades a largo plazo y va en detrimento de la calidad de vida Una (de muchas) definición de ACT: terapia basada en la investigación empírica que busca incrementar la flexibilidad psicológica con estrategias de aceptación y mindfulness y estrategias de cambio conductual y compromiso (Hayes, 2006) Aceptación y mindfulness Normalizar contenidos psicológicos negativos, que son resultado natural de estar vivos Aprender a notarlos plenamente, en el momento presente, sin juicio, sin resistencia, sin lucha Cambio conductual y compromiso Habilidad para persistir en acciones consistentes con los propios valores o cambiar responsablemente Sabiduría popular: Muy cerca… Plegaria de la Serenidad (Reinhold Neibuhr?) Dios concédeme la Serenidad para aceptar las cosas que no puedo cambiar... Valor para cambiar aquellas que puedo cambiar y Sabiduría para reconocer la diferencia... …tan difícil de hacer MODELO BÁSICO DE TRATAMIENTO COMPROMISO ESTATE PRESENTE CONECTA CON TUS VALORES ACEPTA FLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA ACTUA EN VALORES DISTANCIATE TOMA PERSPECTIVA ACEPTACIÓN CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO EN ACT DOLOR Frustración, culpa, miedos, inseguridad, vulnerabilidad, fragilidad, incertidumbre… + RESISTENCIA AL DOLOR Distintos médicos, analgésicos, restricción movimientos, aislamiento, bajas, sobreesfuerzo, descanso, no pedir ayuda, mostrar “buena cara”, … (demanda del paciente) RESTRICCIÓN EN LA VIDA Deterioro relaciones familiares, pareja, trabajo, amigos, ocio, salud, … SUFRIMIENTO CÍRCULO DE LA EVITACIÓN PERJUDICIAL CONDUCTAS DE MÚLTIPLES SITUACIONES SENSACIONES DOLOROSAS EVITACIÓN REACCIONES EMOCIONALES REACCIONES COGNITIVAS AMPLIACIÓN DOLOR (efectos rebote) LIMITACIONES EN VALORES LARGO PLAZO CORTO PLAZO Alivio, disminución de la tensión, desahogo, sensación de control, de tener razón... COMPORTAMIENTO REF-/REF+ Lógica DOLOR NO VIDA Experiencia DOLOR RECHAZO CONTROL LUCHA NO ESTAR DISPUESTO NO VIDA Alternativa ABRIRSE AL DOLOR DARLE CABIDA PERMITIRSE NOTARLO aquí y ahora, con distancia ACEPTACIÓN VIDA Y COMPROMISO Lógica vs. Evidencia - Estudios experimentales de efectos paradójicos supresión del dolor -Estudios correlacionales que muestran que estilos de afrontamiento evitativos correlacionan con más dolor, más incapacidad, menos actividad, más depresión, más bajas, etc. y estilos de afrontamiento basados en la aceptación “natural” del dolor correlacionan con índices de mejoría - Estudios con dolor experimental que muestran que protocolos dirigidos a aceptar el malestar y centrados en valores incrementan tolerancia del dolor, incluso cuando la intensidad del dolor es alta -Ensayos clínicos que muestran eficacia de ACT en pacientes con dolor crónico (más de 10 ensayos, 1 de ellos con seguimiento de 3 años) -dirigidos a aceptar el malestar y centrados en valores son más eficaces que los protocolos dirigidos a controlar el malestar en el afrontamiento Estudio Piloto de ACT en Primaria N= 73 ss Edad media = 58 68,5% MUJERES CRITERIOS DE INCLUSIÓN: DOLOR PERSISTENTE MÁS DE 3 MESES DE DURACIÓN Y CONSULTA CON SU MAP DURACIÓN MEDIA DEL DOLOR: 10 AÑOS LOCALIZACIÓN PRIMARIA DEL DOLOR: BAJA ESPALDA (37.0%); EXTREMIDADES INFERIORES (23.3%); CUELLO (15.1%); TODO EL CUERPO (13.7%); OTRO (10.9%). DIAGNÓSTICO MÁS FRECUENTE: FIBROMIALGIA (32.0%). COMORBILIDADES MÉDICAS MÁS FRECUENTES: OSTEOARTRITIS (30.6%); DEPRESIÓN (40.3%); HIPERTENSIÓN (30.6%). GRUPO TRATAMIENTO ACT: 4 SESIONES GRUPALES DE 4H. + CONTROLES MAP GRUPO COMPARACIÓN: CONTROLES CON SU MAP RESULTADOS: A los 3 meses de seguimiento, Diferencias significativas a favor de ACT en depresión, incapacidad y aceptación del dolor (tamaños del efecto medios); No diferencias Funcionamiento físico, Dolor, reducción de Medicación LIMITACIONES: No condición activa de comparación; Resultados aceptables pero menor impacto que otros RCT donde se emplean intervenciones más largas, con sesiones grupales e individuales, con un componente de ejercicio físico (fisioterapeuta + gym)... PRINCIPIOS DE ACT APLICABLES AL CONTEXTO DE PRIMARIA: - VALIDAR LA REALIDAD DE LA EXPERIENCIA DEL DOLOR Y LA LIMITACIÓN QUE PRODUCE EN SU VIDA - LA CLAVE ES LA FUNCIONALIDAD, NO LA RAZÓN Los pacientes van a venir buscando la varita mágica para eliminar el dolor. Reconocer legitimidad de querer eliminar el dolor pero animarlos a mirar su “experiencia” en lugar de su “mente” (¿cuántas cosas has probado…, y qué te dice tu experiencia?… y sin embargo ahí está tu mente haciendo de nuevo de las suyas… y si escuchamos tu experiencia?...) - SI NO LE HA FUNCIONADO TRATAR DE DISTRAERSE, CONTROLAR EL DOLOR PARA MEJORAR SU VIDA, NO ACONSEJAR MÁS DE LO MISMO... - CENTRARSE MÁS EN LA ACEPTACIÓN QUE EN LA ELIMINACIÓN -USAR LAS ACCIONES CONECTADAS CON LOS VALORES PARA CONSTRUIR UN VIDA SALUDABLE... CON EL DOLOR PRESENTE... Clarificar como adoptar un rol más activo en la familia, con los amigos, en el trabajo, etc. irán ligados a miedos a empeorar, a vulnerabilidad, etc. pero con sentido a largo plazo -EXPRESAR CONFIANZA TOTAL EN LA HABILIDAD DEL PACIENTE EN HACER ALGO DIFERENTE (reforzar su capacidad de aprender a implementar nuevas estrategias para llevar el malestar que sean más útiles a sus fines...) -IMPORTANCIA DE TRABAJO EN EQUIPO CON PSICÓLOGOS CLÍNICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA -SE EVITARÍA DESCONFIANZA Y RESISTENCIA QUE GENERA EN ESTOS PACIENTES LA DERIVACIÓN A SERVICIOS DE SALUD MENTAL BIBLIOGRAFÍA: - Dahl, J.C., Wilson, K.G., Luciano, C. y Hayes, S.C. (2005) Acceptance and Commitment therapy for chronic pain. Reno: Context Press. - Martínez, M.J., Catalá, E. y Rigola, M. (2005). Análisis descriptivo en el año 2001 de las Unidades de Tratamiento del Dolor Crónico en España. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 52: 141-148 - McCracken, L.M, Sato, A. y Taylor, G. (2013). A trial of a brief group-based form of acceptance and commitmente therapy (ACT) for chronic pain in General Practice: Pilot outcome and process results. The Journal of Pain, 14, 1398-1406. - Palanca Sánchez I (Dir.) et al. Grupo de Expertos. Unidad de tratamiento de dolor: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011. -Wilson, K.G. y Luciano, M.C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Madrid: Pirámide www.contextualpsychology.org www.institutoact.es Libros Acceptance & Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change Steven Hayes, Kelly Wilson, Kirk Strosahl Learning ACT Jason B. Luoma, Steven C. Hayes, Robyn D. Walser Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orientado a los valores. K.G. Wilson y C. Luciano A practical guide to Acceptance and Commitment Therapy S. Hayes y K.D. Strosahl