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UNIDADES DE DOLOR
CONCEPTO DE UNIDAD DE DOLOR
Las Unidades para el Tratamiento del Dolor son organizaciones especializadas
en la prevención, diagnóstico, tratamiento, docencia e investigación del dolor,
ya sea agudo o crónico, en las que profesionales con conocimiento y
experiencia estudian y valoran en una amplia dimensión los problemas de dolor
y plantean la estrategia para su control.
Los principios que deben regir el funcionamiento de las Unidades de Dolor son:

La atención integral del paciente y su entorno socio-familiar.

Se debe conseguir una asistencia de alta calidad intrínseca y extrínseca,
calidad que implica coordinación interna, entre los profesionales que
conforman el equipo de la unidad, y externa,
con el resto de
profesionales y equipos que participan en la atención de los pacientes.

La
asistencia
se
basará
en
conocimientos
permanentemente
actualizados en el ámbito sanitario, en general, y en el campo de las
nuevas tecnologías, en particular.

Se implementarán sistemas de control de calidad que aseguren la
eficiencia en las áreas asistencial, docente y de investigación.

Se debe conseguir que el funcionamiento de la institución favorezca no
sólo el desarrollo científico de los miembros que la integran, sino
también su faceta humana en tanto en cuanto el alivio del dolor debe ser
reconocido como un derecho humano.
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OBJETIVOS
DE
LA
INTERVENCIÓN
DE
LA
UNIDAD
PARA
EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR (UTD):
Entre los objetivos de la intervención de una Unidad de Dolor deben incluirse
los siguientes aspectos:
1. Eliminar, o al menos CONTROLAR, el dolor experimentado por el paciente. El
tratamiento integral debe perseguir:

Disminuir el dolor.

Mejorar la actividad diaria y la Calidad de Vida.

Procurar el descanso nocturno.

Optimizar el consumo de fármacos.

Normalizar la actividad.
2. Propiciar
el control del dolor a través de la integración de tratamientos
interdisciplinares (médicos, quirúrgicos, psicológicos, rehabilitadotes, etc.) de
acuerdo con la innovaciones y avances del conocimiento científico.
3. Fomentar el uso racional de fármacos promoviendo la educación sanitaria de
profesionales y usuarios para un uso racional y
responsable de la
medicación, anticipando y evitando riesgos de abuso y adicción.
4. Reducir la utilización de servicios sanitarios (consultas de medicina general y
especialidades), intervenciones quirúrgicas y otros tratamientos, así como
promover la continuidad y coordinación terapéutica.
5. Tratar los problemas asociados al dolor crónico: insomnio, estreñimiento,
inactividad, estrés, dependencia, etc. Prevenir y tratar los efectos
secundarios de los tratamientos.
Prevenir y tratar los procesos
concomitantes
a
que
contribuyen
los
síndromes
dolorosos
(sobrepeso/obesidad, osteoporosis, diabetes, etc.)
6. Contribuir a la mejora de los sistemas de apoyo familiar y comunitario para el
tratamiento del dolor crónico (asistencia domiciliaria, coordinación con
asociaciones de voluntariado u otras entidades gubernamentales).
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7. Formación
de
los
profesionales
sanitarios,
médicos,
psicólogos,
enfermeros/as y personal auxiliar implicados en el manejo de pacientes con
dolor crónico.
8. Investigación sobre la epidemiología, etiología, evaluación y tratamiento de los
pacientes con dolor crónico; elaborar, publicar y distribuir guías de abordaje
del dolor de apoyo a otros profesionales y publicación de los resultados
asistenciales.
9. Proporcionar educación sanitaria en materia de hábitos saludables de vida que
contribuyen al control del dolor tanto a pacientes como familiares o allegados
y población en general, favoreciendo el autocuidado y atendiendo a los
aspectos sociales, familiares y ocupacionales que se imbrican en la
complejidad del síndrome doloroso crónico.
10. Fomentar la integración familiar y socio-laboral del paciente en el máximo nivel
de autonomía y actividad posibles. Identificar las situaciones de necesidad
socio-económica que modifican los comportamientos en el dolor crónico y
contribuir a la mejora de las políticas de ayuda social.
El dolor crónico, entre otras muchas cosas, es la principal causa de
discapacidad, es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, y
genera unos costes económicos importantes tanto por el consumo de recursos
como por el absentismo laboral
y el decremento en la productividad que
origina.
Si a los responsables políticos las razones estrictamente de salud y bienestar
les resultaran insuficientes como justificación para promover el desarrollo de
Unidades para el Tratamiento del Dolor, quizás las perspectivas de una
reducción de los costes económicos
puedan propiciar el espaldarazo
necesario para promover su creación y proliferación.
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MODALIDADES DE UNIDADES DE DOLOR
Siendo como es el tratamiento del dolor una de las asignaturas pendientes
dentro de los sistemas sanitarios públicos y privados,
el nacimiento y
desarrollo de las Unidades de Dolor es relativamente reciente en el tiempo
(años 70) y no carece en gran medida de una reglamentación homogénea.
La realidad actual es, afortunadamente, que la exigencia cada vez mayor de
proporcionar un adecuado tratamiento del dolor y el incremento paralelo del
interés de muchos profesionales por los aspectos relacionados con el dolor, ha
ido generando equipos de trabajo que se han organizo en unidades
especializadas en diferentes áreas del dolor.
Dependiendo del criterio elegido, existen unidades:
En función del tipo de pacientes que atienden:

Unidades de Dolor Generales: atienden todo tipo de dolor y pacientes.

Unidades de Dolor Sindrómicas: se dedican al estudio y tratamiento de
un síndrome doloroso concreto: lumbalgias, cefaleas, dolor orofacial.

Unidades de Dolor Especializadas
en Modalidades Terapéuticas: se
dedican a un tipo de tratamiento concreto, por ejemplo,
bloqueos
nerviosos, tratamientos neuroquirúrgicos, psicoterapia, etc.
En función del tipo de dolor:

Unidades de Dolor Agudo: especializadas en todas formas de dolor
agudo, por ejemplo,
postoperatorio, postraumático, quemados o de
causa médica.

Unidades de Dolor Crónico: se definen como la “organización de
profesionales de la salud que ofrece asistencia multidisciplinar que cumple
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unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma que
garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para
atender
al
paciente
con
dolor
crónico
que
requiera
asistencia
especializada”. Es pues un recurso especializado que debe situarse en la
“cúspide de la pirámide asistencial” para, en coordinación con otras
recursos asistenciales, propiciar el manejo del paciente con dolor crónico
complejo.

Unidades de Dolor Mixtas: tratan el dolor agudo y crónico.
En función de la dotación de profesionales que integran los equipos:

Unidades de Dolor Unidisciplinarias: formada por profesionales de una
única especialidad, generalmente anestesiólogos.

Unidades de Dolor Multidisciplinarias: en ellas trabajan de forma habitual
diferentes
ramas
profesionales
y
diferentes
especialidades:
anestesiólogos, neurocirujanos, ortopedas, neurólogos, psiquiatras y/o
psicólogos, reumatólogos, rehabilitadotes, terapeutas ocupacionales,
fisioterapeutas, etc.
ÁREAS DE INTERVENCIÓN DE LAS UNIDADES DE DOLOR
Las Unidades de Dolor, independientemente de la modalidad a la que
pertenezcan, deben intentar los siguientes ámbitos de intervención:
PREVENCIÓN
Debe ser objetivo de las Unidades de Dolor generar y participar en campañas
institucionales de información y formación tanto dirigidas
a la sociedad en
general como a los profesionales en quienes reside la responsabilidad de
diagnosticar y tratar el dolor.
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El carácter interdisciplinar implica
enfermería,
farmacia,
psicología,
a profesionales del ámbito médico,
fisioterapia,
terapia
ocupacional,
músicoterapia y agentes sociosanitarios. También los cuidadores formales e
informales y las asociaciones de pacientes deben contar con las unidades de
dolor para esta tarea de formación y prevención.
La protocolización consensuada tanto diagnóstica como de tratamiento entre
los diferentes niveles sanitarios, orientada desde las Unidades de Dolor debería
ser una de las mejores armas para la profilaxis y el tratamiento del dolor
crónico rebelde. Estos protocolos deben delimitar de forma adecuada los
niveles de atención evitando la remisión demasiado precoz o tardía de los
pacientes a las Unidades de Dolor.
DIAGNÓSTICO
Quizás sea este aspecto, sobre todo en relación con el dolor crónico, uno de
los más difíciles para los que las Unidades del dolor deben estar preparadas
para afrontar. Esto implica recursos tanto profesionales como tecnológicos
Los pacientes son habitualmente remitidos tras un amplio periplo diagnósticoterapéutico en el que el/los dolor/es se han convertido en “dolores resistentes”
o “dolores de difícil manejo”.
En cualquier caso, los Unidades deben, siempre que se pueda, completar
el/los diagnóstico/s e identificar el distrés y los problemas conductuales
secundarios.
La
multidimensionalidad
etiológica
del
dolor,
condiciona
el
carácter
multidisciplinario de estas unidades.
TRATAMIENTO
El tratamiento en las Unidades del Dolor integra un amplio abanico de recursos
terapéuticos que van desde procedimientos sencillos, por ejemplo tratamientos
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farmacológicos, a otros de naturaleza invasiva como los bloqueos o
las
técnicas de estimulación medular.
En cualquier caso, el objetivo es controlar el dolor, reducir la discapacidad,
restaurar la funcionalidad y optimizar los fármacos.
El tratamiento se debe plantear siempre de menor a mayor agresividad y con
una estrategia a medio y largo plazo. Debe incluir también el ámbito familiar y
socio-económico.
El seguimiento del paciente va a ser compartido con otros niveles asistenciales,
por ejemplo el equipo de atención primaria, por lo que la información y la
disponibilidad de los profesionales de la unidad del dolor debe estar
garantizada a fin de obtener la continuidad terapéutica necesaria para la
obtención de la mayor eficacia terapéutica posible.
DOCENCIA E INVESTIGACIÓN:
La actividad docente ha de ser uno de los objetivos fundamentales de las
Unidades de Dolor, formación que debe ser
abierta tanto a profesionales
médicos como a aquellos de otras ramas y áreas implicadas en la asistencia y
en el manejo del dolor,
a los cuales nos
hemos repetidamente referido
previamente.
También los estudiantes de pregrado y postgrado de las diferentes áreas
educativas
implicadas deben beneficiarse de la actividad docente de las
Unidades.
La actividad investigadora debe abarcar todos los campos del estudio del dolor,
fundamentalmente en el ámbito de la
investigación clínica. También
los
estudios epidemiológicos tienen una extraordinaria importancia por cuanto
deben constituir el punto de partida de intervenciones preventivas.
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CATEGORÍAS DE ACREDITACIÓN DE LAS UNIDADES DE TRATAMIENTO
DEL DOLOR
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha definido
tres tipos de Unidades para el Tratamiento del Dolor que, en orden de mayor a
menor complejidad y especialización incluyen: Centro o unidad multidisciplinar
para el tratamiento del dolor (III), Unidad monodisciplinar del dolor (II) y Unidad
monográfica (I). La Sociedad Española del Dolor (SED) estableció cuatro
categorías de acreditación de UTD. Las unidades tipo III y IV de la clasificación
SED se diferencian en la realización de actividades de investigación y
docencia. En la actualidad, el consenso internacional considera que toda
Unidad de Tratamiento del Dolor
multidisciplinar debe desarrollar estas
funciones, por tanto se simplifica la clasificación de la SED:
UNIDAD MULTIDISCIPLINAR PARA EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR.
NIVEL III:
Integrada por profesionales sanitarios clínicos y básicos. En ellas se
desarrollan tareas de investigación, docencia y tratamiento de pacientes con
dolor agudo y crónico.
Constituye la categoría más alta. Los programas docentes deben ser
supervisados por un director, médico especialista (de acuerdo con la normativa
vigentes de la Unión Europea), perfectamente acreditado y entrenado.
plantilla de profesionales estará integrada por
especialidades
además
de
ocupacionales,
enfermeros/as
psicólogos,
y
médicos de diferentes
fisioterapeutas,
trabajadores
La
sociales,
terapeutas
todos
ellos
especializados en el diagnóstico y tratamiento del dolor.
UNIDAD UNI Ó MULTIDISCIPLINAR PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.
NIVEL II:
Orientada al diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor crónico, puede
estar especializada en diagnósticos específicos o en dolor localizado en
determinadas partes del cuerpo.
Al menos deberá contar con dos médicos especialistas, bien de la misma
especialidad o de especialidades distintas (según normativa de la Unión
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Europea) y contar con, al menos, una consulta diaria. La posibilidad de carecer
de interdisciplinaridad es lo que le diferencia del nivel III.
UNIDAD DE TÉCNICAS ESPECÍFICAS
PARA EL TRATAMIENTO DEL
DOLOR. NIVEL I:
La unidad de técnicas específicas de tratamiento del dolor o UTD I ofrece
algunos tipos de técnicas antiálgicas que no tienen carácter multidisciplinar e
incluyen con frecuencia: bloqueos nerviosos, neuroestimulación transcutánea,
acupuntura, biofeedback, etc.
Las características de la unidad de técnicas específicas de tratamiento del
dolor o UTD I son:
-Debe contar con una plantilla suficiente de profesionales sanitarios con
titulación de acuerdo con las normas establecidas en España y a la normativa
vigente de la U.E. El personal sanitario debe poseer los conocimientos en
ciencias básicas y clínicas necesarias para manejar al paciente con dolor
crónico. Todos los médicos integrados en la unidad deben tener formación
avanzada en medicina del dolor.
-Debe ofrecer capacidad diagnóstica y de tratamiento del paciente con dolor
crónico.
-Debe disponer de un espacio físico propio definido.
-Deberá registrar la historia clínica del paciente y acceder al archivo central de
historias clínicas. Debe valorar los resultados individuales y la eficacia de los
tratamientos globalmente ofrecidos por la unidad.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Y DE ADMISIÓN A UNA UNIDAD DEL
DOLOR:
Los criterios de derivación deben adaptarse a las especificidades organizativas
de cada área de salud y de cada UTD. Algunos aspectos de la coordinación
entre UTD y atención primaria pueden ser aplicados a la derivación a la unidad
desde servicios especializados.
Uno de los criterios fundamentales de derivación
es la necesidad de un
abordaje integral del paciente en la valoración o tratamiento multidisciplinar,
especialmente aquel que no mejora con el tratamiento según lo esperado y, en
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el caso del paciente con dolor crónico, con un componente psicosocial
importante.
Se recomienda explicar al paciente el tipo de dolor que padece, exponiendo las
opciones de tratamiento basadas en la evidencia de manejo del dolor a largo
plazo. Debe presentarse la UTD como una forma integral de abordaje, evitando
que el paciente suponga que es la última posibilidad terapéutica, por la
desesperanza, impotencia o sensación de abandono que puede significar.
Debe informar que la UTD III incluirá la valoración de un psicólogo o psiquiatra
experto. Debe explorar cualquier prejuicio o preocupación que el paciente
pudiera tener en relación a la derivación a la UTD, de la forma más abierta y
directa posible.
Una revisión reciente de la Sociedad Canadiense del Dolor concluyó que
esperas superiores a seis meses desde la derivación, se asocian a un deterioro
en la calidad de vida relacionado con la salud y en el bienestar psicológico, con
un aumento de los síntomas depresivos. El manual de buenas prácticas del
Reino Unido señala que los servicios de dolor deben prestar una especial
atención a los grupos vulnerables y potencialmente desfavorecidos como los
ancianos, los niños, los discapacitados, etc. Debe garantizase el acceso a la
unidad del dolor del paciente con discapacidad visual o auditiva, con problemas
de drogas y a las víctimas de torturas.
Los Criterios de Admisión en la UTD son, entre otros:

Síndrome doloroso persistente, experiencia dolorosa que se prolonga
más allá del de la curación de la lesión inicial (fase crónica, más de 3
meses de duración).

Falta de respuesta terapéutica cuando se utilizan intervenciones o
tratamientos adecuados enfocados desde el modelo biomédico.
Es necesario que las UTD desarrollen estrategias eficientes de alta de la
unidad que aseguren un flujo de nuevos pacientes que pueda dar respuesta a
la demanda asistencial. Asimismo, las UTD deben establecer relaciones de
colaboración con atención primaria, así como con otras especialidades, en el
marco de la red asistencial y en función de las carteras de servicios de las UTD
integradas en esta red.
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RELACIÓN ENTRE LA UTD Y ATENCIÓN PRIMARIA:
En la Jornada sobre “Calidad y E quidad en la Atención al Dolor en el Sistema
Nacional
de
Salud,
se
difundió
un
documento
de
“Estándares
y
Recomendaciones” en relación con las Unidades de Tratamiento del Dolor. En
este documento se contempla la necesidad de definir un modelo de relación
formal entre la UTD y los profesionales de atención primaria que mejore el
manejo sistemático del paciente. Algunos de los instrumentos propuestos son:

ƒ Sesión clínica: se deben realizar sesiones clínicas conjuntas en las que
participen los miembros de la UTD y los profesionales de atención primaria,
implicándose éstos en su preparación, promoción y difusión. Las sesiones
deben tener carácter periódico y multidisciplinar, facilitando la asistencia de
los profesionales sanitarios y sociales que intervengan en el proceso
asistencial del paciente con dolor crónico. Es aconsejable realizar una
sesión inicial dedicada a la presentación de la cartera de servicios de la
UTD, revisión de los circuitos existentes para las derivaciones como para
garantizar la continuidad de la asistencia a través de una comunicación ágil
y efectiva y establecer los objetivos de colaboración. En posteriores
sesiones se puede exponer y debatir casos clínicos con problemas de
diagnostico, abordaje terapéutico y seguimiento de pacientes seleccionados
desde primaria o de pacientes ya derivados.

Interconsulta: se deben establecer los medios para conseguir una
interconsulta ágil (telefónica, correo electrónico, etc.) mediante la que el
médico de atención primaria pueda exponer y compartir dudas, incidencias
y planteamientos terapéuticos en el manejo del paciente con dolor.ƒ

Circuitos: se deben diseñar circuitos sencillos y ágiles tanto para evitar
derivaciones innecesarias o evitables (citas burocráticas; pacientes en fase
estable; citas para concertar exploraciones o entregar informes / recetas)
como para facilitar la derivación de carácter preferente o no demorable.

La información clínica compartida puede resolver la inmensa mayoría de
estos trámites y ayudar a solucionar de una forma eficiente gran parte de
los problemas clínicos que se planteen.

Se deben crear vínculos entre la UTD y atención primaria que contribuyan a
unificar el concepto de salud y visión integral del paciente, mediante alguna
de las siguientes actividades:ƒ
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
Facilitar periodos de formación y reciclaje de los médicos y enfermeras del
ámbito de atención primaria en la UTD vinculados a los programas de
colaboración y formación, con la posibilidad de estudiar y evaluar
conjuntamente pacientes remitidos desde atención primariaƒ

Desarrollar líneas de colaboración en investigación clínica en dolor y,
especialmente, aquellas relacionadas con los problemas clínicos abordados
conjuntamente.

Colaborar en la elaboración de protocolos, recomendaciones, consensos y
guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

Colaborar en la elaboración de textos informativos escritos( folletos ,
dípticos ,etc.) dirigidos al paciente con dolor que facilite información y
promueva la colaboración del paciente y su entorno (cuidadores) en el
proceso de tratamiento así como el autocuidado.

Plantear actividades docentes objetivas e independientes, impartidas por
expertos en medicina del dolor si es posible asociados a departamentos
universitarios. Estas actividades incluyen cursos, seminarios y talleres
conjuntos entre miembros de la UTD y médicos y enfermeras de atención
primaria.

Difundir las experiencias de colaboración y mostrar y publicar los resultados
obtenidos en la atención a los pacientes con dolor profundizando en los
conceptos de salud y cuidados sanitarios para avanzar en el desarrollo de
un modelo de atención integral y continuada.

Crear grupos de trabajo conjuntos sobre temas específicos tales como
docencia, investigación, uso racional del medicamento, etc.
El paciente debe ser atendido en la UTD en estrecha coordinación con su
médico / enfermera de atención primaria. El “plan de acción compartida” (PAC)
entre atención primaria y la UTD, instrumento desarrollado en la unidad de
pacientes pluripatológicos, se activará por acuerdo entre los responsables del
paciente en atención primaria y en la UTD cuando el paciente necesite la
intervención conjunta de ambos para el control clínico del dolor. Durante todo el
proceso de asistencia conjunta a través del PAC el médico responsable del
paciente en atención primaria y el responsable de la UTD colaborarán
estrechamente para unificar los planes terapéuticos. La relación de atención
primaria con la UTD debe evitar revisiones innecesarias en la UTD.
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REALIDAD EN LA ACCESIBILIDAD E INTEGRACIÓN DE LAS UNIDADES
DE DOLOR EN NUESTRO ENTORNO:
Una
de
las
consecuencias
del escaso desarrollo
actual
Unidades del Dolor
es la dificultad
para el acceso a las
mismas.
La
escasez del recurso
“obliga”
a
establecer
de las
procedimientos
restrictivos
que
limitan
lo
que
sería esperable que fuera un recurso de acceso FÁCIL Y SIN DEMORAS.
En teoría, desde cualquier nivel del sistema público sanitario tendría que existir
la posibilidad de una derivación a una Unidad del Dolor. Sin embargo, esto no
suele ser así. En concreto en nuestro medio, la unidad de referencia está
ubicada en el Hospital de los Montalvos de Salamanca, la derivación ha de ser
realizada exclusivamente desde un servicio hospitalario.
El
peregrinaje
del
paciente
y
familiares está servido. El tiempo y
los recursos que el paciente invertirá
para acudir a la primera consulta, no
parecen ser precisamente un apoyo
terapéutico.
Unidades del Dolor Castilla y León:
Nivel I :León (capital)
Nivel II: Salamanca, H. Clínico; Valladolid, H.
Río Ortega
Nivel III: Salamanca, H. de los Montalvos
“Situación de las Unidades del Dolor en España”. Dr. M. J.
Rodríguez, presidente de la Sociedad Española del Dolor
(SED). En Manual práctico sobre epidemiología del dolor en
España. Editorial de la SED. 2005.
Tampoco lo será el
“tiempo muerto” que se abre desde la decisión de derivación hasta que ésta se
haga efectiva.
Paradójicamente, cuando el paciente regresa tras la consulta en la Unidad de
referencia, será el equipo de atención primaria quien
continúe el proceso
terapéutico. Esto implicaría que el equipo de atención primaria debería recibir
la información del proceso patológico, del diagnóstico, pronóstico y tratamiento
del cuadro álgico que presenta.
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Conseguir una
red asistencial en la que el tratamiento del dolor sea un
elemento primordial implicaría una organización en el sistema sanitario que
facilitara la participación de los diferentes niveles asistenciales en los
protocolos de tratamiento del dolor que las Unidades debieran promover.
Así mismo, tendría que ser una prioridad la promoción de
reuniones y
programas de docencia y reciclaje de los profesionales en el seno de las
Unidades.
Por parte de los equipos de atención primaria, sería necesario adquirir mayor
concienciación en relación con el dolor y, por tanto, participar de manera más
continuada en programas de formación y reciclaje.
Independientemente de la información y propuesta de tratamiento que una
Unidad del Dolor pueda hacer, los equipos de atención primaria NO deben
renunciar a sus obligaciones de supervisar y asegurar la cumplimentación
terapéutica, de proporcionar educación sanitaria en hábitos de vida saludables,
de revaluar el dolor periódicamente, de detectar cambios, efectos secundarios,
complicaciones o resolver dudas.
Tampoco deben eludir la obligación de trasladar información profesional de las
circunstancias y evolución que han ocurrido en el tiempo transcurrido entre
consultas en la Unidad.
En definitiva, objetivos comunes exigen trabajo en común y responsabilidades
compartidas. Hay que desterrar definitivamente el sentido de propiedad sobre
los pacientes y dirigir los esfuerzos al objetivo común, aliviar el dolor y el
sufrimiento que éste genera.