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DRA. TERESA NAVA
Anestesiólogo-Algiólogo Intervencionista y
Cuidados Paliativos
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
 La neuralgia del trigémino es un síndrome doloroso crónico
severo, caracterizado por punzadas de corta duración,
espontáneas, intermitentes y paroxísticas tipo descarga eléctrica
en una o más divisiones de la distribución del trigémino, el
paciente requiere una atención médica inmediata y un diagnóstico
y tratamiento oportunos en la fase aguda y para su mantenimiento
en la fase crónica.
CLASIFICACION
ETIOLOGIA
 La etiología de la neuralgia del trigémino es desconocida aunque se
relaciona con problemas de des-mielinización a nivel ganglionar,
 Otra teoría fisiopatológica más reciente es la“Teoría epileptógena” que
postula una irritación crónica de las terminaciones nerviosas del
trigémino la cual induce la aparición de potenciales de acción
ectópicos. Esto lleva a la producción de descargas paroxísticas en las
interneuronas en respuesta a estímulos táctiles y consecutivamente a
la provocación de las crisis dolorosas

La teoría mas comúnmente aceptada es por daño o compresión
vascular de la raíz del trigémino adyacente, resultando en irritación del
nervio, que puede conllevar desmielinización de la raíz, lo cual
predispone a un grupo focal de neuronas del ganglio del trigémino a
actividad errática y ectópica. Este grupo focal del trigémino se vuelven
hiperexcitables.
ETIOLOGIA
 Lesiones periféricas
- Traumatismos: craneofaciales, fracturas de la base del cráneo,
extracciones dentales
- Patología infecciosa por proximidad: sinusitis, periodontitis
- Tumores malignos primarios o metastásicos
- Trombosis del seno cavernoso
 Lesiones en el ganglio de Gasser
- Herpes simple, zoster
- Neurinoma del ganglio de Gasser
 Lesiones a nivel de los núcleos centrales
- Síndrome de Wallenberg
- Tumor protuberancial o bulbar
- Esclerosis múltiple
EPIDEMIOLOGIA
 La incidencia anual es de 4/100.000 habitantes.
 Típicamente afecta a mayores de 50 años (más del 70%),
especialmente de la 7ª década.
 Es 1.8-4.3 veces más común en mujeres que en hombres, según
diferentes series.
 El lado derecho suele afectarse algo más frecuentemente (60%),
siendo bilateral en sólo 1-6% de los casos.
 Las divisiones más involucradas son la 2ª y 3ª ramas juntas del
trigémino (42%),siendo 1ª rama la menos afectada (2%).
 El 2% de los pacientes con esclerosis múltiple presentan una
Neuralgia del trigémino. Estos sujetos presentan el comienzo de
la neuralgia a una edad más precoz, a veces es bilateral y con
frecuencia se acompaña de otros síntomas y signos, aunque
también pueden ser asintomáticos.
DIAGNOSTICO
 El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis
(localización del dolor, momento del comienzo, desencadenantes,
intervalos libres de dolor, medicación) y en la exploración física
(evaluación sensitiva facial, reflejo corneal, evaluación de
músculos masticadores).
 Siempre se debe explorar al enfermo teniendo presente la
distribución de las tres divisiones (oftálmica, maxilar y
mandibular).
TRATAMIENTO
 tratamiento farmacológico
 intervensionista (aplicación de bloqueos terapéuticos)
 terapia psicológica
 Las técnicas invasivas, clasificadas como quirúrgicas menores
incluyen la gangliolisis química intra-gasseriana con alcohol, fenol
o glicerol, gangliolisis retrogasseriana con glicerol,
termocoagulación per-cutánea por radiofrecuencia,
microcompresión gan-glionar percutánea y radiofrecuencia
estereotáxica percutánea
TRATAMIENTO
 Se ha demostrado que los anticonvulsivantes carbamazepina
reducen o controlan el dolor.
 Hay otras medicaciones como neuromoduladores (Pregabalina,
Gabapectina, Topiramato)
 Los analgésicos normales no suelen hacer efecto.
 Los efectos anticonvulsivos se pueden potenciar con un
adyuvante como el baclofeno o el clonazepam.
 También pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor
neuropático dosis bajas de algunos antidepresivos
1. Carbamazepina
Provoca una mejoría completa o aceptable en 70% de los casos.
Suele darse cada 8 horas hasta una dosis máxima de 1200-1800
mg/día. Puede causar somnolencia, afectación medular y
hepática, por lo que es necesario hacer estudios periódicos. Si no
consigue un alivio adecuado del dolor o presenta efectos
secundarios significativos hay que intentar otro fármaco.
CIRUGIA
 Se puede recomendar la cirugía, tanto para aliviar la presión sobre el
nervio como para dañarlo selectivamente de modo que se
interrumpan las señales que parten hacia el cerebro. En manos
entrenadas, se ha publicado que las tasas de éxito quirúrgico
superan el 90%.
 La descompresión microvascular es la única dirigida a eliminar la
presunta causa del dolor Se explora el nervio en busca del vaso
sanguíneo dañado y cuando se encuentra uno, el vaso y el nervio
son separados o "descomprimidos" con una pequeña pieza
interpuesta.
 compresión por balón
 inyecciones de glicerol inyección de una substancia irritante que
baña el nervio cerca de su junta. Este líquido es corrosivo para las
fibras nerviosas y pueden dañar ligeramente al nervio aunque lo
suficiente para interrumpir las señales dolorosas errantes.
 La rizotomía prepontina selectiva por vía suboccipital lateral
 Rizotomía de radiofrecuencia, el cirujano utiliza un electrodo para
“calentar” las divisiones seleccionadas del nervio. Bien efectuado,
este procedimiento puede marcar las regiones exactas
desencadenantes del dolor errante y desactivarlas con mínimos
efectos secundarios
Se lleva a cabo bajo anestesia local con sedación, ya que es
fundamental la colaboración del paciente. Se inserta una aguja en un
punto 2.5-3 cm lateral a la comisura bucal. Evitando penetrar la
mucosa oral, se dirige la aguja, bajo control radiológico, hacia el
agujero oval de la base del cráneo. Una vez que se penetra dicho
agujero, se retira el estilete. A continuación se introduce el electrodo
por la aguja. Entonces el paciente es despertado de la sedación y se
procede a la estimulación hasta conseguir reproducir la distribución
del dolor en la cara. Entonces se seda de nuevo al paciente para
realizar varias veces una coagulación parcial del ganglio trigeminal
con temperatura a 65-75 ºC.
En las otras dos variantes de esta técnica se introduce por la aguja ya
colocada glicerol (0.1-0.5 ml)o bien un catéter-balón de Fogarty (4 F) que
es inflado con 0.7-1 ml de contraste hidrosoluble durante 1 minuto.
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL
TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA
DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600
PACIENTES.
OBJETIVO:
Evaluar la efectividad de la rizotomía percutánea por
Radiofrecuencia del trigémino (RF-TR)
Se le dió seguimiento a 1600 pac. con neuralgia del trigémino
posterior a RF-TR durante un período de 1 a 25 años.
METODOS:
1600 pacientes---2138 procedimientos entre 1974 y 1999
67 pac con neuralgia del trigémino bilateral, 36 RF-TR bilateral
1216 pac RF-TR unico resultado exitoso
317 pac RF-TR múltiples
 Benzodiacepinas y Narcóticos fueron utilizados para sedar al
pac durante el procedimiento
Kanoplat, Yucel M.D.; Savas,Ali M:D:; Beckar, Ahmet M.D.; Berk, Caglar M.D. Department of Neurosurgery (YK, AS, CB), Ankara University School of Medicine, Ankara,
Turkey, and Departament of Neurosurgery (AB), Uludag University School of Medicine, Bursa, Turkey
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL
TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL
TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
METODOS Y SELECCION DE PACIENTES cont.




834 (hombres) 766 (mujeres)
421 NT menos de 24 meses
36 NT durante mas de 20 años (media de 6.5 años)
Carbamazepina fue la principal medicación usada como
tratamiento antes del procedimiento
 1366 pac. (de los 1600) reportaron la carbamazepina como
inadecuada para el control del dolor. Aunq en los estadios
tempranos del padecimiento habian respodido bien al mismo
 214 fueron intolerantes al medicamento
Kanoplat, Yucel M.D.; Savas,Ali M:D:; Beckar, Ahmet M.D.; Berk, Caglar M.D. Department of Neurosurgery (YK, AS, CB), Ankara University School of Medicine, Ankara,
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TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL
TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
METODOS Y SELECCION DE PACIENTES cont.
 NTI aquellos pac. Con dolor paroxístico, con sensación de
“corriente eléctrica” sin hallazgos patológicos en MRI o TS
 La mayoria habían sido evaluados preoperatoriamente mediante
MRI durante los 15 años previos para excluir cualquier lesión o
tumor en el angulo pontocerebeloso, proceso petroso, seno
cavernoso o la base del cráneo
 La mayoria de los pac diagnosticados con NTI no se les encontró
hallazgos neurológicos anormales relacionados al nervio
trigémino
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TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL
TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
 Se revisaron los expedientes retrospectivamente, de los cuales se
extrajo información se procesó y almacenó en una base de datos
diseñada especialmente para el estudio
 Se tomaron datos a partir de un cuestionario diseñado q mostraba
información acerca de el grado y duración del alivio del dolor, la
necesidad de tratamiento posterior, la presencia de secuelas
quirúrgicas y la valoración subjetiva de los pacientes acerca del
grado de mejoría:
Completo alivio del dolor (no dolor, no medicación)
Alivio del dolor parcial satisfactorio (dolor recurrente menos severo
q el preoperatorio y controlable con medicación no necesidad de
RF-TR
Alivio del dolor parcial no satisfactorio, Sin cambio y
Empeoramiento
Kanoplat, Yucel M.D.; Savas,Ali M:D:; Beckar, Ahmet M.D.; Berk, Caglar M.D. Department of Neurosurgery (YK, AS, CB), Ankara University School of Medicine, Ankara,
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TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL
TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
Porcentaje
* Media 68.1 meses
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
12 24 36 48 60
120
180
240
300
Tiempo (meses)
Curva de Kaplan-Meier de sobrevivencia sin dolor de pacientes después de un unico procedimiento
de RF-TR (1216 pac.)
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL
TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL
TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
TECNICA :
 La mayoria de los procedimientos fueron realizados por el titular
del estudio (YK)
 Monitoreo: T/A, EKG, SpO2
 Paciente sedado por un neuroanestesiólogo (Alfentanil y
Midazolam) hasta un nivel confortable para el pac. Q
experimentara mínima molestia y el neurocirujano pudiera llevar a
cabo el test de estimullación eléctrica y durante la lesión.
 Se utilizó Atropina para tratar la bradicardia por reflejo vagal
(penetración en el foramen oval)
 Se utilizó Nifedipina para tratar la hipertensión (pac. Con HTA
crónica)
TECNICA cont…
 Se utilizó Nitroglicerina en parches en pacientes con HT aguda o
predisposición a isquemia cardiaca
 Posición submentovertical del paciente, visión directa con
fluoroscopía para localizar el foramen oval
 Se inserta la aguja de RF a través de la fosa temporal hasta el
foramen
 Se obtiene entonces una vista lateral
 El punto a alcanzar es el area que se describe como las lineas q
unen el clivus y el apix petroso
 Sin embargo la localización precisa se basa en un cuidadoso test de
estimulación
 Confirmamos la localización del nervio por estimulación eléctrica de
0.2 a 1 V (50HZ, 0.2ms)
TECNICA cont…
 Confirmamos la localización del nervio por estimulación eléctrica
de 0.2 a 1 V (50HZ, 0.2ms)
 Las lesiones fueron reañizadas a una temperatura de 55 a 70°C,
los autores prefirieron 55° para la lesión inicial y nunca
sobrepasaron los 70° durante el procedimiento
 Se observó “reflejo masetero” posterior al estímulo eléctrico
 Se daba por terminado el procedimiento si: se obtenía
hypoalgesia en la rama a tratar y si el dolor no se desencadenaba
como antes del procedimiento
 El promedio de lesiones por procedimiento fué de cuatro
 El paciente se daba de alta el mismo día y solo se ingresaron por
una noche aquellos pacientes con dolor o edo. gral.
Comprometido
 Se suspendieron todas las medicaciones para el control del dolor
después de realizado RF-TR
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL
TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL
TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
RESULTADOS:
 Se realizaron 2138 RF-TR en 1600 pacientes
 1216 pacientes (76%) se realizó un UNICO tratamiento
 384 pacientes se les realizaron mas de un tratamiento:
275 pac. =2 veces, 79 pac. =3 veces, 19 pac. =4 veces,
8 pac. =5 veces y 3 pac. = 6 veces
 1561 pacientes (97.6%) experimentaron alivio del dolor agudo
posterior a RF-TR
 123 pacientes (7.7%) se observó recurrencia del dolor en forma
temprana (menos de 6 meses)
 278 pacientes (17.4%) presentó recurrencia tardía (mayor a 6
meses)
Resultados a largo plazo en pacientes con completo alivio del dolor
Tto. Unico RF-TR, Tt. Múltiple
RF-TR o ambos
Tto unico RF-TR
Seguimiento
en meses
No. de
pacientes
No.
%
No.
%
60
719
415
57.7
662
92.1
120
365
191
52.3
344
94.2
180
147
62
42.2
143
97.3
240
39
16
41.0
39
100
1270
684
-
Total
1188
-
Los resultados a largo plazo fueron definido como aquellos que tardaron mas de
60 meses con completo alivio del dolor posterior a rizotomía con RF-TR. Alivio del
Dolor fué definido como completo si el paciente no tomaba medicación y no experimentaba dolor.
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TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
1er. procedimiento
733
(68.2%)
Control del dolor
Selectivo*
360
(31.7%)
Control del dolor
no Selectivo**
*Hipoalgesia en rama afectada
**Hipoalgesia en rama afectada y otras
2do. procedimiento
172
(65.6%)
Control del dolor
Selectivo*
90
(34.4%)
Control del dolor
no Selectivo**
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL
TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL
TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES
 Reflejo corneal ausente o disminuido 91pac. (5.7%)
 Keratitis (0.6%)
 Disfunción masetero 66 pac. (4.1%)
 Dificultad para deglutir inicialmente 18 pac. (1.1%) mejoria
durante el seguimiento
 Disestesia dolorosa 28 pac. (1.8%)) resultando en anestesia
dolorosa en 12 pac. (0.8%)
* El no. de procedimientos no está correlacionado con la
incidencia de disestesia dolorosa o anestesia dolorosa y el 89.2%
de estos pac. Tenian un único procedimiento RF-TR
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES cont…
Parálisis del 3er. par craneal (1)
Parálisis del 6to. Par craneal (11)
Parálisis permanente del 6to. Par craneal (2)
Pérdida de LCR resuelta espontáneamente en 2 días
Punción de arteria carótida (12) uno de ellos desarrolló fístula arteriocavernosa tratada con ligadura quirúrgica, presentando dolor1 año
después y tratado nuevamente RF-TR
 HTA transitoria 19% inmediatamente al penetrar el agujero oval
resuelta con el manejo habitual
 Mortalidad 0% (2138 RF-TR) (1600)





RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL
TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA
DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600
PACIENTES.
DISCUSION
 La NT es la mas frecuente de las neuralgias craneofaciales
 Dolor intermitente, paroxístico confinado a la distribución bien
definida de una o varias de las ramas del nervio
 Diferentes opciones terapéuticas en aquellos pacientes en
quienes el tto farmacológico no controla el dolor (RF-TR, DMV,
rizolisis con glicerol, microcompresión percutánea con balón)
 La causa no.1 de NTI es compresión microvascular, siendo la
MVD el tto. mas apropiado
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL
TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL
TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES.
CONCLUSION
 RF-TR no es el único método q existe para tratar NTI
 Entre los procedimientos destructivos RF-TR parece ser el mas efectivo
método para tratar la NTI, sin embargo la eficacia del procedimiento
depende de la experiencia del médico tratante (así como MVD)
 El aspecto mas importante en la selección del procedimiento depende
de: Selección del paciente, duración, tipo y distribución del dolor
 RF-TR es un procedimiento efectivo, mínimamente invasivo,
especialmente indicado en pacientes mayores con NTI confinada a la
segunda y tercera rama
 El procedimiento puede ser repetido fácilmente si el dolor recurre
 El aspecto mas importante en RF-TR su seguridad y eficacia como un
procedimiento destructivo q provee lesion CONTROLADA Y SELECTIVA