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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
ORIGINAL
La descompresión microvascular en el tratamiento
de la neuralgia esencial del trigémino
A. Molina-Foncea, E. García-Navarrete, J.C. Calvo, R.G. Sola
MICROVASCULAR DECOMPRESSION IN THE TREATMENT OF ESSENTIAL TRIGEMINAL NEURALGIA
Summary. Introduction and objective. We pretend to evaluate the surgical procedure and clinical results of microvascular
decompression (MVD) of 21 patients suffering from essential trigeminal neuralgia between 1989 and 1997. Patients and
methods. Selection criteria included: ineffectiveness of pharmacological treatment, good general condition, more than five years
life expectancy, and do not have undergone ablative-lesive surgical procedures before. Results. After a post-surgical follow-up
of between three months and three years, it was obtained a 100% success rate of immediate pain relief, with only a 14.2%
recurrence. There were no sequels as those typically found in lesive techniques as paresthesias and dysesthesias, painful and/or
corneal anaesthesia and motor disorders. There were no deaths, although there were three cases of post-surgical complications.
Conclusions. To evaluate the long-term results of different surgical techniques in the treatment of the essential trigeminal
neuralgia is outstanding the patients satisfaction rate, which not only depends on pain relief and absence of recurrence, but also
and very specially on the neurological deficiencies following the procedure. So, we consider that MVD is the most effective
technique both in symptoms relief and neural functions and structures preservation, even though the possibility of appearance
of complications following any major surgery [REV NEUROL 1998; 27: 65-70].
Key words. Long-term results. Microvascular decompression. Radiofrequency rhizotomy. Trigeminal neuralgia.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de las neuralgias esenciales del trigémino se plantea en aquellos casos refractarios al tratamiento médico,
o en los que los efectos secundarios de los fármacos empleados
superan el propio riesgo quirúrgico.
Las numerosas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo de
la historia pueden clasificarse en percutáneas y abordajes directos
del V par. Dentro de las primeras siguen vigentes la inyección de
glicerol en el ganglio de Gasser descrita por Jefferson en 1963 y
retomada por Hakanson en 1975 [1]; la microcompresión percutánea del ganglio con un catéter de Fogarty del número 4, desarrollada
en 1983 por Mullan y Lichtor [2], y, por último, la más extendida
de todas, la termocoagulación selectiva iniciada por Kirschner en
1932 [3] y perfeccionada por Sweet y Wepsic en 1976 [4], que en
las tres últimas décadas ha alcanzado gran popularidad por la simplicidad del método. Frente a las técnicas percutáneas, cuyo objetivo es provocar una lesión retrogasseriana (no gangliónica) [5],
encontramos todas las que se basan en el abordaje quirúrgico del
trigémino: la rizotomía retrogasseriana extradural subtemporal de
Spiller-Frazier, la sección intradural de la porción sensitiva (y a
veces también motora) del trigémino, la sección bulbar del tracto
trigeminal descendente, la sección completa proximal del ganglio...,
que comparten con el primer grupo la naturaleza lesiva del procedimiento; y finalmente la descompresión microvascular (DMV),
descrita por Janneta en 1966 [6], que se caracteriza por ser la única
que pretende eliminar el dolor, preservando la integridad estructural
y funcional del nervio.
Resulta imposible definir taxativamente a una de estas técnicas quirúrgicas como la mejor en el tratamiento de la neuralgia
esencial del trigémino. Mientras que unas series se muestran claramente a favor de las técnicas percutáneas [7-9], otras son partidarias
de la descompresión microvascular (DMV) [6,10]. Es incuestionable que tras las modificaciones practicadas por Sweet [11], la rizo-
tomía por radiofrecuencia se convirtió a partir de los años sesenta
en la técnica de elección; pero ante las relativamente frecuentes
alteraciones sensitivas que asociaba, se desarrollaron tanto las demás técnicas percutáneas (especialmente la compresión por balón
de Fogarty) como la descompresión microvascular.
El objeto de este estudio es valorar si, según nuestra experiencia, la DMV como técnica quirúrgica de primera elección ofrece
unos resultados satisfactorios a medio y largo plazo comparándolos con los resultados obtenidos por otros grupos, así como con los
reflejados en la literatura sobre otros procedimientos terapéuticos,
especialmente la rizotomía por radiofrecuencia.
PACIENTES Y MÉTODOS
 1998, REVISTA DE NEUROLOGÍA
El diagnóstico diferencial se basó en la valoración clínico-exploratoria de
cada paciente, descartando mediante pruebas de neuroimagen que se tratara
de una neuralgia secundaria y practicando en todos los casos un estudio de
RM encefálica y una angiografía cerebral.
Los criterios de selección de los pacientes incluían la ineficacia de las
distintas asociaciones farmacológicas de tratamiento médico aplicadas durante un mínimo de tres meses y un máximo de 12 años de historia de su
padecimiento. No se establecieron restricciones por edad; las limitaciones
quirúrgicas vinieron dadas por las malas condiciones generales del paciente
y por una esperanza de vida inferior a cinco años. Ninguno de los casos
incluidos en la serie había sido sometido anteriormente a tratamientos
quirúrgico-lesivos de su neuralgia, y los 21 enfermos fueron, por tanto,
considerados candidatos a tratamiento quirúrgico de descompresión microvascular según la técnica descrita por Jannetta.
Se colocaba al paciente en decúbito contralateral al lado del dolor, con
fijación cefálica por pinchos de Mayfield y una ligera flexión del cuello y
supinación para exponer adecuadamente el polo occipital (Fig. 1). Tras
elevar el tronco unos 15°, se dejaba caer el hombro ipsilateral hacia abajo y
atrás para mejorar el campo quirúrgico, protegiendo al mismo tiempo el
plexo braquial contralateral con un rodillo axilar. Se introducía un drenaje
lumbar conectado al sistema de reservorio, que se mantenía por el momento
cerrado. La línea de incisión debía quedar un centímetro por detrás de la
eminencia mastoidea y extenderse unos 6 centímetros en sentido vertical,
con una cuidadosa disección de la musculatura, recordando siempre la proximidad a la arteria vertebral (Fig. 2). Seguidamente se practicaba una craniectomía suboccipital retromastoidea, con límites superior en el seno lateral y
externo en el sigmoide. La apertura accidental de las celdillas mastoideas
debía sellarse inmediatamente con cera y Tissucol. La incisión de la duramadre se realizaba ya con técnica microquirúrgica, en una línea oblicua con una
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Recibido: 10.11.97. Recibido en versión revisada: 06.02.98. Aceptado: 10.02.98.
Servicio de Neurocirugía. Hospital de la Princesa. Madrid, España.
Correspondencia: Dra. Aurora Molina Foncea. Avda. Arqueros, 27, 4.º B.
E-28024 Madrid.
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A. MOLINA-FONCEA, ET AL
Figura 1. Posición del paciente en la mesa quirúrgica.
Figura 3. Craniectomía e incisión dural.
Figura 4. Identificación de pares craneales y vasos.
incisión secundaria dirigida hacia el ángulo de confluencia de ambos senos
(Fig. 3), y era entonces cuando se procedía a abrir el drenaje lumbar para
vaciar la fosa posterior de LCR y visualizar mejor las estructuras nerviosas
que allí se encuentran al ‘caer’ el cerebelo por acción de la gravedad. No
obstante, solía ser preciso aplicar un retractor para rechazar suavemente el
hemisferio cerebeloso hacia atrás, protegiéndolo previamente con lentinas
quirúrgicas. Identificábamos entonces los nervios del CAI (VII y VIII), la
arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), la arteria cerebelosa superior (ACS),
la vena petrosa superior (forma de Y invertida), y bajo esta última un grueso
cordón blanquecino, que corresponde al V par (Fig. 4). Se disecaba la aracnoides peritrigeminal, separando el nervio de todas las estructuras vasculares
que se relacionaban con él, procurando no dañarlas, e irrigando el campo con
cierta frecuencia con una mezcla de suero y papaverina. Completada la
disección, se aislaba el nervio, utilizando músculo o teflón fijados con Tissucol para este fin (Fig. 5). Una vez cerrada la duramadre y rellenada la fosa
posterior con suero antibiótico, se cerraba y retiraba el drenaje lumbar.
RESULTADOS
Nuestro grupo comprende a 21 pacientes, 14 mujeres y 7 varones,
de edades que oscilan entre los 27 y los 78 años en el momento de
la intervención (media de 52,27 años). En 15 casos estaba afectado
el V par derecho (71,4%) y sólo en 6 ocasiones lo estaba el izquierdo
(28,57%). El 28,57% de los pacientes (6 casos) presentaban una
neuralgia de la III rama del trigémino, el 19,04% (4 casos) cursaban
con trastornos en la II y en el 23,8% de los casos (5 pacientes) ambas
ramas se ven afectadas de manera conjunta (Tabla I).
Sólo en tres casos (14,28%) las pruebas de neuroimagen practicadas demostraron la existencia de una posible compresión extrínseca por una estructura vascular. En ninguno de los pacientes
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Figura 2. Línea de incisión.
Figura 5. Aislamiento del V par de la arteria con
teflón.
Tabla I. Ramas afectadas.
Ramas
N.° casos
Porcentaje (%)
I
1
4,7
II
4
19,04
III
6
28,57
I + II
3
14,28
II + III
5
23,80
I + II + III
2
9,52
Total
21
100
se concluyó que se tratara de una neuralgia sintomática por otras
causas.
El procedimiento quirúrgico fue completado en los 21 enfermos. En 17 casos (80,9%) se apreció la impronta de una arteria
sobre el nervio; y en 4 (19,4%) de los enfermos una vena era la
responsable de la compresión. Sólo uno de los pacientes tenía
ambos tipos de vasos adheridos estrechamente al V par (4,7%).
El 100% refirieron un alivio inmediato del dolor, con una
recurrencia del 14,28% (3 casos). No se produjeron complicaciones, referidas en otras series, como disestesias faciales, anestesia
dolorosa y/o corneal, alteraciones motoras, etc.
En tres ocasiones (14,28%) se presentaron complicaciones
postoperatorias en forma de infección de la herida quirúrgica (que
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remitió con tratamiento antibiótico endovenoso), fístula de LCR
(que cedió gracias a la colocación de un drenaje lumbar), y un caso
de trombosis del seno lateral, que cursó sin secuelas.
Una de las recurrencias, que fue reintervenida al año, obedeció
a la reabsorción o posible migración del fragmento de músculo
interpuesto entre la arteria cerebelosa y el nervio, con una evolución completamente satisfactoria tras la nueva cirugía, en la que
se aplicó un implante de teflón.
DISCUSIÓN
También conocida como tic douloureux [12], las primeras descripciones del cuadro corresponden a Areatus en el siglo primero
después de Cristo; vuelve a referirse a ella John Locke en 1677,
y más tarde Nicolás André y John Fothergill [13] en 1756 y 1776,
respectivamente. Consiste en un dolor recurrente, lancinante y
paroxístico, de dos a diez segundos de duración, confinado a la
distribución de una o más ramas del V par en un lado de la cara;
es evocado por estímulos sensitivos y no presenta otros déficit
neurológicos añadidos. El paciente lo describe como ‘un latigazo
o corriente eléctrica’ que aparece al hablar, masticar, afeitarse o
lavarse la cara, pudiendo él mismo definirnos cuáles son las ‘zonas gatillo’ (encías, labios, mejillas...) cuyo estímulo desencadena el episodio. Puede aparecer de manera aislada, en forma de
crisis sucesivas separadas por breves intervalos libres de dolor,
o bien como un verdadero ‘status trigeminalis’ [14]. Al comienzo suelen evolucionar en brotes con remisiones que duran meses
o años, pero generalmente terminan predominando en el tiempo
las fases de dolor sobre los períodos libres intercríticos.
En el diagnóstico diferencial de la neuralgia esencial del trigémino hemos de considerar por una parte todo el grupo de las
cefalalgias que van desde la migraña clásica hasta la arteritis de la
temporal, pasando por las cefaleas en racimos y las hemicranialgias paroxísticas nocturnas y neuralgias vasomotoras nocturnas
[15]. En segundo lugar, las llamadas neuralgias faciales atípicas:
la del nervio auriculotemporal (en las parotiditis), la del herpes
zoster, la del glosofaríngeo, la neuralgia vidiana, la del nervio
laríngeo superior, la del nervio nasociliar, etc. [14]. Por último, las
neuralgias del trigémino no esenciales o sintomáticas, que suelen
aparecer en pacientes jóvenes, con dolor de curso atípico, carácter
constante y que asocian déficit neurológicos generalmente sensitivos, tras los que se esconden patologías diversas como tumores
intracraneales (< del 0,8%). Éstos pueden asentar en la fosa posterior como los meningiomas, los colesteatomas y los neurinomas
del acústico que en ocasiones son contralaterales a la neuralgia,
provocándola por su efecto de masa sobre el tronco encefálico. A
nivel de la fosa media se han descrito en relación con el tic douloureux del tipo de meningiomas, schwannomas del V par, adenomas
de hipófisis y tumores primitivos del ganglio de Gasser. Rara vez
son extrínsecos, como es el caso de las metástasis en la base
craneal o los carcinomas nasales de la fosita de Rossenmüller [16].
Si bien en las formas secundarias de neuralgia del trigémino está
claro que es la compresión extrínseca de la estructura neural la que
desencadena el dolor, sobre la fisiopatología de la neuralgia esencial existe bastante controversia [17]. En este sentido se ha hablado
de mecanismos centrales (síndrome talámico parcial, placas de
esclerosis múltiple a la entrada de la raíz del V par en la protuberancia, infartos del tronco encefálico...); y periféricos (tumores incipientes de fosa posterior, calcificaciones de la duramadre, etc.).
La teoría de una compresión de la raíz por una estructura vascular (arteria o vena), que ya fue descrita por Dandy en 1925 [18],
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hace que el término neuralgia idiopática resulte un tanto desfasado.
No obstante, hemos de recordar que esta forma de compresión se
describe hasta en el 50% de las necropsias de individuos que no han
presentado nunca clínica de neuralgia del trigémino [19].
En cuanto al tratamiento de estos procesos, desde el punto de
vista farmacológico los analgésicos habituales suelen ser ineficaces en el control del dolor, por lo que generalmente se recurre al
empleo de anticomiciales. La carbamacepina es el fármaco de
primera elección [5], en dosis que oscilan entre los 600 y
800 mg/día. El baclofén resulta más eficaz asociándolo a la carbamacepina en bajas dosis. El pizomide es un antipsicótico empleado en el síndrome de Tourette, que podemos aplicar si el
paciente no tolera la carbamacepina [20]. La fenitoína ofrece la
ventaja de poder administrarse por vía endovenosa en el caso de
que la simple apertura de la boca para ingerir la carbamacepina
desencadene el dolor.
El tratamiento quirúrgico se plantea en aquellos casos refractarios al tratamiento médico, o en los que los efectos secundarios
de los fármacos empleados superan al propio riesgo quirúrgico.
Entre un nivel y otro se encuentra el bloqueo periférico de la
rama trigeminal afectada mediante alcohol, fenol o anestésicos
locales. La primera rama del trigémino se aborda en sus divisiones
supra e infraorbitaria, la rama maxilar a nivel del foramen rotundum, y la mandibular puede bloquearse en el nervio dental inferior
o de forma más agresiva a su salida por el agujero oval. Estas
medidas suelen tener una eficacia transitoria, y el paciente que no
responde a ellas de manera satisfactoria se considera tributario de
alguno de los tratamientos quirúrgicos en uso.
A lo largo de la historia [21] se han desarrollado muy distintas
técnicas quirúrgicas encaminadas a resolver el cuadro bajo puntos
de vista muy variados. Por un lado tenemos el grupo de las técnicas
percutáneas. La inyección de glicerol en el ganglio de Gasser, descrita por Jefferson en 1963 y perfeccionada por Hakanson en 1975
[1], se fundamenta en la destrucción de las fibras largas que han
perdido su mielina y que establecen cortocircuitos teóricamente
responsables del dolor. La inyección se lleva a cabo con anestesia
local y bajo analgesia general, introduciendo la aguja a través del
agujero oval (Fig. 6). En 1932 se inició por Kirschner [3] el concepto
de electrocoagulación del ganglio, que alcanzó gran popularidad en
Europa por la simplicidad del método, aunque desafortunadamente
aparecían complicaciones graves como meningitis y desgarros carotídeos, a veces mortales. Hacia 1976, en EE.UU., Sweet y Wepsic
[4] perfeccionaron la técnica de Kirschner, surgiendo así la termocoagulación selectiva del ganglio de Gasser (Fig. 7). Ésta se basa en
que las fibras amielínicas A-delta y las C, nociceptivas, son más
sensibles a los efectos del calor que las fibras A-alfa y las B, con lo
que se bloquean las dos primeras de manera selectiva con temperaturas más bajas, preservándose las últimas [11]. De 1983 data la
descripción que Mullan y Lichtor hicieron de la microcompresión
percutánea del ganglio de Gasser [2]: con un catéter de Fogarty del
número 4, que se introducía por el agujero oval hacia el cavum de
Meckel, e insuflando 1 cc de contraste radioopaco durante unos 2
minutos. Se fundamenta en la teoría de Shelden de que la compresión produce una analgesia posquirúrgica; en realidad lo que produce es un trauma mecánico de las fibras más frágiles.
Como ya mencionamos en la introducción, estas tres técnicas
percutáneas descritas tienen como objetivo provocar una lesión
retrogasseriana (no gangliónica) [14]. Frente a ellas se encuentran
las distintas técnicas de abordaje quirúrgico directo del V par ya
citadas, como la rizotomía retrogasseriana extradural subtemporal de Spiller-Frazier (fuera de uso), la sección intradural de la
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Figura 7. Imagen radioscópica de electrocoagulación.
Figura 6. Acceso al agujero oval.
porción sensitiva (y a veces también de la motora) del trigémino,
la sección bulbar del tracto trigeminal descendente, o la sección
completa proximal al ganglio, etc.
Pero de entre todos los procedimientos quirúrgicos para el
tratamiento de la neuralgia trigeminal, el de la descompresión
microvascular es el que mejores resultados relativos ofrece. Tiene
sus antecedentes en las observaciones que Dandy hizo en 1925
[18] sobre compresiones vasculares del V par a nivel del ángulo
pontocerebeloso en enfermos con neuralgia [17]. En 1966, Jannetta, residente de Rhoton, publicó unos trabajos que completaban estas observaciones [22], afirmando que una compresión
vascular, arterial o venosa, por su especial disposición, puede
explicar el dolor en las diferentes ramas del V par. Aplicando el
abordaje de Dandy, realizaba una craniectomía occipital lateral
hasta el seno sigmoideo [6], y rechazaba suavemente el cerebelo
desde su ángulo superoexterno. Identificaba el V par, disecaba las
láminas de aracnoides que adosaban al nervio las estructuras arteriales y venosas adyacentes, para aislarlo de todo punto de compresión vascular de manera definitiva [10,23,24].
En cuanto a las indicaciones, las distintas rizotomías percutáneas del ganglio de Gasser (termocoagulación por radiofrecuencia, inyección de glicerol y mecanotrauma por balón de catéter de
Fogarty n.° 4) se aplican en situaciones muy variadas. Por una
parte tenemos los pacientes de cualquier edad que, aunque tienen
un bajo riesgo anestésico, refieren miedo a la cirugía mayor. Otro
grupo lo forman los casos de tumores intracraneales irresecables,
de esclerosis múltiple, o aquéllos con una esperanza de vida inferior a cinco años, en los que la rizotomía percutánea se ofrece
como medida paliativa de su neuralgia trigeminal [25]. Todas las
versiones de esta modalidad terapéutica tienen un elevado índice
de recurrencia, pero afortunadamente el procedimiento puede
repetirse si es preciso.
Para la DMV, si bien al principio Jannetta establecía un límite
68
de edad en los 70 años, en posteriores publicaciones afirma que
la edad no es un criterio de restricción siempre y cuando el
paciente mantenga un buen estado general y que la expectativa
de vida (sea cual sea su edad) supere los 5 años [26]. Reconoce
igualmente que los resultados son peores si la neuralgia tiene
más de 8 años de historia [27,28] o si el enfermo ha sido sometido
a otros tratamientos destructivos-lesivos [29], siendo mejores
las expectativas de los que sólo han recibido tratamiento médico
con carbamacepina. El número de recurrencias es menor que con
las técnicas percutáneas, y podemos reintervenir al enfermo si
sospechamos que la causa es la reabsorción o movilización del
material protector.
La sección intradural retrogasseriana del nervio es el último
recurso en los casos rebeldes a todos los demás tratamientos. Inicialmente se prueba con la resección de dos tercios del nervio, con
lo que se logra una anestesia parcial. Si ésta ya existía en el preoperatorio, se considerará la posibilidad de seccionar también la
porción minor (división motora del V par) que puede actuar como
vía alternativa para la transmisión del dolor [30].
Una reciente revisión de Taha y Tew [31] revela qué complicaciones suelen aparecer tras las distintas técnicas quirúrgicas
(Tabla II).
Las parestesias faciales son las secuelas más frecuentes de
todas las técnicas percutáneas, de tal modo que incluso para algunos su no aparición es indicativa de fracaso del procedimiento.
Las disestesias y la anestesia dolorosa aparecen como un dolor
quemante, agudo y constante, rebelde al tratamiento habitual, y
quizás es para el paciente la más gravosa de las secuelas que
podemos encontrar en todas las técnicas de carácter lesivo. Como
consecuencia de la anestesia corneal, son relativamente comunes las queratitis neuroparalíticas. El déficit motor puede expresarse como paresias temporales oculomotoras, debilidades parciales del masetero o bien a modo de déficit auditivos por paresia
de la cuerda del tímpano. Otras complicaciones que aparecen
con menos frecuencia en las series revisadas son: meningitis
sépticas y asépticas, hemorragias intracraneales por episodios
de hipertensión arterial brusca, alteraciones lacrimales y salivales, fístulas carotidocavernosas, abscesos del lóbulo temporal,
etc. Por todo ello, al finalizar los procedimientos percutáneos, es
obligado revisar la sensibilidad en las tres ramas del trigémino,
la preservación de los reflejos corneales en ambos ojos, la función de la musculatura extrínseca ocular y la fuerza de maseteros
y pterigoideos.
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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Tabla II. Resultados postoperatorios (en %).
Tabla III. Resultados postoperatorios en nuestra serie (en %).
DMV
DMV
RF
GL
BF
DMV
Alivio inmediato del dolor
98
91
93
98
Alivio inmediato del dolor
Recurrencia del dolor
23
54
21
15
Recurrencia del dolor
Parestesias faciales
98
54
21
2
Parestesias faciales
0
Morbilidad
14,2
Disestesias faciales
14
11
14
0,2
Disestesias faciales
0
Mortalidad
0
Anestesia dolorosa
0
Total pacientes
Anestesia dolorosa
1,5
1,8
0,1
0
Anestesia corneal
7
3,7
1,5
0,05
24
1,7
Alteraciones motoras
66
Morbilidad
1,2
1
1,7
Mortalidad
0
0
0
6.205
1.217
759
Total pacientes
0
10
0,6
1.667
RF: rizotomía por radiofrecuencia; GL: inyección de glicerol; BF: compresión por
balón de Fogarty; DMV: descompresión microvascular.
En la descompresión microvascular, al no provocarse ninguna
agresión sobre el nervio, es muy rara la aparición de las secuelas
previamente enumeradas. No obstante, están descritas complicaciones posquirúrgicas ligadas a la propia intervención, con una
morbilidad del 10% frente al 1,2% de las rizólisis por radiofrecuencia. Los déficit auditivos neurosensoriales pueden ser parciales (reversibles) o totales (que generalmente son irreversibles).
Las temidas fístulas de líquido cefalorraquídeo y los pseudomeningoceles son afortunadamente infrecuentes y revierten tras la
colocación de un drenaje lumbar durante dos o tres días. Otra
complicación relativamente común es la infección de la herida
quirúrgica que se resuelve sin problemas con antibioterapia endovenosa. Los hematomas cerebelosos y la formación de coágulos
extraxiales en fosa posterior son muy raros, pero su sospecha nos
obliga a realizar una TC sin y con contraste y a prolongar la estancia hospitalaria del enfermo. Algunos autores otorgan gran importancia a los infartos cerebelosos que pueden llegar a comprimir el
tronco encefálico. Los infartos venosos tardíos están descritos en
varias series; es muy importante minimizar la manipulación de las
estructuras vasculares durante la disección del nervio para evitar
este tipo de complicaciones. La aparición de cefaleas excesivas
posquirúrgicas y de meningismo cervical que ceden espontáneamente en 72 horas, en pocas ocasiones nos llevan a practicar un
control por TC craneal (que suele ser normal).
Como podemos apreciar, a pesar de lo recortada, nuestra serie
es superponible desde un punto de vista epidemiológico a otras
más extensas revisadas en la literatura.
Analizando las series de DMV de Apfelbaum, Piatt y Wilkins, Bederson y Wilson, Jannetta, Klun, Tew y Taha, y comparándolas con los datos de la nuestra (Tabla III), vemos que,
aunque cuantitativamente es pequeña, los resultados pueden
considerarse satisfactorios. Es bien cierto que, en general, las
técnicas percutáneas ablativo-lesivas del V par se caracterizan
porque con una morbimortalidad muy baja logran resultados
inmediatos satisfactorios en la mayoría de los casos; mientras
que la descompresión microvascular, aunque tiene un mayor
índice de éxitos y menores recurrencias, presenta la morbimortalidad correspondiente a todo procedimiento de cirugía mayor
que aborde la fosa craneal posterior.
REV NEUROL 1998; 27 (155): 65-70
100
14,2
Anestesia corneal
0
Alteraciones motoras
0
21
Consideramos que las complicaciones postoperatorias que se
asocian a la cirugía de fosa posterior pueden limitarse mucho en
el caso de la descompresión microvascular, ya que por nuestros
criterios de selección e indicación se trata de pacientes con un
buen estado general, y al enfrentarnos a neuralgias primarias no
vamos a encontrar distorsiones anatómicas que suelen incrementar el riesgo quirúrgico. No obstante, una práctica cuidadosa y el
dominio de la técnica son fundamentales a la hora de obtener
buenos resultados.
En cuanto a las recidivas del dolor, la experiencia nos ha enseñado que el empleo de material no reabsorbible para el aislamiento nervioso, y una adecuada fijación del mismo, son garantía
de buen resultado a largo plazo.
Frente a quienes sostienen que la técnica de descompresión
microvascular resulta más gravosa económicamente que la rizotomía por radiofrecuencia, podemos alegar que el índice de recurrencia es mayor en la técnica percutánea, pudiendo llegar a repetirse hasta en el 25% de los pacientes, con lo que el procedimiento
se encarece doblemente (reanudación del tratamiento farmacológico más reintervención).
CONCLUSIONES
Nuestro principal objetivo a la hora de desarrollar este estudio ha
sido el demostrar que en nuestra serie de DMV no aparece ninguna
de las secuelas asociadas a toda técnica ablativo-lesiva percutánea, especialmente la anestesia dolorosa y corneal que van a acompañar al paciente para siempre como un desagradable recuerdo de
su pasada neuralgia.
De la revisión de la literatura que hemos realizado, concluimos que, aunque podemos predecir el riesgo de recurrencia del
dolor según el procedimiento quirúrgico empleado, nunca sabremos con total seguridad en cada caso que tras la intervención no
va a reaparecer el dolor, por lo que hemos de contar con la posibilidad del fracaso tras el intento y de la necesidad de reintervención. Está también claro que la indicación de una u otra técnica
quirúrgica viene dada por las características particulares del paciente. Por todo ello es fundamental una adecuada elección de la
misma y un profundo conocimiento de las limitaciones, complicaciones y secuelas que presenta.
Aunque de entre las técnicas percutáneas la rizotomía por
radiofrecuencia es la más eficaz al lograr mayores índices de
alivio inicial y a largo plazo, su empleo indiscriminado como
técnica de primera línea limita, según nuestros criterios, las
posibilidades de eficacia de la DMV ante un replanteamiento
terapéutico por recurrencia del dolor. Por ello, consideramos
que la DMV ofrece frente a la rizotomía por radiofrecuencia
unos mejores resultados no sólo de manera inmediata, sino también a medio y largo plazo.
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BIBLIOGRAFÍA
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LA DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR
EN EL TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA ESENCIAL
DEL TRIGÉMINO
A DESCOMPRESSÃO MICROVASCULAR
NO TRATAMENTO DA NEVRALGIA
ESSENCIAL DO TRIGÉMIO
Resumen. Introducción y objetivo. Pretendemos valorar el procedimiento quirúrgico y los resultados clínicos de la descompresión
microvascular (DMV) en el tratamiento de 21 pacientes con neuralgia esencial del trigémino entre 1989 y 1997. Pacientes y métodos.
Los criterios de selección de la muestra incluían: ineficacia del tratamiento farmacológico, buen estado general y expectativas de sobrevida superiores a 5 años y no haber sido sometido anteriormente
a tratamientos quirúrgicos ablativo-lesivos. Resultados. Con un seguimiento postoperatorio oscilante entre 3 meses y 3 años, se comprobó que el 100% de los casos obtenían un alivio inmediato del
dolor, con una recurrencia del 14,2%. No aparecieron secuelas
propias de las técnicas lesivas como parestesias y disestesias, anestesia dolorosa, corneal o alteraciones motoras. No hubo ningún
fallecimiento, aunque sí tres casos con complicaciones posquirúrgicas. Conclusiones. Al evaluar los resultados a largo plazo de los
tratamientos quirúrgicos de la neuralgia del trigémino es muy importante el grado de satisfacción del paciente, que no depende únicamente del alivio y no recurrencia del dolor, sino también de los
déficit neurológicos secundarios al procedimiento. Consideramos
que la DMV es la técnica más eficaz tanto en el alivio sintomático
como en la preservación de funciones y estructuras neurales, a pesar
de las potenciales complicaciones derivadas de toda cirugía mayor
[REV NEUROL 1998; 27: 65-70].
Palabras clave. Descompresión microvascular. Neuralgia del trigémino. Resultados a largo plazo. Rizotomía por radiofrecuencia.
Resumo. Introdução e objectivo. Pretende-se avaliar o procedimento cirúrgico e os resultados clínicos da descompressão microvascular (DMV) no tratamento de 21 doentes com nevralgia essencial do trigémio entre 1989 e 1997. Doentes e métodos. Os critérios
de selecção da amostra incluíam: ineficácia do tratamento farmacológico, bom estado geral e expectativas de sobrevivência superiores a 5 anos e não havido submissão anterior a tratamentos
cirúrgicos ablativo-lesivos. Resultados. Com um seguimento pósoperatório variável entre 3 meses e 3 anos, comprovou-se que
100% dos casos obtinham um alívio imediato da dor, com recorrência de 14,2%. Não surgiram sequelas habitualmente atribuíveis
às técnicas invasivas, como parestesias e disestesias, anestesia
álgica, córnea ou alterações motoras. Não ocorreu nenhum falecimento, ainda que se tenham registado três casos com complicações pós-cirúrgicas. Conclusões. Ao avaliar os resultados a longo
prazo dos tratamentos cirúrgicos da nevralgia do trigémio é muito
importante o grau de satisfação do doente, que não depende unicamente do alívio e da não recorrência da dor, mas também dos
défices neurológicos secundários ao procedimento. Consideramos
que a DMV é a técnica mais eficaz tanto no alívio sintomático como
na preservação de funções e estructuras neurais, apesar das potenciais complicações devidas a qualquer cirugia major [REV NEUROL 1998; 27: 65-70].
Palavras chave. Descompressão microvascular. Nevralgia do trigémio. Resultados a longo prazo. Rizotomia por radiofrequência.
70
REV NEUROL 1998; 27 (155): 65-70