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LO BÁSICO EN CUANTO A
CUIDADOS RESPIRATORIOS
CON AME
Mary Schroth MD
Neumonología Pediátrica
Hospital de Niños American Family
Escuela de Medicina y Salud
Pública de la Universidad de
Wisconsin
Objectivos
• Entender como AME afecta la
respiración
• Aprender técnicas para ayudar a la
respiración de su hijo
• Entender que ud. tiene opciones
para los cuidados respiratorios de
su hijo
Lo que abarca la norma:
• Diagnosis
• Cuidados respiratorios
• Gastroenterología/Nutrición
• Preocupaciones ortopédicas
• Cuidados paliativos
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Función Respiratoria en
AME
• Rasgos de la AME Tipos I & II:
• Músculos muy débiles entre las
costillas
• La caja toráxica: muy blanda y
flexible durante el primer año de vida
• Diafragma: músculo principal
utilizado en la respiración
Funcíon Respiratoria en AME
• Rasgos de AME tipo III
• Por lo general tiene función pulmonar
normal y movimiento normal de la caja
toráxica durante la niñez
• Puede desarollar apnea obstructiva del
sueño
• Puede desarollar debilidad en los
músculos respiratorios al ser adulto
Cambios en las paredes toráxicas
Normal y AME III
AME I y II
Consecuencias de la debilidad
muscular respiratoria con AME
1. Dificultad para toser
2. Respiraciones leves y superficiales
durante el sueño
3. Subdesarollo de la caja toráxica y los
pulmones
4. Infecciones recurrentes que
contribuyen a la debilidad muscular
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
El progreso de la enfermedad
sin intervención
Neumonias frecuentes
Dificultades respiratorios
de noche
Sueño entrecortado
Kinesiologia
respiratoria
VNI Nocturno
Se despierta frecuentemente
de noche
↓ saturacion de oxigeno y
↑ nivel de carbono de dioxido-dia
VNI Nocturno o
Ventilacion Continuo
Cortesía de D Weiner, Children’s Hospital of Philadelphia
Evaluacíon y Monitoreo
de la Respiración
• Evaluacíon de la eficacia de la tos
• Observación directa
• Pruebas de la función de los músculos respiratorios
• MIP (presión máxima de inspiración)
• MEP (presión máxima de expiración)
• Flujo expiratorio máximo
• Examen físico
• Velocidad respiratoria
• El trabajo de respiración
• Respiración paradójica
J. Child Neurol 2007; 22:1027.
Evaluación y Monitoreo de la Respiración
• Para los pacientes que no pueden sentarse:
• Radiografía del pecho
• Estudio de deglución/trago
• Radiografías de escoliosis
• Para los pacientes que pueden sentarse y
caminar
• Pruebas de función pulmonar
• Spirometría
• Volumen/capacidad pulmonar
• Polisomnografía/estudio del sueño
• Para evaluar si tiene trastorno de respiración mientras duerme
• Radiografías de escoliosis
J. Child Neurol 2007; 22:1027.
Como manejar un cuadro crónico
- Objetivos:
• Caminar en la cuerda floja:
• Brindar cuidados en casa por cuanto
tiempo sea posible
• Sobrevivencia a largo plazo
• Calidad de vida y comodidad
• Recursos disponibles
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Basado en la experiencia y
consenso de expertos:
• La intervención enérgica, temprana y
de forma proactiva puede prolongar la
vida, sin comprometer la calidad de
vida
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Cómo manejar un cuadro crónico:
• Reconocer cambios en el estado de
salud de su hijo
• Kinesiología respiratoria
• Asistencia para la tos
• Movilización de las secreciones
• Soporte respiratorio
• Cuidados paliativos
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Asistencia para la tos
• Asistencia manual de la tos
• La máquina de la tos
La máquina de la tos
• CALIBRACIONES para utilizar con la
máscara, boquilla, tubo de traquestomía o
tubo de endotráquea
• INHALACIONES
• Comience en +30, aumente a +40 cm H2O por 1 segundo.
• EXHALACIONES
• Comience en –30, aumente a-40 cm H2O por 1 segundo.
• DURACIÓN DE PAUSA
• 1 a 2 segundos
La máquina de la tos
• 4 series de 5 respiraciones
• Un descanso de 1 a 2 minutos entre cadarepetición
• Lo ideal es utilizar la asistencia manual para
la tos en conjunto con la máquina de la tos
• Después succione la vía
respiratoria superior,
traquestomía o tubo
endotraqueal
• Repita cuantas veces sea
necesario
Ejercicio de expansión de
la caja toráxica
• Insuflaciones manuales
• Másacara resucitadora( bolsaAmbu)
• La máquina de la tos
• INHALACIONES
• Comience en+30, aumente a+40 cm H2O por 1 segundo
• EXHALACIONES
• Tiempo de exhalacion en 0
• PAUSA 1-2 segundos
• 4 series de 5 respiraciones dos veces al día
Técnicas para movilizar
las secreciones
• Kinesiologia respiratoria
(percusión mecánica)
• Drenaje postural
• El oxímetro sirve como guía para las
terapias respiratorias
.
•
Haga las terapias antes de comer o espere por
los menos 30 minutos después de la comida.
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Aire en el pulmón que no se puede
exhalar debido a la posición corporal
From Nunn’s Applied Respiratory Physiology, 2000
Drenaje Postural
Oxímetro
• Si hay disminución aguda en la oximetría
(menos del 95% mientras está DESPIERTO)
• Indica atelectasía o formación de tapones de
mucosidad
• Puede ser la primera evidencia de señales de
riesgo respiratorio
• Menos del 95% meintras DUERME
• Puede indicar hipoventilación o formación de
tapones de mucosidad
Soporte Respiratorio
• Ventilación No-Invasiva (VNI)
• Dispositivo de respiración con
presión positiva intermitente (BiPAP)
• Ventilación mecánica
• Ventilación invasiva
• Traqueostomía
• Cuidados paliativos
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Ventilación No-Invasiva (VNI)
• Metas a corto plazo
• Permitir el descanso de los músculos
respiratorios
• Mejorar el intercambio de oxígeno por dióxido de
carbono
Evitar la intubación
• Metas a largo plazo
• Mejorar el sueño
• Alcanzar un máximo de calidad de vida y función
• Prolongar la sobrevivencia
Mehta and Hill, AJRCCM 2001; 163:540
Cuándo hay que usar la VNI
• Norma estandar:
• Hipoventilación con saturación de
oxígeno menor del 90% y nivel de
dióxido de carbono más de 45
• Apnea obstructiva
• Cuidados pos-operatorios
Cuando hay que usar VNI
• Recomendaciones específicas en AME I
• Saturación de oxígeno menor que el 94%
mientras duerme o si tiene un nivel elevado
de dióxido de carbono durante el sueño
• Necesidad de intubación o BiPap cuando
tiene un resfriado/catarro
• Neumonía or atelectasia
• Colapso de la caja toráxica/pectus excavatum
• Poca calidad de sueño
Desarollo de la caja toráxica despues del uso de VNI
6 meses
18 meses
Cortesía de A. Simonds, Royal Brompton Hospital, UK
Dispositivos no invasivos
con presión positiva
1. Dispositivo de respiración con presión
positiva intermitente (BiPAP)
2. Ventilador mecánico portátil
Dispositivo de respiración con
presión positiva intermitente (BiPAP)
• Es recomendable utilizar dispositivos
ST (tiempo espontáneo)
• Provee un rítmo respiratorio de apoyo
• Verdadero descanso para los músculos
respiratorios
• Sincroniza los esfuerzos respiratorios del
niño
Dispositivo de respiración con presión
positiva intermitente (BiPAP)
• Ejemplos de calibraciones:
• Presión positiva de inspiración (PPI):
• 14-20 cm de H20
• Presión positiva de expiración (PPE):
3-6 cm de H20
Dispositivo de respiración con presión
positiva intermitente (BiPAP)
• Velocidad respiratoria
• Calibrada para capturar el esfuerzo
respiratorio del niño y permitir que
descanse
• Ejemplos de calibraciones:
•
•
•
•
Menor de 1 año, VR=30 (velocidad más fuerte de BiPAP)
1-3 años, VR=25
Mayor de 3 años, VR=20-25
Joven y adulto, VR=14-16-recomendable hacer un
estudio del sueño
Desventajas de ventilación
no-invasiva con presión positiva
• Hinchazón/inflamación de la panza y
vómito, espiecialmente si está
estreñido
• Incomodidad del puente nasal y otras
irritaciones del cutis
• Cambios faciales
Ventilación Invasiva
• Colocación de traquestomía
• No es una intervención de emergencia
• Puede ser necesario si:
• No puede tolerar ventilación no-invasiva
• Tiene “crisis” o “episodios” que son agudos
o graves
• Requiere ventilación con una máscara nasal
las 24 horas al día cuando está saludable
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Cuidados paliativos
• Tomar en cuenta “todo el cuadro” en los
cuidados del niño y su familia
• Objetivos:
• Prevenir estadías en cuidados intensivos
pedriáticos y traqueotomía
• Alivio de síntomas
• Dolor, falta de respiración,agitación, náusea, ansiedad
• Proveer apoyo sicológico, social y espiritual para
el paciente y su familia
• VNI puede ser utilizado como terapia
paliativa.
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Respironics Profile Lite Small Child
Nasal Mask and Head Gear
El último reto para la función pulmonar
de niño(a)s con enfermedades
neuromusculares
• Infecciones virales de la vía respiratoria
• Resultados:
• Más debilidad muscular
• Más secreciones en la vía respiratoria
• Más dificultad para respirar
• ¡La solución no es el oxígeno
suplementario!
Manejos de cuadros agudos
de la via respiratoria
• Metas:
• Normalizar el intercambio de oxígeno
y dióxido de carbono
• Reducir colapso pulmonar
• Despejar las vias respiratorias de
secreciones
• Evitar la intubación
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Protocolo para el manejo de secreciones
durante un resfrioHospital de niño(a)s American Family
Universidad de Wisconsin
• Cada 4 horas:
• Movilización de secreciones (CPT, Vest, IPV)
• 15 minutos
• La máquina de tos
• 4 juegos/sets de 5 respiraciones
• Succión de la boca o vía respiratoria
• Drenaje postural
• 15 minutos
• La máquina de tos
• 4 juegos/sets de 5 respiraciones
• Succión de la boca o vía respiratoria
Kinesiología respiratoria
• Utiliza el oxímetro como guía
• Si la saturación de oxígeno es menor que 94%,
utilize asistencia para la tos
• Si no hay mejoría:
• continue con el tratamiento para movilizar las
secreciones
• Soporte respiratorio.
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Insuficiencia Respiratoria Aguda:
Efectos de BiPAP
• Disminuir el trabajo de los músculos
respiratorios
• Más descanso para los músculos
respiratorios comparado con CPAP
• Mejor intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono
• Puede disminuir la necesidad de
intubación
Manejo de cuadros
respiratorios agudos
• Utiliza apoyo respiratorio durante el día
y la noche cuando se necesita para
aliviar la fatiga respiratoria
• ACUÉRDESE—TODOS ESTAMOS
MÁS DÉBILIES CUANDO TENEMOS
UN RESFRÍO
• Tratamiento con CPAP no indicado
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Manejo de cuadros
respiratorios agudos
• Mientras el niño sigua resfriado:
Si no puede mantener la
saturación de oxígeno a más de
90% con BiPAP, el niño debe
internarse en el hospital
Los cuidados durante un resfrio
Recomendaciones del Hospital de Niños American Family
Universidad de Wisconsin
• Protocolo de control de secreciones
respiratorias
• Cada 2 horas
• Puede disminuir la frecuencia a medida
que va mejorando el niño
• Terapia de oxígeno
• Utilizado para corrigir baja saturación de
oxígeno cuando ha llegado al punto
máximo con las técnicas de despejar la
vías respiratorias y el soporte respiratorio
Manejo de cuadros
respiratorios agudos
• La intubación y ventilación mecánica quizás
sea necesaria como medida
temporal
• Colocación de traqueostomía
• No es una intervención de
urgencia
• Un tubo es colocado en la tráquea
por el cuello durante una
cirugía
• Puede ser necesario en pacientes con AME I
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Manejo de cuadros
respiratorios agudos
• Mantenga a el niño hidratado
• Evite ayunas prolongadas (más de 4 a 6
horas)
• Continue su programa de alimentación o
provea nutrición intravenosa
• Utilize antibióticos
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Manejo de cuadros
respiratorios agudos
• La terapia con salbutamol debe ser
reservada para pacientes con asma
• Mucolíticos inhalados, p.e., adenasa
(Pulmozyme), salbutamol y
corticoesteroides son temas que
todavía necesitan investigación
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Recomendaciones
• Equipo para los cuidados respiratorios en
casa:
• AME Tipo I
•
•
•
•
•
•
Método para movilizar las secreciones
Máscara resucitadora (bolsa Ambu)
Una máquina de succión
Oxímetro
La máquina de la tos
Soporte respiratorio nocturno, p.e. BiPAP o ventilador
con suministro de energía portátil.
• Oxígeno suplementario para emergencias
Recomendaciones
• Equipo para cuidados respiratorios en casa:
• AME Tipo II
•
•
•
•
•
•
Método para movilizar las secreciones
Máscara resucitadora (bolsa Ambu)
Oxímetro
La máquina de la tos
Una máquina de succión
Apoyo respiratorio nocturno, p.e. BiPAP o ventilador
con suministro de energía portátil.
Recomendaciones
• Equipo para cuidados respiratorios en casa:
• AME Tipo III
• Varía de acuerdo con las necesidades
individuales del paciente
Recomendaciones generales
• Vacunas rutinarias
• Vacuna anual para la influenza/gripe
• Vacuna para la H1N1
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Conclusión
• Los individuos con debilidad
neuromuscular tienen riesgo de:
– Hipoventilación cuando duermen.
– Sufrir una reducción en su capacidad para
depejar las vías respiraciones de
secreciones.
– ¡La solución no es el oxígeno
suplementario!
Conclusión
• La evalucación para los cuidados
respiratorios debe de ocurrir
inmediatamente después de ser
diagnosticado
• El manejo de cuadros respiratorios crónicos
incluye:
• Despejar las vías respiratorias con
asistencia de la tos
• Soporte con ventilación no-invasiva
• Vacunas rutinarias
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Conclusión
• Debe de tratar con su médico de
manera pronta:
• Las opciones disponibles para los
cuidados respiratorios
• Los metas para los cuidados respiratorios
de los cuadros crónicos y de los agudos
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Conclusión
• Para manejar adecuadamente un
cuadro agudo de una enfermedad
respiratoria hace falta:
• despejar más de las vías respiratorias y
utilizar técnicas para manejar las
secreciones
• más soporte respiratorio
• alimentación e hidratación adecuada
• Pronto tratamiento con antibióticos
Wang C et al, J Child Neurol 2007; 22:1027.
Muchas
gracias!
¡