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Congreso de ACCU
Infecciones oportunistas en la Enfermedad Inflamatoria IntestinaI
¿ Como Prevenirlas ?
Dr F.J.Román Llorente
Hospital de Cabueñes –
Gijón-Mayo2009
Residencia Gómez Sabugo 1968
Hospital Cabueñes-2002
Tratamiento de la EII.
Tendencia actual en el manejo de la EII
Infecciones oportunistas (IO):Definición
Pub Med:
Infección causada por un organismo que llega a ser
patogéno bajo ciertas condiciones (eg. durante la
inmunosupresión)
Infecciones Oportunistas
Son una complicación reconocida del empleo de los corticosteroides (CS) e
inmunomoduladores (AZA/6MP/MT), y en los últimos años, de las terapias
biológicas (IFX).
La OR para infecciones oportunistas se incrementa cuando se usa dos o
mas medicamentos ( inmunosupresores y/o biológicos) conjuntamente.
(2.6 v 12.9)
Blonski W.et al Curr Opinion Gastroenterol 2006
Toruner M.et al Gastroenterology 2006
Factores de Riesgo
EII.
Malnutrición.
Medicación: Inmunosupresores, Cs > 10 mg/d durante mas de 2s.
Leucopenia.
Edad.
Cirugía.
Procesos concomitantes.
Aberra N.Inflamm Bowel Dis 2005;11(7):685-695
Infecciones Oportunistas
La prevalencia de las infecciones oportunistas en pacientes con IBD no es conocida.
País.
Terapia múltiple.
Proceso clínico complejo.
Grandes cohortes.
Curva de aprendizaje.
La incidencia en diferentes grupos de pacientes tratados con IFX varia 0,3%-0,9%.
Apareciendo infecciones severas en un 3-4 % en ensayos clinicos.
Hanauer SB et al Lancet 2002;359:1541-9
Sands BE et al N.Engl J Med 2004;350:876-85
Sandborn WJ et al Gut 2004;53:1366-73
Infecciones Oportunistas
Registro TREAT.
USA, Prospectivo, 2004,
6290 pacientes. 106 pacientes (1.7%)
3179 Terapia IFX v 3111 otras terapias
1.37% v 0.67 %
ENCORE.
Europeo, Prospectivo, observacional, 2007.
2008 pacientes 1166 Terapia Biológica v 842 otras terapias
2.8% v 1.7%
BIOBADASER.
Registro Español de acontecimientos adversos de terapias
biológicas en enfermedades reumáticas.
2001, 1309 pacientes
6.2%
Lichtenstein GR et al .Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621-630
Colombel et al ENCORE Registry
Biobadaser Rev Esp Reumatol 2002;29(6)292-9
Registro TREAT
Riesgo de Infección se asoció a 3 variables independientes:
La actividad inflamatoria, el consumo de opioides y uso de esteroides.
Se identificó como único factor predictivo de mortalidad a los esteroides
Infecciones oportunistas
•
Virus
Bacterias
Hongos y Parásitos
V.Varicela zoster
V.Herpes Simplex
Cytomegalovirus
V.Epstein-Barr.
V.Papilloma H.
E.Coli.
Salmonella spp.
Strept.Pneumonie.
Cl.Difficile.
Staphyl. Spp.
Mycobacterium TB.
Leg. Pneumophlia.
Listeria Monocyt.
Mycobacterium Avium.
Nocardia.
Candida spp.
Pneumocystis Jirov.
Aspergilus spp.
Histoplasmosis.
Cryptococcus spp.
Coccidioides immitis.
Lieshmania Donov.
Blastomycosis.
N. Viget et al Gut 2008;57:549-558
Citomegalovirus (CMV) y Enfermedad Inflamatoria
Intestinal (EII)
Prevalencia de CMV en la EII.
•
En paciente no seleccionados, es del orden de el 1-5%
apreciando cifras, entre un 10 y un 100% en pacientes
con colitis ulcerosa grave.
La mayoría de las infecciones por CMV ocurren en
presencia de inflamación mucosa y con terapia
inmunosupresora.
En pacientes con colitis ulcerosa refractaria al tratamiento
corticoideo, la infección por CMV tiene una prevalencia
del 32 %
Hommes DW et al Inflamm Bowel Dis 2004;10:245-50
Gisbert JP et al. Gastroenterol.Hepatol 2007;30(5):294-314
Eugeni Doménech et al Inflamm.Bowel Dis 2008;14:1373-1379
Hepatitis y EII.
Estudio Repentina (GETECCU)
2076 pacientes
Prevalencia de infección por virus B y C en EII es similar a la
población general.
Vacunación efectiva( antiHBs sin antiHBc) estuvo presente solo en
un 12%
M.Esteve, et al Gut 2004;53:1363-1365
Loras C. et al Am J Gastroenterology 2009;114(1):57-63
Hepatitis, EII y Vacunación.
La vacuna antihepatitis B no indujo una respuesta adecuada ( anti-HBs > 10mUI/ml ) en
un 65 % de los 129 pacientes con EII vacunados.
La edad, fue el único factor relacionado con una mayor eficacia.
Estrategias nuevas de vacunación ( 4 dosis o completa revacunación, adyuvantes )
L.Vida Perez Med Clin 2009;132(9):331-335
Hepatitis, EII-Profilaxis.
Evitar las reactivaciones latentes de la infección por VHB.
Profilaxis con antivíricos. Lamivudina 100mg/dia.
Iniciar 1-2 semanas antes del tratamiento y mantenerlo hasta 6 meses de su
finalización.
Entecavir o Adenofovir si la inmunosupresión es mayor de 12 meses
Bruguera M et al Gastroenterol Hepatol 2006;29:216-230
Varicela
• Publicados varios casos de varicela diseminada grave en pacientes
con EII e inmunosupresores (AZT,IFX).
• Opción: Vacunar antes del tratamiento inmunosupresor a los
pacientes sin títulos suficientes para conferirles inmunidad.
• Dos dosis s.c. Con intervalos de 6-8 semanas
Vacunación y tratamiento con salicilatos
El efecto de los 5-ASA podría aumentar teóricamente el riesgo de
Sindrome de Reye
ACIP (Advisory Commite on Inmunization Practices ) del CDC
recomienda suspender 5-ASA hasta 6 semanas después de la
vacunación frente a la varicela.
Guidelines for Inmunizations. Inflamm Bowel Dis 2004:10
Vacunaciones en EII.
169 pacientes con EII.
76/169 (48%) – vacunación contra el tétanos el los últimos 10
años.
47/169 (28%)-vacunación anual contra la gripe.
15/169 (9%)- vacunación antineumococica.
Melmed GY Am J Gastroenterol 2006:101:1834-40
Vacunaciones y EII
Difteria
Tétanos
Poliomielitis
Pertussis
Hepatitis B
Neumococo
Influenza
Papillomavirus H
Sarampion/parotiditis/Rubeola
Varicela
Hepatitis A
Fiebre amarilla
Colera
Meningococica
Tyfoidea
Anatoxina purificada
Anatoxina purificada
Oral: Viva atenuada
In. Inactivada
Antigeno acelular
Peptido recombinante
Antigeno capsular(23)
virus inactivado
Proteina L1recombinante
V.atenuada
V Atenuada
V.Inactivado
Atenuada
Oral viva
Combinación Polisacaridos
Polisacarido capsular
Recomendada
Recomendada
Contraindicada
Recomendada
Autorizada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Autorizada
Contraindicada
Contraindicada
Recomendada
Contraindicada
Contraindicada
Autorizada
Autorizada
Sands BE Inflamm Bowel Dis 2004;10:677-92
Vacunación y EII.(1)
Revisar el calendario de vacunaciones.
Evitar la vacunación con microorganismos atenuados en pacientes
con EII. inmunodeprimido, si esta fueran precisas, retirar la
medicación inmunosupresora tres meses antes.
Suspender el tratamiento con 5-ASA durante la administración de
vacunas atenuadas.
Guidelines for Inmunizations. Inflamm Bowel Dis 2004:10
Vacunación y EII.(2)
•
El nivel de vacunación frente a la vacunación anti-neumocócica pude no ser
suficiente en algunos pacientes tratados con anti-TNF.Se aconseja
administrar esta vacuna antes de iniciar el tratamiento o, en caso contrario,
medir la respuesta inmune y revacunar si fuera preciso.
•
Los tratamientos biológicos no parecen modificar la inmunización frente a la
vacuna antigripal.
•
Son necesario mas estudios para valorar el nivel de inmunización con
distintas vacunas en pacientes con EII tratados con anti-TNF.
Vacunación: Puntos prácticos
Vacunas de agentes inactivos: en cualquier momento.
Vacunas de agentes vivos atenuados:
Previo al planteamiento de tratamiento inmunológico.
Al menos 3 meses después de suspenderlo.
Tras recuperar estados de malnutrición severa
Tb en pacientes con EII y terapia biológica
Año 2000 Agencia Europea y Española del Medicamento.
Notificación de 28 casos de Tb ( 9 EEUU-19 Europa/7 España)
Año 2000 Registro Biobadaser -17 caso de TB
Año 2001- 70 casos de Tb (147.000 pacientes tratados con IFX)
Keane J et al N Engl J Med 2001;345: 1098-104
Gomez –Reino J et al Arthritis Rheum 2003;48:21:2122-7
Loreto-Carmona et al Arthritis Rheum 2005;52:1766-71
Tb latente en pacientes con EII y terapia biológica
Recomendaciones GETECCU
Anamnesis dirigida. (Procedencia de zonas endémicas, grupos de alta
prevalencia, exposición reciente o remota a tuberculosis, familiares o
entorno, familiares con infección por VIH etc )
Rx Torax.
Intradermorreacción tuberculinica.
Si considera positiva si la induración es de 10 mm e incluso de 5 mm si ha recibido
inmunosupresores, dentro de los cuales se incluyen los esteroides a dosis de 15 mg
de prednisona o superiores durante un mes o más.
Si PPD inicial negativa, se recomienda nueva dosis (booster).
A.Obrador et al Gastroenterol Hepatol 2003;26(1)29-33
A.Lopez-San Román et al Gastroenterol Hepatol 2006;29(2):81-4
Quimioprofilaxis y Pneumocistis jiroveci
Debería considerarse:
Tratamiento crónico con múltiples inmunosupresores (MTX y CSs,
Ciclosporina y CSs) y con Linfopenia ( linfocitos < 600 y CD4+ < 300 )
Trimetropin/sulfametoxazol 160/800 .3 veces por semana.
Mas estudios son precisos para indentificar a los pacientes en riesgo para
P. jirovecci.
Aberra et al Inflamm Bowel Dis 2005;11(7):685-693
Prevención: Puntos prácticos
Los pacientes con EII tienen un riesgo de infecciones oportunistas (IO).
La inmunosupresión (IS) sola o en combinación, aumenta este riesgo.
Debe revisarse los antecedentes de IOs antes de considerar la terapia con
IS.
Valoración ginecológica y odontológica antes de la terapia.
Conocer el estado de virus B, C, HIV antes de iniciar tratamiento.
Monotorizar.
Aplicar las guías locales para evitar el riesgo de tuberculosis.
Educación de los pacientes.
Rápido acceso al especialista.
Confirmar la cumplimentación del calendario de vacunaciones.
Muchas Gracias