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TEMA 7: Trastornos por deterioro cognitivo I..Concepto y Clasificación I. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN: Trastorno por deterioro cognitivo DSM IV Define Alteración significativa de las funciones cognitivas o la memoria que representan un cambio del nivel previo de actividad . Clasifica Delirium, demencia , trastorno amnesico y otros Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica Trastorno por consumo de sustancias II. DEMENCIA: a) Definición. b) Epidemiología/ f.predisponentes/etiología c) Clasificación. d) Clínica y diagnóstico. e) Abordaje terapeútico. f) Curso y pronostico. II. DEMENCIA A. Definición. DSM IV Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas) Predomina la alteración cognitiva -memoria. -pensamiento abstracto -razonamiento. En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social Y ocupaciónal del paciente -B- Epidemiología/factores predisponentes/etiología Epidemiología 15% de las personas >65 años Factores predisponentes: -Edad ( + impt ). -Alzheimer: -Factor génetico. -Sexo femenino. -hipertensión sistólica. -Acumulación de aluminio. -Demencia vascular: -HTA,Diabetes,Obesidad,Arritmias. Etiología: -Enf. Alzheimer. -Enf. de Pick. -Corea Huntington -Tumores cerebrales -VIH. -Demencia vascular. -Parkinson. -TCE. -Anoxia. -Sifilis -Creutzfeld-Jakvob. -Trast. Inmunológicos. -Enfermedades hepáticas. -Enfernedades neurológicas. -Deficit de niacina tiamina b12 -C- CLASIFICACIÓN Demencias degenerativas primarias DEMENCIAS Demencias Vasculares Demencias Secundarias -C- CLASIFICACIÓN Demencias degenerativas primarias Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria -Alzheimer : + fr (50%). -Demencia degenerativa lóbulo frontal. -Enfermedad de Pick. -Parkinson. -Corea. * De inicio precoz : < 65 años. * De inicio tardío : > 65 años. CARACTERISTICAS 1 Afectación precoz de la memoria. 2 Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores. 3 Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta. 4 Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD. Demencias Vasculares -C- CLASIFICACIÓN Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares Su inicio se puede precisar con más exactitud , los síntomas dependen de la región afectada del encefálo -Corticales. -Subcorticales. -Enf. De Binswagner. -Demencia talámica. -C- CLASIFICACIÓN Demencias Secundarias Etiología muy diversa. Tratables. El cuadro puede ser reversible. -SIDA. -Encefélitis hérpetica. -Enf prionicas ( C.Jackob) Por infecciones Por hidrocefalia Metabólicas/endocrinas GRUPOS Carenciales -Hipo/hiper tiroidismo. -Enf. Wilson (deficit de B12, ac. Fólico) Traumáticas (TCE) Esclerosis múltiple Por tóxicos (Alcohol , monóxido de carbono) -D- CLINICA Y DIAGNOSTICO: 1. CLINICA: a) Síntomas cognitivos. b) Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados. c) Alteraciones funcionales. 2. DIAGNOSTICO 1. CLÍNICA Amnesia: Afasia: a. Síntomas Cognitivos Pérdida memoria recienteMemoria remota Dificultad para retener información nueva Trastorno del lenguaje, dificultad para denominar y comprender la sintaxis tanto verbal como escrita final mutismo Apraxia: Deterioro de la capacidad de ejecución de actividades. Incapacidad para el manejo de objetos habituales. Incapacidad para actividad constructiva de actos motores habituales 1. CLÍNICA Agnosia: a. Síntomas Cognitivos Dificultad para reconocer o identificar objetos y personas Alteración de las capacidades ejecutivas Incapacidad para ordenar la secuencia de actos que lleva a la ejecución material del pensamiento Desorientación espacio- tiempo Aprosexia Acalculia Incapacidad para mantener la atención b. Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados 1. CLÍNICA -Depresión : ( 20-50%) - Mania: (5-15%) -Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo, referencia, abandono -Alucinaciones (15-50%) + fr. Visuales. -Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí mismo (signo del espejo) , presencia de extraños (huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV. -Trastornos del sueño: inversión del ritmo 1 b. Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados 1. CLÍNICA - Cambios de personalidad (exageración de rasgos previos) - Trastornos del comportamiento: -Vagabundeo. -Inquietud y agitación psicomotora. -Comportamientos repetitivos. -Comportamientos anormales: gritos..etc. -Trastorno del comportamiento sexual. -Trastornos de la alimentación -Incontinencia de esfinteres 2 C. Alteraciones funcionales Aparecen desde los primeros estadios Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD) -Domesticas. -Financieras. -Control de la medicación. -Manejo de aparatos. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) -Higiene. -Alimentación. -Deambulación. -Control de esfínteres. 1. CLÍNICA -2- Diagnóstico 1. Hª clínica: 2º Valoración cognitiva 3º Valoración de las discapacidades -Antecedentes. -Anamnesis. -Exploración física. -Exp. Neuropsicológica. -Valoración funcional. -Minimental state Examination. -Minimental-test -Escala de demencia de Blesseal. -Test del reloj. -Índice de Barthel. -Índice de Katz. -Cuestionario AIVD -Cuestionario ABVD -2- Diagnóstico 4º Diagnóstico diferencial con la depresión Escala Dep. Hamilton 5º Entrevista familiar 6º Pruebas de laboratorio 7º Neuroimagen - TAC/ PET/RNM -Hemograma. -VSG. -K, Na, Ca, urea, creatinina. -Enz. Hepáticas. -Tiroides -B12 y Ac. fólico E.Abordaje terapéutico: 1. Tto. Farmacológico. 2. Intervenciones terapéuticas generales -1- Tratamiento Farmacológico Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles Tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos (fármacos nootropos). En el el Alzheimer (fármacos que aumenten la neurotrasmisión colinérgica -Atacrina. -Donepezilo. -Rivastigmina Tratamiento de síntomas psiquiátricos (neurolep., antidep. Benz) -2- Intervenciones terapéuticas generales Atención a las necesidades básicas. Medidas de seguridad especificas. Establecer hábitos en las AVD Estimulación para mantener capacidades y enlentecer el deterioro Apoyo psicológico Plan individual de cuidados. III. DELIRIUM A.Definición. B.Epidemiología, factores predisponentes etiología. C.Clínica y diagnóstico. D.Abordaje Terapéutico. E.Curso y pronostico. -A- DEFINICIÓN Síndrome que se caracteriza por: Etiología multifactorial. Alteración del nivel de conciencia. Cambio en las funciones cognitivas. Se desarrolla en un breve periodo de tiempo. Duración muy variable ( de min a semanas) Su evolución puede llevar a: -Remisión completa. -Síndrome amnésico irreversible. -Coma o muerte Mortalidad y morbilidad mayor a otro cuadro psiquiátrico -B- Epidemiología, F. Predisponentes, Etiología Epidemiología Es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes. Incidencia -Serv. Cirugía > 10% ( causas estrés postqx,7dolor/anestesicos) -UCI 25-30% Factores predisponentes Edad avanzada ( >65 años) Lesión cerebral. Hª previa de delirium Dependencia alcoholica Síndrome de abstinencia alcohólica o psicofármacos Alteraciones sensoriales (ceguera, sordera) Otras: deprivación de sueño, sensorial..etc ETIOLOGÍA -B- Epidemiología, F. Predisponentes, Etiología Enf. De Alzheimer :Principal neurotrasmisor implicado acetil-colina ( Hipofunción colinergica global). Delirium Tremens: ( hiperactivación Noradrenergica) PRINCIPALES FACTORES ETIOÓGICOS Causas intracraneales Extracraneales -Epilepsias. -TCE. -Infecciones ( meningitis, encefálitis) -Tumores cerebrales -Intox. Por fármacos ( anticolinergicos, HTA, antipsicot. Digital, insulina, antiinflamatorios). -Tóxicos (monóxido de carbono, mercurio). -Alteraciones endocrinas ( diabetes, hipo/er tiroidismo) -Enfermedades sistémicas ( encefalitis, uremica, hepética Arritmia cardiaca, insuf. Cardiaca) -Deficit de tiamina, ac fólico, malnutrición. -Infección sistemica. -Alteraciones electrolíticas -Estados postoperatorios. CLÍNICA -C- CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Síntoma Clave: alteración del nivel de conciencia+ cambios en las funciones cognitivas Fluctuaciones a lo largo del día (periodos de lucidez / síntomas) Pueden aparecer síntomas prodrómicos (ansiedad, agitación, irritabilidad) SÍNTOMAS PRINCIPALES Deterioro de la memoria Disminución de la capacidad de atención. Desorientación temporo espacial Desorganización del pensamiento y habla Alteraciones del lenguaje (afasia nominal y disgrafia) Alteraciones del ciclo vigilia-sueño (inversión) Alteraciones del arousal y de la actividad motora (hiper/hipo act) Trastornos emocionales ( miedo, ansiedad depresión, irritabilidad) Trastornos neurológicos ( temblores,cambios en tono muscular) -C- CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO El objetivo: hacer un diagnóstico etiológico Hª detallada: historial farmacológico, y toxicológico. Exploración física. Toma de constantes vitales Analítica sanguínea completa y serología. Gasometría. Análisis de orina. Rx de tórax ECG Opcionales: EEG, TAC, punción lumbar , hormonas tiroideas -D- ABORDAJE TERAPEÚTICO ETIOLÓGICO TRATAMIENTO URGENTE (control de agitación, reducc. daños) FARMACOLÓGICO (neurolépticos) -E- CURSO Y PRONÓSTICO Comienzo: agudo o subagudo con fluctuaciones a lo largo del día Una vez instaurado el tto. : recuperación en 3-7 días Posibilidades evolutivas: -Curación o remisión completa. -Síndrómes cerebrales crónicos (trastornos memoria permanente). -Progresión al estupor y coma. -Muerte