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PSICONEUROFARMACOLOGIA
Es la rama de la Farmacología que trata el estudio de los psicofármacos, es decir, de las drogas que
modifican las funciones psíquicas. Pero también incluimos aquí a otras drogas que modifican el
funcionamiento del SN, no necesariamente alterando las funciones psíquicas, como por ejemplo un
anticonvulsivante.
En general, se emplea la clasificación de Delay y Deniker, que dividen a los psicofármacos en:
a) psicolépticos (depresores del SN)
b) psicoanalépticos (estimulantes del SN)
c) psicodislépticos (drogas que producen alucinaciones)
a) Psicolépticos
-antipsicóticos: suprimen las alucinaciones y delirios
-ansiolíticos: disminuyen la ansiedad patológica (benzodiacepinas, buspirona)
-hipnosedantes: inducen sedación, y a medida que aumenta la dosis, hipnosis, inconsciencia y coma
(Barbitúricos, opiáceos, etc.)
b) Psicoanalépticos:
-antidepresivos: mejoran el estado de ánimo del paciente deprimido. No lo modifican en ele no deprimido
(IMAO, Antidepresivos Tricíclicos, IRSS, etc.).
-psicoestimulantes: producen estimulación psíquica en todos los individuos (anfetaminas, cocaína,
cafeína, etc.).
c)Piscodislépticos:
son alucinógenos (LSD, mescalina)
Se han incluído diferentes temas (demencias, alzheimer, Parkinson, etc.), por ser posibles
consecuencias no buscadas, producidas por las drogas que actúan a este nivel.
DEMENCIAS
La demencia puede definirse como un trastorno adquirido y persistente de las funciones intelectuales,
que compromete por lo menos tres de los siguientes aspectos de la actividad mental: lenguaje, memoria,
capacidad visuoespacial, emoción o personalidad y cognición (abstracción, cálculo, juicio, funciones de
ejecución, etc.) (Cummings y col, 1992). Los criterios generales de síndrome demencial más aceptada
internacionalmente es la enunciada por Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales
de EEUU – DSM-IV, son los siguientes:
Criterio A1: Deterioro de la memoria.
Criterio A2: Al menos uno de los siguientes trastornos cognitivos:
A2a: Afasia, trastorno del lenguaje definido como dificultad en la expresión, comprensión , y
denominación.
A2b: Apraxia (incapacidad o dificultad en llevar a cabo habilidades motoras previamente
conocidas, a pesar de mantener indemnes la función motora, sensorial, y comprensión).
A2c: Agnosia (falla en el reconocimiento o identificación de objetos o personas, a pesar de
mantener intacta la función sensorial).
A2d: Trastorno en la función de ejecución (déficit en la capacidad de planear, iniciar, controlar
y detener una acción).
Criterio B: Los trastornos de los criterios A1 y A2 deben ser lo suficientemente severos para causar un
deterioro significativo en la funcionalidad del paciente, y significar una declinación funcional respecto a
su nivel previo.
Criterio C: Los trastornos precedentes no deben aparecer exclusivamente durante el curso de un delirium
o estado confusional agudo.
El hecho de que el trastorno intelectual debe ser adquirido distingue a la demencia de los síndromes de
retardo mental congénito. Es importante destacar que la demencia es un síndrome con signos y síntomas
referidos a un déficit adquirido de las funciones intelectuales, y asociado a trastornos conductuales,
afectivos o motores; que puede ser producido por diversas causas.
Clasificación: Volviendo al concepto del síndrome demencial producido por diversas causas, los
criterios diagnósticos para los distintos tipos de demencia del DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 1994) se subdividen según las probables etiologías. Así hay criterios específicos
para la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencias producidas por otras condiciones
médicas como por el SIDA, enfermedad de Parkinson, traumatismo de cráneo, etc.
Los diferentes tipos de cuadros demenciales no afectan todas las áreas cerebrales ni lo hacen en forma
similar, tampoco presentan un mismo patrón de déficit intelectual. Por el contrario, cada tipo de
demencia afecta algunas estructuras cerebrales de manera más marcada o predominante que otras, de ahí
que tal variabilidad topográfica del proceso mórbido se manifiesta en los distintos cuadros clínicos de
deterioro de las funciones mentales superiores.
Así las demencias pueden clasificarse en corticales como la enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad de Pik donde se afecta principalmente la corteza cerebral; subcorticales al afectar
predominantemente los ganglios basales, tálamo y tronco encefálico, donde se incluyen las enfermedades
extrapiramidales, la hidrocefalia normotensiva, la demencia vascular, y la asociada a enfermedades de la
sustancia blanca. También existe una categoría mixta donde existe un compromiso cortical y subcortical,
donde se incluyen la demencia multi-infarto, infecciones del SNC por virus lentos y entidades tóxico
metabólicas (ver tabla).
El reconocimiento de estas dos principales formas de demencia, con respecto a un predominante
compromiso cortical o subcortical del cerebro, es un importante primer paso en establecer un probable
diagnóstico etiológico y adecuado manejo terapéutico.
Clasificación de la demencia en base al compromiso o degeneración cerebral predominante, cortical o
subcortical.
•
1.
2.
Demencias Corticales
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
•
1.
-
Demencias Subcorticales
Síndromes Extrapiramidales:
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Parálisis Supranuclear Progresiva
Enfermedad de Wilson
Degeneración Espinocerebelosa
Calcificación Idiopática de los Ganglios Basales.
2.
Hidrocefalia (Comunicante o no Comunicante)
3.
-
Enfermedades de la Sustancia Blanca:
Esclerosis Múltiple
Encefalopatía por HIV (Complejo Demencial por SIDA)
4.
-
Demencia Vascular:
Estado Lacunar
-
Enfermedad de Binswager
•
1.
2.
-
Demencias con Compromiso Cortical y Subcortical (Mixtas)
Demencia Multi-infarto
Demencias Infecciosas:
Infección por Virus Lentos (Enfermedad de Jakob-Creutzfeldt y Kuru)
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.
3.
-
Encefalopatías Tóxico-Metabólicas:
Enfermedades Sistémicas (Encefalopatía hepática, urémica, Porfiria)
Endocrinopatías (Hipotiroidismo, Adrenoleucodistrofia, etc.)
Estados Deficitarios ( Pelagra, déficit VitB12-Folato)
Enfermedad de Wernicke-Korsakoff (Demencia Alcohólica),
Intoxicación por drogas, venenos industriales, metales pesados
Misceláneas
Demencia Post-Traumática
Post Anóxica
Intoxicación por CO
DEMENCIA VASCULAR
La demencia vascular es la segunda causa más común de demencia en los países occidentales luego de la
enfermedad de Alzheimer.
La demencia vascular es un desorden caracterizado por el deterioro cognitivo resultado de infartos
cerebrales,hemorragias o lesiones cerebrales hipóxico-isquémicas.
Podemos decir que es la demencia causada por la enfermedad vascular. A diferencia de la enfermedad de
Alzheimer puede prevenirse.
La definición de demencia es la misma que describimos en el capítulo de demencias en general y es el del
Manual de Diagnóstico y Estadística de los trastornos mentales de EEUU (DSM-IV).
Las enfermedades vasculares del sistema nervioso central son aquellas que se producen como
consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan. Estas enfermedades pueden presentarse en
forma brusca y son los denominados accidentes cerebrovasculares (ACV) o en forma gradual y
progresiva dando lugar a cuadros de deterioro progresivo como la enfermedad vascular crónica.
Un ACV puede producirse por una brusca reducción del flujo sanguíneo en las arterias cerebrales o sea
una isquemia, o bien a la ruptura de la pared del vaso con lesión producida por la hemorragia secundaria y
el ACV se denomina hemorrágico.
Las isquemias pueden deberse a varias causas: ateroesclerosis (que es el depósito de colesterol en la pared
del vaso formando placas).Cuando el material de esa placa se desprende pasa a la circulación cerebral y al
impactar en un vaso de menor diámetro lo obstruye y provoca la interrupción o caída del flujo sanguíneo
distal a la obstrucción, este mecanismo que es el más frecuente se denomina ateroembolia.
El segundo mecanismo en frecuencia es la embolia. Los émbolos son desprendimientos de los coágulos
que provienen de las cavidades cardíacas afectadas por enfermedades como las valvulopatías, la
fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio, etc.
Otra causa de isquemia es la hipertensión arterial tanto la crónica como los ascensos bruscos de la misma.
Los ACV hemorrágicos se deben a la acción de la hipertensión arterial que al aumentar la presión en el
interior de la pared del vaso puede originar la ruptura de la pared arterial. La otra causa son las
malformaciones vasculares que son de origen congénito como los aneurismas vasculares. La pared
arterial de estos vasos malformados es laxa y puede originar una ruptura eventual.
Las lesiones hipóxicas son las que disminuyen el oxígeno cerebral como por ejemplo un paro
cardiorrespiratorio.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DEMENCIA VASCULAR
Los criterios diagnósticos para la demencia vascular que se consideran son los de NINDS AIREN.(1993).
• 1) Demencia
• 2) Enfermedad cerebrovascular
• 3) Los dos desórdenes deben estar razonablemente relacionados .
Uno o más de:
-comienzo de la demencia en tres meses siguientes a un ACV.
-deterioro abrupto o progresión escalonada de las funciones cognitivas.
Para el diagnóstico de demencia vascular se sugiere utilizar los criterios del DSM -IV.
Criterios Diagnósticos de Demencia Vascular según el DSM IV
Criterio A 1: Deterioro de la memoria a corto y largo plazo.
Criterio A 2: Alguno de los siguientes trastornos cognitivos:
- Afasia (dificultad en la comprensión, expresión, nominación y fluidez del lenguaje),
-Apraxia (incapacidad en realizar movimientos o actos previamente aprendidos,
manteniendo intactas la comprensión, función motora y sensorial), - Agnosia
(falla en el reconocimiento e identificación de objetos),
- Alteración en funciones ejecutivas.
Criterio B: Los trastornos de A1 y A2 deben ser de severidad tal para causar deterioro en funcionalidad
social y familiar.
Criterio C: Lo arriba enunciado no debe producirse en el curso de un delirium. Asimismo debe estar
acompañado de lesiones cerebrales de causa vascular (infartos).
La presencia de enfermedad cerebrovascular se define por el hallazgo en el examen neurológico de signos
compatibles con ACV o evidencia de enfermedad cerebrovascular en las neuroimágenes o
combinación de ambas.
PREVALENCIA DE LA DEMENCIA VASCULAR
La prevalencia de la demencia vascular grave es del 0.1% en la población general, entre 0.2 y 2.7% por
encima de los 65 años y de 0.9 a 4.5% una vez sobrepasados los 85 años.
Es responsable del 10 al 50% de las demencias. En Oriente, Japón y China es más frecuente que la
enfermedad de Alzheimer.
INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR CRONICA
Es el déficit sostenido de aporte de sangre al cerebro, debido a patología cardíaca o vascular, lo
que trae aparejado una serie trastornos característicos tales como:
- Alteraciones Cognitivas: déficit de memoria, concentración, lenguaje.
- Alteraciones Anímicas: síntomas y signos depresivos como tristeza, apatía, falta de iniciativa o
motivación, insomnio, disminución del apetito, etc.
- Alteraciones en la Calidad de Vida del paciente: falta de independencia en sus actividades de la vida
diaria
FACTORES DE RIESGO DE LA DEMENCIA VASCULAR E INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR CRONICA
- Hipertensión Arterial, - Patología Cardíaca (que predispongan los embolismos de placas de
ateromas o coágulos hacia el lecho cerebrovascular) , - Accidente Cerebrovascular previo (el
ACV previo aumenta la incidencia de sufrir otro ACV), - Tabaquismo, - Hipercolesterolemia, Diabetes, - Alcohol, - Antecedente Familiar de Enfermedad Cerebrovascular.
FISIOPATOLOGIA DE LA DEMENCIA VASCULAR
Primero se pensó que era la consecuencia de la isquemia cerebral producida por la ateroesclerosis e
insuficiencia cerebrovascular crónica sostenida. Luego fue atribuida a la pérdida de volumen del
parénquima cerebral por infartos múltiples. En la actualidad se piensa que su etiología es más compleja o
una causa multifactorial.
La localización de las lesiones tiene importancia ya que los infartos situados en las caras mediales de los
lóbulos cerebrales occipitales,temporales,frontales o talámicos producen demencia aún con lesiones
pequeñas.Las lesiones izquierdas producen más demencia que las derechas.
La demencia vascular puede asociarse a la enfermedad de Alzheimer dando lugar a la denominada
demencia mixta.
Diferentes mecanismos vasculares están relacionados al síndrome de demencia vascular: patología de
grandes vasos arteriales (trombosis),arteriopatía de pequeños vasos (los llamados ACV
lacunares),lesiones isquémicas difusas de la sustancia blanca,hemorragias, factores hematológicos y
enfermedades hereditarias.
CLINICA DE DEMENCIA VASCULAR
1) CURSO: Deterioro intelectual de inicio relativamente abrupto (días a semanas) en los tres meses que
siguen a un ACV,con evolución posterior fluctuante (diferencia entre días) o escalonada (con alguna
recuperación después de cada empeoramiento).
2) SIGNOS NEUROLOGICOS / PSIQUIATRICOS
•
Historia de alteraciones de la marcha
•
Inestabilidad y caídas frecuentes sin causa externa
•
Incontinencia urinaria de inicio precoz en el transcurso de la demencia
•
Signos positivos en el examen neurológico (déficits motores,sensitivos,visuales,etc)
•
Enlentecimiento psicomotor
•
Depresión o alteraciones del humor
3) COMORBILIDAD: Historia de enfermedades vasculares y factores de riesgo para enfermedad
cerebrovascular.
La demencia vascular puede ser tanto de tipo cortical como subcortical.
La demencia vascular cortical ha sido relacionada a ACV de origen aterotrombótico o
cardioembólico.Se caracteriza por comienzo brusco de alteraciones sensitivo-motoras y síndromes
neuropsicológicos corticales.
La demencia vascular subcortical se relaciona con infartos pequeños,los infartos lacunares,y cambios de
la sustancia blanca profunda.
DIAGNOSTICO DE DEMENCIA VASCULAR
El primer paso consiste en la identificación del síndrome demencial por medio de la entrevista y el
examen neurológico/neuropsiquiátrico más la evaluación breve del estado mental.
El segundo paso son el resto de los exámenes complementarios (Laboratorio, Imágenes, etc.).
El exámen de un paciente con sospecha de demencia debe incluir un estudio profundo de las funciones
cognitivas con una evaluación neuropsicológica.
Dentro de los tests necesarios se encuentran:
a) Los instrumentos de evaluación del rendimiento cognitivo:el Mini Mental State Examination de
Folstein (evalúa nivel cognitivo global),el ADAS (Test útil para demencias corticales) y la escala de
demencia de Mattis (para las demencias subcorticales).
b) Los instrumentos para determinar el estadío de la demencia: la Escala de Deterioro Global de Reisberg
(GDS) o la Clinical Dementia Rating scale (CDR).
c) Una escala para cuantificar el componente vascular de una demencia llamada Escala Isquémica de
Hachinski.
d) La escala para cuantificar la severidad de cuadros depresivos que se denomina Escala de Hamilton de
Depresión.
Luego se realizan diferentes baterías de tests para evaluar cada función cognitiva
(memoria,lenguaje,función frontal,función intelectual general,etc.).
La evaluación del paciente con demencia vascular debe incluir estudios de presión sanguínea,función
cardíaca,variables hematológicas y condiciones inflamatorias.
Los criterios diagnósticos de demencia requieren neuroimágenes como Tomografía Axial Computada
(TAC) de cerebro o Resonancia Magnética (RM) de cerebro. El propósito del estudio con neuroimágenes
no es sólo documentar los cambios sino descartar las causas potencialmente curables de demencia.
La TAC y la RM son esenciales para el diagnóstico diferencial entre demencia vascular y enfermedad de
Alzheimer. Los cambios atróficos son comunes en ambas condiciones,pero siendo a predominio cortical
en la Enfermedad de Alzheimer y a predominio subcortical en la Demencia Vascular, asociado a infartos.
La ausencia de lesiones vasculares en la TAC o la RM es una fuerte evidencia contra la etiología vascular
y constituye el elemento más importante para distinguir la demencia vascular de la enfermedad de
Alzheimer.
TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA VASCULAR
Frente a una demencia o deterioro cognitivo vascular la conducta terapéutica debe incluir:
•
•
•
•
•
Drogas para la prevención de los eventos vasculares
Control de los factores de riesgo
Tratamiento de los trastornos conductuales
Drogas para el deterioro cognitivo vascular
Rehabilitación cognitiva y manejo de familiares
Frente a una enfermedad ateromatosa de los grandes vasos se utilizan antiagregantes plaquetarios como
aspirina,ticlopidina y triflusal, a los fines de evitar predisposición aterotrombótica y fluidificar la sangre.
La indicación quirúrgica es clara cuando debido a la placa ateromatosa la luz de la arteria carótida interna
(principal arteria de irrigación cerebral) se reduce más del 70% con antecedente de déficit neurológico
resultante.
En la enfermedad de los pequeños vasos se utilizan los antiagregantes plaquetarios, pero la medida
terapéutica principal es el control de la presión arterial.
En los pacientes con embolia de origen cardíaco se utilizan los anticoagulantes, para evitar la formación
de coágulos y trombos originados en cavidades cardíacas con posibilidad de migrar obstruyendo vasos
cerebrales.
Los factores de riesgo pueden dividirse en aquellos en los cuales el tratamiento es eficaz,aquellos sin
posibilidad de tratamiento y aquellos con tratamiento de valor incierto.
Dentro del primer grupo encontramos la hipertensión arterial,las enfermedades cardíacas embolizantes,los
ACV,el tabaquismo,el consumo excesivo de alcohol,los trastornos del colesterol.No tienen tratamiento la
edad,el sexo,la raza,los factores familiares y sociales,la personalidad.
Las drogas propuestas para el deterioro cognitivo en la demencia son:
1.Bloqueantes de los canales de calcio: Nimodipina
Actúa a nivel del sistema nervioso central y los vasos sanguíneos.Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y
mejora la memoria y el aprendizaje.
Corrige el espasmo vascular luego de la ruptura de los aneurismas cerebrales y mejora las lesiones
isquémicas de las neuronas.
Al bloquear los canales de calcio evita el ingreso masivo de calcio a las neuronas,un evento que ocurre
luego de la isquemia.
Es bien tolerada y las dosis diarias varían de 90 a 180 mg.Estudios han demostrado que en pacientes
añosos con demencia vascular mejora la función cognitiva y las actividades de la vida diaria.
2.Agentes inhibidores de toxinas endógenas excitatorias: Memantine
El memantine es una droga que modula la acción del neurotransmisor glutamato.En bajas concentraciones
se une a los receptores de la membrana postsináptica llamados AMPA cuya unión a glutamato determina
un potencial excitatorio en la membrana que es la base de la memoria y del aprendizaje.
En altas concentraciones actúa en los receptores de membrana llamados NMDA regulando la entrada de
calcio al interior neuronal y ejerciendo una acción protectora contra el ingreso desmedido del calcio a
nivel neuronal.
La dosis es de 20 a 30 mg/día.Tiene como efectos adversos irritabilidad y excitación.
3.Agentes hemorreológicos.Pentoxifilina.Propentofilina.
La pentoxifilina y la propentofilina, tienen efecto en los vasos cerebrales y periféricos, disminuyendo la
viscosidad sanguínea e impidiendo la agregación de las plaquetas, así favorece el flujo sanguíneo y
disminuye el riesgo de nuevos ACV. La dosis es de 800 a 1200 mg / día.
4.Vasoactivos cerebrales (Vasodilatadores): Mesilato de Dihidroergotoxina-Lomifilina
Asociación con fines sinérgicos farmacocinéticos y farmacodinámicos entre la Dihidroergocristina y la
Lomifilina. La Dihidroergocristina posee y brinda una acción vasodilatadora cerebral pero con la
desventaja de poseer baja solubilidad y limitada absorción, y la Lomifilina compuesto de alta solubilidad
que facilita y optimiza la absorción digestiva y biodisponibilidad de la Dihidroergocristina. Es la
asociación de dos drogas con acciones circulatorias y metabólicas sinérgicas
5.Estimulantes metabólicos: Piracetam, Idebenona.
El piracetam no ha mostrado utilidad en mejorar la memoria de pacientes con demencia vascular.
En estudios preliminares,la idebenona ha mostrado cierta mejoría en los síntomas anímicos y cognitivos
en pacientes con enfermedad cerebrovascular.
6.Otros: Antioxidantes/Fosfatidilserina
NIMODIPINA
CARACTERÍSTICAS FARMACODINAMICAS/MECANISMO DE ACCION
- Definición: Vasodilatador de los vasos cerebrales y encefálicos, mediante el bloqueo de los canales
lentos de calcio de la musculatura vascular, mejorando así el flujo sanguíneo cerebral. (Acción
Vasodilatadora – Evita Vasoespasmo Cerebral)
Al bloquear los canales de calcio a nivel neuronal, evita el “fenómeno neurotóxico” de la
entrada masiva de calcio en las neuronas que suele producirse luego de la isquemia cerebral.
(Protector Neuronal)
NIMODIPINA
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS
- Por sus propiedades liposolubles atraviesa la Barrera Hematoencefálica ejerciendo directamente su
acción vasodilatadora y protección neuronal a nivel cerebral y encefálica.
-Completa y rápida absorción por vía oral, con metabolismo y distribución que garantizan una muy buena
biodisponibilidad de la droga.
-Interacciones medicamentosas: Debe ser usado con precaución al asociarlo con otros
medicamentos vasodilatadores generalmente antihipertensivos (Ej. Nifedipina), o en pacientes
hipotensos, evitando disminuciones marcadas de la Tensión Arterial.
- Vida media (duración de acción) de 5-10 horas, que posibilita ser administrado en dos tomas diarias.
-Dosis 90 a 180 mg/día.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)
Descripta por Alois Alzheimer en 1907, la EA implica el deterioro insidioso y progresivo de la
memoria, razonamiento, lenguaje, orientación y de otras funciones cognitivas, que se produce en
individuos ancianos con nivel de vigilancia o conciencia conservada y en ausencia de evento
cerebrevascular como responsable etiológico. Estudios epidemiológicos demuestran que la EA se puede
presentar en todas las razas y etnias.
Muy pocos casos se manifiestan antes de los 60 años, la mayoría de los cuales corresponderían a
formas familiares de la enfermedad con una penetrancia genética autosómica dominante. Es así que la
mayoría de los casos se diagnostican entre los 75 y 85 años. Debido a que la investigación científica no
ha hallado un marcador específico y patognomónico de la enfermedad, el diagnóstico definitivo sólo es
posible por medio del exámen neuropatológico de tejido cerebral obtenido por biopsia o post mortem.
En base a la obvia dificultad de obtener tejido cerebral in vivo, se han establecido criterios clínicos
para arribar al diagnóstico de probable EA. Los criterios diagnósticos del DSM IV para EA, incluye la
presencia de un síndrome demencial, de inicio gradual y evolución progresiva, y la exclusión de las
demás causas de demencia por medio del interrogatorio, exámen físico y estudios complementarios (ver
tabla).
Otra serie de criterios para el diagnóstico in vivo de probable EA es el del Instituto Nacional de
Trastornos Neurológicos y Stroke (NINCDS) y de la Asociación de la enfermedad de Alzheimer y
Trastornos Relacionados (ADRDA) (ver tabla).
En diferentes estudios clínicos ha sido demostrada la validez y concordancia entre los criterios clínicos
del DSM IV y NINCDS-ADRA.
Criterios del DSM IV. Demencia tipo Alzheimer
A. Presencia de Múltiples déficits cognitivos manifestada por:
(1)
deterioro de la memoria (deterioro en la capacidad de aprender nueva información o recordar
información previamente aprendida)
(2)
una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
(a) afasia (b) agnosia (c) apraxia (d) alteración en funciones ejecutivas (planificación, organización,
abstracción).
B. Los déficits cognitivos de los criterios A1 y A2, provocan un deterioro significativo de la actividad
socio-laboral, y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. Evolución de inicio gradual y deterioro progresivo
D. Los déficits cognitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores:
(1)
(2)
(3)
otras enfermedades del Sistema Nervioso Central que provocan déficit cognitivos (ej: Parkinson,
enfermedad cerebrovascular, Corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia
normotengiva, etc).
Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia.
Enfermedades inducidas por sustancias
E. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteración cognitiva no se explica principalmente por la presencia de otro trastorno del Eje I (ej.
Depresión mayor, esquizofrenia).
Criterios de NINCDS/ADRDA para diagnóstico de Enf. de Alzheimer
•
•
•
•
Sindrome demencial diagnosticado por la evaluación clínica y tests neuropsicológicos
Déficits en dos o más aspectos cognitivos
Sin trastorno del nivel de conciencia
Ausencia de enfermedades sistémicas y otras enfermedades cerebrales que puedan producir déficits
de memoria y cognitivos progresivos.
Cuadro clínico
Los pacientes con EA generalmente comienzan con un deterioro intelectual constante y progresivo,
manifestado por dificultades en la memoria reciente. Los trastornos de memoria casi siempre
preanuncian la manifestación de la enfermedad. Los trastornos de memoria iniciales se caracterizan por la
incapacidad de aprender información y dificultad en recordar información remota. Temporariamente
presentan descuido y fallas en sus tareas laborales y hábitos, con desorientación temporal.
A medida que la enfermedad avanza se hacen más marcados la afasia, apraxia y otros déficits
cognitivos como pensamiento, cálculo, razonamiento, y funciones ejecutivas visuoespaciales. Los
pacientes se pierden ya sea en zonas cercanas a su casa, hasta desorientarse dentro de su propia casa; sin
poder valerse por sus propios medios para vestirse, alimentarse y su aseo personal. Los trastornos de
lenguaje como elemento inherente de afección cortical y caraterístico de la EA, se manifiestan
inicialmente por anomias o un discurso vacío. En una etapa intermedia se acentúan las anomias,
parafasias, con déficits severos en la comprensión, un discurso poco fluente.Finalmente en la etapa
terminal presentan severa afasia de comprensión, un discurso no fluente, con parafasias, ecolalia, hasta un
completo mutismo, con incontinencia esfinteriana y una dependencia funcional total.
La depresión y los delirios son trastornos psiquiátricos con una alta prevalencia en la EA (ver
adelante).
Diagnóstico
Tal como fue enunciado previamente, no se ha descubierto aún un elemento patognomónico y de
diagnóstico in vivo de EA, de ahí que su diagnóstico se basa en los criterios clínicos de NINCDSADRDA y del DSM IV. Por tal motivo, el enfoque diagnóstico que debe realizarse en todo paciente
anciano con cuadro clínico de sindrome demencial es el siguiente:
•
•
•
•
•
•
Interrogar antecedentes médicos relevantes
Interrogar antecedentes personales de trastornos neurológicos y psiquiátricos. Antecedentes de abuso
de alcohol y uso de drogas ilícitas o medicamentos que puedan producir deterioro cognitivo.
Exámen neurológico y clínico general
Evaluación neuropsiquiátrica y neuropsicológica estructuradas.
Exámen de laboratorio pertinente para excluir otras causas de demencia, de etiología metabólica,
endócrina, tóxica, o nutricional
Resonancia magnética de cerebro
La Resonancia Magnética de Cerebro ha probado ser superior a la Tomografía Computada como
herramienta diagnóstica para EA, para reflejar los cambios estructurales propios de la EA, y para excluir
otras patologías que puedan producir demencia (hematoma subdural, hidrocefalia, tumores, etc).
La EA presenta atrofia cortical y central que tiende a ser más acentuada a medida que avanza la
enfermedad. La Tomografía por Emisión de Fotones (SPECT) para valorar flujo sanguíneo cerebral ha
demostrado ser de utilidad en conjunto con los demás métodos diagnósticos. Diversos estudios con
SPECT han revelado un patrón de hipoperfusión cerebral más marcado en la zona posterior temporoparietal en series de pacientes con probable EA.
Hallazgos Neuropatológicos
Macroscópicamente el cerebro presenta una atrofia más acentuada en las regiones temporoparietales y
frontales anteriores, las zonas occipitales y áreas primarias motoras y somatosensitivas están menos
afectadas.
Las alteraciones neuronales sobresalientes en la EA son:
•
•
Degeneración neurofibrilar, y
Placas neuríticas de sustancia amiloide
Además hay pérdida neuronal, degeneración granulovacuolar, disminución de la arborización
dendrítica, y en ocasiones angiopatía mieloide.
La degeneración neurofibrilar es una alteración de la EA, aunque no es específica de ésta ya que
se encuentra también en el sindrome de Down, parkinsonismo postencefalítico, parálisis supranuclear
progresiva, etc. Las placas neuríticas (amiloide) se obsevan también en el sindrome de Down, enfermedad
de Jakob Creutzfeldt y en el Kuru.
Correlaciones Bioquímicas. La alteración bioquímica más importante es la disminución de la actividad
de la enzima colina-acetiltransferasa (CAT) que sintetiza la acetilcolina- en amplias zonas corticales, con
preservación de los receptores muscarínicos. Esta alteración – que llega a ser muy acentuada (50-90%)se observa tempranamente en la enfermedad de Alzheimer. La mayor parte (alrededor del 70%) de la
inervación colinérgica cortical proviene de células localizadas en el núcleo basal de Meynert, en la región
del área innominada, las cuales están muy reducidas en la enfermedad de Alzheimer.
El sistema noradrenérgico parecería estar relativamente respetado en pacientes con enfermedad
de Alzheimer, cuando se los compara con controles de igual edad, aunque el número de neuronas en el
locus coeruleus puede estar considerablemente reducido.
En relación con el sistema dopaminérgico, los resultados son contradictorios. Algunos autores
han encontrado reducción en los marcadores dopaminérgicos en la corteza, mientras que otros no
hallaron alteraciones constantes. El sistema serotoninérgico está alterado; la concentración de ácido 5hidroxiindolacético en el LCR es menor en los pacientes con enfermedad de Alzheimer que en los
controles.
Tratamiento
En la actualidad no existe un tratamiento específico y eficaz para la EA.
Básicamente el tratamiento es fundamentalmente sintomático, brindando un adecuado tratamiento a
los cuadros depresivos, ideas delirantes, alucinaciones, trastornos conductuales, del sueño, etc, con el
objetivo de brindarle al paciente la mejor calidad de vida posible.
Con respecto al desarrollo de un tratamiento específico de la enfermedad, las investigaciones se basan
en hallar drogas que detengan o enlentezcan la progresión de la EA. Tales drogas en investigación
actuarían inhibiendo algún o varios pasos de la cascada patogénica de la EA, como la inhibición en la
producción y secreción de la proteína amiloidea por parte de neuronas y células no neuronales.
Cloridrato de DONEPECILO
Definición: Inhibidor potente y reversible de la enzima Acetilcolinesterasa (enzima que degrada al
neurotransmisor Acetilcolina) a nivel cerebral, indicado en el tratamiento de enfermedad de Alzheimer de
grado leve o moderado.
Acción Farmacológica:
-Farmacodinamia (Mecanismo de Acción): Actúa inhibiendo en forma potente, reversible y selectiva la
enzima Acetilcolinesterasa (enzima que degrada al neurotransmisor Acetilcolina) a nivel cerebral. La
Acetilcolinesterasa es la enzima que degrada a la Acetilcolina, neurotransmisor involucrado en los
circuitos cerebrales cognitivos y de memoria, así el Donepecilo al inhibir la acción de la
acetilcolinesterasa inhibe la degradación de la acetilcolina, así aumentará su concentración a nivel
cerebral, la cual se halla disminuída en la enfermedad de Alzheimer.
-Farmacocinética: Buena y completa absorción por vía oral, su absorción no se ve limitada por los
alimentos. En base a su ¨vida media¨o duración de acción prolongada puede ser administrada en una única
toma diaria, preferentemente por la noche.
Interacciones Medicamentosas: Contraindicado su uso en pacientes con hipersensibilidad conocida al
Donepecilo o derivados de la piperidina en embarazo o lactancia.
DEPRESION
El sindrome depresivo no es ¨sólo estar triste¨, sino que involucra una serie de signos y síntomas
tales como ánimo depresivo, falta de voluntad, motivación y energía, disminución de apetito y peso,
insomnio, disminución del deseo sexual o líbido, ect, los cuales afectan notablemente la calidad de vida y
funcionalidad de las personas que la padecen.
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) la depresión es una de las cinco
enfermedades más frecuentes y discapacitantes en la actualidad.
La DEPRESION es un trastorno caracterizado por el decaimiento del estado del ánimo,la
disminución de la capacidad de experimentar placer y de la autoestima con manifestaciones
afectivas,ideativas,conductuales,vegetativas y motoras.
El abatimiento, desgano,la retracción y pérdida de interés por el mundo externo,la disminución
de la capacidad de experimentar placer,la presencia de trastornos funcionales y del sueño,el pensamiento
lento ,rumiante y monotemático de ideas depresivas hasta una vivencia delirante de ruina y culpa,pueden
ser diferentes expresiones de estados depresivos.
Alrededor del 70% de los pacientes depresivos no saben que padecen depresión y no consultan
en el momento adecuado,racionalizando el episodio como cansancio,trabajo,la edad,etc.,por eso la
depresión es una entidad de diagnóstico tardío.
La guía de referencia obligada para el diagnóstico de depresión es el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales,de la Asociación de Psiquiatría de los EEUU,Cuarta edición (DSM
– IV),el mismo establece los criterios de inclusión y exclusión para el diagnóstico de esta entidad.
El mismo considera que un paciente padece de depresión si presenta un estado de ánimo
deprimido y/o la posibilidad de disfrutar placenteramente de actividades,agregándose por lo menos cuatro
de los síntomas que aparecen siguiendo en el cuadro ,durante dos semanas y que representan un cambio
del funcionamiento previo.(Ver cuadro).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DEPRESION MAYOR .(DSM IV)
A- Humor deprimido,la mayor parte del día,casi todos los días.
B- Al menos 5 de los siguientes síntomas
1) Pérdida de placer o interés por las tareas habituales.
2) Pérdida o aumento del apetito o peso,sin cumplir dietas especiales.
3) Insomnio o hipersomnia.
4) Agitación o retardo psicomotor.
5) Pérdida de energía o fatiga
6) Sentimientos de inutilidad,autorrreproche o culpas inapropiadas o excesivas.
7) Disminución de la capacidad de pensar o de concentración.
8) Ideaciones recurrentes de muerte,suicidio o deseos de estar muerto.
Estadísticamente del 3 al 6 % de la población general padece de depresión.
La morbilidad,es decir la posibilidad de enfermarse durante la vida,es del 20%. Esto implica que de cada
cinco personas que nacen una padecerá de depresión al menos una vez en la vida,y de estas el 70% de los
casos tendrá más de un episodio.
Las mujeres suelen padecerla dos a tres veces más que los hombres, encontrándose más expuestas durante
la adolescencia, puerperio y la perimenopausia.
Aquellos con historia familiar de depresión tienen de 1,5 a 3 veces más de posibilidades de padecerla.
ASPECTOS CLÍNICOS
El paciente deprimido se presenta indiferente,evidenciando desgano y falta de iniciativa.El
semblante pálido,la mirada hacia abajo,ensimismamiento,los hombros caídos,la espalda encorvada y el
desaliño,que puede ir desde el desaseo hasta un total estado de abandono.
El discurso es lento y forzado,con frases cortas con intervalos prolongados entre ellas.
Las manifestaciones de la conducta pueden ir desde la inhibición psico motora hasta la
excitación que deviene del componente ansioso.Así se queja de no poder hacer ni disfrutar de
nada.Entonces,al no poder disfrutar de las buenas experiencias y sentir,por su particular estado
afectivo,amplifica lo displacentero,la insatisfacción y el ánimo depresivo,como así también la sensación
de “sin salida” y desamparo. La familia puede interpretar la inhibición como falta de voluntad ,y hacer al
paciente objeto de acusaciones y reproches o decirle que debe poner voluntad. Con esto el paciente
refuerza más aún el autorreproche y sentimientos de culpa.
La enfermedad depresiva no solo afecta la esfera anímica del individuo sino que inunda la esfera
motora (inhibición motriz), volitiva (falta de voluntad e iniciativa), intelectual o pensamiento (trastorno
de concentración, memoria, atención, pensamiento retardado con ideas depresivas con baja
autoestima,autorreproches), y social (interrupción o deterioro en la perfomance socio-laboral)..
La angustia puede ser predominantemente matinal (“no puedo salir de la cama,me cuesta
arrancar”) e irse aliviando progresivamente hacia la noche.A esto se lo llama variación diurna,
característica que corresponde a la depresión melancólica. El contenido del pensamiento depresivo puede
agudizarse y adoptar características delirantes con ideas de ruina, muerte y suicidio, o hipocondriasis.
Las expresiones somáticas de la depresión son habituales,cefaleas y epigastralgias, costipación,
diarrea, las que se alivian con la eutimia. También tienen repercuciones neurovegetativas o
neurofisiológicas como insomnio, aunque en las depresiones atípicas aparece hipersomnia. El deseo
sexual disminuye y también pueden aparecer impotencia.
En cuanto a la asociación o comorbilidad de la depresión con otras entidades psiquiátricas el 20
% se asocia a ansiedad,15% a fobia social,el 12% a trastornos de pánico,fobia simple y trastorno
obsesivo-compulsivo.El abuso de alcohol y marihuana son fuertes predisponentes.
CUADRO II.PREDICTORES DE CRONICIDAD
Evolución
•
•
•
•
elevado número de episodios previos
la edad temprana o tardía de comienzo
recuperación incompleta o elevado nivel de síntomas residuales
período prolongado sin tratamiento adecuado,riesgo o intentos de suicidio
Factores Sociales y Familiares
• menor adaptación social
•
•
•
•
•
episodios estresantes recientes
antecedentes familiares de recurrencia y tratorno bipolar
mala relación conyugal
presencia de familiar discapacitado
ausencia de soporte social por parte de la familia
Comorbilidad
•
•
•
•
•
•
•
trastornos de ansiedad
abuso de drogas
personalidad borderline
hipotiroidismo subclínico no detectado
enfermedades degenerativas
accidente cerebrovascular
antecedentes psicopatológicos
Farmacológicos
•
•
Bajos niveles plasmáticos de antidepresivos en sangre o dosis insuficiente
Antecedente de refractariedad al tratamiento antidepresivo previo o de abandono de tratamiento
OTRAS CAUSAS DE DEPRESIÓN
Una persona puede padecer una depresión por estar afectado por una enfermedad médica..Entre estas
condiciones médicas podemos citar:
-Endocrinológicas: hipotiroidismo.
-Tumores: del aparato digestivo (tumor de páncreas) y del sistema nervioso central (mayor prevalencia
tumores en hemisferio izquierdo y en zonas anteriores del cerebro).
-Afecciones virales:encefalitis, SIDA.
-Neurológicas: Enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, Enfermedad de Alzheimer y los
Accidentes Cerebrovasculares (mayor prevalencia por lesiones izquierdas)
-Cardiovasculares: infarto agudo de miocardio,insuficiencia coronaria.
SUBTIPOS DE DEPRESIÓN
-Según la severidad: leve,moderada y severa.
-Según un sentido cronológico: del postparto,patrón estacional.
-Según la clínica: psicótica,catatónica,melancólica y atípica.Estos subgrupos pueden responder de manera
diferente a la terapéutica.
-Según su evolución:aguda, subaguda, y crónica.
ROL DE LA SEROTONINA EN LA DEPRESIÓN
La serotonina es un neurotransmisor del sistema nerviosos central, cuya deficiencia está
vinculada a la depresión.
La serotonina como todo neurotransmisor tiene una síntesis (producción),
almacenamiento,liberación,inactivación a través de su recaptación y de su metabolismo (destrucción).
Si nosotros bloqueamos la recaptación presináptica de la serotonina,impedimos el principal mecanismo de
fin de su acción y aumentamos su concentración en el espacio sináptico para interactuar con receptores
específicos postsinápticos.
Ésto es lo que logran los INHIBIDORES SELECTIVOS de la RECAPTACION de la
SEROTONINA (IRSs) Ejemplos: sertralina,paroxetina, fluoxetina.
En un primer paso los IRSs aumentan la concentración de serotonina (evento temprano); esto
lleva a que disminuya la concentración de los receptores postsinápticos de serotonina (evento tardío). Esta
disminución de los receptores trae como consecuencia un aumento sostenido de la liberación presináptica
de la serotonina almacenada.
PAROXETINA
Patología: - Trastornos Depresivos: la depresión no implica solo tristeza, sino también falta de voluntad,
iniciativa, energía, insomnio, disminución del apetito, disminución del deseo sexual, ect. que afecta la
calidad de vida de los pacientes. En el caso de la paroxetina es especialmente útil en ¨depresiones
ansiosas¨.
-Trastornos de Ansiedad: • Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social: Miedo o disconfort excesivo y
constante ante situaciones sociales (hablar ante un grupo de personas, comer en un restaurante o ir a
lugares con mucha aglomeración de personas), con la sensación de disconfort o incomodidad de ser
observado por otros. Lo que lleva al sujeto a evitar situaciones o ámbitos de interacción social o pública,
o sea elude la situación fóbica que produce disconfort o miedo.
• Ataques de Pánico: episodio súbito e inesperado de miedo a perder el control de su cuerpo o mente
(miedo a perder la cordura o volverse loco), miedo a morirse, sensación de peligro o muerte inminente;
cuadro acompañado de síntomas como falta de aire, sudoración, temblores, palpitaciones, taquicardia,
hormigueos y calores en el cuerpo.
Definición: Antidepresivo inhibidor potente y selectivo (IRSS) de la recaptación de serotonina a nivel
cerebral.
Acción Farmacológica:
-Farmacodinamia (Mecanismo de Acción): Actúa inhibiendo en forma potente y selectiva la
recaptación de serotonina en la membrana presináptica neuronal, con lo que potencia el efecto de este
neurotransmisor. Existe un efecto temprano (bloqueo de la recaptación) y un efecto tardío (flujo continuo
interneuronal de serotonina). En el caso de la Paroxetina a diferencia de otros antidepresivos inhibidores
de la recaptación de serotonina se agrega un efecto sobre los receptores de histamina lo que le confiere su
acción sedativa o ansiolítica.
-Farmacocinética: Buena y completa absorción por vía oral, su absorción no se ve limitada por los
alimentos. En base a su ¨vida media¨o duración de acción puede ser administrada en una o dos tomas
diarias.
.
DESIPRAMINA
Patología: - Trastornos Depresivos: Si bien es conocida su actividad en los cuadros depresivos, son
también conocidos sus efectos colaterales, por lo que hoy en día se ha relegado su uso a situaciones
particulares. Una de ellas es para disminuir el craving en los pacientes adictos a cocaína. En tales
pacientes una dosis de 25-50 mg día permite obtener a las 48 hs a 72 hs una disminución de los signosíntomas de la compulsión. No es necesario esperar 10 días como para evidenciar los efectos
antidepresivos..
Drogas Antidepresivas
Clasificación ATC de los antidepresivos (N06A)
1) INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE MONOAMINAS (N06AA)
2) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (IRSS) (N06AB)
3) NO SELECTIVOS, INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA (IMAO) (N06AF)
4) INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA (IMAO) TIPO A (N06AG)
5) OTROS ANTIDEPRESIVOS (N06AX)
1) INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE MONOAMINAS (N06AA)
ANAFRANIL 25 (Novartis)
ANAFRANIL AMPOLLAS (Novartis)
ANAFRANIL DIVITAS (Novartis)
ANAFRANIL RETARD (Novartis)
DEMOLOX (Wyeth)
ELEPSIN CL (Andrómaco)
KARILE10 - 20 - 40 (Phoenix)
MUTABON D (Essex)
NEBRIL (Montpellier)
STABLON (Servier)
SURMONTIL (Rhône-Poulenc Rorer)
TOFRANIL 10 - 25 (Novartis)
TOFRANIL PM (Novartis)
TRYPTANOL (Sidus)
UXEN RETARD (Hoechst Marion Roussel)
2) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (IRSS) (N06AB)
Droga: paroxetina
Droga
paroxetina
Marca
PSICOASTEN
Laboratorio
Beta
paroxetina
AROPAX
Smithkline Beecham
Presentación
20 mg comp recub x10 y
x30
20 mg comp recub x10 y
x30
Drogas: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina (N06AB)
Droga
citalopram
Marca
SEROPRAM
Laboratorio
Elvetium
fluoxetina
fluoxetina
fluoxetina
LAPSUS
NEUPAX 20
EBURNATE
Klonal
Bagó
Vannier
fluoxetina
fluoxetina
fluoxetina
fluoxetina
fluoxetina
fluoxetina
EQUILIBRANE
FLUOPIRAM
SAURAT
ALENTAL
ANIMEX-ON
FLUOXETINA FABRA
Temis Lostaló
Ariston
Armstrong
Souberian Chobet
Microsules -Bernabó
Fabra
fluoxetina
FOXETIN
Gador
fluoxetina
fluoxetina
MITILASE
PROZAC
Andrómaco
Lilly
fluvoxamina
LUVOX
Pharmacia & Upjohn
sertralina
ATENIX
Raffo
sertralina
IRRADIAL
Armstrong
sertralina
ANILAR
KM - AM
sertralina
ZOLOFT
Pfizer
Presentación
20 mg cpr recub
x14 y x28
20 mg comp x30
20 mg comp x50
20 mg comp x30 x60
x100 x500 x1000
20 mg comp ran x30 x60
20 mg comp x20 y x50
20 mg comp x30
20 mg comp x20 y x40
20 mg comp x30
20 mg comp x20
(x10 y x30)*
20 mg comp ran x20,
x40 y x60
20 mg comp ran x30
20 mg cáps x14 y x28;
comp disp x14 y x28
100 mg comp recub x 15
100 mg comp ran x30
100 mg comp x20
50 mg x20, x30 y x60
100 mg comp recub x30
50 mg comp recub x30
100 mg cáps x20
50 mg cáps x20
100 mg cáps x20
50 mg cáps x20
100 mg tab x30 (x10,
x20, x50 y x100)*
50 mg tab x30 (x10, x20,
x50 y x100)*
* Las presentaciones entre paréntesis no aparecen en Kairos de febrero 2000, pero sí en Vademécum
Vallory 1999.
3) NO SELECTIVOS, INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA (IMAO) (N06AF)
CUAIT ¨D¨ (Ariston)
PARNATE (Essex)
STELAPAR (Essex)
4) INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA (IMAO) TIPO A (N06AG)
AURORIX ROCHE (Roche)
5) OTROS ANTIDEPRESIVOS (N06AX)
ALEMELANO (Elvetium-Alet)
CORDINAL (Roemmers)
DEPREFAX (Rontag)
EFEXOR (Wyeth)
EFEXOR XR (Wyeth)
ELAFAX (Gador)
LERIVON (Organon)
NEUROCINE (Armstrong)
NEUROLEA (Elea)
REMERON (Organon)
SABIDEN (Elvetium-Alet)
TAXAGON AD (Elvetium)
INTRODUCCION AL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
MOTILIDAD
Una de las funciones del sistema nervioso es la actividad muscular en sí que facilite los movimientos.
Se distinguen una movilidad activa ( un movimiento voluntario de una parte del cuerpo o del cuerpo
entero) y una motilidad estática (la que mantiene esa parte del cuerpo o el cuerpo entero en la posición a
la que llegó).
Dentro de la motilidad activa se destacan:
-Motilidad activa involuntaria :que comprende los movimientos reflejos (por ejemplo,pinchazo y retiro
del miembro) y los movimientos automáticos (como por ejemplo el movimiento pendular del brazo
durante la marcha).
-Motilidad activa voluntaria: que obedece siempre a nuestros deseos y que está formada por una sucesión
de neuronas que componen la vía piramidal,cuyo centro de inicio está en el cerebro y su fin o ejecución
en el músculo.
Esta vía piramidal gobierna los movimientos discretos y finos que son precisos,adecuados a la finalidad
perseguida y pasibles de modificación en el curso de la ejecución.
En el caso de la motilidad automática y estática,ésta actúa por distintas vías que la anterior,pero que va a
obrar sobre los músculos también. En este caso el conjunto de neuronas que la componen,constituyen la
vía extrapiramidal.
VIA EXTRAPIRAMIDAL
Tiene un papel importante en el control del tono muscular y de los movimientos involuntarios.
Su lugar de comienzo es el área cerebral ubicada delante del área motora,es decir el área premotora. Su
centro crítico más importante son los denominados ganglios de la base,que consisten en formaciones de
sustancia gris,que se hallan precisamente en la base y en la profundidad de la masa cerebral.
Los centros extrapiramidales o ganglios de la base comprenden, fundamentalmente:
Tálamo Optico
Núcleo Caudado
NUCLEOS
DE LA BASE
Núcleo Lenticular
Putamen
Globo Pallidus
Cuerpo Estriado
Núcleo Rojo
Sustancia Nigra
Núcleos subtalámicos de Luys
La función adecuada de los ganglios de la base depende de los niveles adecuados de la dopamina y este
neurotransmisor debe estar en equilibrio funcional con otro neurotransmisor la acetilcolina.
Las acciones de la dopamina son inhibitorias,mientras que las de la acetilcolina son excitatorias.La
función motora normal es el resultado del equilibrio entre las acciones inhibitorias y las acciones
excitatorias.Si este equilibrio se rompe a nivel de los ganglios basales acontece una disfunción motora.
Las funciones de la vía extrapiramidal son:
TONO: Si se analiza un músculo vivo en estado de reposo,aún así presenta un ligero grado de
contracción o firmeza ,que desaparece si se destruye el nervio que lo mantiene,o se acentúa,si el músculo
empieza a moverse.
Este estado se aprecia: a) en la postura del cuerpo;b) el pie que camina y que está dando el paso,implica
que el otro le sirva de sostén,apoyado en el suelo ;c) un miembro que se flexiona contrae ciertos músculos
y relaja los músculos opuestos o antagonistas.
Es decir que el tono muscular fija los huesos en determinadas posiciones de sostén.
MOVIMIENTOS AUTOMATICOS Y ASOCIADOS: Los primeros se refieren a una serie de actos
independientes de la voluntad: 1) movimientos expresivos causados por una emoción (mímica); 2)
movimientos defensivos (huída ante el peligro); 3) nadar,andar en bicicleta,etc.
Los movimientos asociados son en realidad,movimientos automáticos que acompañan a los movimientos
voluntarios,por ejemplo,balanceo de brazos al caminar.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad degenerativa del Sistema Nervioso Central
correspondiente al grupo de enfermedades extrapiramidales o de los denominados Ganglios Basales del
cerebro debido a que la degeneración de neuronas dopaminérgicas (neuronas que usan dopamina como
neurotransmisor)que se localizan a este nivel cerebral, específicamente en neuronas dopaminérgicas de la
Sustancia Nigra.
En el caso de la Enfermedad de Parkinson la etiología o causa de esta degeneración de neuronal
dopaminérgica es desconocida o idiopática, se presenta clínicamente entre la quinta y octava década de la
vida.
La degeneración de neuronas dopaminérgicas a nivel de los circuitos extrapiramidales de los
ganglios basales, ocasiona un déficit y disbalance de dopamina en relación a la acetilcolina y otros
neurotransmisores. Tal déficit o disbalance negativo de dopamina implica la base fisiopatológica de la
enfermedad y hacia donde va orientado el tratamiento mediante la restitución de dopamina con
precursores de la dopamina (Ej: Levodopa= “Sinemet o Madopar”) o agonistas (estimulantes)
dopaminérgicos (Ej. Mesilato de Pergolide.
Es la más frecuente de las enfermedades extrapiramidales con una incidencia (20 nuevos casos
por cada 100.000 habitantes) y una creciente prevalencia a partir de la quinta década. La Enfermedad de
Parkinson se caracteriza por una tríada clínica característica de ¨bradiquinesia, rigidez, y temblor¨,
asociado a otros signos y síntomas.
Constituye una alteración profunda de las estructuras responsables del sistema motor
extrapiramidal, su comienzo es insidioso y de evolución lenta,que a veces no permite definir la aparición
de los primeros síntomas como el temblor,rigidez,,pérdida de la postura erecta, y lentitud en los
movimientos.
Parkinsonismos
Se denominan parkinsonismos a las entidades que clínicamente se asemejan a la enfermedad de
Parkinson presentando el Síndrome Parkinsoniano de rigidez, temblor, o lentitud en los movimientos, ect,
donde la causa puede ser idiopática o desconocida como la Enfermedad de Parkinson o secundaria a otra
enfermedad neurológica, intoxicaciones, efectos secundarios de fármacos, u otra patología (ver tabla).
Clasificación de los Parkinsonismos (Síndrome Parkinsoniano)
I)Idiopático (65 a 85% de los Sindr. Parkinsonianos)
Enfermedad de Parkinson
II)Sintomático o Secundario
1) Atrofias Multisistémicas (Enfermedades degenerativas neurológicas)
2) Parkinsonismos Tóxicos (Manganeso, Monóxido de Carbono, MPTP)
3) Parkinsonismos inducidos por fármacos (neurolépticos típicos, reserpina, bloqueantes cálcicos)
4) Parkinsonismos inducidos mecánicamente
a)Traumatismo encefalocraneano, b)Tumores cerebrales, c)Hidrocefalia.
5)Parkinsonismo post-encefalítico.
6)Parkinsonismos de origen metabólico
a)Enfermedad de Wilson, b) Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
7) Parkinsonismo Vascular (en pacientes con múltiples infartos lacunares cerebrales)
Paciente: El paciente con enfermedad de Parkinson posee una edad entre 45 y 80 años, que se presenta
con la tríada clínica del sindrome parkinsoniano temblor, rigidez, y bradicinecia. La
bradiquinesia/bradicinecia se refiere a la lentitud para realizar movimientos voluntarios y automáticos.
Dificultad para iniciar movimientos y realizar movimientos alternantes o complejos que requieran
destreza, junto con la pérdida de movimientos asociados (Ej balanceo de los brazos al caminar).
La rigidez se trata de un tono muscular aumentado (hipertonía extrapiramidal) evidenciado en la lentitud
de los movimientos,rigidez axial con postura del cuerpo en flexión, rigidez de los músculos de la mímica
(inexpresividad facial, escasa gesticulación=hipomimia).
El temblor es principalmente de reposo, rítmico y de baja frecuencia con una localización más frecuente
en manos puede ubicarse también en mentón, miembros inferiores y tronco, con una ubicación inicial
unilateral.
Suele haber asociado modificaciones posturales (postura en flexión por la rigidez), inestabilidad postural
y en la marcha (lo que le ocasiona caídas frecuentes), alteraciones oculomotoras como movimientos
oculares lentos y limitados en la mirada hacia arriba, alteraciones autonómicas como sialorrea (exceso de
saliva), constipación, hipotención ortostática e hipofonía (tono de voz bajo).
La EP debido a su evolución crónica presenta distintos estadíos evolutivos de severidad clínica, asimismo
a medida que la enfermedad avanza habría mayor degeneración neuronal con agravamiento del cuadro
clínico y mayor requerimiento de levodopa (precursor de la dopamina faltante).
Diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson
El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es eminentemente clínico, evidenciado por el
síndrome parkinsoniano característico, los antecedentes, y la respuesta favorable o mejoría clínica con el
tratamiento con levodopa (precursor de la dopamina faltante).
Las neuroimágenes como Tomografía Axial Computada o Resonancia Magnética de cerebro son
normales o mostrar signos de atrofia cerebral de carácter inespecífico. Asimismo el exámen de líquido
encefalorraquídeo o el electroencefalograma no muestran alteraciones específicas.
El diagnóstico deiferencial de la enfermedad de Parkinson debe hacerse con todas las posibles causas de
parkinsonismo secundario, mediante el interrogatorio, el exámen neurológico y estudios complementarios
pertinentes para descartar tales entidades secundarias.
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson es sintomático, o sea va dirigido a mejorar o
mitigar los síntomas y signos de la enfermedad, a los fines de mejorar la calidad de vida del paciente.
-Levodopa (L-dopa)
Es un precursor de la dopamina, que se utiliza a los fines de sustituir los niveles faltantes de dopamina a
nivel de los ganglios basales cerebrales. No se administra dopamina directamente ya que la dopamina no
puede atravesar la barrera hematoencefálica (barrera que aisla al cerebro y tronco cerebral del resto del
organismo, compuesta por las paredes de vasos sanguíneos y tejido encefálico) y arribar al cerebro. En
cambio la levodopa por sus características liposolubles puede atravesar la barrera hematoencefálica, llegar
al cerebro donde por acción de una enzima específica – la dopa decarboxilasa cerebral – se convierte en
dopamina restituyendo así el déficit de dopamina y producir el efecto terapéutico de mitigar los signos y
síntomas parkinsonianos al interactuar con receptores dopaminérgicos.
Para que la levodopa no sea transformada en dopamina antes de llegar al cerebro se la asocia a
inhibidores de la enzima dopa decarboxilasa extracerebral, estos inhibidores son la carbidopa y la
benserazida utilizados asociados a la levodopa en el “Madopar” y el “Sinemet” respectivamente.
La terapéutica con levodopa disminuye la rigidez, bradicinecia y el temblor de la enfermedad. Debido a
que el Parkinson es una enfermedad degenerativa irreversible que disminuye los niveles cerebrales de
dopamina, a medida que avanza la enfermedad el déficit de dopamina es mayor y se requerirán mayores
dosis de levodopa para lograr el efecto terapéutico, ahí es donde es útila la asociación de agonistas
dopaminérgicos sintéticos como el mesilato de pergolide .
Los efectos adversos más frecuentes de la levodopa son las náuseas, vómitos, confusión, alucinaciones, y
la desventaja de poseer una vida media o duración de acción breve lo que obliga a administrarse cada 5 o
6 horas. Esta breve duración de acción produce fluctuaciones clínicas con momentos en el día de
agravamiento de la rigidez, y bradicinecia/acinecia coincidente con una disminucón de la concentración
en sangre de la levodopa lo que se conoce como “fenómeno de fin de dosis” o “wearing off”, efecto
adverso del tratamiento con levodopa evitado con la asociación de pergolide a la levodopa.
-Anticolinérgicos
Al disminuir la dopamina en los ganglios basales del cerebro se produce un disbalance entre la dopamina
y otros neurotransmisores como la acetilcolina, con un predominio de la acción de la acetilcolina. Así los
fármacos anticolinérgicos (“Akineton”, “Artane”) actúan antagonizando o contrarrestando la actividad
predominante de la acetoilcolina a dicho nivel y corrigiendo el disbalance con la dopamina, lo que se
manifiesta con mejoría clínica.
-Amantadina
Droga útil en los primeros estadíos de la enfermedad, actúa favoreciendo la liberación de dopamina por
parte de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra.
-Agonistas dopaminérgicos
Son drogas en forma de derivados semisintéticos de las ergolinas, que actúan directamente sobre los
receptores dopaminérgicos supliendo la acción de la dopamina faltante, se los utiliza como tratamiento
coadyuvante de la levodopa.
Los agonistas dopaminérgicos ergolínicos (derivados de la ergolina) son la bromocriptina, lisuride,
pergolide, y cabergolina.
El efecto terapéutico del Mesilato de Pergolide en la enfermedad de Parkinson, se basa principalmente
en la estimulación directa postsináptica de los receptores D2 en Cuerpo Estriado (Ganglios Basales) del
cerebro. Molécula agonista dopaminérgico con actividad directa sobre receptores D1 y D2, mediante tal
acción mejora el temblor, rigidez, y acinecia; y posibilita la reducción de requerimiento de dosis diaria de
levodopa.
A diferencia de la levodopa su acción es independiente de la presencia o actividad de la enzima Dopa
Decarboxilasa para la conversión de levodopa en dopamina. De esta manera, no depende del
almacenamiento presináptico de dopamina, y así es útil o posible su uso en estadíos avanzados de la
enfermedad de Parkinson donde hay una avanzada degeneración de neuronas dopaminérgicas de la
Sustancia Nigra y mayor depleción de dopamina (base fisiopatológica de la Enfermedad de Parkinson).
Por último, a dosis terapéuticas no actúa sobre los receptores de serotonina ni de noradrenalina.
Se diferencia de la levodopa y otros agonistas dopaminérgicos (Bromocriptina) por su prolongada
duración de acción, con una vida media entre 7-16 hs. Al asociarlo a la terapia con levodopa, y debido a
su prolongada duración de acción, provee un efecto antiparkinsoniano prolongado y constante ,
reduciendo fluctuaciones clínicas interdosis como los “fenómenos de fin de dosis” o “wearing off”.
Buen perfil de seguridad, y baja prevalencia de efectos adversos, con bajo índice de abandono en ensayos
clínicos. Efectos adversos frecuentes como náuseas/vómitos, diskinesias, sindrome confusional y
vértigos; efectos adversos que pueden ser evitados o minimizados con una dosificación gradual.
Otros agonistas dopaminérgicos más recientes derivados de la ergolina son el Pramipexole y el
Ropirinole.
-Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (IMAO)
Estas drogas inhiben a la enzima Monoamino Oxidasa (MAO) encargada de degradar a la
dopamina. Existen dos tipos de la enzima MAO la A y la B (tipo de la enzima presente en cerebro). Las
drogas IMAO se desarrollaron y se usaron inicialmente como antidepresivos.
El L-Deprenyl es un inhibidor selectivo de la MAO-B, inhibiendo así la degradación de la dopamina
favoreciendo su acción en receptores dopaminérgicos. Su uso como terapéutica antiparkinsoniana es en
estadíos iniciales de la enfermedad o como coadyuvante.
-Inhibidores de la COMT
La enzima COMT también degrada a la levodopa y dopamina, así inhibiendo su acción se limita la
degradación de la levodopa y dopamina en el sistema nervioso central, prolongando su acción.
Tales drogas inhibidoras de la COMT son el Tolcapone y el Entacapone, que se usan como terapia
coadyuvante a la levodopa.
-Tratamiento Quirúrgico
Indicado en los casos de pacientes refractarios a la medicación antiparkinsoniana, o cuando ésta produce
efectos adversos severos e invalidantes. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser la lesión o la
estimulación eléctrica del globo pálido (ganglio de la base) de a los fines de corregir el disbalance
dopaminérgico.
El sistema nervioso regula las funciones del organismo. Las fibras que llegan y salen del Sistema
Nervioso Central, se denominan aferencias (entradas) las cuales son sensitivas y en eferencias (salidas)
las cuales son motrices y que podemos bloquear mediante la utilización de anestésicos locales.
Las eferencias se dividen en el Sistema Nervioso motor, el cual engloba la respuesta motora
voluntaria (Sistema Nervioso voluntario) menos los arcos reflejos, que son involuntarios. También se
dividen en el Sistema Nervioso vegetativo, que es la parte del Sistema Nervioso Periférico cuyas fibras
salen del Sistema Nervioso Central siendo involuntario completamente, trabaja de forma autónoma e
involuntaria, el Sistema Nervioso Vegetativo se divide en el Sistema Nervioso Simpático y en el Sistema
Nervioso Parasimpático, los cuales se pueden estudiar a tres niveles:
·
Nivel anatómico:
Lugar de salida de las fibras, que en SN Simpático se produce en la zona toracolumbar, y que en
el SN Parasimpático se localiza en la zona craneal (sobre todo el bulbo raquídeo) y en la zona sacra.
Las fibras simpáticas y parasímpáticas, en el caso del SN Simpático tiene dos neuronas que se
unen en una región que son los ganglios nerviosos, la primera neurona sale de la médula hasta el ganglio
(llamada neurona presináptica), siendo una neurona corta, la neurona postsináptica es larga llegando al
órgano al que inerva (llamada neurona efectora). En el SN parasimpático la neurona presináptica es larga
y la postsináptica es corta.
·
Nivel fisiológico:
Los SN Simpático y Parasimpático suelen tener efectos antagónicos porque constituyen un
sistema de equilibrio, cada órgano tiene predominio de uno de los sistemas que generalmente suele ser del
parasimpático (como el corazón).
·
Nivel bioquímico:
A nivel del SN Simpático el neurotransmisor que se libera en la terminación postsináptica (a
nivel del órgano inervado) es la noradrenalina.
A nivel del SN Parasimpático el neurotransmisor que se utiliza en la terminación postsináptica (a
nivel del órgano inervado) es la acetilcolina.
A nivel de los ganglio nerviosos ya sean del SN simpático o parasimpático el neurotransmisor
utilizado en la conexión de las dos neuronas es la acetilcolina.
El efecto de la estimulación del SN Simpático se produce por la estimulación de unos receptores
que se encuentran en el órgano, son los llamados receptores adrenérgicos ( receptores para adrenalina),
hay dos tipos de receptores adrenérgicos, los a, que a su vez se dividen en α1 y α 2. Y los receptores ß, los
cuales a su vez se dividen en ß1 y ß2.
El efecto del SN Parasimpático se produce por la estimulación de unos receptores denominados
receptores colinérgicos, de los cuales hay dos tipos, los receptores muscarínicos (que se encuentran en el
órgano efector) y los receptores nicotínicos (los cuales se encuentran en los ganglios del SN Simpático y
Parasimpático).
Fármacos activos sobre el SN Vegetativo
Fármacos activos sobre el SN simpático.
I.- Estimulantes = estimulantes adrenérgicos = simpaticomiméticos.
·
De acción directa.
·
Estimulantes de los receptores α y ß adrenalina.
·
Estimulantes de los receptores α noradrenalina.
·
Estimulantes de los receptores α1 fenilefrina.
·
Estimulantes de los receptores α2 clonidina.
·
Estimulantes de los receptores ß isoproterenol.
·
Estimulantes de los receptores ß1 dobutamina, es un estimulante cardiaco.
·
Estimulantes de los receptores ß2 salbutamol, a dosis elevadas produce taquicardia porque produce la
estimulación de los receptores ß1.
·
Estimulantes de acción indirecta, no estimulan el receptor sino que induce la síntesis de
neurotransmisor correspondiente tiramina, anfetaminas
·
Estimulantes de acción mixta, producen a la vez la estimulación directa e indirectamente, efedrina
II.- Bloqueantes = bloqueantes adrenérgicos = simpaticolíticos.
·
α bloqueantes, fentolamina.
·
α1 bloqueantes, prazosín, alfuzosina es útil para el tratamiento del cáncer de próstata.
·
α2 bloqueantes, yohimbina.
·
ß bloqueantes, propranolol, es activo a nivel del corazón provocando la disminución de las
propiedades cardiacas.
·
ß1 bloqueantes, atenolol, se utiliza en el tratamiento de la HTA.
·
ß2 bloqueantes, No tienen utilidad clínica.
Fármacos activos sobre el SN Parasimpático.
I.- Estimulantes.
·
Parasimpaticomiméticos = agonistas colinérgicos.
·
Estimulantes de acción directa.
·
Acetilcolina.(Ach)
·
Pilocarpina.
·
Estimulantes de acción indirecta.
·
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (Iach).
·
Fisostigmina.
·
Donepezilo, es útil para el tratamiento del Alzheimer, en que se produce una hipofunción de la
función colinérgica.
II.- Bloqueantes.
·
Bloqueantes de los receptores muscarínicos (impropiamente llamados anticolinérgicos) ® atropina.
Efectos adversos:
·
Sequedad de boca: Atropina, antidepresivos tríciclos ® imipramina (tofranil), neuroléptico típico ®
clorpromazina , antihistamínicos clásicos ® dimenhidrinato
·
Visión borrosa.
·
Estreñimiento.
·
Retención urinaria.
Interés clínico:
·
Digestivo: Espasmolítico y antiulceroso (disminuye las secreciones digestivas).
·
Bronquial: Antiasmático (broncodilatador).
·
Ocular: Midriático y ciclopléjico.
·
Bloqueantes de los receptores nicotínicos.
·
A nivel de los ganglios, ganglioplégicos.
·
A nivel de la placa motora actúan como bloqueantes neuromusculares o también llamados
curarizantes, también como antiasmáticos, Succinilcolina (relajante muscular utilizado como anestésico
local).
La dopamina (DA) es considerado un neurotransmisor aminérgico verdadero, aunque hasta
hace apenas cincuenta años, se lo consideraba solo un precursor de la Noradrenalina (NA)
Su independencia se acrecentó cuando pudo relacionarse la enfermedad de Parkinson con deficiencias en
el sistema Dopaminérgico. Esto hizo que la DA no solo cobrara independencia biológica, sino también
terapéutica ya que en el conocimiento de sus vías se afincó fundamentalmente el tratamiento de esa
enfermedad.
Por ello es importante conocer las vías que conforman este sistema:
Existen tres tipos de fibras dopaminérgicas:
¾
Sistemas ultracortos
SISTEMA RETINIANO, que une las capas plexiformes superior e inferior de la retina
SISTEMA PERIGLOMERULAR, que une células mitrales de diferentes glomérulos del bulbo
olfatorio.
¾
Sistemas intermedios, representados por el sistema túbero-hipofisiario, el sistema
incertohipotalámico, el sistema periventricular, el Sistema mesodiencefálico y el Sistema
mesopontino.
¾ Sistemas largos, representados por el sistema mesoestriatal o nigroestriatal
mesolimbocortical y el sistema diencéfaloespinal.
el sistema
El sistema mesoestriatal tiene su origen en la sustancia nigra y en la región tegmental ventral. La
mayoria de las 150 proyecciones al núcleo accumbens proceden, entre otras, de la región medial de la
sustancia nigra.
El sistema mesolimbo cortical es complejo, pero no su origen, principalmente, de la región
tegmental ventral, pero algunas proyecciones al bulbo olfatorio, núcleo olfatorio anterior, islotes de
Calleja, córtex piriforme, córtex prerrinal, amigdala y núcleo subtalámico, proceden, además, de A9.
Desde el tegmento, el fascículo dopaminérgico se dirige hacia delante hasta la región retroquiasmática,
donde se separa un fascículo que inerva la amígdala, el córtex piriforme y entorrinal. A nivel del núcleo
accumbens, las fibras dopaminérgicas giran dorsalmente para alcanzar el tabique, donde se distribuyen
para inervar la región frontal anterior y algunas regiones del sistema límbico.
El sistema diencéfaloespinal tiene su origen exclusivamente en el hipotálamo dorsal y posterior,
tálamo caudal y zona incerta y se dirige caudalmente sin cruzarse, ramificándose en la sustancia gris
dorsal de la médula espinal.
EFECTOS DE DROGAS SOBRE LA NEUROTRANSMISION DOPAMINERGICA
Biosíntesis
La DA, al igual que las restantes catecolaminas en el SNC, se origina por hidroxilación de la tirosina a
L-dopa y su posterior descarboxilación por la L-aminoácido aromático decarboxilasa (L-ILAAD). El paso
limitante de la síntesis es la tirosina hidroxilasa (TH), dependiendo de la disponibilidad del cofactor
tetrahidrobiopterina . En las neuronas dopaminérgicas, la DA funciona como producto final inhibidor de
la TH. Otros sitios regulatorios se vinculan con la fosforilación de la TH y con la inducción transináptica
de la enzima.
Las neuronas dopaminérgicas carecen de la dopamina-B-hidroxilasa (DBH), que es característica
de las neuronas noradrenérgicas, lo que permite diferenciar ambos tipos de neuronas mediante el empleo
de anticuerpos monoclonales anti-DBH. Además, al carecer de DBH, las vesículas dopaminérgicas no
pueden sintetizar octopamina a partir de la tiramina.