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TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Vol 23, nº5 2015
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Sumario
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INTRODUCCIÓN
INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CIFRAS OBJETIVO
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERAPIA COMBINADA
CRONOTERAPIA
HTA EN LA DIABETES
HTA Y OTRAS SITUACIONES ESPECIALES
INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA
ADHERENCIA Y EL CONTROL DE LA PA
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Introducción (I)
• La HTA es uno de los principales FRCV; la prevalencia se
estima en torno al 20%, cifra que puede doblarse en los
>65 años. Se asocia con frecuencia con otros FRCV y
comorbilidad.
• Una vez diagnosticada hay que valorar, en cada paciente,
el balance beneficio/riesgo de las intervenciones sobre el
estilo de vida y farmacológicas.
• Este balance es muy favorable en los pacientes con cifras
muy elevadas de PA, alto RCV o enfermedad
cardiovascular establecida, pero es más incierto en HTA
grado 1 (PAS <160 y PAD <100 mmHg) y RCV bajo.
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Introducción (II)
• Los médicos, en función del RCV y la comorbilidad, deben
decidir conjuntamente con el paciente las cifras objetivo de
PA, la necesidad de fármacos, así como su selección y
pauta de administración.
• La toma de estas decisiones requiere disponer de la mejor
evidencia de forma actualizada y accesible.
• En el año 2002, se publicó la primera GPC sobre HTA
basada en la evidencia de la CAPV, que se actualizó en
2007 y fue incluida además en el portal de EEUU National
Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/).
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Introducción (III)
• Se presentan aquí las principales recomendaciones sobre
el tratamiento farmacológico de la HTA, recogidas en la
actualización de la GPC de 2014, realizada con el estándar
internacional GRADE y disponible en la web de Osakidetza
(http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es/).
• Una característica de GRADE es la priorización de los
resultados verdaderamente importantes para los pacientes.
• En esta GPC, al valorar la calidad de la evidencia, se han
considerado como variables críticas la mortalidad (total y
cardiovascular), ictus, IAM, los eventos cardiovasculares
mayores y la ERT (trasplante o diálisis).
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Preguntas sobre el
tratamiento de la HTA
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Inicio del tratamiento
farmacológico
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Las modificaciones del estilo de vida, incluyendo dieta y ejercicio, se deben
proponer a todos los hipertensos, independientemente de que se inicie o no
tratamiento farmacológico.
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Cifras objetivo
• El tratamiento intensivo con objetivo de control estricto de la PA
(PAS ≤135; PAD ≤85 mmHg), frente a un control convencional
(PAS 140-160; PAD 90-100 mmHg), no ha conseguido demostrar
beneficios en la HTA sin comorbilidad.
• No existe evidencia suficiente para recomendar cifras objetivo
concretas en el >80 años. En el anciano no frágil, se considera
razonable el objetivo de PAS del ensayo HYVET (<150 mmHg) y
el mismo objetivo de PAD que en población general (<90 mmHg).
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Selección del tratamiento
farmacológico:
HTA sin comorbilidad (I)
• Frente a placebo es claro el beneficio de los
antihipertensivos, incluyendo los betabloqueantes (BB).
• En general, puede decirse que, si exceptuamos los BB
y alfabloqueantes, no hay diferencias relevantes en el
balance beneficio/riesgo para la mayoría de las
comparaciones entre antihipertensivos.
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HTA sin comorbilidad (II)
• Los diuréticos tipo tiazida son mejores que los CA para disminuir
la IC y, aunque existe evidencia de que aumentan el riesgo de
DM frente a CA, IECA y ARA II, este hecho no se traduce en un
aumento del riesgo de futuros eventos cardiovasculares.
• Los IECA son superiores a los CA para disminuir la IC, pero
inferiores para reducir el riesgo de ACV.
• La evidencia de los ARA II proviene de comparaciones indirectas
y apunta a que son igual de eficaces que el resto de
antihipertensivos, pero su coste, en general, es mayor.
• Los BB y alfabloqueantes son inferiores a otros antihipertensivos
en variables de resultado relevantes.
• Los inhibidores directos de la renina (aliskireno), no tienen
estudios con variables de resultado de morbimortalidad
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¿Existen diferencias entre los
distintos diuréticos tiazídicos?
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Hay controversia acerca de si existen diferencias de eficacia entre los diuréticos
tiazídicos (HCTZ) y los análogos de las tiazidas (clortalidona, indapamida),
debido a sus distintas características.
No se han encontrado ECA con comparaciones directas entre ambos tipos de
diuréticos, con variables clínicas relevantes.
En comparaciones indirectas, la clortalidona se muestra superior a la HCTZ en
la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares totales e IC, sin
diferencias en el riesgo de ACV ni en la mortalidad total.
Con respecto a los EA la evidencia es conflictiva (a corto plazo no se han visto
diferencias pero algunos estudios observacionales muestran una mayor
incidencia de EA metabólicos con la clortalidona).
La calidad de la evidencia es baja y, por tanto, las recomendaciones son
débiles. La evidencia más sólida frente a placebo u otros antihipertensivos la
tendrían la clortalidona y la indapamida.
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HTA sin comorbilidad (III)
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Consideraciones en el
anciano
• No se han publicado nuevos ensayos importantes en
>80 años y, no existe evidencia suficiente sobre si un
régimen antihipertensivo es mejor que otro.
• Se considera razonable iniciar el tratamiento con
indapamida de liberación prolongada, asociando un IECA,
si fuera necesario, para controlar la PA (ensayo HYVET).
• En el caso de pacientes >80 años con tratamiento
antihipertensivo instaurado, eficaz y bien tolerado, no hay
evidencias para apoyar un cambio de tratamiento.
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Terapia combinada (I)
• En general, si no se consiguen las cifras objetivo de PA, es
preferible combinar distintos antihipertensivos que incrementar
la dosis en monoterapia, si bien se desconoce el efecto de tal
medida en la reducción de eventos cardiovasculares.
• En HTA y alto RCV la combinación de IECA + CADHP es
superior a la combinación de IECA + HCTZ en algunos
resultados (IAM fatal y no fatal, abandonos por EA), pero no en
disminución de la mortalidad total, ACV y hospitalización por IC.
• No se recomienda la doble inhibición del SRA ya que, frente a
monoterapia,
presenta
más
riesgos
(hiperpotasemia,
hipotensión y fallo renal) que beneficios, pues no reduce la
mortalidad total o cardiovascular.
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Terapia combinada (II)
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Cronoterapia
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La cronoterapia se define como «la administración de la medicación en ciertas horas del
día que se consideran las más adecuadas para optimizar la actividad o minimizar la
toxicidad».
El patrón «non-dipper» se asocia con un aumento del RCV y la morbilidad
cardiovascular. Se especula con que la administración vespertina de los
antihipertensivos pueda revertir este fenómeno y disminuir la morbimortalidad
cardiovascular.
En una RS la administración nocturna consigue una disminución modesta en la PA.
En un único ECA, de baja calidad, los pacientes con toma nocturna (en monoterapia o
cambiando a toma nocturna alguno de los medicamentos previos) presentaron con
menor frecuencia patrón «non-dipper», un mayor descenso de la PA nocturna y una
reducción en la morbimortalidad cardiovascular.
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HTA en la DM (I)
Cifras objetivo:
• El control más intensivo de la PAS, por debajo de 135 mmHg en lugar
de 140 mmHg, consigue un beneficio adicional en la disminución de
ictus, sin beneficio en otros eventos cardiovasculares, a costa de un
aumento importante de efectos adversos, algunos de ellos graves.
• No existen estudios especialmente diseñados para comparar el control
intensivo de PA versus el control estándar en población hipertensa con
nefropatía diabética; los datos son indirectos, con resultados
heterogéneos y no concluyentes para recomendar un control intensivo
de PA que, además, produce un aumento significativo de efectos
adversos.
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HTA en la DM (II)
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HTA y otras situaciones
especiales (I)
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HTA y otras situaciones
especiales (II)
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Intervenciones para mejorar
la adherencia y el control de
la PA (I)
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En España, la prevalencia del incumplimiento terapéutico en HTA leve-moderada
varía según los estudios, con una media del 32,5%.
Debe explorarse la adherencia de forma sistemática en las revisiones periódicas.
Ante cifras elevadas de PA persistentes a pesar de un tratamiento correcto, debe
sospecharse una baja adherencia.
Hay gran heterogeneidad en las intervenciones estudiadas y la calidad de la
evidencia es baja. El aumento de la adherencia no siempre guarda relación con
mejoras de la PA.
En una RS, la AMPA y los sistemas de recordatorio de citas consiguen mejoras
en el control de la PA.
Las asociaciones a dosis fijas de antihipertensivos consiguen mejorías modestas
de la adherencia, sin mejoras estadísticamente significativas en las cifras de PA.
En enfermedades crónicas, disminuir el número de tomas mejora la adherencia,
sin que existan datos que confirmen que mejoren los parámetros clínicos.
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Intervenciones para mejorar
la adherencia y el control de
la PA (II)
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Para mas información y
bibliografía…
• INFAC VOL 23 Nº5
Eskerrik asko!!
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