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INTRODUCCIÓN
1.-EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN
ESPAÑA Y EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS
Las enfermedades del aparato circulatorio tienen una enorme relevancia en España, al
igual que en el resto de países occidentales, ya que producen una elevada morbimortalidad,
discapacidad y repercusión socioeconómica 1.
En España, las enfermedades cardiovasculares (CV) constituyen la primera causa de
muerte (Figura 1), originando en el año 2.000 un total de 125.723 muertes (57.056 en
varones y 68.667 en mujeres), lo que supone el 35 % de todas las defunciones (30 % en
varones y 40 % en mujeres), con una tasa bruta de mortalidad de 315 por cada 100.000
habitantes (292 en varones y 337 en mujeres) 2.
18%
35%
4%
5%
12%
26%
E.cardiovasculares
Tumores
E.del sistema respiratorio
E.del sistema digestivo
Causas externas
Resto
E: Enfermedades.
Figura 1: Mortalidad proporcional por todas las causas en ambos sexos. España, 2.000 2.
2
INTRODUCCIÓN
Los dos principales componentes de las enfermedades del aparato circulatorio en
nuestro país son la enfermedad cerebrovascular (ECV) y la cardiopatía isquémica (CI), que
en conjunto suponen algo más del 60 % de la mortalidad CV global 2 (Figura 2).
24%
31%
16%
29%
Cardiopatía isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Insuficiencia cardíaca
Resto de enfermedades CV
CV: Cardiovascular.
Figura 2: Mortalidad proporcional por enfermedades CV en ambos sexos. España, 2.000 2.
Actualmente, en España la CI es la enfermedad que origina un mayor número de
muertes CV (31 % en total, un 40 % en varones y un 24 % en mujeres). Este fenómeno
comenzó en al año 1.996 y se debe al mayor descenso relativo de la mortalidad
cerebrovascular respecto a la coronaria. En los varones comenzó a predominar la
enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovascular en 1.987. En las mujeres, la
diferencia de la ECV sobre la coronariopatía se va acortando, aunque todavía predomina la
primera 2,3.
El segundo lugar lo ocupa la ECV, que representa el 29 % de la mortalidad CV global
(31 % en las mujeres y 26 % en los varones) 2,3.
3
INTRODUCCIÓN
A pesar de que la tasa bruta de mortalidad CV es mayor en las mujeres (337 por
100.000) que en los varones (292 por 100.000), las tasas específicas por grupo de edad son
mayores en los varones, excepto a partir de los 84 años de edad 2,4.
En todas las Comunidades Autónomas (CCAA), la mortalidad ajustada por edad en
las enfermedades CV es mayor en varones que en mujeres. Las tasas por CI son en torno al
doble en varones que en mujeres en todas las CCAA. Sin embargo, la ECV es sólo un 10 %
superior en varones que en mujeres para el conjunto de España, con la excepción de las
CCAA de Extremadura y Galicia 3.
Las CCAA que presentan menor mortalidad CV son: Madrid, Castilla y León,
Navarra y La Rioja. Las que presentan tasas más elevadas son Andalucía, Murcia, Canarias,
Comunidad Valenciana y Baleares. Cabe reseñar la situación de Canarias, que tiene la tasa
más alta de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón y, sin embargo, su tasa por
ECV es de las más bajas 1,5.
En España las tasas de mortalidad ajustadas por edad continúan siendo de las más
bajas de Europa y otros países occidentales. La mortalidad por CI es de las más bajas, y la
mortalidad por ECV ocupa una posición intermedia-baja (Tabla 1) 6,7.
Al igual que en otros países europeos, con excepción de Europa del Este y Grecia, en
España las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio han
disminuido desde 1.975 (Figura 3). En el período 1.985-1.995 descendieron un 26 %, con
un descenso medio anual del 2.4 % (2,3 % en varones y 2,5 % en mujeres). La mayor parte
de este descenso se debe a una disminución media anual del 3,2 % en la mortalidad por
ECV. También se ha producido en estos años, una discreta disminución de la mortalidad
por CI del 0,6 % anual (0,8 % en varones y 0,2 % en mujeres) 1,8.
Por tanto, el riesgo de morir por enfermedades del sistema circulatorio está
disminuyendo en España desde mediados de los años setenta, sin embargo, y debido
fundamentalmente al envejecimiento de la población, el número de muertes por CI ha
aumentado 1,3.
4
INTRODUCCIÓN
Tabla 1: Tasa de Mortalidad por edad de las enfermedades CV, CI y ECV por sexos en
distintos países 1.995 3.
M. CV GLOBAL
M.
CI
M.
ECV
PAÍS
HOMBRES
MUJERES
HOMBRES
MUJERES
HOMBRES
MUJERES
RUSIA
1.052
633
550
272
340
257
BULGARIA
846
567
296
176
268
198
FINLANDIA 476
267
304
141
102
83
ALEMANIA
443
278
217
108
91
71
PORTUGAL
417
303
103
53
213
168
R. UNIDO
411
245
259
122
78
71
EE.UU
389
245
213
116
51
45
HOLANDA
358
205
164
71
68
58
ITALIA
350
235
186
95
97
77
CANADÁ
307
185
128
60
51
42
ESPAÑA
289
201
103
47
80
65
FRANCIA
240
140
81
34
55
39
JAPÓN
233
154
50
27
91
65
M: Mortalidad. CV: Cardiovascular. CI: Cardiopatía isquémica. ECV: Enfermedad cerebrovascular.
La tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades CV en España en el año 2.000
fue de 1.382 por 100.000 habitantes (366 por enfermedad isquémica del corazón y 251 en
el caso de la enfermedad cerebrovascular), causando más de cinco millones de estancias
hospitalarias 9.
La tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades CV, en los últimos años,
ha
aumentado constantemente, tanto en varones como en mujeres, sobre todo por la
enfermedad isquémica del corazón (Figura 4). En el estudio MONICA-Cataluña 10, en el
periodo 1.985-1.995, la incidencia de las mismas ha aumentado anualmente un 1,8 % en los
varones y un 2 % en las mujeres, mientras que en el conjunto de dicho estudio se produjo
un descenso del 2,1 % en varones y del 1,4 % en las mujeres, sin embargo, en el estudio
REGICOR la tasa de episodios coronarios se ha mantenido estable en los últimos años 11.
Según los últimos estudios, se estima que el número de hospitalizaciones en España
por infarto agudo de miocardio (IAM) y angina inestable aumentarán un 2,28 %
anualmente entre 1.997 y 2.005 12.
5
INTRODUCCIÓN
160
CI varones
CI mujeres
ECV varones
ECV mujeres
140
120
100
80
60
40
20
0
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
CI: Cardiopatía isquémica. ECV: Enfermedad cerebrovascular.
Figura 3: Tasa de Mortalidad por CI y por ECV por sexo en España 1.980-2.000 2.
5
CI varones
CI mujeres
4,5
4
ECV varones
ECV mujeres
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
CI: Cardiopatía isquémica. ECV: Enfermedad cerebrovascular.
Figura 4: Morbilidad proporcional hospitalaria por CI y por ECV por sexo en España
1.980-1.999 9.
6
INTRODUCCIÓN
2.-FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Un factor de riesgo cardiovascular (FR CV) es una característica biológica o una
conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir de enfermedad CV en aquellos
sujetos que la presentan 13.
La clasificación actual de los principales FR CV distingue: factores de riesgo
causales, condicionantes, predisponentes y el grado de desarrollo y de extensión de la placa
de ateroma como un factor de riesgo más (Tabla 2) 13,14.
Tabla 2: Factores de Riesgo Cardiovascular 3.
FACTORES DE RIESGO CAUSALES (MAYORES INDEPENDIENTES).
Tabaco.
Presión Arterial elevada.
Colesterol sérico total y colesterol-LDL elevados.
Colesterol-HDL bajo.
Diabetes Mellitus.
Edad avanzada.
FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES.
Obesidad.*
Obesidad abdominal.
Inactividad física.*
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura.
Características étnicas.
Factores psicosociales.
FACTORES DE RIESGO CONDICIONANTES.
TG séricos elevados.
Pequeñas partículas de LDL.
Homocisteína sérica elevada.
Lipoproteína (a) sérica elevada.
Factores protrombóticos (fibrinógeno).
Marcadores de la inflamación (proteína C-reactiva).
* Estos marcadores son también denominados factores de riesgo mayores por la American Heart Association
(AHA) 15,16.
TG: Triglicéridos.
7
INTRODUCCIÓN
2.1.-LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
2.1.1.- IMPORTANCIA Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Generalidades
La hipertensión arterial (HTA) constituye el principal factor de riesgo para las
enfermedades CV en los países desarrollados 1,17. Se estima que en España se relaciona con
un 42 % y un 46,4 % de las muertes por CI y por ECV, respectivamente 18. La HTA se
asocia en más del 70 % de los casos a otros FR CV 19,20.
La evidencia de que la elevación de la presión arterial (PA) se acompaña de un
incremento de la morbimortalidad CV data de la década de 1.930, según los datos recogidos
por las compañías de seguros norteamericanas. Sin embargo, la principal fuente de
conocimientos respecto al riesgo asociado a la elevación de la PA ha sido el estudio
Framingham 21,22, que ha proporcionado a lo largo de los años abundantes datos sobre la
relación entre la PA y las manifestaciones clínicas de las enfermedades CV.
Hay muchos estudios que nos han aportado información sobre la PA como son: el
estudio sobre la incidencia de enfermedad CV en varones norteamericanos, estudio
Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)
23
, el estudio MONICA
10
, estudio
multicéntrico internacional en el que se monitoriza la tendencia de la morbilidad CV y sus
factores de riesgo, realizado en Europa bajo los auspicios de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), o la encuesta de salud realizada en una muestra de población americana,
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 24.
La presión arterial sistólica (PAS) aumenta con la edad de forma continua y
prácticamente indefinida, mientras que la presión arterial diastólica (PAD) se eleva
progresivamente alcanzando el valor máximo alrededor de los 60 años en los varones y los
70 años en las mujeres, disminuyendo después de forma gradual. La relación entre la PA y
la enfermedad CV es continua, de tal forma que no existe un valor concreto de PA por
encima del cual comience el riesgo o por debajo del cual desaparezca
25,26
.
No es fácil dibujar una línea de separación entre hipertensión y normotensión.
Después de muchos años de debate prevalece hoy la idea, defendida en su día por George
Pickering, de que la PA en una población sigue una distribución casi de curva gaussiana y,
8
INTRODUCCIÓN
por tanto, la prevalencia de HTA depende del punto de corte de separación entre
normotensión e hipertensión. La definición de HTA desde el punto de vista conceptual,
sería aquella situación en la que fuese más beneficiosa la intervención que la abstención
terapéutica
25, 27
.
Técnicas de medida
La técnica básica para medir la PA fue establecida ya por Riva-Rocci en 1.896 28,29 y
modificada en 1.905 por Korotkoff 30, constituyendo desde entonces un medio barato y útil
de medir una de las variables básicas de la fisiología humana. La medida de PA en la
consulta siguiendo las recomendaciones de la OMS y la American Heart Association
(AHA) 31,32 es un medio útil y válido.
Actualmente están cobrando importancia las técnicas de medida ambulatoria de la
PA. La obtenida mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA),
o la automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) permiten estratificar mejor el
riesgo cardiovascular (RCV) y tienen una relación más estrecha con la lesión de órgano
diana (LOD) originada por la HTA que las presiones tomadas en la clínica. Sin embargo,
todavía se necesitan estudios poblacionales para establecer los valores que definan el
umbral diagnóstico de HTA y ver con mayor precisión la relación entre la PA ambulatoria
y el RCV 17,26,33-35.
La AMPA, con aparatos validados y calibrados regularmente, puede beneficiar a los
pacientes por proporcionar información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva,
mejorar la adherencia terapéutica y la evaluación de la HTA de bata blanca 26,33-35.
Prevalencia de la HTA
La prevalencia de la HTA en España, utilizando el criterio de hipertensión (PA ≥ a
140/90 mmHg de PAS o PAD, respectivamente) aceptado por todas las Sociedades
Científicas actualmente
25,26,33-35
, según los estudios epidemiológicos realizados en
población adulta en los años 80-90, está entre 30-50 % 36.
En un estudio representativo de la población española de 35 a 64 años la prevalencia
de HTA fue del 45 % 37. Estas cifras aumentan con la edad y son mayores en la juventud en
9
INTRODUCCIÓN
los varones que en las mujeres, correspondiendo la gran mayoría al Estadio 1 de la
clasificación del VII informe del Joint National Comittee (JNC) 33.
La prevalencia de HTA en la población anciana en España, según diferentes estudios,
se estima que está en un 68 % 3.
La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y
1.000 millones en todo el mundo. Como la edad poblacional, la prevalencia de HTA
aumentará en el futuro a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces
33
. Recientes datos del estudio Framinghan sugieren que los individuos normotensos
mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA 33.
En el contexto internacional, España se sitúa en una situación intermedia 3.
La HTA como factor de riesgo
Un metaanálisis de 61 estudios observacionales prospectivos, que incluyó a un millón
de sujetos sin enfermedad CV previa, ha confirmado que en los sujetos de más de 50 años
la relación entre los valores de PA, tanto sistólica como diastólica y el riesgo de eventos de
enfermedad CV es continua, consistente e independiente de otros FR CV 38 (Figuras 5 y 6).
La PA alta significa la mayor probabilidad de sufrir un ictus, un episodio de cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y enfermedad renal. Así, cada
incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD, dobla el riesgo de enfermedad CV
en todo el rango de 115/75 hasta 185/115 mmHg 33.
Banegas et al, partiendo de la distribución de la PA en la población española de 35 a
64 años y de los riesgos relativos de muerte establecidos en estudios internacionales, han
estimado que la HTA está relacionada con el 46,4 % de las muertes por ECV, con el 42 %
de las muertes por CI y con el 25,5 % de las muertes totales. Por otro lado, las
complicaciones mortales o no de la HTA se relacionan directamente con la cuantía del
aumento de la PA y el tiempo de evolución de la misma 18.
En personas mayores de 50 años la PAS > de 140 mmHg es un factor de riesgo de
enfermedad CV mucho más importante que la PAD 17,25,26,33,34.
La presión de pulso (PP) se ha asociado a un incremento de la morbimortalidad CV,
considerándola en pacientes hipertensos mayores un determinante del RCV
17,25,26,33
. Sin
embargo, en un estudio publicado recientemente en una cohorte de más de 7.000 personas
10
INTRODUCCIÓN
de entre 30 y 74 años, al comienzo del mismo, que analiza la mortalidad durante los
siguientes 15 años. Los autores encuentran que la PAS se correlacionó de forma lineal con
la mortalidad por todas las causas, en todas las edades. La PAD en las personas de más
edad presentó una curva en J. La relación entre la PP y la mortalidad dependía de si el
aumento en la PP era debido a un aumento de la presión sistólica o a un descenso de la
presión diastólica, por lo que su utilidad como valor pronóstico, con los datos actuales, no
parece adecuada 39.
Figura 5: Relación entre los valores de presión arterial, sistólica y diastólica con la mortalidad por cardiopatía
isquémica (Tomada de Lewington S, et al 38).
Ictus
La ECV es el trastorno clínico asociado a la HTA más frecuente en el paciente
hipertenso. Las cifras de PAS y PAD presentan una correlación positiva y continua con el
riesgo de ictus isquémico y hemorrágico. La elevación de la PAS, con o sin elevación de la
PAD, incrementa el riesgo de ictus siendo la HTA sistólica aislada un importante factor de
riesgo para esta enfermedad sobre todo en el paciente de edad avanzada 25,40.
11
INTRODUCCIÓN
Figura 6: Relación entre los valores de presión arterial, sistólica y diastólica con la mortalidad por accidentes
cerebrovascular (Tomada de Lewington S, et al 38).
Afectación cardiaca
Existe una relación continua entre el aumento de la PA y el riesgo de diversos
trastornos cardíacos como la enfermedad coronaria, ICC, determinadas arritmias y la
muerte súbita. La expresión preclínica más frecuente de este proceso es la hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) 25,40.
Afectación renal
La asociación entre las formas graves de HTA y la insuficiencia renal (IR) es un hecho
conocido desde hace muchas décadas, pero el riesgo de afectación renal en los pacientes
con HTA grado 1 ha sido objeto de polémica en los últimos años. Una publicación del
estudio MRFIT ha resultado esclarecedora, verificando que existe una relación continua y
creciente, similar a la descrita para otras complicaciones CV, entre la PA y la incidencia de
IR desde niveles de PA de 120/80 mmHg 25,41.
12
INTRODUCCIÓN
2.1.2.- EVIDENCIAS BASADAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Modificaciones de los estilos de vida
Todas las medidas estudiadas sobre cambios en estilos de vida, se apoyan en el
consejo del personal sanitario, y evalúan la disminución de las cifras de PA principalmente
35, 42
.
Consumo de sal
La reducción de la ingesta de sodio en la dieta produce una disminución en las cifras
de PA 43,44. Esta reducción es superior en los pacientes mayores de 45 años que no toman
fármacos antihipertensivos y en los pacientes de 60 a 80 años puede evitar la necesidad de
tratamiento farmacológico 45,46.
Este beneficio se obtiene incluso en los individuos que siguen una dieta
cardiosaludable
47
, aunque hay hasta un 30 % de hipertensos que no responden a esta
medida 48.
Ejercicio físico
El ejercicio de tipo aeróbico (3 sesiones semanales de 45-60 minutos de duración), en
los pacientes hipertensos, consigue disminuciones en la PAS de 4-9 mmHg 49-51.
Control del peso
La revisión Cochrane
52
que recoge la evidencia sobre la eficacia de la disminución
del peso en el control de la PA estima que: una pérdida del 4-8 % del peso puede disminuir
la PAS y PAD en unos 3 mmHg, contribuyendo a disminuir la necesidad de medicación
antihipertensiva.
Consumo de alcohol
Existe una relación lineal entre el consumo de alcohol y los niveles de PA. La
reducción
en
el
consumo
de
alcohol,
13
en
pacientes
hipertensos
bebedores
INTRODUCCIÓN
moderados/excesivos (30 a 60 g/día), logra una bajada en la PA, siendo el descenso de las
cifras de PA proporcional a la disminución del consumo de alcohol 53.
Dietas con alto contenido en potasio y calcio
El estudio Dietary Approaches to Stop Hipertensión (DASH) 47 comprobó que una
dieta rica en frutas, verduras, derivados lácteos desnatados y reducida en grasa es capaz de
disminuir el nivel de PA en hipertensos y normotensos. En el subgrupo de individuos en los
que se realizó una restricción sódica, se consiguió una mayor reducción de la PA.
El consumo de potasio produce un descenso discreto de las cifras de PA en
hipertensos, este efecto es mayor en los pacientes que no reciben tratamiento
farmacológico, en los que no siguen dieta hiposódica y en los de raza negra 54.
El suplemento de calcio por encima de los niveles recomendados en la dieta,
disminuye en grado mínimo las cifras de PA en pacientes hipertenso.
En resumen, la modificación de estilos de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de
los fármacos antihipertensivos y disminuye el RCV. La medida en que cada una de ellas
puede contribuir queda reflejada en la Tabla 3.
Tabla 3: Efecto sobre la PAS con la modificación de los estilos de vida 33.
INTERVENCIÓN
EFECTO EN LA REDUCCIÓN DE LA PAS.
Reducción de peso.
5-20 mmHg/por cada 10 Kg perdidos.
Dieta DASH.
8-14 mmHg.
Reducción de sodio de la dieta.
2-8 mmHg.
Realizar actividad física.
4-9 mmHg
Moderar el consumo de alcohol.
2-4 mmHg.
PAS: Presión arterial sistólica. DASH: Dietary Approaches to Stop Hipertensión
14
INTRODUCCIÓN
Tratamiento farmacológico versus (vs) placebo
La terapia antihipertensiva se asocia a una disminución en la incidencia de ictus de un
35-40 %, de IAM de un 20-25 % y de ICC en más de un 50 %. Se estima que en pacientes
con HTA en estadio 1 y factores de riesgo adicionales, si conseguimos una reducción
sostenida de 12 mmHg en 10 años, evitaríamos una muerte por cada 11 pacientes tratados.
En presencia de enfermedad CV o LOD, sólo es necesario tratar a 9 pacientes para evitar
una muerte 33.
El beneficio del tratamiento farmacológico de la HTA en la reducción de la
morbimortalidad CV está demostrado y reflejado en varios metaanálisis 55-64.
La eficacia en la disminución de mortalidad CV con diuréticos y betabloqueantes
(BB) quedó claramente demostrada desde que se publicara el metaanálisis de Collins y
MacMahon 62 ,63 en 1.990 (Figura 7).
771
800
671
C
T
600
484
T = tratados
C = control
Eventos fatales
C
400
316 356
289
200
160
87
86
T
0
Reducción:
valor 2p:
Ictus
42 %
<0.0001
C. Isquemica
14 %
<0.01
97
C
Otras muertes
vasculares
Figura 7: Diferencias en el número de eventos fatales entre pacientes hipertensos tratados con diuréticos o
BB vs placebo (Modificada de Collins R, et al 62,63)
15
INTRODUCCIÓN
Este beneficio es consistente en adultos jóvenes y ancianos
57
, en hombres y en
mujeres sin existir diferencias entre sexos 58 y en la HTA sistólica aislada 59,60. El beneficio
del tratamiento antihipertensivo es mayor en pacientes con alto RCV y en ancianos que en
adultos jóvenes con HTA en estadio 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg). En
estos últimos el tratamiento de la HTA reduce la incidencia de accidente cerebrovascular
(ACV), pero no se han detectado reducciones en la mortalidad o en la incidencia de eventos
coronarios mayores 61.
El tratamiento de la HTA sistólica aislada reduce en un 30 % el riesgo de ACV, en un
23 % la CI y la mortalidad total en un 13 % 59,60.
En la mujer hipertensa de edad igual o superior a 55 años, el tratamiento
farmacológico disminuye la incidencia de ACV (38 %), de eventos CV (25 %) y la
mortalidad CV (17 %). En mujeres de raza blanca de entre 30 y 54 años no se ha detectado
disminución de la morbimortalidad CV a los 5 años de tratamiento
58
, probablemente
debido a un riesgo CV basal bajo.
Los diuréticos a dosis bajas reducen la incidencia de ACV, CI, ICC, mortalidad CV
y mortalidad total. Los diuréticos a dosis altas reducen la incidencia de ACV, ICC y
mortalidad CV. Los BB reducen la incidencia de ACV y de ICC 55.
El Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration presenta
metaanálisis separados de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo en los que
se inició el tratamiento activo con un bloqueante de los canales del calcio (BCC) o con un
inhibidor de la enzima convertidora de la Angiotensina (IECA), o con un antagonista de la
Angiotansina II (ARA-II) y demostró que las reducciones en los objetivos CV del estudio
eran similares a las observadas en los ECA que utilizaron diuréticos o BB 56,64.
El ensayo PROGRESS
65
estudió los efectos del tratamiento hipotensor sistemático
con perindopril e indapamida en hipertensos y normotensos con antecedentes de ictus o
accidentes isquémicos transitorios como prevención del riesgo de recidivas, frente a
placebo. Este ECA constaba de dos ramas: en una se comparaban perindopril en
monoterapia frente a placebo, en la segunda rama se comparaba la combinación
indapamida+perindopril frente a doble placebo. Aunque globalmente los resultados
muestran que perindopril es beneficioso, en los análisis por ramas de tratamiento, sólo la
16
INTRODUCCIÓN
combinación indapamida+perindopril logró disminuir de una manera estadísticamente
significativa la tasa de ACV y de eventos CV mayores, de manera que no se puede saber si
el efecto beneficioso se debe a indapamida sola, a la combinación de los dos fármacos o a
la disminución de la PA (12/5 mmHg en la rama de la combinación frente a 5/3 mmHg en
la rama de perindopril).
En el estudio SYST-EUR 66 (nitrendipino frente a placebo en la HTA sistólica aislada
en mayores de 60 años) el nitrendipino reduce la incidencia de ACV de 13,7 a 7,9 eventos
por 1.000 pacientes/año y los eventos CV totales de 33,9 a 23,3 eventos por 1.000
pacientes/año. No se detectaron diferencias significativas en la reducción de IAM ni en la
mortalidad.
Diuréticos vs betabloqueantes
Un metaanálisis que revisa cinco ECA comparativos entre diuréticos y BB, que
incluye un total de 20.000 pacientes
67
, analiza ensayos realizados tanto en jóvenes
como en población entre 65 y 74 años de edad
70
reducción de morbimortalidad entre diuréticos y BB
68, 69
, no se observan diferencias en la
67
, en hipertensos de 65-74 años de
edad sin tratamiento farmacológico previo, los diuréticos son ligeramente más eficaces en
la reducción de ACV y de eventos CV y gozan de una mejor tolerancia 70. Sin embargo, en
hipertensos menores de 65 años, principalmente varones y con HTA en estadio 1 los BB
presentan una eficacia similar a los diuréticos 61.
IECA vs tratamiento convencional
El metaanálisis citado anteriormente realiza también una comparación entre IECA y
el tratamiento convencional con diuréticos o BB
56
, agrupando los resultados de tres
estudios comparativos 71-73, y concluye que no hay diferencias significativas entre los IECA
y el tratamiento convencional. El estudio CAPPP 71 tiene una limitación a tener en cuenta,
ya que, los grupos no son comparables al inicio del tratamiento debido a una aleatorización
inadecuada, el valor medio de la PAD en el momento de incorporarse al ensayo fue 2
mmHg superior en el grupo al que se le asignó el tratamiento basado en captopril. Este
desequilibrio podría enmascarar diferencias reales entre las pautas de tratamiento en cuanto
17
INTRODUCCIÓN
a sus efectos sobre la CI y podría explicar el mayor riesgo de ictus observado en los
pacientes a los que se asignó el tratamiento basado en captopril. El estudio STOP-2 72 es un
ensayo de buena calidad que compara, entre otras, la efectividad de los IECA (enalapril y
lisinopril) frente al tratamiento convencional con diuréticos y BB en pacientes de 70 y 84
años, no se observaron diferencias significativas. El UKPDS 39 compara captopril frente a
atenolol en población diabética sin encontrar diferencias 73.
El metaanálisis de Staessen et al 74 publicado recientemente revisa 5 ECA en los que
comparaban los IECA con BB y diuréticos, concluyendo que no existen diferencias
significativas entre ambos, aunque los IECA proporcionaron una protección ligeramente
menor contra las ECV.
El estudio ANBP2
75
ECA, compara enalapril e hidroclorotiazida, concluye que el
inicio del tratamiento antihipertensivo con IECA en ancianos, particularmente varones,
parece conducir a mejores resultados que el tratamiento con diuréticos a pesar de la
reducción similar de PA.
En el estudio ALLHAT 76, la rama que compara clortalidona frente a lisinopril, éste
presentó un perfil más desfavorable que clortalidona ya que, aunque en la morbimortalidad
coronaria (resultado principal del estudio) no hubo diferencias, aumentaba el riesgo de
ACV, morbilidad CV combinada (mortalidad coronaria, IAM no fatal, revascularización,
ingreso por angor o ICC y enfermedad vascular periférica) e ICC. Estos resultados
desfavorables desaparecen (excepto para la ICC) en el subanálisis que excluye a los
pacientes de raza negra.
El estudio LIVE 77 compara la eficacia de la indapamida de liberación retardada (1.5
mg) con enalapril 20 mg sobre la reducción de la HVI en pacientes hipertensos. El estudio
demuestra la mayor eficacia del diurético indapamida en su forma retardada (1,5 mg) en la
reducción del índice de masa ventricular izquierda (IMVI), en pacientes hipertensos con
HVI, comparado con los tratados con enalapril 20 mg. El IMVI es la única variable con
función pronóstica demostrada entre las medidas con ecocardiografía. De forma inesperada,
el estudio parece demostrar que la reducción del IMVI producido por la indapamida es
mayor cuanto más tiempo pasa con la administración del tratamiento, lo que no ocurre con
enalapril, que invierte su descenso inicial tras los primeros 6 meses de tratamiento.
18
INTRODUCCIÓN
Bloqueantes de los canales del calcio vs tratamiento convencional
La eficacia comparativa de los BCC frente al tratamiento convencional (diuréticos y/o
BB) ha sido estudiada en tres metaanálisis 56,78,79, mostrando resultados discordantes: según
el metaanálisis de Pahor
78
los BCC son significativamente peores que el tratamiento
convencional en la disminución de CI e ICC, mientras que en los otros dos metaanálisis las
diferencias no fueron significativas. En el estudio MIDAS
80
isradipino, en comparación
con hidroclorotiazida, se asoció a más eventos CV. En el estudio INSIGHT
81
nifedipino
fue similar a la asociación de hidrocloratiazida con amilorida en la reducción de eventos
CV. Se observó, cuando se analizaba la morbimortalidad por separado, una tasa más alta de
mortalidad por IAM y de ICC no mortal en el grupo asignado al BCC. En el estudio STOP2 72 se observó que los BCC isradipino y felodipino se asociaban a un riesgo mayor de IAM
(no significativo) en comparación con los diuréticos. En el estudio NORDIL
82
no se
observaron diferencias en términos de morbimortalidad entre diltiazem y diuréticos y/o BB.
Hasta ahora, aun teniendo en cuenta las limitaciones citadas, todos los resultados apuntaban
a que los BCC se podían asociar a un menor protección de cardiopatía y quizás a un menor
riesgo de ACV en comparación al tratamiento convencional 56,67.
Sin embargo, el estudio ALLHAT 76, no confirma estos resultados. En comparación
con clortalidona, amlodipino es menos eficaz para la prevención de la ICC 76.
Los BCC no son superiores en la reducción de la morbimortalidad respecto al
tratamiento convencional con diuréticos y/o BB 76,79.
El metaanálisis de Staessen et al 74 publicado recientemente revisa 9 ECA en los que
comparaban los BCC con los BB y los diuréticos, concluyendo que no existen diferencias
significativas entre ambos, aunque los BCC proporcionaron una protección ligeramente
mejor para prevenir los ACV y menor protección para la ICC.
Bloqueantes de los canales del calcio vs IECA
La comparación entre BCC e IECA ha sido analizada en tres metaanálisis
56,78,79
.
Éstos concluyen que los BCC presentan resultados menos favorables que los IECA en
cuanto a reducción de CI.
19
INTRODUCCIÓN
En el estudio STOP-2, realizado en pacientes mayores de 70 años con cifras de PA
muy elevadas, isradipino y felodipino se asociaron además a un mayor riesgo de ICC 72.
Los BCC presentan peores resultados que los IECA en cuanto a reducción de CI 78.
Alfabloqueantes
La rama del estudio ALLHAT 83 que comparaba doxazosina frente a clortalidona fue
interrumpida precozmente debido al exceso de enfermedad CV. La doxazosina es inferior a
los diuréticos (clortalidona) para reducir la incidencia de enfermedad CV y presenta un
riesgo dos veces mayor de ICC 83.
Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA-II) vs Bloqueantes de los
canales del calcio.
El estudio VALUE
84
, incluyó 15.245 pacientes hipertensos con alto riesgo
cardiovascular, comparando valsartan vs amlodipino. Los dos tratamientos disminuyeron la
PA, pero el amlodipino obtuvo un descenso más pronunciado, especialmente en el período
temprano (4,0/2,1vs1,5/1,3 mmHg con amlodipino y valsartan respectivamente). No
encontraron diferencias significativas en la mortalidad y morbilidad cardiovascular, salvo
que el grupo tratado con amlodipino presentó menos IAM, y los pacientes tratados con
valsartán menos casos nuevos de diabetes mellitus (DM). Los autores concluyen que las
reducciones desiguales en la PA pudieron explicar las diferencias entre los dos grupos. Los
resultados acentúan la importancia del control precoz de la PA en pacientes hipertensos con
alto riesgo cardiovascular.
Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA-II) vs Betabloqueantes
El estudio LIFE
85
compara losartán frente a atenolol en hipertensos de alto riesgo
CV, de 55-80 años, con HVI diagnosticada mediante electrocardiograma (ECG). Aunque
no hubo diferencias entre ambos grupos en la mortalidad CV, losartán fue superior a
atenolol en la reducción de ACV y menor aparición de casos nuevos de DM, presentando
menos efectos adversos, sobre todo bradicardia y disnea.
20
INTRODUCCIÓN
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
El estudio SCOPE 86 compara candesartán frente a otros fármacos antihipertensivos
en pacientes hipertenso de 70-89 años de edad, no hallaron diferencias significativas en la
variable primaria combinada de mortalidad CV, IAM no fatal e ictus entre los dos grupos,
ni en la disminución de la función cognitiva. La reducción de la PA fue ligeramente
superior en el grupo de candesartán (3,2/1,6 mmHg).
En la figura 8 vemos los resultados del último metaanálisis del Blood Pressure
Lowering Treatment Trialists Collaboration 64.
Figura 8: Efectos de los diferentes fármacos antihipertensivos sobre la PA, enfermedades cardiovasculares y
mortalidad total( Tomada del Blood Pressure Lowering 64).
21
INTRODUCCIÓN
¿HASTA QUE CIFRA BAJAMOS LA PA?
Presión Arterial Diastólica
En relación con la PA objetivo, existen más evidencias para la PAD que para la
sistólica. En el ensayo HOT
87
utilizó una pauta de tratamiento basada en un BCC
(felodipino), añadiendo escalonadamente IECA, BB y diuréticos, para investigar los efectos
de la reducción de la PA utilizando tres objetivos diferentes: <80, < 85 y < 90 mmHg en
18.790 pacientes hipertensos. Evaluó los efectos CV de la reducción de la PA a tres niveles:
por debajo de 90, 85, y 80 mmHg de la PAD. Las PAD que se consiguieron con el
tratamiento fueron de 85, 83 y 81 mmHg (sin diferencias significativas).
La menor
incidencia de eventos CV se producía con una PAD media de 82.6 mmHg y la menor
mortalidad en una PAD de 86.5 mmHg. En pacientes hipertensos fue beneficioso bajar la
PA hasta valores de 140 mm Hg de PAS y de 85 mm Hg. o menos de PAD. Un descenso
adicional de la PA fue beneficioso particularmente en los pacientes diabéticos. El
porcentaje de episodios CV con el régimen terapéutico fue más bajo que en otros ECA
previos. La asociación de ácido acetil salicílico (AAS) a los pacientes con una buena
reducción de las cifras de PA disminuyó el riesgo de IAM, sin incrementar el riesgo de
hemorragia cerebral.
En el ensayo PROGRESS 65 se observaron efectos beneficiosos sobre la mortalidad y
la morbilidad CV al reducir la PAD hasta 79 mmHg.
Presión Arterial Sistólica
La mayoría de los ensayos no han conseguido bajar las cifras medias de PAS por
debajo de 140 mmHg. No obstante los estudios HOT
ALLHAT
76
87
, PROGRESS
65
, HOPE
88
y
mostraron más efectos beneficiosos en el grupo en el cual la PAS alcanzaba
cifras inferiores.
¿QUÉ FÁRMACO ELEGIMOS COMO TRATAMIENTO INICIAL DE LA HTA?
El estudio ALLHAT
76
es un ECA multicéntrico que incluyo más de 42.000
hipertensos grado 1 (35 % de raza negra) de 55 años o más con un factor de riesgo
adicional (IAM o ACV previo, HVI, diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), fumador, colesterolHDL (C-HDL) < 35 mg/dl), un seguimiento medio de 6 años y con evaluación de
22
INTRODUCCIÓN
morbimortalidad coronaria y CV, se compararon tres clases de fármacos (clortalidona,
amlodipino y lisinopril). En este estudio clortalidona disminuyó significativamente más la
PA que amlodipino y lisinopril y mostró un perfil más favorable que éstos en la prevención
de la morbilidad CV. Aunque en la combinación de mortalidad coronaria con IAM no fatal
(resultado principal del estudio) no hubo diferencias, sí las hubo para la morbilidad CV. El
ensayo ALLHAT proporciona evidencias sólidas de que los diuréticos deberían ser
considerados como tratamiento inicial de elección en hipertensos en grado 1.
El último metaanálisis de Psaty, revisa 42 ECA que incluyen a 192.478 pacientes,
compara la eficacia de los diuréticos a dosis bajas frente a placebo, BB, IECA, BCC, ARAII y alfa bloqueantes. Concluyendo que los diuréticos a dosis bajas son los fármacos más
efectivos en el tratamiento de la PA para prevenir la morbilidad y mortalidad
cardiovascular 89.
El VII informe del JNC considera que los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados
como terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, solos o en combinación con agentes
de otras clases (IECA, ARA-II, BB o BCC) 33.
La guía de práctica clínica (GPC) de la European Society of Hypertension–
European Society of Cardiology (ESH-ESC) considera que cualquiera de los fármacos
(diuréticos, IECA, ARA-II, BB o BCC) es adecuado para iniciar y mantener el tratamiento
antihipertensivo 26.
NIVEL DE CONTROL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. ABANDONO DEL
TRATAMIENTO POR EFECTOS ADVERSOS
Los tratamientos antihipertensivos, en general, presentan una buena tolerancia. Los
diuréticos y ARA-II son los mejor tolerados; los alfabloqueantes y BCC se toleran peor y
son los que presentan mayor frecuencia de abandonos por efectos adversos. Los diuréticos
y BB son mejor tolerados que los BCC; los ARA-II mejor que los IECA; y los IECA mejor
que los alfabloqueantes 90.
23
INTRODUCCIÓN
En la clínica, a diferencia de los ECA, los pacientes tienen enfermedades coexistentes
y tratamientos médicos complicados, presentando peor cumplimiento y obteniendo, por
tanto, un menor beneficio y más efectos adversos 90.
Se ha investigado en diversos estudios la eficacia del tratamiento antihipertensivo
para el control de la PA en muestras de población representativa. Los resultados obtenidos
indican que, en la mayor parte de las poblaciones estudiadas, una proporción moderada del
total de pacientes hipertensos no es tratada y una proporción importante de los pacientes
hipertensos tratados continúa presentando una PA claramente elevada por encima de los
objetivos terapéuticos recomendados. En promedio, aproximadamente las tres cuartas
partes presentaban cifras de PA superiores a 140/90 mmHg, si bien existen amplias
diferencias regionales al respecto 91.
En varios estudios se han descrito cambios del control de la PA a lo largo del tiempo,
y generalmente estas investigaciones han evidenciado una tendencia a la mejoría del control
de la PA.
Desde el estudio nacional sobre nutrición y salud de 1976-80 (NHANES II) hasta el
estudio 1999-2000 (NHANES III) el porcentaje de americanos que conoció su condición
de hipertenso aumentó del 51 % al 70 %. El porcentaje de hipertensos en tratamiento
aumentó del 31 % al 59 %. El porcentaje de hipertensos con la tensión controlada, es decir,
inferior a 140/90 mmHg, aumentó del 10 % al 34 % 33.
En un estudio representativo de la población española de 35-64 años con los criterios
diagnósticos (PAS>140 mmHg o PAD>90 mmHg, o en tratamiento farmacológico), se
obtiene que el 60 % de los hipertensos conocía su condición; de éstos, un 78 % estaba en
tratamiento farmacológico, y de estos últimos, sólo el 16 % se encontraban controlado
91
.
En el estudio Controlpres 95, Controlpres 98 y Controlpres 01 realizado a partir
de una encuesta sobre pacientes hipertensos adultos atendidos en Centros de Atención
Primaria (CAP) de España se encontró un control óptimo de la PA (PA<140/90 mmHg) en
un 13 %, 18 % y 28,8 %, respectivamente 92- 94.
24
INTRODUCCIÓN
2.1.3.- RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Las dos guías de práctica clínica (GPG) para el manejo y tratamiento del paciente
hipertenso más importantes en el momento actual son las propuestas por el Comité
Nacional Americano y la de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología.
The Seventh Report of JNC for the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure
33
incorpora el concepto de prehipertensión, desaparece la
estratificación de los factores de riesgo y unifica los estadios 2 y 3 en estadio 2 (Tabla 4).
TABLA 4: Clasificación de la hipertensión según VII informe JNC 33.
Clasificación HTA
PAS mmHg
PAD mmHg
Normal
<120
y
<80
Prehipertensión
120-139
o
80-89
Hipertensión Estadio 1
140-159
o
90-99
Hipertensión Estadio 2
> 160
o
>100
HTA: Hipertensión arterial. PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica.
El objetivo es PA < 140/90 mmHg y en pacientes con diabetes Mellitus (DM) o
enfermedad renal PA< 130/80 mmHg.
La European Society of Hypertension–European Society of Cardiology (ESHESC) 26 guidelines for the management of arterial hypertension, sigue la línea de las
guías anteriores de la Organización Mundial de la Salud- Sociedad Internacional de
Hipertensión (OMS-SIH) de 1999
40
, valora el riesgo CV total, en base a los factores de
riesgo existentes, la presencia de lesión de órganos diana y la patología asociada,
estableciendo una serie de categorías de riesgo, riesgo añadido bajo, moderado, alto y
muy alto, que indican un riesgo absoluto aproximado en 10 años de padecer enfermedades
CV de < 15 %, 15-20 %, 20-30 % y > 30 %, respectivamente según los criterios de
Framingham, o un riesgo absoluto aproximado de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares de < 4 %, 4-5 %, 5-8 % y > 8 % según la tabla del proyecto SCORE.
Según sea éste riesgo, se plantea la estrategia terapéutica.
25
INTRODUCCIÓN
En la Tabla 5 vemos la clasificación de la HTA utilizada por esta guía.
Tabla 5: Clasificación de la hipertensión según ESH-ESC 26.
Clasificación HTA
PAS mmHg
PAD mmHg
Óptima.
<120
<80
Normal.
120–129
80–84
Normal alta.
130–139
85–89
Grado 1 Hipertensión leve
140–159
90–99
Grado 2 Hipertensión moderada.
160–179
100–109
Grado 3 Hipertensión severa.
>180
>110
Hipertensión sistólica aislada.
>140
<90
Cuando haya diferencia de categoría entre la tensión sistólica y diastólica, se clasificará
en el nivel más alto.
HTA: Hipertensión arterial. PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica.
El objetivo es PA < 140/90 mmHg y en pacientes con DM, PA< 130/80 mmHg.
26
INTRODUCCIÓN
2.2.- HIPERCOLESTEROLEMIA
2.2.1.- IMPORTANCIA Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Las alteraciones del colesterol, de los diferentes componentes y de los triglicéridos
(TG) son FRCV 95-97.
La hipercolesterolemia es uno de los principales factores modificables de la
enfermedad CV. Los estudios MRFIT
23
y Framingham
22
han demostrado una relación
continua, gradual e independiente (sin umbral para el comienzo de esa relación) entre la
concentración de colesterol total y la mortalidad total y por CI. El colesterol total es un
buen predictor de CI hasta las edades medias, mientras que con el paso de los años el valor
predictivo desciende. Por esta razón el riesgo relativo (RR) parece disminuir a medida que
avanza la edad, aunque es habitual que el riesgo absoluto (RA) aumente.
Se ha observado que una reducción en la concentración de colesterol total de 22 mg/dl
(10 %) en varones de 40 años se asocia con un descenso del riesgo de CI del 54 %, mientras
que la misma diferencia de colesterol en varones de 70 años se asocia a una reducción del
riesgo del 20 % 96,97.
El metaanálisis de Stamler et al 98 demuestra, que en varones jóvenes la elevación del
colesterol total por encima de 200 mg/dl se acompaña de incremento de riesgo y,
especialmente, si es superior a los 240 mg/dl.
El riesgo de morir por CI aumenta lentamente con un colesterol total comprendido
entre 150-200 mg/dl, pero se incrementa rápida y progresivamente a partir de
concentraciones de 200 mg/dl. Para valores comprendidos entre 200 y 240 mg/dl el riesgo
se duplica respecto a valores inferiores, y entre 240 y 300 mg/dl el riesgo se cuadruplica
con respecto al intervalo anterior 97.
El colesterol-LDL (C-LDL) y el colesterol-HDL (C-HDL) son FR CV
independientes. Por este motivo, el C-LDL especialmente en hombres y el C-HDL en
mujeres, pueden ser mejores predictores de riesgo coronario que el colesterol total. Así, un
incremento del 1 % de C-LDL se asocia con un incremento del 2 % de enfermedad
coronaria a lo largo de 6 años y una disminución del 1 % del C-HDL representa un
aumento del riesgo de enfermedad coronaria del 3-4 %. Este efecto protector no parece
depender de la edad y permanece incluso por encima de los 80 años
27
96,97
.
INTRODUCCIÓN
La hipertrigliceridemia se relaciona con la presencia de otros FR CV (DM, obesidad,
hipercolesterolemia) y es difícil establecer una asociación independiente con la patogénesis
de la aterosclerosis. Sin embargo, datos del estudio Framingham
95
sugieren que la
hipertrigliceridemia se correlaciona con la enfermedad coronaria en los dos sexos por
encima de los 50 años cuando éstos presentan cifras de C-HDL < 40 mg/dl, y estudios más
recientes demuestran que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo coronario
independiente, incluso con concentraciones elevadas de C-HDL 99.
Prevalencia
En las mujeres se produce un incremento en la prevalencia de hipercolesterolemia con
la edad, sin embargo, en los varones no se aprecia este fenómeno 96.
En España un 18 % (18,6 % en varones y 17,6 % en mujeres) de la población de 3564 años
19
y el 58,6 % en mujeres) superior a
.
En otros estudios realizados en España, en áreas geográficas limitadas, se han
observado niveles de colesterol total superiores a 200 mg/dl aproximadamente en el 50 %
de los adultos y superiores a 250 mg/dl en el 20 % 100,101.
El estudio Dieta y Riesgo de Enfermedad CV en España (DRECE II)
102
, obtiene
unos valores medios para la población española de 35-64 años de edad de 221 mg/dl para el
colesterol total (219 mg/dl en varones y 223 mg/dl en mujeres), 53 mg/dl para el C-HDL
(48 mg/dl en varones y 58 mg/dl en mujeres), 141 mg/dl para el C-LDL (140 mg/dl en
varones y 142 mg/dl en mujeres) y 135 mg/dl para los TG (155 mg/dl en varones y 116
mg/dl en mujeres).
En cuanto al nivel del conocimiento del factor de riesgo, el 8,2 % de los adultos
españoles declara estar diagnosticado de colesterol elevado en 1.997 103.
En Estados Unidos se calcula que más del 5 % de la población adulta tiene valores de
colesterol total por encima de 275 mg/dl y que, aproximadamente un 25 % de la población
tiene valores por encima de 240 mg/dl 97.
En este mismo país se estima que hasta un 16 % de la población presenta elevación
ligera de colesterol total (200-240 mg/dl) y dos o más factores de riesgo, y que un 10 % de
la población tiene el C-HDL < 35 mg/dl y un 5 % < 30 mg/dl 104.
28
INTRODUCCIÓN
El proyecto MONICA muestra que entre el 1 % y el 15 % de varones y mujeres de
35-64 años de edad tienen niveles de colesterolemia superiores a 300 mg/dl 105.
En España la prevalencia y los valores promedio son similares a los observados en
otros países europeos y en Estados Unidos, aunque la incidencia y la mortalidad por CI
continúan siendo más bajas. Esta paradoja podría deberse a un mejor perfil lipídico (menor
índice de colesterol total/C-HDL), por efecto del mayor uso del aceite de oliva, por la
influencia de la dieta mediterránea o debido a otros factores protectores no bien conocidos.
Estos datos epidemiológicos se han de tener en cuenta a la hora de establecer pautas
de abordaje y tratamiento de la hipercolesterolemia, ya que podría ser que el colesterol
sérico de las personas residentes en el área mediterránea tuviera menos importancia como
factor de riesgo de CI que en otros países del norte de Europa
1,96
.
En más del 30 % de la población que tiene hipercolesterolemia se asocia otro FR CV
como (tabaquismo o HTA)
96
. También se observa un gradiente ascendente en las cifras
medias de PA con el incremento de las cifras de colesterolemia 19.
2.2.2.- EVIDENCIAS BASADAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Existen múltiples datos que indican que la reducción de colesterol total hace
disminuir el riesgo de episodios de CI en los pacientes con concentraciones de colesterol
total elevadas o con antecedentes de enfermedad aterosclerótica 96.
Los beneficios de la dieta mediterránea son múltiples, así lo han demostrado varios
estudios 106,107. Estos efectos biológicos permiten considerar a la dieta mediterránea como
una excelente alternativa para la prevención de la enfermedad coronaria.
Una revisión sistemática de 19 ECA con restricción de las grasas saturadas en la dieta,
en población no institucionalizada para reducir el colesterol total, concluye que esta medida
es moderadamente efectiva. Dietas más intensivas lograrían una mayor reducción de
colesterol total. El fracaso en el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas parece ser
la explicación de esta eficacia limitada 108.
La dieta también tiene un importante papel en la prevención secundaria de la CI,
existen ECA de intervención con dieta pobre en grasa en enfermos coronarios que han
obtenido resultados consistentes 109.
29
INTRODUCCIÓN
Los nuevos tratamientos farmacológicos con estatinas producen de manera fiable
disminuciones considerables del colesterol 110-117. La magnitud de la disminución del riesgo
de CI parece ser proporcional a la magnitud de la reducción del colesterol total alcanzada,
de manera que disminuciones de 40-60 mg/dl obtenidas con estatinas dan lugar a una
reducción del riesgo de episodios de CI graves de aproximadamente una quinta y una
tercera parte. Los tratamientos con estatinas también han demostrado disminuir entre un 15
% y un 30 % el riesgo de ictus, en los entornos de prevención primaria y secundaria,
respectivamente.
Ensayos clínicos en prevención primaria
Todos los estudios de prevención primaria muestran una reducción estadísticamente
significativa de la mortalidad por CI 1.
En los ECA controlados realizados en prevención primaria con estatinas
110,111
se ha
obtenido una reducción de la morbimortalidad CV y de la mortalidad total.
En el estudio LRC
118
, el tratamiento con colestiramina demuestra que, reduciendo
el colesterol total y bajando el C-LDL, puede disminuir la incidencia de morbilidad y
mortalidad coronaria en hombres de alto riesgo coronario a causa de niveles de C-LDL
elevados. Este ECA proporciona un fuerte nivel de evidencia del papel causal de los
lípidos en la patogénesis de la enfermedad coronaria.
En el estudio Helsinki
119
, no hubo diferencias entre los grupos en la proporción de
muerte total, ni en la influencia de tratamiento, ni en la incidencia de
cáncer. Los
resultados indican que modificaciones de los niveles de lipoproteínas con gemfibrozilo
reduce la incidencia de enfermedad coronaria en hombres con dislipemia.
En el estudio WOSCOP 110, el tratamiento con pravastatina redujo significativamente
la incidencia de infarto de miocardio y muerte de origen CV sin aumentar el riesgo de
muerte por causas no CV en hombres con moderada hipercolesterolemia y sin antecedentes
de infarto de miocardio (Figura.9).
En el AFCAPS/TexCAPS
111
, el tratamiento con lovastatina disminuye el riesgo del
primer evento coronario mayor en hombres y mujeres con niveles de colesterol total, CLDL y C-HDL inferior a los valores medios. Estos hallazgos apoyan la inclusión del C-
30
INTRODUCCIÓN
HDL en la evaluación de factores de riesgo y confirma el beneficio de la reducción del CLDL para conseguir el objetivo deseado.
Ensayo clínico en prevención secundaria
El tratamiento con fármacos en prevención secundaria ha demostrado su eficacia en la
reducción del número de infartos de miocardio, ictus, mortalidad coronaria y mortalidad
total 1.
En el estudio 4S
112
, el tratamiento con simvastatina en pacientes afectados de
cardiopatía coronaria y colesterol elevado, redujo la mortalidad total debido a una
reducción del 42 % del riesgo de muerte coronaria, sin existir diferencias en la mortalidad
por causas no CV ni cerebrovasculares entre ambos grupos.
En el estudio CARE
113
, el tratamiento con pravastatina en pacientes con
concentraciones de colesterol en rango normal, después de un IAM redujo la mortalidad por
CI en un 24 % y la frecuencia de enfermedad CV en un 31 %. No se observaron diferencias
significativas en la mortalidad global ni en la mortalidad por causas no CV. La reducción
de los eventos coronarios fue mayor en las mujeres y en los pacientes que tenían
concentraciones de C-LDL pretratamiento más elevadas.
En el estudio LIPID
114
, el tratamiento con pravastatina en pacientes con
concentraciones de colesterol en rango muy variable (155-271 mg/dl) y antecedentes de
IAM o angina inestable, redujo la mortalidad global y por cardiopatía coronaria en un 22 %
y un 24 %, respectivamente.
El estudio HPS
115
, el tratamiento durante más de 5 años con 40 mg simvastatina en
un total de 20.536 pacientes de alto riesgo cardiovascular, entre 40 y 80 años de edad,
demostró un beneficio evidente y significativo en la mortalidad total y mortalidad por
enfermedad coronaria en los sujetos tratados. Los investigadores del estudio estiman que el
tratamiento con simvastatina reducía el riesgo de episodios vasculares en aproximadamente
un tercio. Además, los análisis realizados en grupos concretos de pacientes, demostraron
beneficio similar del tratamiento, tanto en los pacientes mayores de 75 años como en los
pacientes más jóvenes, en varones y mujeres. Asimismo, el beneficio del tratamiento fue
comparable entre los pacientes diabéticos sin enfermedad coronaria y en aquellos con
enfermedad coronaria previa. Además, la reducción del RCV en los pacientes tratados con
31
INTRODUCCIÓN
la estatina fue independiente de los valores basales de colesterol, es decir, similar tanto en
sujetos con colesterol elevado como en aquéllos con valores normales de colesterol total.
Asimismo, los investigadores del estudio observaron que los beneficios se fueron
incrementando a lo largo del período de estudio. Finalmente, el HPS aporta nuevas
evidencias sobre la seguridad a largo plazo del tratamiento con simvastatina, no
presentando diferencias significativas ni en la incidencia de elevación de transaminasas, ni
en la elevación de la CPK frente a placebo (Figura 9).
En el estudio PROSPER116, el tratamiento con pravastatina en pacientes de 70-82
años de edad con antecedentes de enfermedad vascular o FR CV, redujo la mortalidad
coronaria en un 24 %, pero no se observó efecto beneficioso sobre la tasa de ictus y la
función cognitiva, ni sobre la discapacidad, y sí un aumento en la incidencia de cáncer.
Estos resultados amplían a los individuos de edad avanzada la estrategia de tratamiento
utilizada en las personas de mediana edad.
Figura 9: Gráfica de las curvas de mortalidad por todas las causas cardiovasculares en los pacientes
asignados al grupo de pravastatina vs placebo (Tomada del estudio WOSCOP 110). Gráfica de tabla de vida de
los efectos de la asignación al grupo de simvastatina sobre los porcentajes de los que presentan episodios
mayores( Tomada de MRC/BHF Heart Protection Study 115).
32
INTRODUCCIÓN
Ensayo clínico con estatinas en pacientes hipertensos
En el estudio HPS 115 y el PROSPER 116, el análisis de los pacientes con hipertensión
(41 % y 62 % respectivamente) demuestra que los efectos beneficiosos de las estatinas son
similares en pacientes hipertensos y normotensos.
En el estudio ASCOT-LLA
117
, el tratamiento con atorvastatina en prevención
primaria a pacientes hipertensos de ambos sexos y una edad entre 49-79 años, con un
mínimo de otros tres FR CV, se observó una disminución significativa del IAM no mortal,
de la enfermedad coronaria mortal, del total de episodios coronarios y cardiovasculares y
del ictus mortal y no mortal, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad
cardiovascular disminuyeron de manera no significativa.
En el estudio ALLHAT-LLT
120
, el tratamiento con pravastatina a un grupo de
pacientes se asoció a una moderada reducción no significativa de la cardiopatía mortal, del
IAM no mortal y del ACV mortales y no mortales. No hubo ninguna diferencia sobre la
mortalidad por cualquier causa. Por tanto, los efectos fueron menores de los esperados
probablemente debidos a que los pacientes no asignados al grupo de tratamiento con
pravastatina recibieron en un porcentaje importante otra estatina.
Un metaanálisis
121
, que incluye 16 ECA en los que el único tratamiento eran las
estatinas, ha puesto de manifiesto un descenso medio del colesterol total y C-LDL del 22 %
y 30 %, respectivamente, lo que se acompañó de un descenso de la mortalidad total del 22
%, que fue atribuido a una disminución de la mortalidad por enfermedades CV del 28 % y
de la mortalidad por CI del 31 %. No se observaron diferencias significativas en los efectos
conseguidos entre las diversas estatinas empleadas en estos ECA: lovastatina, pravastatina
y simvastatina. La reducción de la mortalidad total, de la mortalidad por CI y por
enfermedades CV es más elevada cuanto mayor es la concentración de C-LDL al inicio del
tratamiento y el grado de reducción del C-LDL alcanzado. La mortalidad no CV y por
cáncer no aumentó con el tratamiento de estatinas.
Un metaanálisis
122
de ECA, ha valorado la influencia, del descenso de la
colesterolemia y el tratamiento empleado para conseguirlo, sobre la mortalidad por CI, la
mortalidad no coronaria y la mortalidad total. Este estudio se realizó para separar los
efectos del descenso de la colesterolemia por sí misma de los efectos de los fármacos
33
INTRODUCCIÓN
empleados para conseguirlo. Por cada 10 % de descenso de la colesterolemia se produjo
una reducción de un 15 % de la mortalidad por CI y de un 11 % de la mortalidad total.
En un metaanálisis sobre tratamiento con estatinas en el que se revisan los principales
ECA realizados (4S, WOSCOPS, CARE, AFCAPS/TexCAPS, LIPID), concluye que la
reducción de C-LDL con estatinas disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y de todas
las causas de mortalidad tanto en hombres como en mujeres, así como en ancianos y
personas de edad media 123.
A pesar de los beneficios que se obtienen con el tratamiento con estatinas en la
prevención secundaria de la CI, en diferentes estudios que analizan el porcentaje de
pacientes con CI que toman estatinas, como son: los del estudio PREVESE II
EUROASPIRE
125
124
y el
, encuentran todavía un porcentaje elevado de enfermos postinfarto, no
tratados farmacológicamente con estatinas, a pesar de tener una cifra de colesterol total
elevada.
2.2.3.- RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Las dos GPC más actuales para el manejo de la hipercolesterolemia son: el Consenso
para el control de la colesterolemia en España 2000
96
y el National Cholesterol
Education Program (NCEP III) 97 de USA.
En el Consenso Español se considera hipercolesterolemia límite a las concentraciones
de colesterol total sérico entre 200 y 249 mg/dl, e hipercolesterolemia definida a partir de
cifras de colesterol total ≥ de 250 mg/dl, siempre midiendo el colesterol total sérico en dos
ocasiones separadas en el tiempo 96.
El Consenso Español en prevención primaria recomienda iniciar tratamiento
farmacológico a los pacientes que presentan un riesgo de sufrir un episodio coronario ≥ al
20 % en los próximos 10 años. En presencia de hiperlipemia familiar o DM 2 se podría
considerar el tratamiento farmacológico cuando el C-LDL sea mayor de 130 mg/dl. La
introducción de fármacos, cuando esté indicado, se hará tras un período de 3-6 meses de
seguimiento, con recomendaciones de cambios en la dieta y en los estilos de vida. En
34
INTRODUCCIÓN
prevención secundaria el tratamiento farmacológico se instaurará con un C-LDL ≥ 130
mg/dl y el objetivo terapéutico será C-LDL < de 100 mg/dl.
La NCEP III
97
propone una clasificación valorando los niveles de C-LDL, de
colesterol total, según el nivel de C-HDL y el nivel de TG (Tabla 6).
Los objetivos terapéuticos los fija según el nivel de C-LDL, estableciendo tres
categorías: 1.- Pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o equivalente de riesgo
o RCV > 20 %. 2.- Pacientes que presentan 2 o más FR CV o RCV < 20 % y 3.- pacientes
con 0 ó un FR CV. Según estas categorías establece como objetivos cifras de C-LDL < 100
mg/dl, < 130 mg/dl y < 160 mg/dl respectivamente.
Tabla 6: Clasificación del C-LDL, Colesterol Total, C-HDL y TG en mg/dl (NCEP III) 97.
C-LDL
<100
100-129
130-159
160-189
> 190
Colesterol Total
<200
200-239
> 240
C-HDL
<40
>60
TRIGLICÉRIDOS
TG normales
TG bordeline
TG elevados
TG muy elevados





Óptimo
Por encima del óptimo
Límite alto (Bordeline)
Elevado
Muy elevado



Deseable
Límite alto (Bordeline)
Alto


Bajo
Alto




< 150 mg/dl
150-199 mg/dl
200-299 mg/dl
> 500 mg/dl
NCEP III: National Cholesterol Education Program C-LDL: Colesterol LDL. C-HDL: Colesterol HDL. TG: Triglicéridos.
Considera como equivalentes de riesgo: La enfermedad ateroesclerótica y la DM 2, y
como FR CV, el consumo de tabaco, la HTA, el C-HDL < 40 mg/dl, la existencia
prematura de historia familiar de enfermedad coronaria ( varones < 55 años, mujeres < 65
años) y la edad ( varones > 45 años y mujeres > 55 años.
35
INTRODUCCIÓN
2.3.- DIABETES MELLITUS TIPO 2
2.3.1.- IMPORTANCIA Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
La diabetes mellitus (DM) afecta por igual a ambos sexos. Predominando en jóvenes
en varones y a partir de los 70 años en mujeres. La DM aumenta el riesgo de padecer
insuficiencia cardiaca, ceguera, infarto de miocardio, ictus y enfermedad vascular periférica
(EVP), produciendo un aumento de muertes por enfermedades CV. Aproximadamente el 65
% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la
propia DM, pero también debido a su frecuente asociación con otros FR CV como son la
HTA, la dislipemia y la obesidad. La prevalencia de HTA e hiperlipemia en pacientes con
DM 2 es aproximadamente el doble de la observada en los individuos no diabéticos. La
prevalencia de obesidad en pacientes con DM 2 es aproximadamente del 70 %. Esto es
debido a que todos ellos comparten un mecanismo fisiopatológico común: resistencia a la
insulina-hiperinsulinismo, señas de identidad del llamado “Síndrome metabólico”.
La presencia de microalbuminuria incrementa el riesgo de muerte, especialmente por
enfermedad CV, en la población diabética. Considerando actualmente su presencia como un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad CV 126-128.
En los individuos sin DM se ha observado que el riesgo de CI se relaciona de manera
directa y continua con las concentraciones hemáticas de insulina y de glucosa. Existe
evidencia creciente de que el hiperinsulinismo es un FR CV independiente como ha sido
demostrado en el Helsinky Policemen Study 129.
En el estudio de San Antonio
130
se encontró una asociación significativa de la DM
con un incremento de la mortalidad general (RR 2.1 en varones y 3.2 en mujeres) y con
mortalidad CV en particular (RR 3.2 en varones y 8.5 en mujeres).
En el estudio MRFIT el riesgo de mortalidad por enfermedad CV fue 3 veces
superior en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), siendo 3,2 para la CI, 2,8 para
la ECV y 2,5 para la mortalidad por cualquier causa 23.
En los últimos años se vienen recomendando los mismos objetivos, de control y
tratamiento de los FR CV, en los pacientes diabéticos que en aquellos que han sufrido un
evento CV (prevención secundaria). El estudio de Haffner
36
131
, observó que el RCV de los
INTRODUCCIÓN
pacientes diabéticos sin enfermedad CV era similar al que presentaban los pacientes no
diabéticos que habían sufrido un IAM. Sin embargo, un estudio más reciente, más amplio y
mejor diseñado
132
ha demostrado que el RCV en diabéticos es aproximadamente una
tercera parte que tras haber sufrido un IAM (Figura 10).
El grupo de dislipemias de la semFYC recientemente ha publicado una revisión de
este tema, concluyendo, que actualmente en la población española debe calcularse el riesgo
cardiovascular de los pacientes diabéticos en prevención primaria y sin nefropatía e
intervenir de forma intensiva en aquellos que presentan un riesgo superior al 20 % en 10
años, de la misma manera que en prevención secundaria y en los pacientes que presentan
nefropatía 133.
También existe un RCV aumentado si el paciente presenta glucemia basal alterada e
intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa. Se ha demostrado que modificaciones en los
estilos de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la
proporción de estos pacientes que evolucionan a DM 134.
Figura 10: Curvas de supervivencia en pacientes diabéticos y no diabéticos con y sin antecedentes de infarto
de miocardio.(Tomada de Haffner SM, et al 131). Curvas de supervivencia en pacientes diabéticos y en
pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (Tomada de Evans JM, et al 132).
Prevalencia
La prevalencia de DM en España varía mucho de unos estudios a otros (5,5 % y 18,7
%) dependiendo de la técnica de medida, la edad, los criterios diagnósticos, el tipo de
población, el año de estudio y otros factores 3. La DM aumenta con la edad estimándose que
37
INTRODUCCIÓN
dentro de 25 años más del 28 % de la población española superará los 60 años, se prevé que
en nuestro país existirán más de un millón de diabéticos tipo 2 en el año 2011 103,135.
En el NHANES III la prevalencia de diabetes fue del 8,5 % 24.
La OMS estima que en el año 2.025 más de 300 millones de personas en todo el
mundo tendrán DM, lo que representa un aumento de 5-6 millones de casos nuevos cada
año 136.
2.3.2.- EVIDENCIAS BASADAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Mediadas higiénico-dietéticas
La ingesta de una dieta con la cantidad de calorías adecuada a su actividad física,
edad, sexo y relación peso-talla, valorando la presencia de FR CV (HTA, dislipemia) o
complicaciones macro y microvasculares y con una cantidad diaria de grasas menor del 30
% del total de calorías, y menor del 10 % de ácidos grasos saturados, disminuye el RCV al
igual que realizar ejercicio de intensidad ligera o moderada (dependiendo de la situación
basal de cada persona) durante al menos 30 minutos y, como mínimo, 3 días a la semana
126,137
.
Tratamiento farmacológico (Control de la glucemia y de PA.)
En diversos estudios epidemiológicos se ha demostrado que existe una intensa
relación entre el grado de regulación de la glucemia, valorada a partir de la concentración de
hemoglobina glicosilada (HbA1c), y el desarrollo de complicaciones microvasculares,
aunque el beneficio en el desarrollo de complicaciones macrovasculares es limitado.
El UKPDS es el mayor y más prolongado ECA realizado con pacientes recientemente
diagnosticados de DM 2. En los diferentes subestudios del UKPDS se evidenció que con el
control intensivo de la glucemia y de PA se conseguía una reducción significativa de las
complicaciones microvasculares, (se reducía en un 25 % por cada punto de descenso de la
HbA1c y en un 13 % por cada 10 mmHg de descenso de PA), no existiendo diferencias
entre los pacientes tratados con sulfonilureas e insulina. Sin embargo, en el grupo de
pacientes obesos tratados con metformina y sometidos a un control glucémico intensivo, se
consiguió, además, una reducción significativa del riesgo de IAM. No se observaron
38
INTRODUCCIÓN
diferencias significativas entre IECA (captopril) y
BB (atenolol) para disminuir la
morbimortalidad. Se consiguió una importante reducción de las complicaciones
macrovasculares y microvasculares al realizar un control estricto de la PA en diabéticos, así
los pacientes hipertensos asignados a un control estricto de la PA (objetivo: <150/85
mmHg; alcanzado: 144/82 mmHg) presentan menos riesgo de padecer cualquier evento
relacionado con la DM y una menor mortalidad relacionada con la DM que los pacientes
asignados a un control menos estricto de la PA (< 180/105 mmHg). El control adecuado de
la glucemia se hace más difícil a medida que pasa el tiempo, precisando terapia múltiple en
el 50 % y el 75 % de los casos a los 3 y 9 años después del diagnóstico respectivamente, lo
que indica la naturaleza progresiva de la enfermedad 73,138 -141 (Figura 11).
Figura 11: Gráfica de incidencia de infarto de miocardio y complicaciones microvasculares en pacientes con
diabetes tipo 2 según el nivel de HbA1c.(Tomada de UKPDS 35 140). Gráfica de incidencia de infarto de
miocardio y complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2 según el nivel de PAS.(Tomada
de UKPDS 36 141).
39
INTRODUCCIÓN
En el estudio DECODE, se incluyeron 25.364 participantes, con un seguimiento
medio de 7,3 años, sugiere que los picos postprandiales de glucosa son el factor de
predicción más potente de mortalidad. Por lo tanto, en esta enfermedad crónica no se puede
ignorar la importancia de la monitorización y la regulación precoz de los picos
postprandiales de glucosa. Si la enfermedad no se vigila, los picos postprandiales de glucosa
intervendrán en gran medida en el progreso de la enfermedad y pueden contribuir a la
presentación de muerte prematura 142.
El estudio STENO-2 comparó el efecto de una intervención dirigida al control
intensivo
de
múltiples
factores
de
riesgo,
(hiperglucemia,
HTA,
dislipemia,
microalbuminuria y prevención con AAS), modificables para la enfermedad cardiovascular
con el tratamiento convencional en pacientes con DM 2 y microalbuminuria. Consiguiendo
a largo plazo una disminución del RCV y microvascular de aproximadamente un 50 % 137.
El tratamiento antihipertensivo es eficaz para reducir la morbimortalidad en
pacientes diabéticos con HTA, incluidos los pacientes mayores de 60 años con HTA
sistólica aislada. Sin embargo, las evidencias para favorecer el tratamiento con una clase de
antihipertensivo antes que con otras no son tan concluyentes 126,127.
En la población diabética del ensayo HOT
87
se observan diferencias en el subgrupo
asignado a una PAD con objetivo de < 80 mmHg (valor alcanzado 81 mmHg) frente al
subgrupo asignado a una PAD con objetivo < 90 mmHg. Aunque no hay diferencias en la
mortalidad total, los pacientes con un objetivo de control menos estricto de la PA tienen un
riesgo aumentado de mortalidad CV.
En el ensayo HOPE
143
, en el que se había diseñado previamente el análisis de los
pacientes diabéticos, muestra que añadir ramipril 10 mg al tratamiento convencional en los
pacientes diabéticos mayores de 55 años con otro factor de RCV, incluida la HTA, reduce
la morbimortalidad CV.
El ensayo ABCD 144, que comparaba un IECA (enalapril) y un BCC (nisoldipino) en
hipertensos diabéticos, fue interrumpido debido a un mayor índice de IAM fatal y no fatal
en el grupo de nisoldipino.
En pacientes diabéticos hipertensos con HVI electrocardiográfica, en el ensayo LIFE
85
, en el que el análisis en diabéticos estaba predefinido, el tratamiento inicial con losartán
redujo en mayor medida que atenolol la morbimortalidad CV, beneficio que parece
40
INTRODUCCIÓN
independiente de la reducción de la PA. Las evidencias en el tratamiento de la HTA
sistólica aislada en el paciente diabético mayor de 60 años provienen de los análisis posthoc de los estudios SHEP
145
y Syst-Eur
66
. En ellos, clortalidona a dosis bajas y
nitrendipino (ambos frente a placebo) proporcionaron beneficios mayores en la población
diabética que en la no diabética.
En el estudio ALLHAT 76, en el que el análisis en población diabética estaba previsto
al inicio del estudio, se estudiaron 12.063 pacientes diabéticos. No hubo diferencias entre
clortalidona, lisinopril y amlodipino en la morbimortalidad general. Sin embargo,
clortalidona se mostró más eficaz que los otros dos fármacos en disminuir la incidencia de
ICC. En los tratados con lisinopril y con el amlodipino aumentó el riesgo de ICC. La
incidencia de DM 2 ( glucemia ≥ 126 mg/dl) a los 4 años de seguimiento fue de un 1,8 %
mayor en el grupo de clortalidona que en el de amlodipino, y un 3,5 % mayor en el de
clortalidona que en el de lisinopril.
Tratamiento farmacológico con fármacos hipolipemiantes
Disponemos de pocos datos, procedentes de los ECA que hayan evaluado la
importancia de los fármacos hipolipemiantes en la morbimortalidad CV y total en la
subpoblación de pacientes diabéticos.
Los análisis de los subgrupos sugieren que los beneficios del tratamiento con
estatinas, en los pacientes diabéticos en prevención secundaria, son como mínimo similares
a los obtenidos en los pacientes no diabéticos 115.
En los estudios de prevención primaria el análisis de los subgrupos de pacientes con
DM 2 apunta a un beneficio adicional al conseguido en los pacientes no diabéticos, pero no
se han demostrado diferencias significativas debido al reducido número de pacientes
diabéticos incluidos.
Tratamiento farmacológico en pacientes diabéticos con nefropatía
Existe evidencia concluyente de que los fármacos que bloquean el sistema reninaangiotensina (IECA o ARA-II) retrasan la progresión a fallo renal, con independencia de su
efecto antihipertensivo 146.
41
INTRODUCCIÓN
Fase de microalbunuria
El estudio MICRO-HOPE
143
demostró que el tratamiento con ramipril
independientemente de cambios en la PA, redujo un 24 % más que placebo la aparición de
microalbuminuria y la progresión a macroalbuminuria.
En el estudio IRMA II
147
y el estudio Marval 148 el tratamiento con irbesartán y
valsartán a dosis de 300 mg y de 80 mg, respectivamente, en pacientes con HTA, DM 2 y
con microalbuminuria, reducen el riesgo de desarrollar macroalbuminuria, disminuyendo
la progresión de la nefropatía diabética (ND) y consiguen un mayor porcentaje de pacientes
que normalizan la microalbuminuria, de forma independiente del efecto sobre la presión
arterial.
Fase de proteinuria o insuficiencia renal
En el estudio IDNT 149 con irbesartán y el estudio RENAAL 150 con losartán, con una
dosis de 300 mg/día y de 100 mg/día, respectivamente, en pacientes con proteinuria franca,
han demostrado su eficacia retrasando la progresión de la ND. En ninguno de estos ensayos
hubo diferencias significativas en la tasa de eventos CV. En los ECA que comparan IECA
frente a ARA-II 151 no han demostrado diferencias en la reducción de microalbuminuria.
En el estudio CALM, la combinación de IECA y ARA-II (candesartán+lisinopril)
disminuye en mayor medida la PA y la microalbuminuria que cada fármaco por separado,
pero no se puede saber por el estudio si aumentando las dosis de cada fármaco
individualmente o añadiendo otra clase de fármacos, se habrían obtenido los mismos
beneficios 152.
42
INTRODUCCIÓN
2.3.3.- RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
Una de las GPC más utilizadas para el control y seguimiento de los pacientes
diabéticos es la guía de la American Diabetes Association (ADA)
126
, que renueva o
ratifica las recomendaciones todos los años. Establece los criterios de cribado y diagnóstico
de la DM.
La ADA 2.004 resalta la importancia que tiene en los pacientes diabéticos controlar
no sólo la glucemia sino también el resto de FR CV, estableciendo unos objetivos claros
para el control de la glucemia, concretando los niveles de HbA1c, y de glucemia
preprandiales y postprandiales que debemos conseguir en los pacientes diabéticos para un
control adecuado de la DM. Del mismo modo, reitera la importancia que tiene el realizar
ejercicio físico de forma regular y el control del sobrepeso o la obesidad.
Nos indica la importancia que tiene en la prevención de la macroangiopatía el control
y tratamiento de la PA, de las alteraciones lipídicas (estableciendo los objetivos que
debemos conseguir en las cifras de PA, de C-LDL, de C-HDL y nivel de TG), el abandono
del tabaco en los fumadores y deja claro cuando y como debemos antiagregar a los
pacientes diabéticos.
Por último, indica la importancia de las complicaciones microvasculares y establece
la periodicidad con la cual debemos realizar el FO (Fondo de Ojo), la detección de
microalbuminuria y el tratamiento que debe realizarse en caso de que los resultados sean
patológicos.
43
INTRODUCCIÓN
2.4.- SOBREPESO Y OBESIDAD
2.4.1.- IMPORTANCIA Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
La obesidad es un FR CV independiente de otros factores (AHA) 15 y constituye en la
actualidad un grave problema de salud ocasionando en España aproximadamente 28.000
muertes cada año (8,5 % de todas las defunciones)
153
. Las personas con obesidad y una
distribución de la grasa fundamentalmente abdominal (circunferencia abdominal > de 88
cm en mujeres o >102 cm en varones) son más propensas a sufrir en el futuro HTA,
dislipemia, hiperglucemia y enfermedades CV 1,154.
La obesidad se acompaña de un incremento de las cifras de C-LDL, de las cifras de
TG y valores bajos de C-HDL. La prevalencia de hipercolesteremia en jóvenes con
sobrepeso es 2,1 veces mayor que la que presentan los jóvenes con normopeso. La
probabilidad de padecer HTA se duplica si el IMC es de 27 y se triplica si el IMC >30. La
DM 2 es tres veces más frecuente en los obesos 1.
Desde el comienzo del estudio de Framingham ya se encontró asociación entre
obesidad y RCV, sin embargo, no se incluye en las tablas de estimación del RCV de
Framingham porque la asociación con otros factores debilita su poder de predicción 22.
El aumento del índice de masa corporal (IMC = kg/talla en m2) se asocia a un
incremento continuo y gradual del riesgo de mortalidad y de CI. Se estima que un
incremento del 10 % de peso corporal origina un aumento del 30 % del riesgo coronario.
Los varones con un IMC de 25 a 29 presentan un riesgo de 70 % superior a los delgados
(IMC 23,5 a 24,9), mientras que los que tienen un IMC de 29 a 33 presentan un riesgo casi
tres veces superior
155-158
.
En un estudio prospectivo de más de un millón de adultos en los Estados Unidos
(457.785 hombres y 588.369 mujeres) con un seguimiento durante 14 años. El riesgo de
muerte por cualquier causa, enfermedad cardiovascular, cáncer u otras enfermedades
aumenta en el margen de sobrepeso de moderado a severo en todos los grupos de edad,
tanto en hombres como en mujeres. El riesgo relacionado con un IMC alto es mayor en
blancos que en negros 159 (Figura 12).
44
INTRODUCCIÓN
Figura 12: Gráficas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, cáncer y otras causas en hombre y
mujeres según el IMC y mortalidad (Tomada de Calle E, et al 159).
La categoría de sobrepeso aumenta la mortalidad en ambos sexos y se asocia con un
incremento de RR y atribuible poblacional para la hipertensión y eventos CV. En el caso de
hipercolesterolemia y DM dicha asociación es menor 160.
Con la medida del IMC y la circunferencia de la cintura se puede establecer el riesgo
de padecer enfermedades CV (Tabla 7).
Tabla 7: Riesgo de padecer enfermedades CV según IMC y circunferencia de la cintura 157.
Clase de Obesidad
IMC (OMS)
Hombres ≤ 102 cm
Hombres > 102 cm
Mujeres ≤ 88 cm
Mujeres > 88 cm
Sobrepeso
25-29.9
Aumentado
Alto
Obesidad grado I
30-34.9
Alto
Muy Alto
Obesidad grado II
35-39.9
Muy Alto
Muy Alto
Obesidad grado III
>40
Extremadamente alto Extremadamente alto
CV: Cardiovascular. IMC: Índice de Masa Corporal. OMS: Organización Mundial de la Salud.
Prevalencia de la obesidad
Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 1.997
103
la prevalencia de la
obesidad en España (IMC ≥30 calculado con peso y talla autodeclarados) en la población
45
INTRODUCCIÓN
≥ 20 años es del 12,9 %. En población de 25-64 años es del 12,2 %. Globalmente la
prevalencia es mayor en mujeres, aumenta con la edad y disminuye conforme aumenta el
nivel de estudios. Existiendo diferencias entre las diferentes CCAA, oscilando la
prevalencia de la obesidad ajustada por edad entre el 4.7 % de la Rioja y el 14,6 % de
Extremadura 161.
La prevalencia, en población entre 25-60 años, de la obesidad en España según los
datos del estudio SEEDO 97
2.000
163
162
era del 13,4 % y ha aumentado en el estudio SEEDO
a 14,5 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 13,93-15,07 %),
significativamente más elevada en el colectivo femenino (15,75 %) que en el masculino
(13,39 %). La prevalencia de obesidad aumentó significativamente con la edad en varones
y en mujeres, observándose las proporciones más elevadas de personas obesas en el grupo
de mayores de 55 años, el 21,58 % en varones y el 33,9 % en mujeres.
Pero existen otras estimaciones más elevadas, como la realizada por Banegas 164, que
es del 23 %. En las estimaciones realizadas en pacientes hipertensos la prevalencia de
obesidad alcanza el 45.6 %, claramente superior a la media poblacional 165.
A nivel internacional, con datos autoreportados, la prevalencia de sobrepeso y
obesidad en España están en una posición media-alta entre los países de la Unión
Europea166. En el Proyecto Monica, en España los sujetos de 35-64 años presentan una
prevalencia intermedia de obesidad (16 % en varones y 25 % en mujeres) 105.
En todos los países con datos disponibles, la tendencia es al ascenso de la prevalencia
de obesidad. En España se estima que la prevalencia de sobrepeso y obesidad ha aumentado
un 3,9 % en el período 1.987-1.997 103.
En los EE.UU. a partir del análisis de los datos de la secuencia de estudios NHANES
I, II y III se ha puesto en evidencia un importante incremento (+8 %) de la prevalencia de
obesidad entre 1976-1980 y 1988-1991. El porcentaje de obesos en el estudio NHANES I
(1970-1974) fue del 14,1 %; en los años siguientes ya se observó un ligero aumento de
acuerdo con los resultados del estudio NHANES II (1976-1980), pero el mayor incremento
se ha producido a lo largo de la última década, aumentando hasta un 22,5 % de obesos en el
estudio NHANES III, llevado a cabo en el período 1988-1994 167.
46
INTRODUCCIÓN
2.4.2.- EVIDENCIAS BASADAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Los estudios han demostrado que una moderada reducción de peso (5-10 %) puede
reducir la PA y el colesterol total, además de permitir un mejor control de la DM y de HTA
entre los individuos afectados por esta entidad 158,168.
Apenas existe evidencia de la efectividad de la intervención en atención primaria 169.
Los estudios que valoran la efectividad son los estudios de intervención multifactorial sobre
los FR CV. En el Oxcheck Study
170
no se consiguió reducir la población con obesidad al
cabo de 3 años, a pesar de conseguir modificar los hábitos dietéticos. En el British Family
Heart Study
171
al cabo de un año sólo se consiguió una reducción media de 1 Kg en el
grupo de intervención, y en el CELL Study
172
tampoco hubo reducción del peso en el
grupo que se le dio consejo sanitario intensivo al cabo de 18 meses.
Ensayos clínicos basados en dietas hipocalóricas
La dieta es el pilar fundamental del tratamiento de la obesidad. La mayoría de obesos
disminuye de peso cuando llevan a cabo una dieta hipocalórica. Una dieta baja en calorías y
grasas es la intervención en hábitos de vida más efectiva para la pérdida de peso 156.
La mayoría de los trabajos demuestran que los obesos, tanto los sometidos a dietas
bajas en calorías como a dietas muy bajas en calorías, recuperan un tercio del peso perdido
en el plazo de un año de finalizado el programa y vuelven a su peso original transcurridos 5
años 156,173.
Terapia conductual y educación nutricional.
Los principios de la terapia del comportamiento para la obesidad son reducir la
ingesta de alimentos e incrementar la actividad física 156.
Una revisión de ECA, en la que se valoran las medidas que potencian el cumplimiento
del tratamiento en la reducción de peso, concluye que la obesidad es un trastorno crónico
que requiere una supervisión durante toda la vida por parte de un profesional de salud,
suficientemente formado y conocedor de las diferentes estrategias que pueden ayudar a
perder peso a las personas con sobrepeso 158.
47
INTRODUCCIÓN
Ejercicio físico
Los ECA no han demostrado diferencias significativas en la pérdida de peso entre las
intervenciones que promueven la actividad física. El ejercicio físico, sin una dieta
acompañante, no produce cambios sustanciales en el peso o en la composición corporal. El
ejercicio regular es importante para el control de peso a largo plazo 156.
Una revisión de estudios, sobre los beneficios de la actividad física en el tratamiento
de la obesidad, concluye que en los ECA sobre ejercicio aeróbico revisados, solamente se
consigue una reducción de peso modesta con los programas de ejercicio aeróbico, siendo el
consumo de calorías el determinante de esta disminución. Al comparar los ECA de
reducción de peso con ejercicio aeróbico y dieta, en comparación con la dieta sola, la
mayoría, no demostraron beneficio alguno en la disminución de peso con la adición de un
ejercicio aeróbico a la dieta hipocalórica. Tampoco encontraron diferencias entre la
reducción de peso que se producía en las mujeres que realizaban un ejercicio aeróbico de
resistencia, ni entre el entrenamiento de resistencia y el grupo control.
En resumen, ni el ejercicio aeróbico ni el ejercicio de resistencia, parecen ser lo
suficientemente potentes como para causar una reducción de peso importante, si no se les
añade una restricción de calorías en la dieta 158,174.
Podemos concluir, que las revisiones sistemáticas y ECA han demostrado que la
combinación de las recomendaciones sobre la dieta y el ejercicio, reforzada con terapia
conductual, es más efectiva para lograr una pérdida de peso que solamente los consejos
sobre dieta o ejercicio. Para que la intervención tenga éxito, hay que proporcionar a los
pacientes métodos que no sólo sirvan para reducir peso a corto plazo, sino que además sean
capaces de conseguir que el paciente mantenga esa reducción de forma indefinida. Los
únicos métodos que han demostrado reunir estas condiciones son la terapia conductual, la
educación nutricional y los programas de ejercicio, pero la intervención más eficaz es la
combinación de los tres métodos 158,175,176.
Tratamiento farmacológico
En todos los casos, la farmacoterapia se debe utilizar como coadyuvante de un buen
plan dietético que incluya la corrección de los malos hábitos alimentarios y la práctica
regular de ejercicio físico 156.
48
INTRODUCCIÓN
Sibutramina:
Los principales efectos secundarios son debidos a los efectos simpaticomiméticos de
la droga, e incluyen boca seca, estreñimiento, insomnio y astenia, sin producir efectos
aditivos. Un pequeño incremento en la PA y la frecuencia cardiaca también ocurre y
persiste mientras el tratamiento continúa, los cuales requieren monitorización. Según
algunos autores la sibutramina no debe ser empleada en pacientes con historia de
hipertensión, aunque recientemente se ha comprobado que en pacientes obesos con
hipertensión bien controlada la sibutramina fue efectiva y bien tolerada. La mayoría de los
eventos adversos fueron moderados en severidad y transitorios 156.
En un ECA realizado en Alemania, en el que participaron 1.102 adultos obesos
(IMC 30-40 kg/m2)
con sibutramina durante 48 semanas, la pérdida de peso fue
estadísticamente significativa en los pacientes que recibieron el tratamiento de forma
continuada o intermitentemente, comparado con los pacientes que recibieron placebo
manteniéndose estas diferencias a lo largo del estudio 177.
En un ECA multicéntrico tratados con sibutramina los pacientes, tras 24 semanas,
presentaron una pérdida de peso significativamente mayor que los tratados con placebo,
acompañándose de mejoras significativas de los niveles séricos de los TG y C-HDL, sin
acontecimientos adversos graves que limitaran el tratamiento 178.
Orlistat.
El orlistat no tiene efecto anorexígeno, su efecto es disminuir la actividad de las
lipasas gastrointestinales y tiene escaso o nulo efecto sobre las demás enzimas digestivas.
Los principales efectos adversos son consecuencia de su mecanismo de acción en el tracto
gastrointestinal, suelen ser moderadas y transitorias, y ocurren durante la primera semana
de tratamiento 156.
En un ECA multicéntrico realizado en 1.187 sujetos obesos (IMC entre 30-43 kg/m2)
durante un periodo de seguimiento de dos años, los pacientes tratados con orlistat
consiguieron una disminución significativa del peso 179.
49
INTRODUCCIÓN
2.4.3.- RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Las dos GPC actuales para el manejo del sobrepeso y la obesidad son: Documento
Consenso de la SEEDO, SEEN, semFYC, SEMI, SENC y Sociedad Española de
Arteriosclerosis Obesidad y Riesgo CV. 2003 156 y The Practical Guide: Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults North American
Association for the Study of Obesity (NAASO) and the National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI) 157.
En el documento de consenso de la SEEDO, aparte de revisarse los principales
aspectos sobre la etiología, la epidemiología de la obesidad y la valoración del paciente
obeso, se fijan nuevos criterios para definir y clasificar el sobrepeso y la obesidad, se
establecen criterios para el tratamiento de la acumulación adiposa y se revisan los objetivos,
los diversos componentes del tratamiento y las bases que deben regir las campañas de
prevención. Entre los aspectos más importantes e innovadores del documento, cabe
destacar aquellos relativos a los criterios para definir la obesidad y los que hacen referencia
a la intervención terapéutica. Entre los primeros hay que señalar la modificación del límite
inferior de la normalidad para el IMC, que se amplía desde 20 hasta 18,5 kg/m 2; la división
en 2 grados, con cambio de nomenclatura, de la amplia franja del sobrepeso (IMC = 2529,9 kg/m2), y la introducción de un nuevo apartado para la clasificación de la obesidad
para los pacientes con un IMC  50 kg/m2. Por otra parte, también se introducen, en el
apartado de criterios de definición, los datos referidos a la población española para definir
el nivel de riesgo para la circunferencia de la cintura, que está sustituyendo en los últimos
años al clásico cociente cintura/cadera, para evaluar la distribución topográfica de la grasa y
el consiguiente grado de riesgo de complicaciones metabólicas y cardiocirculatorias en el
paciente obeso. Otro de los aspectos centrales del documento es el que hace referencia a la
definición de los objetivos terapéuticos y de los criterios de intervención terapéutica en el
sobrepeso y la obesidad. En la tabla 8 esta reflejada la clasificación actual, criterio de
actuación y objetivo a conseguir.
La guía clínica Americana ha sido desarrollada por la NAASO y el NHLBI. Está
basada en directrices clínicas sobre la identificación, la evaluación, y el tratamiento de
sobrepeso y la obesidad en adultos: Informe de evidencia desarrollado por el NHLBI. El
50
INTRODUCCIÓN
panel de expertos, empleó una metodología basada en la evidencia para desarrollar
recomendaciones claves para la evaluación y el tratamiento de los pacientes que presentan
sobrepeso y obesidad. El objetivo de la Guía clínica es proporcionar las herramientas
eficaces para manejar a los pacientes con sobrepeso y obesos adultos. En la tabla 9 se
muestra la clasificación del sobrepeso y obesidad según esta guía.
Tabla 8: Clasificación del sobrepeso y la obesidad según el IMC (SEEDO 2000) 156.
Categorías
Peso insuficiente
Valores límite del IMC
Criterio Actuación.
Objetivo. (kg/m2)

<18.5
Normopeso

18.5-24.9
Sobrepeso grado I

25-26.9

Dieta Ejercicio físico
Sobrepeso grado II

27-29.9

Reducción de peso:
5-10 %
Obesidad de tipo I

30-34.9

Reducción de peso:
10 %
Obesidad de tipo II

35-39.9

Reducción de peso:
>10 %
Obesidad de tipo III

40-49.9

Reducción de peso:
20 - 30 %
Obesidad de tipo IV

 50

Reducción de peso:
20 - 30 %
IMC: Índice de Masa Corporal. SEEDO: Sociedad Española para el estudio de la Obesidad.
Tabla 9: Criterios para definir la obesidad en grados según el IMC. (NHLBI) 157.
Categorías
Valores límite del IMC (kg/m2)
Normopeso.

18.5-24.9
Sobrepeso.

25-29.9
Obesidad grado I.

30-34.9
Obesidad grado II.

35-39.9
Obesidad grado III.

 40
NHLBI: The National Heart, Lung, and Blood Institute.
51
INTRODUCCIÓN
2.5.- OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
2.5.1.- TABACO
El consumo de tabaco es la principal causa aislada de morbilidad y mortalidad
prematuras prevenibles en los países desarrollados
180,181
, produciendo en España en 1.998
el 16 % de la mortalidad total (51.431 en varones y 4.182 en mujeres), de ellas la mayor
parte se deben a enfermedades CV, un 13 % fueron por CI y el 9,2 % por ECV 182.
El tabaco tiene un importante papel sobre la mortalidad y morbilidad de la CI, ACV,
muerte súbita cardiaca y es el factor de riesgo más potente para la enfermedad arterial
periférica.
El tabaquismo aumenta el riesgo de CI y de ictus isquémico en todas las edades, pero
tiene especial importancia en los pacientes más jóvenes y en las mujeres 183,184.
Fumar dobla el riesgo de la hipercolesterolemia o la HTA aislada en hombres de 45
años. Si además, existe intolerancia a la glucosa, el riesgo se triplica.
La morbilidad coronaria para el IAM es proporcional al número de cigarrillos
fumados diariamente. Así, cada 10 cigarrillos aumenta en un 18 % el riesgo en hombres y
un 31 % en las mujeres de presentar un evento CV. Los fumadores pasivos presentan un
incremento de riesgo de 1.25 para la CI 185.
En el estudio de Framingham
22
se halló, que la frecuencia de ángor crónico era la
misma, o aun menor, en los fumadores que en los no fumadores. En cambio, la frecuencia
de IAM, muerte súbita y de ángor evolutivo era superior en los fumadores.
Dejar de fumar proporciona una reducción importante del riesgo de ictus y de CI, se
estima que el primer año el riesgo atribuible al tabaco se reduce a la mitad y en dos o tres
años se eliminaría .
En concreto, se producen reducciones importantes del riesgo en los
pacientes que dejan de fumar a una edad media de la vida o antes, consiguiendo
habitualmente una esperanza de vida que no difiere de la de las personas que no han
fumado nunca 180.
Según datos de la ENS de 1.997 103, un 35,7 % (45 % en varones y 27 % en mujeres)
de la población mayor de 16 años es fumadora, habiéndose producido un descenso del
52
INTRODUCCIÓN
consumo en varones y un aumento progresivo en mujeres. Ocupando una posición con
respecto a Europa media-alta en varones y media-baja en mujeres 3.
La evidencia disponible demuestra que un simple consejo o actuación del médico de
familia consigue que un 2 % de los fumadores abandonen el consumo de tabaco y estén en
abstinencia durante un año.
El entrenamiento de los profesionales incrementa la efectividad de las intervenciones
antitabaco.
Por todo esto, debemos considerar el tabaquismo, en la prevención primaria de la
enfermedad CV, como el factor de riesgo modificable más importante y para ello debemos
habituarnos los profesionales sanitarios a afrontar la deshabituación en nuestras consultas,
planificando el abordaje, desarrollando estrategias y empleando los tratamientos
farmacológicos disponibles que ya han demostrado su eficacia185-191.
2.5.2.- EDAD AVANZADA
El riesgo de enfermedad CV crece de manera uniforme conforme aumenta la edad. Se
ha observado en varones un aumento de tres-cuatro veces en las muertes por ictus y por CI
por cada década que aumenta 192.
Así podemos observar que, aunque los efectos relativos de algunos factores de riesgo
disminuyen con el aumento de la edad, los efectos absolutos de estos factores de riesgo se
incrementan con la edad. Esto es así porque el riesgo global de enfermedad CV es
considerablemente superior en las personas ancianas.
2.5.3.- INACTIVIDAD FÍSICA
El sedentarismo, como estilo de vida, es un factor de riesgo mayor de enfermedad
CV, independiente de otros factores (AHA) 16. Datos epidemiológicos muestran claramente
que el ejercicio reduce la mortalidad total y de origen cardiaco entre el 20 % y 30 %, con
una reducción de la muerte súbita del 37 % 193.
La protección que supone la práctica de actividad física respecto al riesgo de CI,
HTA y ECV está firmemente apoyada en una abundante, rigurosa y uniforme investigación
epidemiológica. También es consistente el hallazgo de que niveles bajos de actividad física
53
INTRODUCCIÓN
son importantes en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad. La asociación entre el
sedentarismo y la incidencia de diabetes es también consistente y reviste una gran
importancia
194
. El efecto preventivo se observa incluso cuando el ejercicio realizado es
ligero, para cualquier tipo de actividad. Es mayor cuando se practica el de tipo aeróbico o
dinámico que con el de tipo isométrico, y cuando se ejercitan todos los grupos musculares
mayores 193.
En España, en la ENS de 1997 103, un 46 % de la población de 16 o más años de edad
declaraba no realizar actividad física alguna durante el tiempo libre. Los varones
desarrollan un grado mayor de actividad física que las mujeres. Así, mientras que un 21 %
de los varones realiza una actividad física regular o intensa durante el tiempo libre, entre las
mujeres sólo un 11 % lleva a cabo actividad física con esta intensidad. Igualmente, el grado
de sedentarismo es superior en mujeres (52 %) que en varones (39 %). La frecuencia de
sedentarismo durante el tiempo libre es mayor al aumentar la edad. De esta forma sólo un
32 % de las personas de 16-24 años son inactivos, frente al 55 % de las personas de 65 ó
más años 103.
En la Unión Europea el 32 % de los adultos no realiza actividad física en el tiempo
de ocio, siendo este porcentaje en España del 37 % 166.
A pesar de que existen conclusiones muy uniformes acerca de los beneficios que
reporta la realización de ejercicio físico de forma regular, la prevalencia de estilos de vida
sedentarios sigue aumentando, por lo que son necesarias intervenciones de promoción de la
actividad física que permitan alcanzar el objetivo de “acumular al menos 30 minutos de
actividad física de intensidad moderada en casi todos, o mejor todos los días de la
semana”194.
2.5.4.- HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD CORONARIA PREMATURA
Una historia familiar de enfermedad coronaria presagia un riesgo añadido en la
siguiente generación, especialmente en individuos jóvenes con historia familiar prematura.
En el Physicians Health Study con 22.071 varones y el Womens Health Study con
39.876 mujeres con seguimiento durante más de 6 años, antecedentes paternos, maternos o
ambos, supusieron un incremento en el riesgo de presentar futuros eventos CV del 1.71,
54
INTRODUCCIÓN
1.40 y 1.85 respectivamente en hombres y del 1.46, 1.15 y 2.05 en mujeres. Una historia
paterna de IAM por debajo de 60 años o IAM materno a cualquier edad se relacionó con un
mayor riesgo 195.
2.5.5.- MARCADORES GENÉTICOS
Los FR CV están generalmente asociados a determinados rasgos genéticos. En algunas
circunstancias, las mutaciones genéticas pueden producir alteraciones patológicas de las
lipoproteínas, y en otras, determinados rasgos genéticos marcan diferencias entre
individuos afectados de la misma familia. En las personas con hipercolesterolemia familiar
hetero u homocigótica las deficiencias de la actividad del receptor LDL se acompañan de
concentraciones elevadas de C-LDL. Rasgos genéticos que condicionan los lípidos séricos
incluyen los polimorfismos que afectan al loci del receptor LDL y para la apo B y apo A-I
196,197
. La detección de dichos polimorfismos y su implicación fisiopatológica se encuentran
en la actualidad siendo objetivos en el campo de la investigación. Finalmente, la
concentración de lipoproteína (a) sérica (Lp(a)) parece estar bajo influencias tanto genéticas
como metabólicas y las isoformas de menor tamaño forman la Lp(a) de mayor peso 198.
2.5.6.- FACTORES PSICOSOCIALES
El nivel socioeconómico se asocia a numerosos FR CV. Todo ello y la acción de otros
mecanismos no bien dilucidados, originan diferencias sociales en la mortalidad CV en
nuestro país. Regidor et al
199
han mostrado que la mortalidad por enfermedades del
corazón es mayor en los sujetos con ocupaciones manuales y los agricultores que en los
profesionales y directivos, y que las diferencias socioeconómicas en la mortalidad CV han
aumentado en las últimas décadas 3.
55
INTRODUCCIÓN
2.5.7.- HOMOCISTEÍNA SÉRICA ELEVADA
Tanto estudios transversales como prospectivos observacionales han asociado los
niveles elevados de homocisteína y el riesgo de enfermedad CV. En el Physicians Health
Study
200
, por ejemplo, 14.916 hombres sin infarto de miocardio o cerebral previo y
estudiados durante cinco años. Los hombres con cifras de homocisteína por encima del
percentil 95 ( > 15.8 µmol/L) presentaban tres veces más riesgo de presentar un futuro IAM
que aquellos pacientes por debajo del percentil 90.
Las cifras elevadas de homocisteína se acompañan frecuentemente de niveles
reducidos de folato y vitamina B12.
Un metaanálisis de 27 estudios ha calculado que por cada 5 μmol/L que se
incrementa el nivel de homocisteina el riesgo de CI se incrementa en un 60 % en hombres y
80 % en mujeres, lo que equivale al efecto del incremento de 20 mg/dl de colesterol total en
plasma
201
. Sin embargo, no se considera en la actualidad que haya suficiente evidencia
como para hacer determinaciones del nivel de homocisteína en población general. Por lo
tanto, esta determinación debe ser restringida únicamente a pacientes con historia
prematura de CI o ACV que no tienen los factores de riesgo clásicos 202.
2.5.8.- LIPOPROTEÍNA (A) SÉRICA ELEVADA
Los resultados de estudios prospectivos que han analizado la asociación de la Lp(a)
con la enfermedad CV, han sido contradictorios, si bien parece que no existe duda en su
valor pronóstico en pacientes con hipercolesterolemia y sobre todo en aquellos con niveles
disminuidos de C-HDL.
La Lp(a) está incrementada frecuentemente en pacientes con enfermedad CV
prematura, pudiendo incrementar el desarrollo de enfermedad en órganos diana en los
pacientes hipertensos. Las cifras de Lp(a) se asocian débilmente con ECV en hombres y no
se ha encontrado ninguna relación en mujeres.
Se debe realizar screening de Lp(a) en pacientes con enfermedad coronaria sin otra
dislipemia identificada, pacientes con historia familiar no dislipémicos, pacientes
56
INTRODUCCIÓN
hipertensos con enfermedad prematura de órganos diana, y pacientes hipercolesterolémicos
refractarios a tratamiento con estatinas o ácidos biliares 203,204.
2.5.9.- FACTORES PROTROMBÓTICOS ( FIBRINÓGENO)
Los niveles de fibrinógeno plasmático son importantes predictores de enfermedad
CV, existiendo una relación lineal entre fibrinógeno y los FR CV clásicos, incluyendo edad,
tabaquismo, DM, IMC, colesterol total, C-LDL y TG 205.
En el estudio de Framingham y otros estudios epidemiológicos prospectivos se ha
encontrado una asociación independiente entre el fibrinógeno y la CI, correlacionándose
ésta a partir de los 50 años mejor con el fibrinógeno que con el colesterol.
Datos procedentes del estudio Framingham sugieren que la medición de fibrinógeno,
particularmente mediante test de inmunoprecipitación, puede servir como test de screening
para identificar individuos de alto riesgo trombótico 206,207.
2.5.10.- MARCADORES DE LA INFLAMACIÓN, PROTEÍNA C-REACTIVA
Existe cada vez mayor evidencia de que la proteína C-reactiva (PCR), se comporta
como un factor de riesgo independiente en la enfermedad CV, y que sus concentraciones
parecen tener importancia pronóstica no sólo en pacientes con angina inestable e IAM, sino
también en hombres y mujeres aparentemente sanos. En estos últimos, el estado
inflamatorio, determinado por los niveles de PCR, predice el riesgo a largo plazo de tener
un primer IAM, un ictus o EVP. Aunque la PCR es un factor de riesgo pronóstico para
enfermedad CV, no se relaciona con la presencia o extensión de calcificación coronaria y
por lo tanto con la extensión de ésta. El hecho de que el valor de la PCR incrementa el RCV
atribuible a los factores de riesgo clásico, ha llevado a la sugerencia por muchos autores de
su determinación junto con los niveles de colesterol a la hora de precisar globalmente el
RCV, pero, como otros reactantes de fase aguda, sus niveles pueden estar influenciados por
otros procesos inflamatorios. También se ha observado una relación directa entre los
valores de PCR y el uso de AAS, estatinas y la reducción del primer IAM 208-210. El nivel de
57
INTRODUCCIÓN
la PCR se asocia con el desarrollo de HTA, lo que sugiere que la HTA se produce en parte
por un desorden inflamatorio 211.
3.-RIESGO CARDIOVASCULAR
3.1.-CONCEPTO Y DEFINICIONES
Podemos definir el RCV como la probabilidad de presentar un evento CV en un
determinado período de tiempo, generalmente 10 años. Habitualmente se expresa como el
porcentaje de pacientes que sufrirán una enfermedad CV en los próximos 10 años 1.
El riesgo coronario estima la probabilidad de presentar una CI y el riesgo CV,
además, la de una ECV.
Aunque los métodos de predicción del riesgo calculan fundamentalmente el riesgo
coronario o probabilidad de sufrir una CI, éste es una aproximación razonable del riesgo
CV global 212. Esta definición corresponde al concepto de riesgo absoluto.
Dentro del concepto de riesgo coronario se distinguen dos apartados: el riesgo
coronario total y el riesgo coronario grave. En el estudio Framingham consideran como
riesgo coronario total: la angina de pecho, el infarto de miocardio silente o clínicamente
manifiesto, la insuficiencia coronaria o angina inestable y la muerte por enfermedad
coronaria. El término riesgo coronario grave equivale al riesgo coronario total menos la
angina de pecho estable 213. También se utiliza actualmente el concepto de riesgo de infarto
para referirse al infarto de miocardio sintomático y la muerte de causa coronaria 1.
El riesgo de infarto multiplicado por 1,5 obtiene una aproximación del riesgo
coronario total, y éste multiplicado por 1,3 estimaría el riesgo CV 1,214.
El RA se puede clasificar en riesgo alto, riesgo moderado, riesgo bajo y también
como riesgo a corto plazo (< 10 años) o largo plazo si se estima a más de 10 años.
En prevención primaria un alto riesgo a corto plazo se define como la probabilidad de
desarrollar un evento CV fatal o no fatal > del 20 % en los próximos 10 años. Alto riesgo a
largo plazo puede ser definido como la probabilidad de desarrollar un evento CV fatal o no
fatal > del 20 % en un tiempo superior a los 10 años. Riesgo moderado engloba a pacientes
con un factor de riesgo elevado, fumador, HTA, DM, pero sin llegar al límite del 20 % de
riesgo a los 10 años. Se considera bajo riesgo de enfermedad coronaria cuando el individuo
58
INTRODUCCIÓN
no es diabético ni fumador, la PA está por debajo de 120 mmHg de PAS y 80 mmHg de
PAD, el colesterol total está entre 160 y 199 mg/dl o el C-LDL entre 100 y 129 mg/dl y el
C-HDL superior a 45 mg/dl en varones y 55 mg/dl en mujeres 1.
Cada vez se considera más necesario la evaluación del riesgo relativo en la toma de
decisiones clínicas. Entendemos por RR el ratio entre el RA del paciente o grupo de
pacientes y el riesgo del mismo grupo considerando los valores definidos de bajo riesgo.
Este parámetro representaría el ratio entre la incidencia en expuestos sobre la incidencia en
no expuestos 214.
En prevención primaria, la efectividad de las actuaciones requiere una evaluación
previa del RCV para seleccionar categorías de pacientes y realizar la intervención más
apropiada a cada grupo.
A veces, y sobre todo en edades extremas, es decir, en personas jóvenes y en personas
mayores por encima de 65 años, la estimación del RA únicamente nos puede llevar a
intervenciones inadecuadas tanto por defecto como por exceso. En las personas jóvenes,
aunque tengan elevados algunos factores de riesgo, al ser la edad un factor muy importante
en las escalas de valoración, especialmente en la de Framingham, no alcanzaría el riesgo
suficiente como para realizar una intervención terapéutica suficientemente agresiva a corto
plazo. La estimación realizada a 10 años no alcanzaría un RA suficiente para intervenir
según las recomendaciones actuales de las sociedades científicas. En el otro extremo están
las personas mayores, que con elevaciones discretas de los factores de riesgo, el RA se
elevaría a niveles de indicación de tratamientos muy agresivos debido a la influencia de la
edad en la estimación del riesgo. Esto originaría que la mayoría de los recursos se
concentrarán en los sujetos de edad más avanzada, cuyo margen de años de vida potencial
es menor, mientras que los individuos jóvenes con RR elevados no reciben tratamiento a
pesar de que, si no se realiza la intervención, se produce un aumento en los años de vida
perdidos.
En estos casos, y en aquellos en los que haya dudas sobre el nivel de intervención
adecuado, puede ser de utilidad la valoración del RR. Este parámetro nos permite hacer una
evaluación del riesgo eliminando la influencia de la edad, y así comparar el riesgo del
paciente con otros de su misma edad y sexo. De esta forma se tienen más elementos a la
hora de decidir la intervención terapéutica más adecuada en cada caso 214.
59
INTRODUCCIÓN
También se utiliza el término de equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria, para
definir las situaciones de riesgo coronario similar al que presentan los individuos que ya
han tenido un episodio CV previo, y que equivale a aproximadamente a un riesgo de
recidiva de un 20 % en los próximos 10 años. Dentro de este grupo se incluyen los
pacientes con aneurisma aórtico documentado, signos y síntomas de isquemia de
extremidades inferiores acompañada de datos objetivos de arteriosclerosis en exploraciones
complementarias y arteriosclerosis carotídea documentada. Aparte de estos síndromes,
también se consideran equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria a los pacientes con
DM y aquellos con riesgo CV estimado igual o superior al 20 % en 10 años 97,215.
Teniendo en cuenta este hecho, las recomendaciones del segundo consenso de la
Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades Europeas para la prevención de la
cardiopatía coronaria en la práctica clínica, van en la línea, de considerar las mismas
medidas de intervención que en la prevención secundaria, en aquellas situaciones
consideradas como equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria. Esto es así, porque
consideran que el nivel de lesión arteriosclerótica es similar en ambas situaciones, y sólo es
cuestión de tiempo el evento coronario y el paso de prevención primaria a secundaria. Este
suceso supondría la mayor agresividad en las terapias, cuando con esa misma agresividad
un poco antes se podría haber evitado el evento 216.
Sin embargo, las recomendaciones de intervenciones para reducir el RA a largo plazo
no están del todo claras. Con la utilización del RR, en las personas jóvenes con bajo o
moderado riesgo a corto plazo, se podrán detectar los candidatos a tener un riesgo elevado a
largo plazo, por lo tanto, con necesidad de intervención, principalmente con medidas sobre
estilos de vida 214.
60
INTRODUCCIÓN
3.2.-ESCALAS DE ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Existen diferentes métodos para calcular el riesgo CV, la mayoría estiman el riesgo
coronario total.
Una forma de clasificarlos es si al aplicarlos obtienen una determinada probabilidad
numérica, se denomina cuantitativo, si el método sólo clasifica al paciente en un nivel de
riesgo, el método sería cualitativo 217.
Dentro de los diferentes métodos, se han desarrollado algunos considerando a uno de
los factores de riesgo como principal y el resto como secundarios. Entre éstos podemos
destacar las escalas propuestas porel NECP III
Sheffield
218,219
97
(estima riesgo de infarto) y la tabla de
que consideran al colesterol como factor principal y al resto como
secundarios. Por otro lado el Sexto informe del JNC
99
40
220
, las recomendaciones de la OMS
(estima riesgo CV) y la guía de la SEH-SEC
26
, para el control de la HTA,
desarrollan escalas de riesgo utilizando como factor de riesgo principal la HTA.
Existen otras escalas que hacen una valoración multifactorial del riesgo CV no dando
prioridad a ninguno de los factores y estimando el riesgo habitualmente de manera
cuantitativa, el principal ejemplo de éstos es la escala de Framingham.
Los métodos de estimación de riesgo CV más utilizados se han inspirado en el
análisis de los datos de cinco grandes estudios, Framingham, British regional heart
study, Scottish heart health study, el estudio PROCAM y the SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation) proyect
212,221-224
.
El más conocido y utilizado es el derivado del estudio de Framingham, que se ha
desarrollando desde los años cuarenta en la localidad americana del mismo nombre.
En este estudio, se incluyó población general sin enfermedad CV, en total 5.573 de 30
a 74 años en su fase inicial, con un seguimiento de 12 años para la estimación de las escalas
de riesgo. Este estudio es el que ha servido como referencia en el desarrollo del concepto de
factores de riesgo.
La escala de Framingham clásica o tabla de Anderson 212 es la más difundida. Para
el cálculo del riesgo coronario utiliza la edad, sexo, PAS, C-HDL, colesterol total, DM,
tabaquismo e HVI. De esta escala han derivado varias versiones, una de ellas ha sido la
denominada Framingham simplificada, desarrollada por las Sociedades europeas de
cardiología y arteriosclerosis. Ésta es una escala cualitativa, clasificando a los pacientes en
61
INTRODUCCIÓN
cinco categorías de riesgo, en las que se agrupa el riesgo CV de 10 en 10 puntos y utiliza
también la edad, sexo, PAS, colesterol total y tabaquismo, asume un valor de C-HDL
constante 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres, existiendo una versión que también
incluye a la DM y la estimación es a 10 años 216.
La escala desarrollada en Nueva Zelanda calcula riesgo CV a 5 años, utiliza las
mismas variables, pero los lípidos son valorados por el índice aterogénico (colesterol total/
C-HDL). Tiene como particularidad que indica el nivel de intervención al superar el riesgo
del 2 % anual y calcula el NNT (numero necesario de individuos a tratar para evitar un
evento) 225,226.
Una versión cuantitativa renovada se ha desarrollado en un nuevo análisis de los datos
de Framingham con un seguimiento de 12 años, usando categorías de factores de riesgo y
conocida como escala de Wilson 227.
Esta escala intenta simplificar la escala de Framingham clásica eliminando la
evaluación de la HVI. Para la evaluación del colesterol utiliza las categorías definidas porel
NECP, con la posibilidad de utilizar el colesterol total o el C-LDL. También incluye el CHDL distribuido en cinco categorías de riesgo de acuerdo a los criterios del NECP. Para
evaluar el riesgo de la PA se valoran la PAS y PAD utilizando la clasificación del sexto
informe del JNC 220. Por último, en el tabaco y la DM se utiliza en escala dicotómica. Esta
escala ofrece un cálculo de riesgo cuantitativo y la información suficiente para calcular el
RR y no sólo el RA.
En España se han elaborado unas tablas propias utilizando la ecuación publicada por
Wilson et al para ello, se han utilizado los datos de prevalencia poblacional de los factores
de riesgo observados en el estudio REGICOR. La tasa de incidencia de acontecimientos
mayores se ha obtenido del registro poblacional REGICOR que, desde 1988, investiga
todos los casos sospechosos de IAM en 6 comarcas de Girona, cuya población entre 35 y
74 años es de aproximadamente 200.000 habitantes. Dado que la tasa de incidencia de
angina y de IAM silente es desconocida en Girona, se ha asumido que la proporción será
similar a la de Framingham, para lo que se ha incrementado la de acontecimientos
mayores de forma proporcional 228,229.
La escala de Grundy, versión desarrollada por la AHA, es un ajuste de la tabla de
Wilson para calcular el riesgo coronario grave. Clasifica los niveles de glucemia en tres
62
INTRODUCCIÓN
categorías, <110 mg/dl, 110-126 mg/dl y > 126 mg/dl. Esta escala, que estima el RA, se
complementa con otra que estima el RR y sólo necesita una tabla. Es la recomendada por la
AHA y el American College of Cardiology (ACC) 214,215.
La tabla de D´Agostino permite la predicción del riesgo para prevención primaria y
secundaria de la CI, modifica la puntuación de la PA, según tenga o no tratamiento
antihipertensivo, y utiliza como nuevas variables en mujeres el consumo de alcohol, la
menopausia y los TG. La predicción es a 2 años 230.
La capacidad de predicción de las escalas de Framingham se ha estimado en varios
estudios y se ha encontrado que explica algo más del 50 % del riesgo CV. Sin embargo, si
se utiliza el concepto de exceso de riesgo valorando los FR CV mayores, se podrían
explicar hasta un 85 % del riesgo 213.
El Nacional Health Service
221
realizado en Inglaterra con 7.735 varones entre 40 y
59 años con un seguimiento de 5 años, utiliza para la estimación del riesgo el tabaco, PA
media, colesterol total, DM, antecedentes personales de CI y antecedentes familiares de CI.
El Dundee Coronary-Risk-Disk
222
en el Reino Unido, diseñó un plan de actuación
para la prevención de la CI, que incluía la confección de un método de cálculo del RCV
que fuera de fácil uso en la práctica clínica, con el objetivo de identificar aquellos pacientes
con mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria.
Con los datos de 5.203 sujetos procedentes de las cohortes británicas participantes en
el United Kingdown Heart Disease Prevention Project y en el Scottish Heart Health
Study, en población de 40 a 59 años, se elaboró un disco, el Dundee Coronary-RiskDisk.
Esta herramienta permite estimar la probabilidad que un sujeto tiene de padecer una
alteración coronaria a los 5 años mediante el Dundee score, pudiendo además situar con el
Dundee rank el riesgo de este mismo sujeto en relación a la población de su mismo sexo y
edad. El Dundee score nos define el RA y el Dundee rank nos indica el RR 231.
El Prospective CV Münster (PROCAM) 223, realizado con población alemana de 40
a 65 años, con seguimiento de 4407 individuos. Para la estimación del RCV utiliza
63
INTRODUCCIÓN
colesterol total, C-HDL, PAS, tabaquismo, DM, antecedentes de angor y antecedentes
familiares de CI.
En un estudio realizado con pacientes del Reino Unido se comparan las cuatro
escalas, encontrando una buena correlación de los resultados entre todas ellas, destacando
las escalas de Framingham y PROCAM con una r=0.82 como máxima y la del British
Regional heart study con la escala de Framingham como mínima (r=0.55) 232.
Recientemente en Europa a través del proyecto SCORE 224 se han obtenido unas
tablas propias adaptadas a los países del norte y del sur, calculadas a partir de 12 estudios
de cohorte realizados en diferentes países europeos, entre ellos España, que aportan una
población de 250.000 personas-año con rangos de edad muy diferentes entre ellos y 7.000
episodios CV fatales. Estas tablas estiman el riesgo de muerte por CI o ECV para países
con riesgo más elevado del norte de Europa y países con riesgo más reducido del sur de
Europa. Utiliza para la estimación del riesgo el sexo, la edad, el tabaco, PAS y el colesterol
total o el índice aterogénico. Cabe destacar que no incluye la diabetes en las tablas como un
factor de riesgo más, indicando que el riesgo en varones diabéticos es del doble y en
mujeres diabéticas de cuatro veces más. Las últimas recomendaciones de las Sociedades
Europeas
233
marcan un riesgo de muerte CV del 5 % como umbral para la definición de
riesgo elevado, implícitamente están equiparando un 20 % de riesgo coronario y un 5 % de
riesgo de muerte CV.
64
INTRODUCCIÓN
4.-LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS SANITARIOS
El Estadounidense Institute of Medicine definió la calidad asistencial como el
grado en que los servicios de salud destinados a los individuos y a las poblaciones
aumentan la probabilidad de conseguir unos resultados óptimos y compatibles con los
conocimientos actuales de los profesionales 234.
4.1.-DIMENSIONES DE LA CALIDAD
Existen diferentes propuestas de clasificación de las dimensiones de la calidad. A
continuación describimos las que se citan con más frecuencia en la mayoría de ellas 235,236.
1.- Competencia profesional o calidad científico-técnica. Es la dimensión central y
menos discutida de la calidad. Consiste en la capacidad de utilización, por parte de los
profesionales, del más avanzado nivel de conocimiento existente para abordar los
problemas de salud, es decir, para producir salud y satisfacción en la población atendida.
Incluye tanto los aspectos científico-técnicos como el trato interpersonal en la relación con
el paciente.
2.- Satisfacción. Se puede definir como la medida en la que la atención sanitaria y el
estado de salud resultante cumplen con las expectativas del usuario. La satisfacción puede
referirse como mínimo a tres aspectos: aspectos organizativos, efecto de la atención en el
estado de salud y la manera o trato recibido durante el proceso de atención por parte del
personal implicado.
3.- Accesibilidad. Facilidad con la que un paciente puede obtener la atención que necesita
cuando la necesita. Palmer incluye en esta dimensión el concepto de equidad 237.
4.- Efectividad. Es la medida en que una determinada práctica o atención sanitaria mejora
el estado de salud del individuo o de la población concreta que es atendida. Este elemento
de la definición resalta que el objeto del sistema de atención de salud no es sólo generar
servicios sino mejorar la salud de la población. Eficacia es el resultado o beneficio que se
obtiene de una prestación en condiciones ideales de utilización. La efectividad se refiere a
los resultados o beneficios obtenidos bajo condiciones habituales.
65
INTRODUCCIÓN
5.- Eficiencia. Consiste en conseguir el efecto deseado con el mínimo esfuerzo, gasto o
pérdida de tiempo. Se identifica con la provisión de un nivel determinado de calidad al
menor coste posible, o a la consecución del más alto nivel de calidad con una cantidad de
recursos fija y predeterminada. Relaciona los resultados de un servicio con los costes en la
búsqueda de la optimización de los recursos empleados.
6.- Adecuación o idoneidad. Es la medida en la que el servicio o procedimiento se
corresponde con las necesidades del paciente o de la población.
7.- Continuidad. Coordinación efectiva entre los diferentes profesionales y organizaciones
que atienden a un paciente sin interrupción a lo largo del tiempo, constituye una de las
características definitorias de la Atención Primaria.
4.2.-MEDICIÓN DE LA CALIDAD: ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO.
La propuesta de Donabedian de dividir la atención sanitaria en tres elementos,
estructura, proceso y resultados ha sido universalmente aceptada y se ha convertido en un
modelo de uso común en las actividades de evaluación 238-241.
Por Estructura se entiende las características relativamente estables de los
proveedores de la atención, de los instrumentos y recursos que tienen a su alcance, de los
lugares físicos donde trabajan y de la organización que se adopta. En el concepto de
estructura se incluyen tanto los recursos humanos, físicos y financieros como la
organización (distribución del trabajo entre los miembros de un equipo, tipo de sistema de
registro que se utiliza, horarios, etc.).
El Proceso se refiere al conjunto de actividades que los profesionales realizan, por o
para el paciente, así como la respuesta de los pacientes a esas actividades. En el campo de
la monitorización y de la mejora continua de la calidad se emplea el concepto de procesos o
sistemas de atención que se define como: «La secuencia de acciones e interacciones entre
las distintas unidades funcionales que participan en la prestación de un servicio». Desde
esta perspectiva, los procesos incluyen tanto actividades clínicas como no clínicas.
66
INTRODUCCIÓN
El Resultado se refiere a los logros alcanzados tanto en el nivel de salud del paciente
o de la población, como en el grado de su satisfacción con la atención recibida. Estos
resultados de salud tienen cierta complejidad en su medición. Los indicadores que se
emplean para ello pueden referirse a medidas negativas basadas en la morbimortalidad, en
la capacidad funcional, en la calidad de vida o en la medición directa del estado de salud.
La relación entre los tres elementos en que se descompone la atención sanitaria ha
sido, y aún lo es, motivo de debate. Una buena estructura es importante para la calidad en
cuanto aumenta o disminuye la probabilidad de una buena actuación, aunque no se puede
asumir que una buena estructura sea garantía de unos buenos resultados. Es una condición
necesaria, pero no suficiente. El estudio de la estructura no es el mejor camino para conocer
la calidad de la atención sanitaria, aunque es un elemento básico en la acreditación de
instituciones y en la calidad de los programas de formación.
Existe unanimidad al considerar que la mejor forma de garantizar la calidad de la
atención es actuar sobre el proceso, introduciendo actividades de mejora en el trabajo
habitual de todos los profesionales, siguiendo la terminología que se emplea en los
programas de mejora continua de la calidad, construyendo procesos de calidad.
Actualmente, teniendo en cuenta el nivel de desarrollo en el que están los servicios
sanitarios no basta con evaluar sólo los procesos. Es necesario también evaluar los
resultados de la atención prestada, bien sea resultados finales en términos de morbilidad o
mortalidad o resultados intermedios en términos de control de parámetros biológicos, bien
sea físico como bioquímicas o funcionales.
Para que un resultado sea una medida válida, ha de estar estrechamente relacionada
con los procesos de atención que pueden modificarse con el objeto de alterar el final del
resultado. Asimismo, para que un proceso sea válido como medida de calidad, debe estar
también estrechamente relacionado con un resultado.
La interrelación entre un buen proceso asistencial y unos buenos resultados es objeto
de análisis mediante diseños de investigación evaluativa.
Por otro lado, se entiende por evaluación normativa, la evaluación de la adecuación
de la prestación de los servicios, según las normas de buena práctica clínica, para alcanzar
67
INTRODUCCIÓN
los resultados esperados (Proceso), así como, la valoración de los resultados obtenidos en
relación con los resultados esperados (Resultados) 242.
4.3.-PROGRAMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD
Entendemos por programa de gestión de calidad al conjunto de elementos
estructurales y de actividades que tienen como fin específico la mejora continua de la
calidad.
Las actividades de un programa de gestión de calidad se pueden agrupar en tres áreas:
ciclos de mejora, monitorización y diseño de la calidad.
Las fases de las que consta un ciclo de mejora de calidad son: analizar el problema a
la luz del conocimiento que se tenga sobre sus posibles causas, explicitar los criterios que
nos sirvan para medir el nivel de calidad, diseñar y realizar el estudio, diseñar e
implementar la intervención oportuna y, finalmente, reevaluación para determinar la
efectividad de ésta.
La monitorización de la calidad es la medición periódica, planificada y rutinaria de
una serie de aspectos- resumen o indicadores de la calidad.
El diseño de la calidad intenta prevenir la aparición de problemas de calidad, e
implica diseñar sistemas y procesos de manera que la calidad sea inevitable 242.
En la actualidad se está implantando en Atención Primaria el modelo EFQM
(European Foundation for Quality
Management). Es un instrumento práctico y
validado que facilita la excelencia. Es sencillo, fácil de entender, dinámico, flexible y
estimula la creatividad y la innovación. Está diseñado para que las organizaciones se
autoevalúen periódicamente y así puedan identificar sus puntos fuertes y las áreas de
mejora. Establece un marco de trabajo que analiza 9 criterios: 5 criterios facilitadores que
tratan de lo que hace la organización y 4 criterios de resultados que tratan de lo que
consigue la organización. Cada uno de ellos, engloba un número de subcriterios que ayudan
a realizar la autoevaluación 243.
68
INTRODUCCIÓN
5.-INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA CLÍNICA
No basta con conocer las deficiencias en la atención sanitaria prestada, sino que hay
que realizar las modificaciones necesarias para mejorar dichas deficiencias identificadas en
el proceso de evaluación.
Para conseguir modificar la práctica profesional no existen medidas efectivas por sí
solas. Es necesario utilizar y combinar las medidas más apropiadas a cada momento y en
cada entorno y dirigirlas a modificar
simultáneamente conocimientos, actitudes,
habilidades y comportamientos 242.
Las intervenciones más habituales son:
- MEDIDAS EDUCATIVAS: Son las técnicas más frecuentemente utilizadas, pero, la
práctica muestra que las actividades docentes a adultos no alcanzan habitualmente sus
objetivos. Existen escasas evaluaciones rigurosas del efecto de las intervenciones que hayan
demostrado de forma clara su impacto en la práctica profesional y, menos aún, sobre los
pacientes 244.
- FEED-BACK DE LA INFORMACIÓN: Diversos estudios controlados han demostrado
que los mecanismos basados en la devolución de información de las prescripciones sobre
los que las han realizado pueden modificar la práctica clínica. Sin embargo, el feed - back
de la información se considera una condición necesaria pero no suficiente
245
. Esta
intervención únicamente tiene efectos positivos si forma parte de una estrategia global en la
que los que deciden, los médicos, están de acuerdo en revisar su actividad profesional y si
la información se devuelve inmediatamente después de realizar la decisión clínica. El
efecto positivo inicial del feed-back, cuando existe, si no se introducen modificaciones, se
agota con el tiempo.
- BARRERAS: Son mecanismos utilizados para controlar los costes, basados en una
concepción burocrático-administrativo de los servicios sanitarios. Suele producir más
distorsiones y efectos perversos que solución de problemas.
- INCENTIVOS Y MEDIDAS COERCITIVAS: Los incentivos se van asentando en el
sistema sanitario como método de mejora de la calidad de los servicios prestados. Estos
incentivos se dirigen tanto al nivel científico-técnico como desde el punto de vista de la
69
INTRODUCCIÓN
efectividad y eficiencia y en algunos sectores, incluyendo también la satisfacción del
usuario. Por otra parte, las medidas coercitivas o sanciones no han demostrado ser un
camino adecuado en la mejora de la calidad.
- GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Actualmente tienen gran interés a nivel
mundial las GPC como instrumento para mejorar la práctica asistencial, sobre todo, si están
basadas en evidencia científica.
El Estadounidense Institute of Medicine ha definido las GPC como: Aserciones
desarrolladas de forma sistemática para asistir a los profesionales y a los pacientes, en la
decisión sobre cuál es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas
específicas
246
. Las GPC constituirían un conjunto de recomendaciones elaboradas para
ayudar tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios, a seleccionar las opciones
diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el enfoque de una condición clínica
específica 247.
Diferentes estilos de práctica clínica pueden conducir a variaciones no sólo en el
consumo de recursos sanitarios, sino también en los resultados clínicos obtenidos. Esta
variabilidad constituye el primer factor determinante de la necesidad de realizar unas guías
de práctica clínica. Del mismo modo, parece necesario desarrollar estándares que permitan
evaluar la calidad asistencial o determinar criterios de buena praxis clínica, justificando
esto también la elaboración de GPC.
Las recomendaciones de las GPC con frecuencia no llegan a generar los cambios
previstos, esto puede ser atribuible, al menos en parte, a infravalorar la importancia que
tiene el proceso de implantación.
Es necesario establecer estrategias de implantación, en las que la difusión de la
información, que puede hacerse por diferentes mecanismos (publicaciones científicas de
prestigio o publicaciones de sociedades científicas, jornadas, etc.), se complemente con
acciones de refuerzo. Estas actuaciones pueden ser: contactos directos de tipo personal con
finalidad formativa, recordatorios de las recomendaciones diseminadas, valoración de
resultados de auditorías, sesiones clínicas con aplicación práctica de las recomendaciones y
debate, implicación de los pacientes, implicación de la estructura organizativa,
70
INTRODUCCIÓN
mecanismos de incentivación, vinculación a estrategias e instrumentos de mejora de la
calidad 248-250.
Cualquier estrategia de implantación debe tener impacto, básicamente, sobre
cuatro niveles 251:
1. Aumentar los conocimientos que tienen los profesionales sobre la condición tratada.
2. Modificar actitudes para que acepten las recomendaciones, pasando a ser consideradas
como el mejor estándar de cuidados.
3. Cambiar prácticas y conductas en consonancia con las recomendaciones.
4. Mejorar los resultados de salud y la satisfacción de los pacientes.
Con relación a la atención, control y seguimiento de las enfermedades CV estos
últimos años hemos asistido a la aparición de diferentes GPC de relevancia nacional e
internacional. Entre ellas tenemos, el VII informe del JNC en el 2.003
SEH-SEC en el 2.003
26
33
y la Guía de la
para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la
HTA, el control de la colesterolemia en España 2.000
96 el NECP
,
III en el 2.001 97 para el
control y seguimiento de la hiperlipidemia, la Guía de la ADA 2.004
126
para el control y
seguimiento de la DM, el Documento Consenso de la SEEDO, SEEN, semFYC, SEMI,
SENC y Sociedad Española de Arteriosclerosis Obesidad y Riesgo CV. 2003
156
y la Guía
de NHLBI 2.000 157 para el control y seguimiento de la obesidad.
En Atención Primaria disponemos de la denominada Cartera de servicios de
Atención Primaria de INSALUD
252
, definida como conjunto de servicios que
responden a necesidades y demandas de la población, sustentadas en criterios científicotécnicos y en prioridades de política sanitaria, y que favorecen el desarrollo de la
Atención Primaria.
La cartera de servicios consta de unos indicadores de cobertura que permite evaluar la
proporción de población que se beneficia de un determinado servicio y las NORMAS
TECNICAS (NT) definidas como: “Elementos esenciales y relevantes de la atención
prestada en cada Servicio que deben ser cumplidos por sus proveedores y cuya finalidad es
garantizar un nivel mínimo en la prestación del servicio”. Estas NT son criterios utilizados
para la evaluación de la calidad científico-técnica sobre diferentes aspectos del proceso
asistencial.
71