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Guías de HTA 2013-2014
Análisis razonado de sus diferencias
fundamentales
Mariano de la Figuera
CAP Sardenya. Unidad Docente ACEBA
Barcelona
ACMCB. Barcelona, 28 de mayo 2014
Área Básica de Salut (ABS: 22.000)
y su Centro de Atención Primaria (CAP)
CAP Sardenya
Las principales Guías
•
•
•
•
NICE 2011
Europea 2013
JNC-8 2014
SCATHTA 2014
Las principales Guías
•
•
•
•
NICE 2011:
Europea 2013:
JNC-8 2014:
SCATHTA 2014:
“la más simplificada”
“la más completa”
“la que pudo ser,…”
“la nostra”
Los temas comunes (“no siempre”)
• Diagnóstico
• Tratamiento inicial
• Tratamiento posterior
Guía actualizada
Esta guía actualiza y reemplaza a “Hypertension:
management of hypertension in adults in primary care’
(NICE clinical guideline 34, 2006)”
La guía NICE clínica 34 era una actualización parcial de la
"Hypertension" (guía de NICE clínica 18, 2004).
Esta actualización se ha realizado con la colaboración de la
Sociedad Británica de Hipertensión
“Me siento ambivalente”
Admiración
• Diseño
• Simplificación
Crítica
• Interpretación de la
evidencia
• Algunas
recomendaciones
La Guía SBH/NICE
Versión completa 325 páginas
Miembros
• Director del Centro Nacional sobre Guías Clínicas
Investigadores y “revisores”
Informáticos
•
•
•
•
•
•
Director del Grupo para el desarrollo de Guías
Profesores y Profesionales de Atención Primaria
Profesionales de Enfermería
Farmacéuticos
Economistas de la Salud
Representantes de pacientes
La evidencia en la Guía NICE
•
Meta-análisis de ensayos clínicos
•
Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE)
•
Estudios observacionales
•
Estudios sobre diagnóstico
•
Estudios cualitativos
•
Análisis económicos
“Los dos puntos clave”
1.- Generalización dela MAPA en el diagnóstico
2.- Simplificación máxima del tratamiento (A/C)
Temas no contemplados
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevención de la HTA
Cribado
Intervención no farmacológica
HTA y Diabetes
Niños y adolescentes
HTA y embarazo
HTA secundaria (diagnóstico y tratamiento)
HTA acelerada
HTA aguda y tratamiento en Urgencias
Definiciones
HTA estadio 1:
• PA clínica ≥ 140/90 mmHg and
la media diurna de MAPA o AMPAd ≥ 135/85 mmHg.
HTA estadio 2:
• PA clínica ≥ 160/100 mmHg and
la media diurna MAPA o AMPAd ≥ 150/95 mmHg.
HTA severa o estadio 3:
• PAS clínica ≥ 180 mmHg o
PAD clínica ≥ 110 mmHg.
Diagnóstico (1)
Si la PA clínica es ≥ 140/90 mmHg, realizar una MAPA para
confirmar el diagnóstico de HTA.
Si HTA severa >180/110 mmHg iniciar el tratamiento
immediatamente sin esperar pruebas de medida ambulatoria.
Diagnóstico (2)
MAPA:
–Al menos 2 medidas/hora en período de vigilia.
AMPAd:
–2 medidas consecutivas separadas 1’
–PA medida en 2 ocasiones durante el día, mínimo 4 días,
preferiblemente 1 semana.
–Descartar las medidas del 1er día.
Ahorro total para la población de UK
Año
Cambio en el coste de
diagnóstico
(£m)
Cambio en el coste de
tratamiento
(£m)
Ahorro neto
(£m)
año 1
£5.1
− £2.5
£2.6
año 2
£5.1
− £5.8
− £0.7
año 3
£5.1
− £9.1
− £4.0
año 4
£5.1
−£12.4
− £7.3
año 5
£5.1
−£15.7
−£10.5
Críticas al tema MAPA
•
Condiciona el diagnóstico de HTA
•
El diagnóstico de HTA se basa en la
MAPA diurna.
•
No contempla el registro de 24h
•
Antes de la confirmación de HTA, hay
que evaluar L.O.D
Evaluación del RCV y LOD
Utilizar una estimación habitual del RCV para valorar el
pronóstico.
Realizar en todos los casos de HTA:
–Indice A/C en orina
–Análisis de sangre: glucosa, electrolitos, creatinina, FGe,
colesterol total y HDLc
–Fondo de ojo
–ECG.
Diagnóstico (3)
Si el paciente no es diagnosticado de HTA, pero hay evidencia
de LOD (e.g HVI, Microalb, etc), hay que investigar otras causas
de LOD. [Nuevo 2011] [1.2.7]
Si el paciente no es diagnosticado de HTA, hay que medir la PA /
5 años, y considerar medidas más frecuentes si la PA clínica
está cerca de 140/90 mmHg. [Nuevo 2011] [1.2.8]
J Hypertens 2013; 31:1281-1357
“Declaración de principios”
1) Ofrecer las mejores y más equilibradas recomendaciones disponibles
para todos los profesionales involucrados en la HTA.
2) Presentar una extensa revisión crítica acompañada de “Cuadros” donde
se resumen las recomendaciones prácticas.
3) Los grandes ensayos clínicos son la principal fuente de evidencias en
terapéutica; pero, cuando sea necesario, también se considerarán estudios
observacionales y otras fuentes de datos con un alto nivel científico.
4) Las Guías tienen una finalidad educativa y no coercitiva o prescriptiva
ante el paciente individual.
5) Evitar una clasificación rígida de las diferentes recomendaciones en
base a los niveles de evidencia.
ESH/ESC 2007. J Hypertens 2007,25:1105-87
“Algunos datos sobre diseño-extensión”
•
•
•
•
•
•
•
Revisores:
Plazos de redacción:
Extensión:
Bibliografía:
Tablas :
Figuras:
Bloques recomendaciones:
40
18 meses
78 páginas
735 citas
17
5
18
Los grandes bloques temáticos
Aspectos epidemiológicos
Evaluación diagnóstica
Estratificación del riesgo
Tratamiento
Seguimiento
Mejora del control
Tratamiento
Inicio (“cuándo”)
Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”)
Estrategias (“cómo”)
Estilos de vida
Fármacos
Situaciones especiales
Factores de riesgo asociados
Aspectos novedosos
•
Datos epidemiológicos sobre control de HTA en Europa.
•
Valor pronóstico / diagnóstico de la AMPA / MAPA
•
Énfasis en la valoración del riesgo global
•
Actualización del significado pronóstico de las LOD
•
HTA en gente joven
•
No iniciar tratamiento farmacológico en PA normal-altaHTA
•
Objetivo general de control de PAS < 140 mmHg
Aspectos novedosos
•
•
•
•
Liberalización en la elección de los fármacos
Revisión del esquema de combinaciones fármacos
Nuevos algoritmos para alcanzar los objetivos.
Especial y extensa sección sobre situaciones especiales
– Ancianos y octogenarios.
– LOD
•
•
Especial atención a la HTA resistente
Estrategias a largo plazo
Los grandes bloques temáticos
Aspectos epidemiológicos
Evaluación diagnóstica
Estratificación del riesgo
Tratamiento
Seguimiento
Mejora del control
Estratificación del riesgo CV
Guia de la SCATHTA 2014
Estratificació del RCV en HTA. SCHTA 2013
Los temas comunes
• Diagnóstico
• Tratamiento inicial
• Tratamiento posterior
PAC ≥140/90 mmHg &
MAPA/AMPAd
≥ 135/85 mmHg
PAC ≥160/100 mmHg &
MAPA/AMPAd
≥ 150/95 mmHg
HTA estadio 1
HTA estadio 2
Si LOD o RCV a 10 años > 20%
Si < 40 años
Algoritmo de
manejo
Iniciar tratamiento
antihipertensivo
Considerar derivar a
especialista HTA
Iniciar MEV
Iniciar educación e intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento
Revisión anual para monitorizar PA, proporcionar soporte y discutir sobre las MEV,
valorar síntomas y la medicación
Edad <
55 años
Edad > 55 años u origen
familiar afroamericano o
caribeño de cualquier
edad
2 Diurético si C no
se tolera o IC
C2
A
A+
C2
Paso 1
Paso 2
D (CLORTALIDONA
INDAPAMIDA)
A+C+D
Paso 3
HTA resistente
Paso 4
A + C + D + considerar añadir otro
diurético o alfa-bloq. o
beta-bloq.
Considerar asesoramiento por experto en
HTA
Resumen del
tratamiento
antihipertensivo
Claus
A – IECA o ARA II de bajo coste1
C – Calcioantagonista
D – Diurético tiazídico
Críticas al esquema terapéutico
•
La separación artificial por edad (basadas en una supuesta y
generalizada diferencia en la activación del SRA).
•
Se incluyen ensayos y meta-análisis con evidencias en
contra, pero se interpretan de otra forma
•
La no inclusión de HCTZ (la más presente en las
combinaciones fijas con IECA y ARAII)
•
No contempla las indicaciones específicas de los Diuréticos.
Conclusiones sobre las Guías NICE
•
Las Guías NICE suponen un avance en la simplificación de
algunas recomendaciones.
•
Dichas recomendaciones están basadas, en algunos casos,
en la opinión y “sabiduría” de sus autores, más que en
evidencias incontestables (Zanchetti&Mancia).
J Hypertens 2013; 31:1281-1357
Tratamiento
Inicio (“cuando”)
Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”)
Estrategias (“cómo”)
Estilos de vida
Fármacos
Situaciones especiales
Factores de riesgo asociados
Tractament en función del RCV SCHTA 2013
Tratamiento
Inicio (“cuando”)
Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”)
Estrategias (“cómo”)
Estilos de vida
Fármacos
Situaciones especiales
Factores de riesgo asociados
Tratamiento
Inicio (“cuando”)
Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”)
Estrategias (“cómo”)
Estilos de vida
Fármacos
Situaciones especiales
Factores de riesgo asociados
Algoritmo de tratamiento
Guía Europea de HTA 2013
Elección de fármacos antihipertensivos
Recomendaciones
Diuréticos (tiazidas, clortalidona e
indapamida), betabloqueantes,
calcioantagonistas, IECA y ARA son los
fármacos recomendados tanto en el
tratamiento inicial como en su mantenimiento,
bien en monoterapia o en combinación
Clasea
Nivelb
I
A
a: clase de recomendación; b: nivel de evidencia
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de angiotensina
Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.
Combinaciones de antihipertensivos
“No se apuesta por la simplificación”
De la Figuera M. Hipertensión 2013
Fármacos de elección. Guía Europea de HTA 2013
• Daño orgánico subclínico
HVI
Aterosclerosis asintomática
Microalbuminuria
Disfunción renal
• Eventos clínicos
Ictus previo
Infarto de miocardio previo
Angor pectoris
Insuficiencia cardíaca
Fibrilación auricular
‒ Prevención
‒ Control de la FC
‒ Fallo renal terminal/proteinuria
‒ Enfermedad arterial periférica
IECA, CA, ARA II
CA, IECA
IECA, ARA II
IECA, ARA II
Cualquier antihipertensivo
BB, IECA, ARA II
BB, CA
Diuréticos, BB, IECA, ARA II, antialdosterónicos
ARAII, IECA, BB, antialdosterónicos
BB, CA no dihidropiridínicos
IECA, ARA II, diuréticos de asa
CA, IECA
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB:
betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; FC: frecuencia cardíaca
Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.
Fármacos de elección. Guía Europea de HTA 2013
• Otras condiciones
HTA sistólica aislada (ancianos)
Síndrome metabólico
Diabetes mellitus
Embarazo
Raza negra
Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.
Diuréticos, CA
IECA, ARA II, CA
IECA, ARA II
CA, metildopa, BB
Diuréticos, CA
Fármacos de elección: ¿es tan simple?
“El paciente real”
HTA sistólica aislada en anciano, con DM2, Enfermedad de Parkinson, MPOC,
Cardiopatía Isquémica, ACxFA anticoagulado, arteriopatía Periférica, Enfermedad
Renal crónica (FGe 33 ml/min), hipertrofia benigna de próstata
y,…… que consulta porque quiere tomar algo para “coger más ánimos y tener más
fuerza, ya me entiende doctor”
Los grandes bloques temáticos
Aspectos epidemiológicos
Evaluación diagnóstica
Estratificación del riesgo
Tratamiento
Seguimiento
Mejora del control
Seguimiento
•
Visitas 2-4 semanas al inicio para titular dosis
•
Visitas 3-6 meses una vez controlada la PA
•
Variabilidad tensional entre visitas = mayor riesgo CV
•
HTA “bata blanca”: AMPA / MAPA anual
•
Monitorizar regresión LOD
Sensibilidad en la detección de cambios en LOD y valor pronóstico
¿Qué ocurre en los EE.UU?
-Desde 2003 (JNC-8) no se actualiza la Guía
-En 2009 se crea un Comité y se ponen a trabajar
* Colaboran 14 expertos de diferentes ámbitos, elegidos entre 400.
* Solo se consideran ECR, no revisiones ni meta-análisis
-2010, Bakris (ASH) anuncia que el JNC8, “como un buen vino, se hace
esperar”
-El NHLBI remite el informe a 20 revisores externos y 16 Agencias
Federales
-El NHLBI decide no publicar Guías
-Final 2013 se publica el JNC-8 limitado a 3 preguntas
-Se publica una Guía de la ASH/ISH con enfoque “planetario”
-Una “minoría” del JNC-8 se desmarca de algunas recomendaciones…
67
Las preguntas del JNC8
1ª: En adultos hipertensos, ¿iniciar el tratamiento farmacológico a
partir de unos niveles específicos de presión arterial mejora los
resultados en salud?
2ª: En adultos hipertensos, ¿el tratamiento farmacológico dirigido a
alcanzar unos objetivos específicos de presión arterial mejora los
resultados en salud?
,
3ª: En adultos hipertensos, ¿existen diferencias entre las diferentes
clases de fármacos antihipertensivos en relación con los beneficios
y riesgos del tratamiento?
68
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members
Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427
Date of download: 12/18/2013
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rights reserved.
Las 9 recomendaciones
1ª En > 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de
PAS>150 o PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PA < 150/90 (A)
2ª En < 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de una
PAD>90 mmHg.
Cifras objetivo PAD <90 (A) en
sujetos entre 30-59 años y (E) 18-29
3ª En < 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de
PAS>140 mmHg.
Cifras objetivo PAS <140 (E)
4ª En > 18 años con Enfermedad Renal Crónica (ERC), iniciar el
tratamiento farmacológico a partir de PAS>140 ó PAD>90 mmHg.
Cifras objetivo PA <140/90 (E)
5ª En > 18 años con Diabetes, iniciar el tratamiento farmacológico a
partir de PAS>140 mmHg o PAD>90 mmHg.
Cifras objetivo PA <140/90 (E)
70
Las 9 recomendaciones (cont)
6ª En sujetos no negros, incluidos los diabéticos, el tratamiento
farmacológico inicial debe incluir: diurético tiazídico, bloqueador de
los canales del calcio (BCC), IECA o ARAII.
(B)
7ª En sujetos de raza negra, incluidos los diabéticos, el tratamiento
farmacológico inicial debe incluir: diurético tiazídico o BCC. (C)
8ª En todos los sujetos > 18 años con ERC, el tratamiento
farmacológico inicial (o en combinación) debe incluir un IECA o ARAII.
(B)
9ª El objetivo fundamental del tratamiento es alcanzar el control
tensional. Si no se consigue al cabo de un mes, puede aumentarse la
dosis del fármaco o combinar alguno de los fármacos citados. Si no se
consigue el control con 2 fármacos, añadir un tercero. No usar
IECA+ARAII . Si tampoco se consigue el control, puede utilizarse un 4º
fármaco de otra clase diferente a las recomendadas en el tratamiento
inicial y consultar a un especialista en HTA.
(E)
71
Algunas cuestiones pendientes
1.- ¿Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y riesgo
CV bajo-moderado?
2.- ¿Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de PAS
entre 140-160 mmHg?
3.- ¿Hay que tratar a los pacientes con HTA de bata blanca?
4.-¿En qué pacientes con PA normal alta hay que indicar
tratamiento farmacológico?
5.-¿Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional (con
mayor protección CV, además de seguros) en diferentes áreas
geográficas o situaciones clínicas diversas?
Algunas cuestiones pendientes
6.- ¿Las estrategias basadas en el control ambulatorio de la PA
tienen alguna ventaja (menor número de fármacos y efectos
adversos, reducción de la morbimortalidad CV) sobre las
medida en la consulta?
7.- ¿Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de la PA?
8.- En pacientes de alto riesgo CV, ¿los objetivos de control
tensional han de ser más o menos estrictos?
9.-¿Cuál es el papel de la PA central?
Algunas cuestiones pendientes
10.-¿Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por el
tratamiento sobre las lesiones asintomáticas de órganos diana?
11.- ¿En qué medida son capaces los cambios de estilos de
vida de reducir la morbimortalidad CV?
13.- La disminución de la variabilidad tensional de 24h, ¿añade
algo en la protección CV del hipertenso?
14.- La reducción de la PA en la HTA resistente, ¿disminuye el
riesgo CV?