Download Envejecimiento y Paliación

ENVEJECIMIENTO Y PALIACION
Dr. Juan Francisco Torres Pérez
Medicina Interna-Geriatría
Servicio de Dolor y Cuidados Paliativos
Hospital Universitario U.A.N.L
Cuidados Paliativos
“No es el hecho de la muerte y su
espantosa frecuencia estadística sino
la certidumbre de la muerte, como
destino propio y de todos nuestros
semejantes, conocidos o
desconocidos, odiados o
amados...esa certeza universal es la
que nos convierte en humanos.”
Fernando Savater. Diccionario Filosófico. 1995
Antecedentes
Demográficos
Inversión de la pirámide
poblacional
5% de la población
mexicana es mayor de 65
años (6.8 millones) INEGI.
Del 90 al 95 la población
mayor de 60 creció por
encima de la población
general (3.1% versus
2.6%) INEGI.
20,000 mexicanos mayores
de 100 años de edad
Índice de envejecimiento
• Cantidad de personas mayores a
60 años por cada 100 menores de
15 años
• En México 17 en 1997
• Serán 50 en 2025
 Datos de la OPS
• México se encuentra en el séptimo
lugar entre los países de
envejecimiento acelerado, de
acuerdo al programa de acción:
“atención al envejecimiento,
preparado por la secretaría de
salud en el 2001.”
Esperanza de vida en el tiempo
Mortalidad en el Mayor
Causa de Muerte
Tasa de
# de
% de muerte
muertes muerte/10 > de 65a
0000 hab
Enf. Cardiaca
595,440 1,712.2
33.0
Neoplasias
392,082 1,127.4
21.7
ACV
146,725 421.9
8.1
EPOC
107,888 310.2
6.0
Neumonía
60,261
173.3
3.3
DM
52,102
149.8
2.9
Mortalidad en el Mayor
Enf Alzheimer
48,492
139.4
2.7
Enf. Renal
31,588
90.8
1.7
Acc. Autom
7,165
20.6
0.4
Otros acc.
24,167
69.5
1.3
Septicemia
25,143
72.3
1.4
Otras causas
314,134
903.3
17.4
Total
1,805,187 5190.8 100.0
Cuidados Paliativos ?
Eutanasia?
Suicidio Asistido
Por que hablar de cuidados
paliativos en la vejez
• ENFERMEDADES CRÓNICAS avanzadas .
•
•
Aumento prevalencia, en las últimas décadas
debido a los avances de la medicina
ENVEJECIMIENTO. Aumento población
anciana
CÁNCER Avances en el tratamiento del cáncer
han permitido aumento en la supervivencia y
calidad de vida de estos pacientes. (cualquier
edad, con predominio en ancianos)
CARACTERÍSTICAS PACIENTE
GERIATRICO
• Menor soporte familiar
• Institucionalización (CSS,
•
•
•
residencias)
Mayor aceptación de la
muerte
Pacto de silencio por
parte familia
Menor respuesta por
parte personal sanitario
ante el disconfort y la
ansiedad en ancianos con
enfermedad terminal
Cuidados Paliativos
• Se calcula que en el mundo fallecen
50, 000,000 de personas al año, de los
cuales el 87% lo hacen debido a
enfermedades crónicas.
• El cáncer representa de forma global,
una de las primeras 5 causas de muerte, y
en Europa occidental la segunda en
importancia.
• Todos los médicos necesitan conocer
cuándo están indicados los servicios de
cuidados paliativos, como se puede
acceder a ellos y cómo, cuando y dónde
deliberar con el enfermo y familiares sobre
las múltiples problemáticas éticas que se
pueden plantear a lo largo de la evolución
de la enfermedad.
• La
palabra
“Hospice”
denomina
instituciones para cuidar moribundos
• En 1977 nace la Medicina Paliativa (MP)
• En 1987 la MP es reconocida como
especialidad en el Reino Unido
• El término Medicina Paliativa viene a
sustituir a cuidados tipo HOSPICE
• Los
cuidados
paliativos
suelen
administrarse a través de equipos
interdisciplinarios formados esencialmente
por médicos, personal de enfermería,
psicólogos, trabajadores sociales y otros
profesionales de la salud.
• Los cuidados paliativos de hecho deben tomarse
en consideración en todas las fases de la
enfermedad grave pero su grado de implicación
varia con el curso de la misma, desde el
comienzo del proceso agudo, pasando en
ocasiones por el crónico, hasta el momento en
que el paciente ya no responde a los
tratamientos disponibles y debe enfrentarse con
el final de su existencia.
• DEFINICIÓN:
• Paliar viene del latín palliare, pallium y
significa tapar, encubrir, disimular la
violencia de ciertos procesos, mitigar y
moderar el rigor o la violencia.
• Los cuidados paliativos se traducen en una
•
prevención y en un manejo eficaces del dolor y
otos síntomas perturbadores, incorporando, a la
vez, el cuidado emocional y la atención hacia
todos aquellos aspectos subjetivos que son
prioritarios para el enfermo y sus allegados
dentro de su propio marco cultural:
valores, creencias y necesidades de todo tipo,
incluyendo las de carácter espiritual, religioso
y/o existencial.
• Se trata de ayudar a afrontar lo que
algunos han denominado “dolor total” o
“dolor global” es decir, el sufrimiento con
independencia de su causa.
• Los que sufren no son los cuerpos son las
personas.
• En el 2002 la OMS (Organización Mundial de la
Salud) definió el termino:
– como la acción resultante de un enfoque terapéutico,
por el cual se intenta mejorar la calidad de vida de los
pacientes y la familia enfrentados a la enfermedad
terminal, mediante la prevención y alivio del
sufrimiento por medio de la meticulosa valoración y
tratamiento del dolor, y de otros problemas físicos
psicológicos y espirituales.
• La SECPAL (Sociedad Española de
Cuidados Paliativos)
• Se basan en una concepción global, activa
y continuada que comprende la atención
de los aspectos físicos, emocionales,
espirituales y sociales de las personas en
situación de enfermedad terminal.
Principios de los
Cuidados Paliativos
• Reafirmar la importancia de
la vida aún en la etapa
terminal.
• Establecer un cuidado activo
que no acelere la muerte ni
tampoco la posponga
artificialmente.
• Proporcionar alivio al dolor y
otros síntomas angustiantes.
• Integrar los aspectos físicos,
psicológicos y espirituales
del cuidado.
• Facilitar que la persona
enferma lleve una vida tan
activa como sea posible.
• Ofrecer un sistema de apoyo
a la familia para ayudarla a
afrontar la enfermedad del ser
querido y sobrellevar el duelo."
ENFERMEDAD TERMINAL
• Enfermedad avanzada,
progresiva e incurable
• Ausencia de tratamiento
específico
• Diferentes síntomas,
multifactoriales, y cambiantes
• Gran impacto emocional
paciente, familia y equipo
• Pronóstico de vida limitado
•
Cáncer
Enfermedades crónicas avanzadas
Situaciones clínicas en Geriatría
•
•
Establecer las principales enfermedades que entran como
terminales no Oncológicas.
a) Enfermedad de Alzheimer
•
Cáncer
•
Proceso de Envejecimiento
•
•
•
•
•
•
b) Insuficiencia Cardiaca
c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
d) Demencia Vascular
e) Enfermedad Hepática Avanzada
f) Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
g) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Enfermedad Pulmonar Avanzada: El medicare Hospice USA considera
que la situación de enfermedad terminal pulmonar viene definida por
los siguientes criterios:
• 1) Enfermedad Pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo
con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
• -2) Progresión de la enfermedad evidenciada por:
• Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones
respiratorias y/o insuficiencias respiratorias.
• -3) Hipoxemia PO2 de 55mm de Hg en reposo y respirando aire ambiente o
Sat de 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50mm Hg.
• -4) Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
• -5) Perdida de peso no intencionada de >10% durante los últimos seis
•
meses.
-6) Taquicardia de >100ppm en reposo.
Insuficiencia Cardiaca Avanzada:
•
“La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la IC avanzada es
refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de transplante cardiaco. Son
factores pronósticos relacionados con la SET ( Situación clínica de Enfermedad
Terminal).”
• -1) Disnea grado IV de la NYHA.
•
• -2) Fracción de eyección = o < a 20%.
•
-3) Persistencia de los síntomas de IC congestiva a pesar del tratamiento
optimo
con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
•
-4) IC refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes
al tratamiento antiarrítmico.
Enfermedad Hepática Avanzada (Cirrosis Hepática)
Factores pronósticos relacionados con la SET
• -1) Insuficiencia Hepática grado C de la situación Child Pugh.
•
a) Encefalopatía grado III o IV.
•
b) Ascitis masiva.
•
c) Bilirrubina > 3 mg/dl.
•
d) Albúmina < 2.8g/dl.
•
e) T. de protrombina <30%.
• Y en la que se ha descartado el transplante Hepático.
• -2) El síndrome Hepatorrenal debido a que carece de tratamiento
medico eficaz ya suele ser un indicador de situación clínica terminal.
Insuficiencia Renal Crónica Avanzada.
Factores pronósticos relacionados con la SAT.
• -1) Manifestaciones clínicas de uremia
•
•
•
•
•
(confusión, nauseas y vómitos refractarios,
prurito generalizado entre otros.
-2) Diuresis menor de 400cc / día.
-3) Hiperkaliemia > 7 y que no responde al
tratamiento.
-4) Pericarditis urémica.
-5) Síndrome hepatorrenal.
-6) Sobrecarga de fluidos intratable.
Demencias muy evolucionadas y enfermedad cerebro
vascular crónica avanzada.
• En estos pacientes existe
dificultad para hacer
pronósticos a mediano plazo.
• Existen múltiples factores que
si son considerados nos
ayudaran a individualizar la
toma de decisiones y a decidir
el esfuerzo diagnóstico y
terapéutico a emplear.
• 1) Edad mayor de 70ª.
• -2) FAST (Functional Assessment
•
•
•
•
•
•
Staging) > 7c.
-3) Deterioro Cognitivo Severo
(MMSE < 14)
-4) Dependencia Total para
actividades básicas de la vida
diaria.
-5) Presencia de complicaciones.
-6) Disfagia.
-7) Desnutrición.
-8) Ulceras por presión refractarias
grado 3-4.
DIFERENCIAS ENTRE EL PACIENTE GERIATRICO
TERMINAL NO ONCOLOGICO Y PACIENTE CON
CÁNCER AVANZADO
Enfermedad terminal ??
< dificultad
Cáncer
> dificultad
Enfermedad crónica
TRATAMIENTO
Limitar esfuerzo terapéutico !!
Evitar el encarnizamiento terapéutico !!
Tratamiento
Control síntomas
Soporte emocional
• Toma
de
decisiones:
La base fundamental de la
toma
de
decisiones
=
Enfermedad + Grado de
evolución de la misma + Grado
de deterioro funcional global +
Gravedad
de
las
sobre
agudizaciones/crisis + Deseos,
metas y opiniones de los
pacientes/familia durante el
curso de la enfermedad
• Opciones de último recurso para hacer
•
•
•
•
•
•
frente a un sufrimiento intolerable:
Tratamientos de intensidad proporcional a la
intensidad del síntoma.
No iniciación o retirada de tratamientos de
soporte vital.
Sedación en la agonía.
Interrupción voluntaria y definitiva de la ingesta.
Suicidio asistido.??
Eutanasia??
Elementos a considerar en la toma de decisiones
terapéuticas.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad fundamental y grado de evolución de la
misma.
Crisis actual.
Frecuencia de complicaciones.
Opinión del enfermo.
Actitud del paciente ante los cuidados y opinión del
personal sanitario que permanece un mayor número de
horas junto al enfermo.
Grado de control sintomático y confort.
Opinión de la familia.
Evitar juicios subjetivos con respecto a la calidad de
vida.
• Planificación de los cuidados, Considerar:
•
•
Planteamiento dinámico:
Con relativa frecuencia aparecen situaciones que
cambian con rapidez, surgen complicaciones,
síntomas estresantes como el dolor, la disnea,
delirium.
Entonces una actitud inicialmente más "curativa"
puede sustituirse por una actitud exclusivamente
paliativa.
• No reservar los Cuidados Paliativos solo
•
para las fases agónicas.
“La asociación Americana de Oncología Clínica
define, en un documento publicado en el Journal
Clínic Oncology hace 2 años, que cuando los
tratamientos curativos no benefician es esencial
ofrecer cuidados orientados al control de
síntomas teniendo en cuenta, además, las
necesidades emocionales y espirituales en un
sentido amplio.”
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
TRATAMIENTO
SOPORTE
Cuidados paliativos
•
duelo
Derechos del enfermo terminal
1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el
momento de mi muerte.
2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta
esperanza.
3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis
emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte.
4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras,
incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por los
objetivos de confort.
5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado )
6- Tengo el derecho de ser librado del dolor.
7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera sea mi
pregunta.
8- Tengo el derecho de no ser engañado.
9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en
la aceptación de mi muerte.
10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.
11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser
juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las
creencias de otros.
12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y
competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que
serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándome a
enfrentarme con la muerte.
13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi
muerte.
Marcos Gomez Sancho.
“ Manual de Síntomas en el enfermo de cáncer terminal”. 1992.
• “La ayuda a un enfermo terminal es más fácil de
una manera objetiva y sin compromiso, pero
ésta ayuda será más valiosa, si primero se es ser
humano y después profesional. Sólo podrá
ayudar de verdad al enfermo terminal, quien
comparte con él su angustia, su tristeza y su
dolor”
•
(Elisabeth Kübler-Ross
Una muerte bella honra toda la vida. Séneca
•
Palliative Care in Ocerdrive: Patients in Danger. – Am J Hosp
Palliat Care 2008 Apr – May; 25 (2): 155-160.
•
Oxford Fextbook of Palliative Care. Third Edition. Derek Doyle,
Geoffrey Hanks, Nathan Cherny and Kenneth Calman. 2005-2007
•
Oncogenes and Cancer. Carlo M. Croce, M. D. – N. Engl J Med
2008: 358: 502-11.
•
PALLIATIVE CARE : N Engl J Med 2004; 350: 2582-90
•
CUIDADOS PALIATIVOS: Servicio de Oncología del Hospital Vall
d´Hebrón, Barcelona.