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Cuidados paliativos
REFLEXION HUMANISTA
:
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
Hospice and Palliative Nurses Association
National Hospice and Palliative Care Organization
Introducción
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La expectativa de vida pasa de unos 30 años en
1800 a más de 75 en la década de los 80, cifra
que sigue aumentando en los países
desarrollados; los intereses primordiales se
sitúan en una mayor longevidad y en la
desaparición de la enfermedad. El moribundo
se convierte en un extraño, en un invitado
incómodo y no bienvenido.
Historia

Robert Twycross refiriéndose a los orígenes
del Movimiento Hospice señala un árbol
genealógico bien preciso. Según Twycross (2),
se pueden considerar precursores a los
Hospicios medievales en los finales del S.
XIX, a los modernos Hospice católicos de
Dublín y Londres y, algo más tarde, otros
Hospice de Londres. En los años cuarenta, en
estos Hospice de Londres trabajó Cicely
Saunders, la persona que más tarde fundó el St.
Cristhopher´s Hospice que puede considerarse
como la cuna del moderno Movimiento
Hospice y los Cuidados Paliativos.
Continuación…

La tradición hipocrática no recomendaba el
trato con enfermos incurables y terminales.
Podría suponer un desafío a una pena que los
dioses habían impuesto a un mortal. Con el
influjo de la cultura cristiana las cosas
cambiaron. En latín el sentimiento cálido entre
el anfitrión y el invitado y el lugar donde se
experimenta esa relación fue designado con el
nombre de hospitium.
Concepto
La Organización Mundial de la Salud, en su
reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990
define:
Cuidados Paliativos como: "... el cuidado activo
y total de las enfermedades que NO tienen
respuesta al tratamiento curativo, siendo el
objetivo principal conseguir la mejor calidad
de vida posible para los pacientes y sus
familias."
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Objetivos (según la OMS)
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Alivio del dolor y otros síntomas
No alargar ni acortar la vida
Dar apoyo psicológico, social y espiritual
Reafirmar la importancia de la vida
Considerar la muerte como algo normal
Proporcionar sistemas de apoyo para que la
vida sea lo más activa posible
Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y
el duelo
Enfermo Terminal
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En oncología, cuando un paciente con una
neoplasia maligna ya no es susceptible de un
enfoque terapéutico específico para su
enfermedad, y la expectativa de vida es corta,
se dice habitualmente que está en fase
terminal.
En la práctica, decimos que estamos ante un
enfermo terminal cuando existe un estado
clínico que provoca expectativa de muerte en
breve plazo
Criterios diagnósticos
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El problema de la enfermedad terminal
a) Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva
e incurable
b) Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico.
c) Presencia de numerosos problemas o síntomas
intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
d) Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico ante la posibilidad de muerte.
e) Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Sintomatología sugestiva de
cuidados paliativos
1. DOLOR
2. SINTOMAS DIGESTIVOS
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Boca Seca (Xerostomía)
Candidiasis orofaríngea
Anorexia-Adelgazamiento
Náuseas-Vómitos
Disfagia
Estreñimiento
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Obstrucción intestinal
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3. SINTOMAS RESPIRATORIOS
• Disnea
• Respiración estertorosa
4. ASPECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS Y
PSICOLOGICOS
• Ansiedad
• Depresión
• Insomnio
• Trastornos mentales orgánicos.
Escalera analgésica (OMS)
Tratamiento
1er. escalón:
Dolor leve a moderado
AINES (Analgésicos antiinflamatorios y derivados: AAS,
paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenac,
ketorolac).
Estas drogas presentan un "techo analgésico": no
aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se
potencian con la asociación de dos AINES.
2do. escalón:
Dolor leve a intenso
AINES + opioides débiles (codeína, dihidrocodeína o
tramadol)
3er. escalón:
Dolor intenso ,no controlable
con tratamientos anteriores
Opioides mayores, especialmente morfina.
La vía de administración, la titulación y la dosis son
absolutamente individuales y, por lo tanto, muy
variables. Se indica realizar rotación opioide en caso de:
toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de
desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario..
4to. escalón:
Dolor muy intenso
Medidas analgésicas invasivas (administración de morfina
por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos
locales, etc.).
En la II Reunión de Trabajo sobre Cuidados y
Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal
(Valencia, 5 de Octubre de 1990), se consideraron
cinco criterios para definir el Cuidado terminal:
•Ausencia de tratamiento antineoplásico capaz de
detener el proceso;
•Expectativa de vida corta, menor de dos meses;
•Signos y síntomas múltiples y cambiantes;
•Progresión rápida de la enfermedad con repercusión
emocional;
•Presencia implícita o explícita de muerte en el propio
paciente.
Deber del médico
La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial
sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea
Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece:

1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el
sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes.

2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en
caso de enfermedad incurable o de malformación.
Continuación…

3. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes
reglas:

3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que
padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el
tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia
inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad.
La interrupción del tratamiento no libera al médico de su
obligación de ayudar al moribundo y darle los medicamentos
necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad.

3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio
extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente.
Bases de la terapeútica

1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos,
emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de
una atención individualizada y continuada.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es
el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una
relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia
requiere medidas específicas de ayuda y educación.

3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo
tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio
sólo será posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos
terapéuticos.
Continuación…

4. Concepción terapéutica activa, incorporando
una actitud rehabilitadora y activa que nos
lleve a superar el "no hay nada más que hacer",
nada más lejos de la realidad y que demuestra
un desconocimiento y actitud negativa ante
esta situación.

5. Importancia del "ambiente". Una
"atmósfera" de respeto, confort, soporte y
comunicación influyen de manera decisiva en
el control de síntomas
Obstinación o encarnizamiento
terapéutico

Consiste en la adopción de medidas
diagnósticas o terapéuticas, generalmente con
objetivos curativos no indicados en fases
avanzadas y terminales, de manera
desproporcionada, o el uso medios
extraordinarios (nutrición parenteral,
hidratación forzada) con el objeto de alargar
innecesariamente la vida en la situación
claramente definida de agonía.
Urgencias en medicina paliativa
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SOFOCACIóN (Obstrucción o compresión
aguda irreversible de vías respiratorias
altas)
HEMORRAGIAS MASIVAS (con
compromiso vital inmediato)
CONVULSIONES
Razones para hospitalización
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Para confirmar el diagnostico y analizar hasta
donde ha llegado la enfermedad
Para proporcionar un tratamiento que solo
puede ser aplicable en el hospital
Para tratar un empeoramiento severo de la
enfermedad
Para tratar las fases finales de la enfermedad
que no puedan ser manejadas en el domicilio.
Reflexión de humanismo
El hospital no es ya sólo un lugar donde uno se
cura o donde se muere a causa de un fracaso o
error terapéutico, es el lugar de la muerte
normal, prevista y aceptada por la sociedad y,
en ocasiones, rechazada por el personal
médico, agobiado por las demandas que ello le
conlleva e impone en virtud de una sociedad
que “deposita al muerto” en sus manos y en su
conciencia.
Realidad ?
Si la muerte era considerada como tabú, este es
un tema que ya no puede eludirse por más
tiempo. Desde el punto de vista médico, ético
y no menos económico, los problemas de los
enfermos moribundos son demasiado
acuciantes como para no ser seriamente
abordados.
La Medicina Paliativa, ofrece un modelo de salud
diferente e innovador respecto
al actual, propone un profundo cambio en la
cultura médica contemporánea