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Fco. Javier Rodríguez Trujillo
MIR-3 de Medicina de Familia
C.S. El Olivillo – HU Puerta del Mar
Cádiz, Febrero de 2008
Diagnóstico → tratamiento
Si etiología desconocida y/o no hay diagnóstico pueden establecerse tratamientos de
tipo sintomático (ej: tratar prurito) o sindrómico (ej: tratar inflamación).
El tratamiento tópico (aquel que se aplica directamente
sobre la piel) es el más característico y específico de los
usados en Dermatología.
Cualquier fármaco para el uso tópico está constituido
por 2 componentes igualmente importantes:
- Excipiente,
base o vehículo.
- Principio activo (PA).
EXCIPIENTES
Transporta al principio activo dentro de la piel para que
actúe en el sitio deseado (biodisponibilidad).
A veces, la aplicación del excipiente adecuado puede por si sólo (sin necesidad de
principio activo) mejorar una dermatosis.
Los excipientes están constituidos por la mezcla de uno o más
productos de tres grandes grupos:
- Grasas: parafina, lanolina, vaselina.
- Líquidos: agua, alcohol, propilenglicol.
- Polvos: óxido de zinc, talco, calamina, caolín, almidón.
Según la proporción de cada uno de ellos, los excipientes tienen
distintas propiedades y reciben distintos nombres:
EXCIPIENTES
SOLUCIÓN
• Componentes: líquido (agua) + PA disuelto en forma de polvo. Cuando
el líquido es alcohol o propilenglicol, se denomina loción.
• Propiedades:
- seca por evaporación.
- VSC por frío (efecto antiinflamatorio).
- limpia la piel de exudados, costras y detritos, ayudando a mantener el
drenaje de las zonas infectadas.
• Aplicación: fomentos, toques, pincelaciones, baños y nebulizaciones.
• Indicación: dermatosis agudas muy húmedas, boca, cuero cabelludo y
otras áreas pilosas, erosiones y úlceras.
GEL
• Componentes: líquido en estado semisólido que se licua al
calentarse en contacto con la piel, dejando una capa no grasa ni
oclusiva.
• Indicación: zonas pilosas, áreas intertriginosas, cara.
EXCIPIENTES
UNGÜENTO Y POMADA
• Componentes: grasas + agua. El ungüento tiene una mínima
proporción de agua, proporción algo mayor en el caso de la pomada.
• Propiedades:
- forma una capa impermeable (oclusiva) sobre la piel que impide la
evaporación del agua (retiene el agua).
- ↑ hidratación.
- retiene calor.
- ↑ absorción percutánea de los PA que contienen.
• Contraindicado: en zonas húmedas, pliegues e infecciones agudas.
• Indicación:
- Ungüento: dermatosis crónicas muy secas, palmas y plantas.
- Pomada: dermatosis crónicas secas, extremidades.
EXCIPIENTES
CREMA (O EMULSIÓN)
• Componentes: grasas + agua, pero con un contenido mayor de agua.
• Tipos según la proporción de agua:
- emulsiones de agua en aceite (W/O): importante contenido graso,
formando un film lipídico bastante oclusivo sobre la piel.
- emulsiones de aceite en agua (O/W): menos grasas y + acuosas →
se absorben mejor, mejor cosméticamente, dejan pasar exudados.
• Propiedades:
- similares a las pomadas, pero de menor intensidad.
- ventajas: lavables con agua y mejor toleradas cosméticamente (pues
los excipientes menos grasos son más cosméticos).
• Indicación: dermatosis crónicas y subagudas, cuerpo, cara.
Grasas
ungüento
Agua
pomada
emulsión W/O
emulsión O/W
EXCIPIENTES
POLVO
• Componentes: partícula sólida muy fina.
• Propiedades:
- secante.
- ↓ maceración y fricción (indicación en zonas intertriginosas).
- excipiente que proporciona la absorción más baja del PA.
• Contraindicado: procesos excoriantes, exudativos, húmedos
purulentos.
y
PASTA
• Componentes: grasas + polvos.
• Propiedades:
- absorción de agua (idóneo para pliegues).
- protección mecánica de la piel.
• Aplicación: cuestan de aplicar, pero cuando se calientan se adhieren
muy bien a la piel, por lo que es ideal cuando se desea que el PA quede
confinado estrictamente en una zona.
• Indicación: pliegues.
EXCIPIENTES
INDICACIONES DE CADA EXCIPIENTE
depende de 3 parámetros:
• GRADO DE INFLAMACIÓN DE LA LESIÓN:
- Aguda (humedad y exudación): solución, pasta.
- Subaguda (áreas secas y otras húmedas con costras): crema.
- Crónica (seca): ungüento, pomada (cuanto + seca, + grasas).
• LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN:
- CC y otras zonas pilosas → líquidos: solución, loción, gel.
- Pliegues → pasta, polvo, crema (absorben la humedad).
- Cara → menos grasas posible: crema, gel, loción.
- Palmas y plantas (dermatosis secas) → ungüento, pomada.
- Mucosa oral: excipiente orobase.
• GRADO DE ABSORCIÓN DEL PA DESEADA (mayor absorción cuanto
más graso sea el excipiente):
- Casi nula: polvo.
- Baja: solución, loción.
- Media: crema.
- Alta: ungüento, pomada.
PRINCIPIOS ACTIVOS
se escoge dependiendo de la enfermedad a tratar
SOLUCIONES ASTRINGENTES: en lesiones exudativas.
• SSF: fomentos de 5 minutos /8h.
ANTIPRURIGINOSOS: MENTOL, FENOL, ALCANFOR en loción.
- Sartol® loción ($): mentol + alcanfor. /8-12h.
- Pruriced® crema/gel ($): calamina. A demanda.
- Pramox® crema/gel 1% ($): pramocaína (anestésico local). /6-12h.
PRINCIPIOS ACTIVOS
CHAMPÚS:
• De uso frecuente: champú de supermercado, Elución® champú, LiperOil® champú. Frotar 5 minutos con las yemas de los dedos → aclarar y
repetir.
• Para descamación (farmacéutico): Tarmed® champú ($), Kertyol
champú, Pentrax® champú. Lavar mientras que presente caspa o grasa (2
veces por semana). Frotar 5 minutos con las yemas de los dedos → aclarar
y repetir.
• Antifúngicos: usar en descamación, dermatitis seborreica, pitiriasis
versicolor: KETOCONAZOL gel 2% (Fungarest®, Panfungol®). Usar 1-2
veces/semana incluyendo higiene personal completa de este gel.
QUERATOLÍTICOS:
• VASELINA SALICÍLICA al 10-40% (en plantas de pies, >30%) c.s.p. 60 gr.
• UREA al 10-40% en excipiente O/W c.s.p. 60 gr.
PRINCIPIOS ACTIVOS
ANTIPSORIÁSICOS: ¡cuidado, pueden irritar! (se pueden combinar)
• CALCIPOTRIOL: Daivonex® crema: 1 aplic/12h en capa fina.
• TACALCITOL: Bonalfa® pomada: 1 aplic/día en capa fina al acostarse.
ANTIALOPÉCICOS:
• MINOXIDIL solución ($):
- al 2-3 % (Alopexy®) en alopecia androgenética.
- hasta el 4-5% (Lacovin®, Regaxidil®) en alopecia areata.
Aplicar 1 ml/12h en cuero cabelludo seco con las yemas de los dedos.
Lavar las manos después de cada aplicación. Estimula el crecimiento del
pelo a los 4 meses, y en 3-4 meses tras la suspensión se vuelve a la
situación inicial.
PRINCIPIOS ACTIVOS
HIDRATANTES:
• Loción de supermercado.
• UREA al 5-10% en excipiente W/O c.s.p. 100 gr.
• VASELINA ESTÉRIL (aplicar poca cantidad).
ANTISÉPTICOS:
• CLORHEXIDINA: Cristalmina®, Hibimax®, Oliderm® solución, Diaseptyl®
solución. Activo frente a bacterias, algunos hongos y virus.
PRINCIPIOS ACTIVOS
ANTIBIÓTICOS:
• De uso común:
- ÁC. FUSÍDICO 2%: Ficidine®. Acción vs gram + (S. Aureus).
- MUPIROCINA 2%: Bactroban®, Plasimine®.
Aplicar 3 veces/día retirando costras previamente con agua y jabón. Usar
en emulsiones O/W porque ceden el antibiótico rápidamente a la epidermis.
• Para acné:
- CLINDAMICINA 1%: Clinwas®, Dalacín®.
- ERITROMICINA 2%: Lederpax®.
Preferible usar en solución. 1-2 veces/día. Usar en monoterapia (no
combinar entre ellos) el tiempo que sea necesario.
PRINCIPIOS ACTIVOS
ANTIFÚNGICOS:
• Cándida: CLOTRIMAZOL 1% (Canesten®) 1-2 veces/día hasta
curación. Controlar factores locales y predisponentes.
• Azólicos: poca cantidad (1-2 aplic/día) y cuidado por irritan.
CLOTRIMAZOL 1%, MICONAZOL 2% (Daktarin®, Fungisdin®),
KETOCONAZOL 2% (Fungarest®, Panfungol®), BIFONAZOL 1%
(Mycospor®), FLUTRIMAZOL 1% (Micetal®).
• TERBINAFINA 1% (Lamisil®), NISTATINA (Mycostatin®), CICLOPIROX
1% (Ciclochem®, Fungowas®): iguales que los anteriores.
• Onicomicosis:
- CICLOPIROX sol 8% (Ciclochem® uñas): 1 aplic/24h x 3-6m (antes
limar bordes y superficies ungueales y desengrasar con alcohol, dejando
secar) hasta curación y regeneración ungueal.
- Mycospor Onicoset® pomada: bifonazol + urea. 1 aplic/24h x 7-14d.
- Si no respuesta al tto tópico, añadir Terbinafina 250 mg/d VO 3m.
Usar en solución/loción porque son vehículos de escasa penetración que
favorecen el depósito del antifúngico en las capas superiores de la piel.
PRINCIPIOS ACTIVOS
ANTIVÍRICOS:
• ACICLOVIR crema 5% (Zovirax®), PENCICLOVIR crema 1% (Vectavir®):
3 veces/d en las primeras 24-48h o incluso en pródromos. Cuidado porque
irritan bastante.
ANTIPARASITARIOS:
• PERMETRINA:
- al 1% champú: para pediculosis (piojos). Tiempo de aplicación de 10
minutos.
- al 5% crema: para escabiosis (sarna). Debe de preparar pijama y
ropa de cama limpia. Después de ducharse y secarse bien, aplique la
crema por todo el cuerpo de cuello para abajo con especial atención con
los pliegues. A la mañana siguiente use ropa limpia y deje 24 horas,
duchándose a la noche siguiente. Repetir todo el proceso pasados 7 días.
Tratar convivientes.
PRINCIPIOS ACTIVOS
CORTICOIDES: siempre en pauta descendente.
• Potencia alta:
- CLOBETASOL 0,05% (Clovate®, Decloban®): mañana y noche
durante 7 días → noche 7 días → noches alternas 7 días. Cuidado con la
localización de la lesión y edad (↑ absorción → ↑ efectos secundarios).
• Potencia intermedia:
- METILPREDNISOLONA 0,1%: Adventan®, Lexxema®.
- PREDNICARBATO 0,25%: Batmen®, Peitel®.
- MOMETASONA 0,1%: Elica®, Elocom®.
- BETAMETASONA: Betnovate®, Celestoderm®, Diproderm®.
• Potencia baja:
- HIDROCORTISONA 1%.
- FLUOCORTINA 0,75%: Vaspit®.
PRINCIPIOS ACTIVOS
CORTICOIDES
Consideraciones respecto a los corticoides tópicos
• Elección del corticoide: se escogerá el de menos potencia que
proporcione la respuesta adecuada.
• Forma de aplicación: en curas abiertas (pues las curas cerradas ↑
absorción hasta 100 veces). Las emulsiones W/O mejoran el acceso del
corticoide (que es liposoluble) a las capas inferiores de la piel.
• Fenómeno de taquifilaxia: ↓ progresiva del efecto cuando se usa un
tiempo prolongado, lo que obliga a pasar a uno de mayor potencia para
conseguir el mismo efecto. Se evita intercalando períodos de descanso.
• Efecto rebote: empeoramiento de la dermatosis al suspender la
aplicación. Se minimiza retirando de forma paulatina el corticoide y
sustituyéndolo de forma progresiva por uno de menor potencia.
PRINCIPIOS ACTIVOS
CORTICOIDES
• Efectos secundarios, fundamentalmente locales: atrofia (epidermis y
dermis) con formación de estrías, hipertricosis, tipocromía, telangiectasias,
fragilidad cutánea, retraso en la cicatrización, glaucoma y cataratas
(cuando se aplican cerca del ojo).
Los efectos sistémicos (supresión del eje H-H, retraso del crecimiento,
Cushing yatrógeno) son más raros.
Para minimizar los efectos secundarios hay que tener en cuenta que la
absorción será mayor cuando:
- epidermis delgada: escroto, axilas, párpados; niños, ancianos.
- la piel está muy vascularizada: cara, cuero cabelludo.
Así pues, se recomienda:
- corticoides de baja y media potencia en: niños, cara, pliegues,
dermatosis muy extensas, solución de continuidad de la piel.
- corticoides de alta potencia en: palmas y plantas, dermatosis
liquenificadas, cuando se prevea que el tiempo de aplicación será corto.
• Forma de aplicación: extender en forma de capa fina (sólo será
efectivo el fármaco que contacta directamente con la piel) y
homogénea. Para ello, el fármaco se repartirá en pequeños montículos y después
se esparce con un masaje. Siempre que sea posible, se aplicará el fármaco después
del baño, puesto que el principio activo penetra más cuando la capa cornea está
hidratada.
• Cantidad a aplicar: se usa la “regla de los 9”, en la que se divide la
superficie cutánea en 11 partes, cada una de las cuales supone el 9% de la
superficie. Para cubrir cada parte se precisan 2 g por aplicación.
• Dermatología Clínica, 2ª Ed. (C. Ferrándiz). Cap 33: Terapéutica
dermatológica, págs 365- 373.
• Guía de Actuación en Atención Primaria, 2ª Ed. SEMFyC. Cap 9.18:
Fórmulas magistrales en dermatología, págs 655-659.
• Medimecum 2006.
• www.vademecum.es