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III Conferencia Nacional de Salud
Participación social
y Democratización de la Salud
Juan Arroyo, Past-Coordinador Nacional de ForoSalud
Lima, 12 de julio de 2006
DEMOCRACIA EN SALUD
DOS TIPOS DE DEMOCRATIZACION
CIUDADANA EN SALUD
• Democratización de la salud =
la salud como derecho social = Salud para Todos
• Democratización en salud =
Los derechos políticos en salud o
democratización de la gestión pública en salud.
DOBLE DIMENSION DEL GOBIERNO
•GOBERNANZA: Gobierno eficaz/eficiente
•GOBERNABILIDAD: Consensos, legitimidad
Desempeño
institucional
Reforma del
Estado
Reforma de la
Administración Pública
Desempeño
político
Desempeño sistémico = Desempeño institucional + Desempeño político
Fundamentos de un Nuevo Régimen
Institucional Democrático en Salud
• Se debe superar la “participación
colaborativa” que es aquella versión
desvirtuada de la democracia sanitaria en
que se participa ayudando al MINSA en
la ejecución, pero no se participa en la
planificación ni en la gestión ni
evaluación.
Fundamentos de un Nuevo Régimen
Institucional Democrático en Salud
• Hay que corregir la idea de que los
Ministerios del Ejecutivo no deben
concertar sino sólo operar. Esa versión
interpreta mal la idea original de John
Locke de la “división de poderes” y
justifica
Ministerios del
Ejecutivo
verticales. En esa división de poderes, el
Parlamento concerta, el Ejecutivo opera.
Fundamentos de un Nuevo Régimen
Institucional Democrático en Salud
Se debe ser conciente de que no hay
posibilidad de “Atención Primaria” ni de
“Promoción de la Salud” sin ciudadanía
política en salud. El esquema actual no es
coherente porque se imagina posible
hacer promoción y atención primaria sin
democratización de la salud, auspiciando
una ciudadania pasiva o “ciudadanía de
baja intensidad” y no activa e integral.
Fundamentos de un Nuevo Régimen
Institucional Democrático en Salud
No habrá una buena gestión de la
prestación si no hay una gobernabilidad
democrática en salud, una opinión
constructiva y vigilante de la sociedad
civil. Ello supone construir una gestión
pública
democrática
en
salud,
una“democracia sanitaria”.
Fundamentos de un Nuevo Régimen
Institucional Democrático en Salud
Una “democracia sanitaria” permitirá
instalar una dinámica de mejoramiento de
la perfomance de los gobiernos (el
“mejoramiento contínuo”) vs votar al
“todo o nada” cada 5 años. Es una forma
efectiva para arribar al “buen gobierno”.
Consejo Nacional de Salud
2 MINSA
1 Vice-Ministerio
de Saneamiento
1 ESSALUD
Ley 27813
1 Asamblea
Nacional de
Rectores
1 AMPE
1 COLEGIO
MEDICO
1 FF. AA.
1 FF.
POLICIALES
1 Sector
Privado
1 Organizaciones
sociales de la
comunidad
1 Trabajadores
de salud
Naturaleza de los Consejos: ¿mandato
imperativo o no?
• Si los Consejos son consultivos: no obligación de
refrendar u observar sus acuerdos.
• Si los consejos son de Coordinación: la prioridad
la tienen los prestadores en su composición, que
es lo que ha pasado.
• Se necesitan Consejos de concertación de
políticas
• Relación con la autoridad planteado: acuerdos de
los Consejos tienen plazo para ser refrendados. De
ser observados por dos veces, Consejos pueden
elevar al Congreso sus propuestas.
Consejos de Salud más amplios:
sectores no integrados en la Ley 27813
•
•
•
•
•
•
•
• Representación en el Consejo Nacional de
Salud
de los Consejos Regionales de Salud;
Organizaciones Sociales de Base;
Asociaciones de usuarios;
Profesiones de salud no médicas
Municipalidades de las regiones y no sólo la
AMPE;
Variedad de componentes del sector privado en
salud;
Facultades de Ciencias de la Salud, y no la ANR;
Ministerios importantes para el campo de la salud,
Vinculación entre los Consejos
de Salud Nacional y Regionales
• Vinculación orgánica: se eligen de abajo
hacia arriba y los Concejos Provinciales
tienen una cuota en los Consejos Regionales
y éstos en el Consejo Nacional.
• Vinculación normativa: los Consejos
Regionales pueden elevar bajo ciertas
condiciones acuerdos a debatir y refrendar
en el Consejo Nacional.
Antes de ForoSalud: Actores sin sociedad civil
• En el Perú hay pocos movimientos de sociedad civil tan amplios y
activos.
• Antes habían en el campo de la salud peruano actores sociales pero no
sociedad civil y la sociedad civil no es la suma aritmética de los
actores sociales.
• La sociedad civil implica cierto plus cívico sobre lo que un actor
social hace normalmente.
• Hay actores y comportamientos gremiales, corporativos e
institucionales pero no siempre el tipo de actores y comportamientos
característicos de una sociedad civil.
• Es más, algunos de estos actores sociales por periodos tienen una
conducta cívica, y a veces luego se recluyen en lo estrictamente gremial,
corporativo o institucional.
• Lo normal hasta los 90 fue que se hacían incursiones esporádicas
en las políticas de salud, sobre todo para defender intereses, y se
vivía en los límites de los intereses específicos de los asociados de cada
organización o institución.
Antes de ForoSalud: Actores sin sociedad civil
• Lo nuevo en este periodo 2000-2005 es la
actuación
sistemática en el terreno de las políticas públicas en salud. En
este periodo algunos han aportado a la política de medicamentos,
otros a la legislación sobre adolescencia y juventud, unos terceros a
la de salud mental, unos más a la de promoción de la salud, y todos
a la democratización de la gestión pública en salud.
• Esto quiere decir que esta sociedad civil tiene una forma de
hacer política a partir de meso-políticas, lo que diferencia a una
sociedad civil de un partido político y de un actor social corporativo.
El punto de partida es en este caso un campo temático, la salud.
• Implícita la idea de que no toda participación social es
participación ciudadana. No puede haber participación
ciudadana sin participación social pero si al revés,
participación social sin sujeto autonómo.
Etapas 2001-06 y Desenlaces posibles 2006
Crónica de
Un Gobierno
Anunciado:
¿Qué hacer?
Quinquenio en Salud:
1 Subetapa Conservadora 2001-2003
2 Subetapa Corporativa 2003
3 Subetapa Ambigua: 2004-06
Escenario 3
Desenlace y
Escenario 2
Escenario 1
Julio 2006:
Fecha de nuevo
punto de viraje
ANALISIS DE TIEMPOS
Y PUNTOS DE VIRAJE
Programas sectoriales sin partidos
Coms. Plan de Gob. Aluvionales
Noviciado con costos sanitarios
El sector salud en el quinquenio 2001-2006:
Una historia distinta a la nacional
Evolución
Nacional
TRANSICION DEMOCRATICA
GOBIERNO DE TRANSICIÓN
8 Abril
28 Mayo
28 Jul
16 Set
Ministro A. Aguinaga
Evolución
Sectorial
20 Nov
28 Julio 2001
Ministro E. Pretell
TRANSICION SECTORIAL
Ministros Solari-Carbone
CONTRA-TRANSICION
Polarización sectorial Neoconservadorismo - SC
Ministros Solari y Carbone
28 Jul
2001
12 Ago 17 Ene 02
Jul 02
Jun 02
25 Marz 03
6Set 02
Movimientos Sociales en Salud
CONSALUD I y II
12 Ago
28 Nov 01
22 Ago 02
FOROSALUD
Jun 2003
Salud: un Quinquenio más
 Caída del gasto por unidad de servicio por enfoque taylorista.
 Estamos caminando hacia un sistema de salud de pobres para
pobres. Estamos llegando al final de un largo ciclo que comenzó
a fines de los 80.
 Conversión de las profesiones en salud en semi-profesiones.
Roto el contrato social nacional desarrollista que implicaba un
presupuesto mayor. Hay un nuevo estatus del sector.
 Desarme de la corporación médica, las identidades
institucionales difíciles.
 Del conservadorismo al tradicionalismo, que es la forma
central del minimalismo en el Perú.
 Contradicción entre nuevos actores y vieja institucionalidad
en el sector salud.
 Escapan los recursos. Hay hoy una fuga de profesionales de
salud al exterior.
Salud: un Quinquenio más
 O los nuevos actores de la sociedad civil pasan, o la
crisis se seguirá consolidando. La vieja institucionalidad
de los colegios profesionales y las personalidades sin
colectivos ha decaído.
 Renovar agenda, renovar institucionalidad y renovar
actores, tres desafíos juntos para los derechos sanitarios.
 ¿Perderemos otros 5 años de gobierno sin reforma?
De ser así, se sancionará al Sector Salud como uno de
segunda categoría, con agenda subordinada.
 La descentralización es un punto de partida, pero, o se
anarquiza o se reforma el sector. El problema es que se está
descentralizando un modelo segmentado.
 El programa de reforma existe, los recursos humanos se
tienen, pero el problema es que ForoSalud y la sociedad civil
no son un partido político.
Cotler: Ha habido un cambio de época
Entrevistador: En nuestro país no despunta una nueva
generación de líderes. ¿Eso le preocupa?
Julio Cotler: Pero eso sucede en todas partes del mundo. Esta
historia de crisis de representatividad de los partidos políticos
ocurre también en Alemania. Usted escucha los mismos
argumentos. Igual en Inglaterra. Hay un cambio de época, un
cambio histórico. La gente no lo quiere comprender. Antes
teníamos sociedades estructuradas alrededor de las fábricas o
de la universidad. Pero eso ya desapareció. Ahora es mucho
más importante un canal de televisión o las ONG. Hay dos
ingredientes totalmente nuevos en el cuadro político: medios de
comunicación y ONG. ¿Dónde están los cuadros técnico-políticos
de los partidos? ¿Quién va a ser el ministro de Economía si Alan
García gana las elecciones?
Misión de ForoSalud
ForoSalud es un movimiento plural de la sociedad civil
integrado por personas, organizaciones e instituciones
comprometidas en la promoción del ejercicio pleno de la
ciudadanía, para garantizar el derecho a la salud, en el
marco de los derechos humanos, contribuyendo al
desarrollo del país con justicia social, equidad y solidaridad.
Objetivos de ForoSalud
• Promueve el diálogo de la sociedad civil
• Incentiva la capacidad propositiva de la
sociedad civil
• Práctica la vigilancia social en salud
• Apoya emprendimientos en salud
• Asume la interlocución con el Estado
• Promueve la participación social
Qué es la SC
“Entendemos a la sociedad civil como una esfera de
interacción social entre la economía y el Estado,
compuesta ante todo de la esfera íntima (en especial
la familia), la esfera de las asociaciones (en especial
las asociaciones voluntarias), los movimientos
sociales y las formas de comunicación pública.”
Jean Cohen y Andrew Arato. Sociedad civil y teoría política. México: Fondo de Cultura Económica, 2000, p. 8.
 Rol político de la SC: la influencia
El papel político de la sociedad civil a su vez no está
relacionado directamente con el control o la conquista del
poder, sino con la generación de influencia
Medios de influencia: actividad de las asociaciones
democráticas y la discusión no restringida en la esfera pública
cultural.
Tal papel político es inevitablemente difuso e ineficaz. Por
consiguiente, el papel mediador de la sociedad política entre
la sociedad civil y el Estado es indispensable, pero igual lo
son las raíces de la sociedad política en la sociedad civil.
Sociedad política ¿y/o? sociedad civil
Sociedad
Política
Partido
Político
UN
Sociedad
Civil de
Capas
Medias
Sociedad
de Masas
Foro
Sociopolítico
Redes
ONGS
Social
SC Popular
Elección entre tipos de SC: más o menos institucionalizadas, más o menos
democráticas, más o menos activas, más o menos políticas o antipolíticas.
Los Procesos vividos por ForoSalud en el Quinquenio
1. La transición democrática nacional que se ha vivido en el Perú
entre los años 2000 y 2002 y que sólo se vivió en el sector durante la
gestión del Dr. Eduardo Pretell;
2. El proceso de construcción de una opinión pública sectorial
informada o esfera pública sectorial, que viene desde los 90 y
emerge con el cambio de régimen;
3. El proceso de formación progresiva de un nuevo bloque
histórico en el sector. Primero entre el Colegio Medico y la
intelectualidad sanitaria y luego entre ésta y las redes temáticas en
salud. Hoy hay otro mapa de actores.
4. La progresiva diferenciación en el sector de un nuevo programa de
salud, técnico-social, que comenzó a abrirse un espacio propio,
distinto, en la polémica entre las viejas concepciones de un
sector del Colegio Médico y las nuevas neoliberales y
modernizantes.
Desafíos de la Democracia Participativa
hacia delante – Propuesta de ForoSalud
(1) La ampliación del Consejo Nacional de Salud
(2) La separación de la función de coordinación de la prestación, de la
función de concertación de la formulación de políticas, que es la
que corresponde a los Consejos Nacional, Regionales y
Provinciales de Salud, además del control de la gestión;
(3) El establecimiento de mecanismos concretos de rendiciones de
cuentas de las autoridades con la población, proponiéndose que
los nuevos Ministros de Salud presenten su Política y Plan de
Trabajo a los 30 días de su ingreso, a una Asamblea Nacional de
Salud, que reúna a todos los Consejos de Salud del país;
(4) La convocatoria de una Conferencia Nacional de Salud por el
Consejo Nacional de Salud, a realizarse cada cuatro años y en
particular al inicio de cada gobierno, para el establecimiento de
políticas de Estado concertadas entre la sociedad y el Estado.
Desafíos de la Democracia Participativa
hacia adelante
Para el país:
• El tema del carácter vinculante entre DR y DP
Para la sociedad civil forista:
• Subtipos de democracia participativa: DP de
representantes y DP de representantes y poblaciones
2. Doble crisis, de representación y de representabilidad
3. Costos de la participación y desempeño óptimo de la DP
4. Democracia deliberativa: no democracia x simple mayoría
(mitad más uno).
5. La preocupación por los factores de la sostenibilidad de la
DP
FIN
Tipos de agendas
• Agenda dominante
• Agendas subordinadas
• Agenda(s) emergente(s)
• Agenda(s) alternativa(s)
• Agenda(s) oculta(s)