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Opciones diagnósticas y terapéuticas
en la ERGE refractaria.
XXIV Curso de actualización en
aparato digestivo.
ERGE refractaria
Persistencia de síntomas a pesar de un
tratamiento adecuado.
– Otras causa de los síntomas
– Fallo en el tratamiento con inhibidores de la
bomba de protones.
Diagnósticos diferencial ERGE refractaria.
Pirosis funcional.
Pirosis con endoscopia
normal
50%
pHmetría patológica
ERGE
37%
Índice sintomático
positivo
ESÓFAGO
HIPERSENSIBLE
50%
pHmetría normal
63%
Índice sintomático
negativo
PIROSIS
FUNCIONAL
Diagnóstico diferencial ERGE refractaria.
Reflujo biliar.
 El componente biliar del reflujo tiene un papel importante
en el desarrollo de lesión esofágica y de esófago de Barrett.
 Debe sospecharse esta posibilidad en pacientes
aclorhídicos, especialmente tras una gastrectomía.
 pHmetría esofágica y gástrica normales.
 Tratamiento: quelante de sales biliar o ácido
ursodesosicólico (no evidencia directa).
Diagnóstico diferencial: ERGE refractaria.
Disminución diagnóstico de
Zollinger-Ellison por uso de IBP.
Corletto et al. 2001
Diagnóstico diferencial ERGE refractaria.
Sospecha de Zollinger-Ellison
– ERGE o úlcera péptica asociada a diarrea
crónica, pérdida de peso
– Complicaciones (especialmente repetidas):
HDA, perforación, penetración.
– Historia familiar
– Endocrinopatías
– Resistencia al tratamiento.
– pHmetría gástrica de 24 horas con mal control
del ácido a pesar de tratamiento adecuado
Adaptado de Gibril y Jensen. 2004
Diagnóstico diferencial ERGE refractaria.
Otras enfermedades.
•
•
•
•
•
•
Achalasia.
Cáncer esofágico.
Estenosis esofágica.
AINEs y dispepsia por medicamentos.
Esofafitis viral, medicamentosa.
Vaciamiento gástrico retrasado:
gastroparesia, obstrucción, estreñimiento.
• Esofagitis eosinofílica.
Fallo en el tratamiento con IBP.
Papel actual de los IBP.
Porcentaje de curación esofagitis por reflujo para diferentes medicamentos
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Placebo
Sucralfato
Adaptado de Chiba et al 1997
Cisapride
AntiH2
IBP
Fallo en el tratamiento con IBP.
Relación entre inhibición entre reducción del
pH gástrico y curación de la esofagitis.
Bell et al 1992
Fallo en el tratamiento con IBP.
Optimización de la pauta.
15 ó 20 minutos
antes de la primera
comida del día.
No asociar antiH2,
antiácidos o
sucralfato.
Diferente
biodisponibilidad
para productos
comerciales.
Hatlebakk et al. 2000
Fallo en el tratamiento con IBP.
Dosificación múltiple.
Algunos pacientes requieren una inhibición
más completa del ácido para una resolución
sintomática.
Cuando se utiliza una dosis doble, ésta se
divide en dos dosis: 15 a 30 minutos antes
de la primera y de la última comida del día.
Fallo en el tratamiento con IBP.
Pico ácido nocturno: descripción.
Katz et al 1998
Fallo en el tratamiento con IBP.
Pico ácido nocturno: prevalencia e importancia.
 Prevalencia en pacientes tomando Omeprazol o
lansoprazol 2/día.
80% de los pacientes con esófago de Barrett
70% de los pacientes ERGE sin Barrett.
 Da lugar a RGE el el 5% pacientes con ERGE y al 15%
con ERGE complicado
Fallo en el tratamiento.
Pico ácido nocturno: tratamiento.
• AntiH2 nocturno asociado a dosis antes del
desayuno y de la cena:
– Respuesta mantenida entre el 21 a 27% (Fackler et
al, Xue et al)
– Ausencia de respuesta
– Respuesta inicial que se pierde con el tiempo
(tolerancia).
• Esomeprazol antes del desayuno y de la
cena (en estudio).
Fallo en el tratamiento con IBP.
Resistencia al tratamiento.
• Extremadamente poco frecuente.
• Variación genética del citocromo P450 2C19 con
metabolismo más rápido de los IBP.
Fallo en el tratamiento con IBP.
Añadir otros medicamentos.
• Proquinéticos (cinitapride, domperiona, clebopride, norcisapride).
– Mejoran la evacuación esofágica y gástrica, aumentan la presión del
esfínter esofágico inferior.
– No estudios asociados a IBP
– Recomendables en pacientes con síntomas dispépticos asociados
• Fármacos que protegen la mucosa (sucralfato).
– Útil en la ERGE del tercer trimestre.
• Fármacos que disminuyen las relajaciones transitorias del
EEI (baclofeno)
• Antioxidantes (DA-9601)
Fallo en el tratamiento con IBP.
Recomendaciones para cirugía.
El mejor candidato a cirugía es el que tiene
una buena respuesta a IBP y requiere
tratamiento de mantenimiento.
El paciente refractario a IBP candidato a
cirugía debería presentar un buen índice
sintomático en la pHmetría esofágica de 24
horas con tratamiento para excluir la pirosis
funcional.
Recomendaciones finales ante
una ERGE refractaria.
 Replantear el diagnóstico mediante anamnesis y
realización, quizá, de alguna de las siguientes:
•
•
•
•
Estudio baritado EGD
Endoscopia digestiva alta
pHmetría esofágica y/o gástrica de 24 horas
Gastrina sérica
 Optimizar o reorientar la terapia:
• Pauta adecuada y adaptada de IBP.
• Valorar antiH2 nocturno.
• Considerar cirugía.