Download Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico (ERGE)
Dr. med. Héctor J. Maldonado Garza
Servicio de Gastroenterología
Definición
ERGE como enfermedad
• ERGE:
– Es una condición que se desarrolla
cuando el reflujo del contenido gástrico
hacia el esófago causa “ molestias ” o
complicaciones
The Montreal Consensus:
Am J Gastroenterol 2006;101:1900
Severidad ERGE
Presencia esofagitis
Gastroenterology 2004;126:660
Moduladores del EEI
Incrementan el tono del
EEI
Disminuyen el tono del
EEI
Hormonas y péptidos
Gastrina
Motilina
Substancia P
Secretina
Somatostatina
VIP
CCK
Alimentos
Proteínas
Grasas
Chocolate
Menta
Agentes neurales
Alfa agonistas
Beta blqueadores
Colinérgicos
Alfa antagonistas
Beta agonistas
Anticolinérgicos
Factores misceláneos
Histamina
Antiácidos
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Cinitaprida
Prostaglandina F 2 alfa
Teofilina
Prostaglandina E2 , I2
Serotonina
Meperidina
Morfina
Dopamina
Calcio anatagonistas
Diazepam y barbitúricos
Factores de riesgo epidemiológico para
ERGE
• Demográficos
–
–
–
–
–
Edad
Sexo masculino
Raza blanca
Países occidentales
Familiares con ERGE
• Dieta
–
–
–
–
Obesidad
Dieta alta grasa
Chocolate
Café y cafeína
• Sociales
– Alcohol
– Tabaco
– Estrés psicológico
Med Clin North Am 2005;89:243
Factores patogénicos ERGE
• Factores motilidad
– Hipotensión EEI
– Relajación transitoria
EEI
– Dismotilidad
esofágica
• Factores
anatómicos
– Hernia Hiatal
• Factores nocivos y
protectores
– Glándulas
esofágicas
– Moco esofágica
– Hipercloridria
– H.pylori
– Reflujo duodenobiliar
– Saliva
Med Clin North Am 2005;89:243
Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI transitorias
– Independiente de la deglución
– Persiste más de 10 segundos
– Acompañan de relajación de la crura del
diafragma
– Mediados vagalmente
• Factores que determinan reflujo en rEEIt
–
–
–
–
Esfuerzo abdominal
Hernia hiatal
Acortamiento esofágico
Duración de la relajación
Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI inducido por la deglución
– 5-10% episodios de reflujo
– Se asocian a peristalsis ineficaz
– Más común asociado a hernia hiatal
• Presión del EEI hipotenso
–
–
–
–
Reflujo inducido por esfuerzo
Se observa con presiones menores de 5 mmHg
Poco común
En pacientes con esofagitis severa es la causa del
25%
– Asociado a Hernia hiatal
Relajación transitoria del EEI
Gastroenterology 2006;131:1725
Gastroenterology 2006;131:1725
Mecanismos de protección
contra el reflujo
• Aclaramiento del ácido esofágico
– Aclaramiento volumen
• Peristalsis primaria y secundaria
• Disfunción peristática (contracción hipotensa
<30)
• 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave
– Secreción salival y glandular esofágica
• Neutraliza pequeñas cantidades de ácido
• Tabaquismo, xerostomía, fármacos
– Resistencia del tejido
• Defensa epitelial
Factores Gástricos para
Reflujo
• Secreción ácida gástrica
– Normal en la mayor proporción de sujetos
– Elevada en estados de hipersecreción
– Papel del H. pylori
• Hipoclorhidria relativa
• Mejoría de la secreción ácida despúes del
tratamiento de erradicación con aumento del
ERGE
• Reflujo duodenogástrico
• Gastroparesia
Cuadro clínico
• Síntomas típicos
– Pirosis
– Regurgitación
• Síntomas atípicos
–
–
–
–
–
–
Odinofagia
Hipo
Erupto
Naúsea
Vómito
Dolor abdominal
• Asintomático
• Manifestaciones
extraesofágicas
– Dolor torácico
– Asma
– Laringitis por reflujo
•
•
•
•
Ronquera
Globo faríngeo
Aclaramiento garganta
Dolor faríngeo
– Tos (ERGE es la tercera
causa de tos crónica
despúes del asma y el
goteo retronasal)
ERGE como síndrome
Síndromes Esofágicos
Síndromes
Sintomáticos
1. Síndrome
típico
ERGE
2. Síndrome
dolor
torácico
Síndromes con
Daño esofágico
1.Esofagitis por
reflujo
2.Estenosis por
reflujo
3.Esófago de
Barrett
4.Adenocarcinoma
Síndromes Extraesofágicos
Asociaciones
establecidas
1.Síndrome tos por
reflujo
2.Síndrome Laringitis
3.Síndrome Asma
4.Síndrome erosión
dental
Asociaciones
propuestas
1.Faringitis
2.Sinusitis
3.Fibrosis
pulm
4.Otitis media
recurrente
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
Divertículo de Zenker
Gastroparesia
Colecistolitiasis
Enfermedad Ulceropéptica
Dispepsia funcional
Cardiopatía isquémica
Trastornos médicos y condiciones
asociados a ERGE
• Condiciones
– Embarazo
– Hernia hiatal
– Hipo crónico
• Neuromusculares
– Parálisis cerebral
– Síndrome de Down
• Tumores
– Gastrinoma
• Complicaciones
postoperatorias
– Miotomía Heller
– Banda gástrica
– Gastrectomía Billroth II
• Autoinmunidad
–
–
–
–
Escleroderma
CREST
EMTC
Sjögren
• Endocrinas
– DM
– Hipotiroidismo
– FQ
• Relacionado
procedimientos
– SNG
– Dilatación neumática
– Gastrostomía
Med Clin North Am 2005;89:243
Prueba terapéutica con IBP
• Método más simple y definitivo para dx
• Respuesta asegura una causa efecto
• Debe de ser el primer paso en el paciente
que acude con ERGE por primera vez sin
datos de alarma
• Valora respuesta en dos a tres semanas
• Usa dosis dobles
• Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80%
en dolor torácico
pHmetría
• Estándar de oro para determinar reflujo patológico
• Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4
– Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo
• En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del
77-100% y la especificidad del 85-100%
• No hay un valor umbral absoluto para identificar los
pacientes con ERGE
• Único estudio que correlaciona síntomas con los
episodios de reflujo
• Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional
con síntomas
Severidad y Correlación
sintomática
Anormal
Indice sintomático > 50%
Indice sensibilidad síntomas > 10%
Guías de pHmetría ACG
• pHmetría es útil
– Documentar exposición anormal al ácido
en pacientes con endoscopia negativa
contemplados para cirugía. Se requiere
correlación sintomática
– Evaluación de pacientes con endoscopia
negativa refractarios a IBP
• En IBP: pHmetría prolongada con periodos offon en IBP, capacidad diagnóstica limitada
• Análisis de correlación sintomática para
valorar causalidad
Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
Guías pHmetría ACG
• pHmetría pudiera ser útil
– Valorar respuesta del control del ácido en
pacientes con IBP con esofagitis, estenosis o
Barrett, evidencia limitada
– Evaluar pacientes con síntomas atípicos con
endoscopia negativa refractarios a IBP
• En IBP en sujetos con alta probabilidad pre test de
ERGE y sin IBP en sujetos con baja probabilidad
• Realizar correlación sintomática en dolor torácico
• NO está indicado el monitoreo proximal del pH
Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
Guías pHmetría ACG
• La bioimpedancia con pHmetría puede
ser útil
– Evaluación de pacientes con pirosis o
regurgitación refractarios a IBP con
endoscopia negativa en el cual el estudio
va a cambiar el manejo
– No está probado en síntomas atípicos o
extraesofágicos
Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
Manometría
• No tiene un papel diagnóstico en ERGE
• Principal utilidad
– Evaluación preoperatoria del paciente que
va a cirugía antireflujo para valorar la
peristalsis, la presión del EEI y descartar
otras patologías
– Una alteración de la peristalsis es una
contraindicación relativa para cx
antireflujo
Tratamiento
Modificación estilo vida
• Posicional
– Elevación cabecera
cama (30-45º)
– Dormir decúbito
lateral izquierdo
– Evitar el supino 2 hrs
postprandial
• Dietéticas
– Alto grasa
– Cítricos
– Tomate
– Café (incluido el
descafeinado)
– Chocolate
– Alcohol
– Menta
• Otros
– Dejar de fumar
– Pérdida de peso
– Evitar B2 agonistas,
calcio antagonistas,
anticolinérgicos
Antiácidos
• El carbonato de calcio fue el primer
antiácido usado por los griegos para la
dispepsia
• Estos agentes proven alivio rápido
pero transitorio, requiriendo múltiples
dosis
• Es controversial la efectividad para
quitar síntomas
• No han demostrado curar la esofagitis
Agentes procinéticos
• Efecto modesto en los estudios con ERGE
• Perfil alto de eventos adversos
• Metoclopramida (D2 antagonista)
– Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía
• Cisaprida (5HT4 agonista)
– Arritmias y muerte cardiaca
• Domperidona (D2 antagonista)
– No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y
galactorrea
Antagonistas H2
• Inhiben la secreción ácida uniéndose a los
receptores H2 en la membrana basolateral
de la célula parietal.
• Histamina
es
un
agente
paracrino
producido por las cél. Enterocromafines
• 50-75% eficacia en aliviar los síntomas
• Más efectivos en inhibir el ácido nocturno
• EC:
taquifilaxia,
delirio
(ancianos),
interacción CYP450 (cimetidina)
Inhibidores de bomba de
protones
•
•
•
•
•
•
Agentes más efectivos para
tratar el ERGE
Actuán bloqueando la H+/K+
ATPasa localizado en la
membrana apical de la célula
parietal
Son prodrogas, absorben en
yeyuno
pK de 5, inactivos hasta que
son protonados en el estómago
Sólo se adhieren a bombas
activadas
El tiempo apropiado para
admonistrarse es antes de los
alimentos
H2 antag vs IBP en ERGE erosivo
Reflujo nocturno
• 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche
• 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los
síntomas nocturnos
• 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es
el más molesto
• Interfiere con la calidad de vida y del sueño
• H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno,
los IBP inhiben más la secreción inducida por los
alimentos
• H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno
comparado con 56% con IBP
Estrategias para mejorar la
satisfacción del paciente
• Usar agentes apropiados para la severidad
del ERGE
• IBP ofecen benificio significativo para
aquellas personas que requieren tratamiento
diario
• Abordar el escape del ácido nocturno
–
–
–
–
Añadir segunda dosis de IBP
Añadir H2 antagonistas por la noche
Añadir antiácidos PRN
Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP
ERGE refractario
• Pacientes que continuán con síntomas a
pesar de tratamiento farmacológico máximo
• ¿cuáles son las causas que mi paciente
continúe con síntomas?
–
–
–
–
–
–
No apego al tratamiento
Administración equivocada
Respuesta idiosincrática a diferentes IBP
Estado de hipersecreción gástrica
Trastorno funcional
Reflujo biliar
NISSEN
360º
TOUPET
270º
Cirugía antireflujo
• Incrementa la presión basal del EEI
• Disminuye los episodios de relajación
transitoria del EEI
• Inhibe la relajación completa del EEI
Indicaciones cirugía
• Paciente sano con síntomas típicos o
atípicos con buena respuesta a IBP que
desean un tratamiento alternativo a la
medicación
• Pacientes con regurgitación de volumen y
síntomas de aspiración no controlados
con IBP
Pruebas diagnósticas indicadas
antes de una cirugía antireflujo
• Endoscopia
– Descartar estenosis, Barrett o displasia
• Esofagograma
– Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto
• Manometría
– Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis
que excluyan la cirugía
• pHmetría
– Pacientes con pobre respuesta a IBP
UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS
La cirugía NO esta indicada
• En pacientes sin evidencia de reflujo
– Endoscopia normal
– No respuesta a IBP (dosis altas)
– pHmetría o Bioimpedancia normales
• En pacientes con síntomas atípicos con
respuesta pobre a IBP
• Pacientes con diagnóstico alterno
– Acalasia
– Escleroderma
Cirugía antireflujo
• Alivia los síntomas en el 90% de los casos
• Recurrencia de los síntomas de 15% a 5
años (centros especializados)
• Centros de bajo volumen recaída del 32%
• 7% requieren de nuevo una cirugía
correctiva
• 60% regresan a IBP a 15 años de la
cirugía
Complicaciones Cx antireflujo
•
•
•
•
Disfagia
Incapacidad de eruptar
Diarrea
Flatulencia excesiva
25% CASOS
SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN
Fundoplicatura muy cerrada
Fundoplicatura desplazada
Daño inadvertido al nervio vago