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Paciente Crítico con Hemorragia Grave
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Puntos Clave





Hemorragia como factor de riesgo vital
Tipos de hemorragia
Transfusión adecuada
Alteraciones de la coagulación
Expectativas farmacológicas
Shock Hemorrágico
¿ puro ?
Algunos conceptos a recordar
DEFINICIÓN de Shock
hipotensión con alteraciones
de hipoperfusión
 En adultos, una TAs < 90 torr, una TAm < 60
torr o una caída en la TAs > 40 torr significa
hipotensión
 Se puede presentar hipoperfusión en ausencia
de hipotensión significativa
– su evidencia incluye: alteración del estado mental,
oliguria, acidosis láctica
 Puede llevar a DMO y muerte
 El shock es un síntoma
 Se caracteriza por un flujo orgánico inadecuado
para cubrir las demandas metabólicas de
oxígeno
 Es esencial el pronto reconocimiento de la
hipotensión y/o hipoperfusión (inadecuado flujo
tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y
conseguir una adecuada evolución
TIPOS DE SHOCK
•
•
•
•
•
Cardiogénico
Hipovolémico
Distributivo
Obstructivo
¿Traumático?
• Mixtos
• Cardiogénico
 Problema cardiaco
• Hipovolémico
 Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio
• Distributivo
 Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal
• Obstructivo (extracardiaco)
 Taponamiento cardiaco
 Embolismo pulmonar
 Neumotorax a tensión
MORTALIDAD (en trauma)
• Hemorragia
15 %
• SFMO-SDMO:
35-40 %
• Mortalidad evitable:
12-26 %
Priorioridades en el politraumatizado
 Trauma torácico o taponamiento
 Hemorragia abdominal
 Hemorragia pélvica
 Hemorragia en extremidades
 Lesión intra-craneal
 Lesión espinal aguda
MORTALIDAD EVITABLE
•
•
•
•
Falta de control de la vía aérea
Retraso o no realización de cirugía
No inserción de tubos de toracotomía
Diagnóstico no realizado:
» Lesión columna cervical
» Trauma esplénico o intestinal
• Mala praxis:
» No exploración del cuello
» Retraso en la transfusion
¡ La combinación de anemia e
hipovolemia es peligrosa !
MANEJO. Shock Hipovolémico
• Restaurar el volumen intravascular
• Reestablecer la TA normal, pulso, perfusión orgánica ...
• Controlar la posibilidad de hipernatremia, acidosis
hiperclorémica ..
• La G5% no expande debido a su rápida difusión a todos
los compartimientos
• Cristaloides + Coloides
• Concentrado de Hematíes (hemorrágico)
Problemática en el Shock Hemorrágico
o Detener la hemorragia
o Reducir las necesidades de
transfusión
Transfusión
Concentrado de hematíes (sin analítica) si:
cristaloides > 50 ml/kg
coloides > 25 ml/kg
si tras una hora no se remonta TA
Factores que influencian la
decisión de transfundir en
pérdidas agudas
Pérdidas Agudas
Velocidad de sangrado
Nivel hemoglobina
Reserva cardiopulmonar
¿Transfusión?
Sangrado
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
- Porcentaje
< 15
15-30
30-40
> 40
- Volumen (ml)
750
800-1500
1500-2000
> 2000
Presión sistólica
No cambia
Normal
Reducida
Muy baja
Frecuencia card.
Tq ligera
100-120
120 (filiforme)
> 120
Relleno capilar
Normal
lento (> 2 s)
lento (> 2 s)
Indetectable
Frecuencia respir.
Normal
Normal
> 20/min
> 20/min
Diuresis/hora
> 30
20-30
10-20
0-10
Extremidades
Color normal
Pálido
Pálido
Pálido frío
Color de piel
Normal
Pálido
Pálido
Ceniciento
Alerta
Ansioso
Ansioso/sueño
Sueño/Incons
ciente
Pérdidas
Conciencia
Necesidad de Transfusion Basada
en las Pérdidas
• Clase I
– 15% de pérdidas, volumen 750 ml en adultos.
No transfundir a menos que:
• Anemia preexistente, a la que se suman las
pérdidas.
• Incapacidad de compensar las pérdidas debido a
enfermedad cardiorrespiratoria.
• Clase II
– 15-30% pérdidas, volumen 800-1500 ml.
Infundir cristaloides ó coloides.
Transfundir hematíes solo si:
• Anemia preexistente.
• Reserva cardiopulmonar disiminuida.
• Las pérdidas de sangre persisten.
• Clase III
– 30-40% pérdidas, volumen 1500-2000 ml
– Reponer rápidamente volemia perdida con
coloides/cristaloides.
• Probable necesidad de transfusión
• Clase IV
– 40% pérdidas, volumen (> 2000 ml)
– Reponer rapidamente volemia, incluyendo
transfusión de hematíes.
Umbral Transfusional
 Transfusión NO indicada cuando la Hb estimada o actual
es > 10 g/dl
 Transfusión Indicada cuando la Hb < 7 g/dl
– Valorar la velocidad y cuantía de las pérdidas
 Transfusión dudosa Hb entre 7 y 10 g/dl
– Con frecuencia, no está justificada
– Valorar la Reserva Cardiopulmonar del paciente
Los pacientes con pobre reserva
cardiopulmonar, precisan de un umbral
más alto
• En la mayoría de los pacientes críticos, un umbral
de transfusión de 7 g/dl de Hb disminuye a la
mitad el número de transfusiones sin incrementar
la morbimortalidad
• La transfusión debe ser guiada por las
necesidades fisiológicas del paciente, y no por un
umbral automático
“…la indicación de transfundir no debe basarse,
únicamente, en un umbral de hemoglobina o “umbral
transfusional”, sino más bien en el riesgo del paciente
de desarrollar complicaciones debido a una
oxigenación inadecuada …”
– Hb > 10 g/dl: No indicación de transfusión
– Hb < 6 g/dl: Transfusión frecuentemente
indicada, aunque no de forma mandatoria
– Hb 6 – 10 g/dl: Transfusión indicada sólo si
existen signos de inadecuada oxigenación
Hemorragia masiva.
Definición
Uno de lo siguientes:
•
Pérdida del volumen total sanguíneo en 24 h (10 U de concentrado en un
paciente de 70 kg)
•
Pérdida del 50 % del volumen sanguíneo en 3 horas
•
Pérdida de sangre a un ritmo de 150 ml/min
•
Pérdida de sangre a un ritmo de 1,5 ml.kg-1.min-1 durante más de 20 min
Fracaso en detener la hemorragia a pesar de:
•
Aplicación de todas las medidas quirúrgicas aceptadas y disponibles
(taponamiento, packing, ligadura de vasos dañados, trombosis localizada)
Hemorragia masiva. Terapia apropiada
 Plasma FC: 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente de
70 kg)
 Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente
de 70 kg)
•
Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un paciente de 70 kg)
•
Correción de la acidosis (pH > 7,2)
•
Calentamiento de pacientes hipotérmicos
•
otros
REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN
o Bien escaso
o Complicaciones precoces
o Complicaciones tardías
PROBLEMAS DE LA TRANSFUSIÓN
INMUNOSUPRESIÓN + MORBI-MORTALIDAD
•
Hemolísis por destrucción intra y extravascular de hematíes
•
Reacciones febriles
•
Reacciones alérgicas
•
Reacciones anafilácticas
•
Sobrecarga circulatoria
•
Riesgo de infección por transfusión
•
Reacciones causadas si se añade medicación a la sangre
•
Reacciones causadas por sustancias tóxicas de la sangre
•
TRALI
PROBLEMAS POST TRANSFUSIÓN
 Riesgo de incompatibilidad: 1: 800.000
 Riesgo de transmisión de enfermedades:


Bacterianas:
•
Plaquetas:
•
Concentrados:
Virales:
•
•
•
•
•
Parpovirus:
Hepatitis B:
Hepatitis C:
VIH:
Priones ? Virus del Nilo ?
1: 2.000
1: 500.000
1:
1:
1:
1:
10.000
63.000
103.000
493.000
Transfusión en el paciente crítico
Generalmente excesiva,
potencialmente dañina y raramente
beneficiosa
(Corwin. Chest-95)
• Se indica como respuesta a inestabilidad
hemodinámica con pérdidas hemáticas
• 85 % de los pacientes con estancia > 7
días. Aporte medio: 9,5 U
• No indicación en el 40 % de los casos (25
% x caida de la Hb)
•
Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima
(¿ 7 g/dl ?)
Eficacia de la transfusión de sangre
alogénica
¡ Transfusión de Sangre: Primero,
no dañar !
La Mortalidad aumenta en los
pacientes transfundidos tanto en
el estudio ABC como en el
estudio CRIT
La transfusión aumenta la disfunción orgánica y
la mortalidad hospitalaria
A mayor transfusión, mayor mortalidad
La transfusión aumenta el riesgo de infección
-exponencialmente- tras el traumatismo
Relación entre el número de unidades de sangre transfundida en las
primeras 12 horas e incidencia de síndrome de fallo multiorgánico
(SFMO)
DETENER LA HEMORRAGIA
o Cirugía (de control de daños)
o Radiología intervencionista
o Fármacos
Coagulopatía en el Paciente Crítico
AGRESIÓN
RESPUESTA LOCAL
Citocinas
Macrofagos
Fase I
Cels. Endoteliales
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
Endocrino
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
Fase II
SIRS
Fase III
Hematologico
Cerebro
Pulmon
Corazón
Higado
MOD/MOF
GI
Renal
Metabolico
Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Agredido
 Hemodilución
 Consumo de factores de coagulación
 Hipotermia
 Alteraciones metabólicas
• Hemodilucion
– Trombocitopenia dilucional
• Consumo de factores de coagulación y
anticoagulación
– Antitrombina III, Proteína C, Proteína S
• Hipotermia
– Alteración función plaquetar
– Alargamiento de la coagulación
– Alteraciones del equilibrio del sistema fibrinolítico
• Alteraciones Metabólicas
– Acidosis metabólica
hipotermia
acidosis
coagulopatía
 La agresión crítica en sí misma, así como los
subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden
condicionar el fracaso de la homeostasis
 La patogénesis de la coagulopatía grave postagresión o trauma es compleja. En las
situaciones de hipotermia y acidosis se afecta
virtulamente cada aspecto de la cascada normal
de la coagulación
 Post-agresión, se puede activar el sistema de
coagulación. Esta activación se caracteriza por:
•
•
•
Consumo de inhibidores
Activación del sistema fibrinolítico
Alteración en la función y calidad de las plaquetas
 El cuadro clínico de una respuesta descontrolada del
sistema de la coagulación tiene dos posibilidades de
evolución:
– Trombosis
– Sangrado
Situaciones que
conducen a la trombosis
oclusión trombótica de la
microcirculación en todos
los órganos
activación de
la coagulación
fibrinolisis en la
microcirculación
productos circulantes de
la degradación de la
fibrina
signos de trombosis
microvascular
consumo de
plaquetas y de las
proteínas de la
coagulación
signos de diátesis
hemorrágica
Sangrado masivo
Infusión de
cristaloides/coloides
Politransfusión
Dilución de Factores de Coagulacion y Plaquetas
Coagulopatía
Sangrado microvascular
Fármacos Prohemostáticos
Sustancias capaces tanto de promover la hemostasis o la
formación de fibrina, como de bloquear la actividad fibrinolítica
 Sangrado sin problemas de coagulación
 Sangrado x problemas de coagulación
o Desmopresina
o Complejos protrombínicos
o Antifibrinolíticos
 Aprotinina?
 Análogos de la lisina
o Factor VIIa recombinante
o Otros
PUNTOS CLAVE





Hemorragia como factor de riesgo vital
La transfusión “adecuada”
Eficacia relativa de las medidas terapéuticas
Terapias combinadas
Expectativas farmacológicas