Download SITUACIÓN DE LA EMERGENCIA OCULAR EN EL PERÚ

EMERGENCIAS
OFTALMOLÓGICAS
CURSO NACIONAL: NUEVAS ESTRATEGIAS
DE MANEJO EN “SHOCK – TRAUMA”
DRA. MALENA TOMIHAMA FERNÁNDEZ
SERVICIO DE EMERGENCIA
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA
2007
EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA
OCULAR

Los ojos representan el 0.1% de la Superficie
corporal total y 0,27% de la superficie corporal
anterior: SIGNIFICANCIA
DESPROPORCIONADAMENTE ALTA.
 Principal causa de ceguera unilateral a nivel
mundial.
 Problema relevante en salud pública por:
– Costos personales físicos y psicológicos.
– Impacto socio-económico en la sociedad.
FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo
Nivel
socioeconómico
Promedio 30 años
Raza
Hispanos, negros (40-60%+)
Varones (5.5v + expuesto)
Bajo
Lugar de ocurrencia Trabajo
Objetos contusos (rocas, pelotas, corchos)
Origen
Violencia
Intención
Otros
Violación de reglas de tránsito, uso de
marihuana, drogas y alcohol, ambientes
sociales inestables.
SERVICIO DE EMERGENCIA
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ATENCIÓN (2006).
1. Cuerpo extraño corneal
1281
35.98%
2. Trauma ocular a globo cerrado
403
11.32%
3. Trauma ocular a globo abierto
341
9.58%
4. Ulcera corneal
114
3.20%
5. Herida penetrante c/CEIO
108
3.03%
6. Conjuntivitis aguda
92
2.58%
7. Quemaduras químicas
59
1.66%
8. Glaucoma agudo
37
0.70%
9. Celulitis
30
0.84%
10.Chalazión
28
0.83%
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
EPIDEMIOLOGÍA




La segunda forma más común de trauma ocular
representando un 40 % de las injurias del ojo
Mayoría no tienen una morbilidad visual significativa
Mayor parte, son prevenibles con protectores adecuados
Importante en personas con actividad laboral de alto riesgo.
CARACTERÍSTICAS




Historia Clínica
Circunstancias, composición.
Profundidad
Superficiales generalmente, en ocasiones profundos, raro que
hagan procidencia en C.A.
Localización
Centrales. Mayor cuidado por atentar con la AV futura
(traumatismo o extracción).Periféricas. Reacción inflamatoria
precoz.
Naturaleza
Partículas de metal, madera, arena, fragmento de insectos,
cristales, espinas.
TRAUMA OCULAR

Se clasifica en 2 categorías:
- Lesiones contundentes
- Lesiones penetrantes
 Considerado la segunda causa de
compromiso visual después de catarata
 Aproximadamente 48.2% son contundentes,
48% penetrantes
 Afecta mayormente sexo masculino (87%)
TRAUMA OCULAR

Edad promedio 30.6 años
 Niños menores de 10 años: 4% del total
 50% de lesiones ocurren durante el trabajo
 25% juegos infantiles
 5% actividad deportiva.
TRAUMA OCULAR

Historia Clínica
 Evaluación completa del ojo y de los anexos
oculares
 Reconocimiento de situaciones de urgencia:
- Distrés respiratorio
- Compromiso Cardiovascular
- Hemorragia masiva con shock
- Traumatismo masivo de cualquier otro órgano
TRAUMA OCULAR

Enfermedades oculares urgentes:
- Lesiones químicas
- Oclusión de la arteria central de la retina
 Reconocimiento de la extensión total de la
lesión ocular
TRAUMA OCULAR

Aproximación al paciente:
 Recordar que pacientes se encuentran en
situación de urgencia, asustados o con dolor
 Pueden estar bajo los efectos del alcohol o
drogas
 Pueden estar en estado de agitación
 Frecuentemente las situaciones se presentan en
la noche
 Los niños plantean dificultades adicionales
TRAUMA OCULAR

Valoración del paciente
 Si se presenta paciente con Traumatismo A
Globo Abierto (TOGA) adoptar todas las
precauciones para prevenir elevación de la PIO y
salida de su contenido
 Se puede administrar medicación para evitar las
náuseas y vómitos en lo posible
 No instilar colirios o ungüentos en ojos con
sospecha de rotura salvo indicación médica
especializada
TRAUMA OCULAR
•
Traslado de pacientes
• Hacer exploración oftalmológica general:
presencia de cuerpos extraños en el globo u órbita,
apertura ocular, presencia de aire (enfisema), etc
• Si se observa perforación escleral o corneal
utilizar un protector, evitar uso de apósitos
• Si se aprecian cuerpos extraños voluminosos
saliendo del ojo o de la órbita, no removerlos
TRAUMA OCULAR
•
•
•
•
Cualquier objeto enclavado en la órbita como cuchillos,
lápices, palos o similares se deben estabilizar con vendaje
no compresivo para impedir que se mueva hasta que el
médico evalúe al paciente
Colocar una vía endovenosa en todo paciente con lesión
ocular grave
Instaurar tratamiento antibiótico previa toma de muestras
para cultivo
De ser necesario aplicar toxoide o inmunoglobulina
antitetánica
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA
OCULAR

El traumatismo ocular contuso, puede tener un
efecto devastador sobre el globo ocular: las
fuerzas contusas provocan una contracción anteroposterior del globo ocular con una expansión
lateral secundaria a nivel del ecuador y tracción
sobre la base del vítreo.
 Un acortamiento ocular antero-posterior severo
con patología de la retina periférica subsecuente
como la aparición de diálisis retiniana,
alteraciones del epitelio pigmentado de la retina y
roturas a nivel del epitelio de la pars plana.
HISTORIA Y EXAMEN
OFTALMOLÓGICO

Si se sospecha traumatismo penetrante - naturaleza
de material envuelto en el trauma, si es metálico o
no, si es de naturaleza orgánica o no.
 Si posible CEIO - fundamental conocer
composición del objeto (hierro, cobre, plomo,
cristal, plástico, madera...) y preguntar si una pieza
residual del objeto se puede recuperar para
analizarla.
 Antecedentes de patología ocular previa .
HISTORIA Y EXAMEN
OFTALMOLÓGICO






Historia sobre medicaciones previas y alergias, por
tratamiento IV.
Vacunación contra el tétanos.
Examen ocular debe incluir el ojo dañado y el ojo
contra lateral.
Agudeza visual con corrección.
Percepción de luz es de gran importancia
diagnóstica, en el pronóstico final, y tiene valor
médico-legal.
Respuesta pupilar y la presencia o no de un reflejo
pupilar aferente.
ZONA DE INJURIA (GLOBO
CERRADO)


Si hay varias estructuras comprometidas, se
considera la más posterior
Segmento anterior: 82% con AV 20/30 o
mejor
 Segmento anterior + posterior, 47% con
AV 20/30 o mejor
ESTALLIDO OCULAR

Debe intentarse la reconstrucción del globo.
 En estos ojos, debido a la hipotonía y la
lesión de los vasos coroideos, es frecuente
que se produzca una hemorragia
supracoroidea expulsiva con salida masiva
del contenido intraocular.
 En estos casos, la única opción suele ser la
evisceración.
EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia: 17 x 100,000.
 H/M: 20/4 x 100,000.
 Edad:10-20 años.
 44% en la calle, 12% en deportes.
 Raza: Más en afroamericanos que en
caucásicos (melanina en iris) (Spoor et al)

Survey of ophthalmology.Vol47.#4.Jul-Ago 2002
TRATAMIENTO MÉDICO

Protector ocular.
 Moderar actividad física.
 Elevar cabecera a 30°.
 No prescribir aspirina.
 Atropina 1% dos veces al día.
 Esteroides tópicos.
 Seguimiento diario
COMPLICACIONES

Resangrado: varía de 3.5 - 38%.
Tiempo crítico de 2 a 5 días.

Glaucoma: 25% tendran PIO > de 25mmhg.
10% tendran > de 10mmhg.

Hematocórnea: ocurre en < del 5% de pacientes
con hifema.
LACERACIÓN PALPEBRAL

Hacer estudio ocular completo
 Pueden ocurrir solas o acompañando a un
TOGA o TOGC
 Pueden afectar sistema de drenaje lagrimal
 Comprometer aponeurosis del elevador del
párpado superior  Ptosis
 Comprometer músculo recto superior con
herniación de la grasa orbitaria
LACERACIÓN PALPEBRAL

Puede comprometer tendón cantal interno
 laxitud anómala del canto
 Puede estar relacionada a cuerpo extraño
intraorbitario
 Pueden cursar con gran pérdida de tejido
(más de un tercio del párpado)
LACERACIÓN PALPEBRAL
Tratamiento
 Limpiar zona de herida y piel adyacente 
yodopovidona
 Irrigar herida con solución salina
 Buscar cuerpos extraños y retirarlos de ser
posible
 De ser necesario debridar tejidos
obviamente infectados o necróticos
LACERACIÓN PALPEBRAL

Dejar herida abierta y aplicar tratamiento
antibiótico tópico  p. ej. Tetraciclina ung.
 Colocar apósito estéril
 Evaluación por el médico especialista

No razurar la ceja si ha sido lacerada: puede no volver a
crecer o hacerlo de forma irregular
LESIONES DE LOS TEJIDOS
BLANDOS





Contusión
Abrasión
Avulsión o arrancamiento
Punción
Laceración o desgarro
Simple o compleja
Superficial o profunda
Compromiso margen palpebral, lig cantal, canalicular
Presencia de cuerpo extraño
QUEMADURA QUÍMICA
•
•
•
•
•
Emergencia Oftalmológica
10% de traumas oculares son químicos
80% afecta a varones
25% bilaterales
TRATAR ANTES DE EXAMINAR
QUEMADURA QUÍMICA
Fisiopatología:
• Ácidos: coagulan proteínas, forman barrera
• Álcalis: saponifican ácidos grasos de las
membranas celulares. Son de mayor gravedad
QUEMADURA QUÍMICA
Ácidos
• Sulfúrico (industria química, baterías)
• Sulfuroso (preservante vegetal, refrigerante)
• Hidrofluórico (silicona, gasolina, metales)
• Crómico (industria del cromo y la plata)
• Clorhídrico
• Nítrico
• Acético
QUEMADURA QUÍMICA
Álcalis
• Hidróxido de Calcio (cal, yeso, cemento)
• Hidróxido de Sodio (soda cáustica, limpiador de
baño y cocina)
• Hidróxido de amonio (amoníaco, fertilizantes,
refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas)
• Hidróxido de Potasio
• Hidróxido de Magnesio
QUEMADURA QUÍMICA
Otros
• Solventes
• Detergentes
• Adhesivos
• Desinfectantes
• Aerosoles
QUEMADURA QUÍMICA
Signos
• Lesión epitelial corneal
• Quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción
cámara anterior
• Quemadura de 1er y 2º grado piel periocular
Diagnóstico
• Antecedentes: ¿Hora?, ¿Químico?
• BMC
QUEMADURA QUÍMICA
Clasificación:
• Grado I
- Sin opacidad corneal, ni isquemia limbar. Daño
epitelial leve
• Grado II
- Isquemia < 1/3 limbo, opacidad corneal que
permite ver iris
QUEMADURA QUÍMICA
Clasificación:
• Grado III
- Isquemia < 1/3 y ½ del limbo, opacidad corneal,
iris no visible. Pérdida total del epitelio corneal
• Grado IV
- Isquemia > ½ de limbo. Córnea opaca. Pupila ni
iris visibles
QUEMADURA QUÍMICA
Tratamiento
• Etapa aguda:
- IRRIGACIÓN
- Gotas de anestésico: proparacaína, lidocaína
- Irrigación con suero fisiológico o agua a presión, puede ayudar un separador
- Aseo con hisopo en fondos de saco
- DERIVACIÓN URGENTE
Después de al menos 15 a 20 minutos de irrigación
QUEMADURA QUÍMICA
•
•
•
•
•
•
Posterior a la irrigación:
Puede ser necesario internamiento para monitoreo
de la PIO y cicatrización corneal
Debridar tejido necrótico
Antibiótico tópico
Esteroides tópicos
Medicación antiglaucomatosa si PIO  o no se
puede medir
ABRASIÓN CORNEAL
•
Síntomas: Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo
extraño, lagrimeo, antecedente de rasguño en el
ojo
• Signo crítico: Tinción con fluoresceína del defecto
epitelial
• Otros signos: Hiperemia conjuntival, edema
palpebral.
ABRASIÓN CORNEAL
Estudio
1. Biomicroscopía: usando fluoresceína, medir
tamaño de la abrasión, dibujar localización
2. Evertir párpados para descartar presencia de
cuerpo extraño
ABRASIÓN CORNEAL
Tratamiento:
1. No usuario de lente de contacto
Ciclopléjico, ungüento antibiótico, parche
compresivo por 24 horas
2. En usuario de lente de contacto
Ciclopléjico, ungüento antibiótico, no ocluir
CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL

Síntomas: Irritación ocular o dolor,
sensación de cuerpo extraño, lagrimeo,
enrojecimiento ocular
 Signos: Si cuerpo extraño se localiza debajo
de párpado superior pueden observarse
rasguños corneales lineales, verticales
 Si hay cuerpo extraño subconjuntival se
observa laceración conjuntival
CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL
Estudio
 Antecedentes: Investigar se ha habido martilleo o
pulido de metales D/ CEIO
 PIO, biomicroscopía completa, revisar fondos de
saco
 En caso de existir cuerpo extraño subconjuntival o
antecedente de trauma ocular grave: examen de
retina bajo dilatación
CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL
Tratamiento
 Extracción del cuerpo extraño bajo anestesia
tópica: proparacaína, xilocaína sin epinefrina
 Hacer barrido de los fondos de saco con hisopo
 Aplicar antibiótico tópico
 En caso irritación leve aplicar lágrimas artificiales
LACERACIÓN CONJUNTIVAL
Síntomas
 Dolor leve, enrojecimiento ocular, sensación de
cuerpo extraño
Signos
 Tinción de conjuntiva con fluoresceína, bajo luz
blanca conjuntiva parece estar rasgada y enrollada
sobre sí misma, puede haber esclera descubierta,
hemorragias conjuntivales y subconjuntivales
LACERACIÓN CONJUNTIVAL
Estudio
 Valorar naturaleza del traumatismo y
posibilidad de rotura ocular o CEIO o
intraorbitario
 Completar estudio ocular, exploración
minuciosa de la esclera en el sitio de la
laceración conjuntival
LACERACIÓN CONJUNTIVAL
Tratamiento
 Ungüento antibiótico
 Parche compresivo por 24 hrs
 Laceraciones amplias (mayores de 1 –1.5
cm) pueden suturarse con vicryl 8/0
MUCHAS GRACIAS