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Alergia a proteína de leche de
vaca.De la teoría a la práctica
Juan E.Sancha 18-04-08
REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS
NO TOXICAS
TOXICAS
Enzimáticas
ALERGIAS
INTOLERANCIAS
Farmacológicas
IgE
No IgE
Indeterminadas
( Mediadas por células / Retardado o crónico)
• Hipersensibilidad GI
inmediata:
-Anafilaxia
-Enteropatía
• Síndrome alérgico oral
. Enteropatía por macromoléculas.
. Enterocolitis.
. Protocolitis alérgica
. Enfermedad Celiaca
GASTROENTEROPATIAS
EOSINOFILICAS
Esofagitis eosinofílica
Gastritis eosinofílica
Gastroenteritis eosinofílica
Enterocolitis eosinofílica
Modificado de Sicherer, Pediatrics 2003;111:1609-1616
Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV
(Patogenia inmunitaria)
No mediadas por IgE
(alergia no inmediata)
R.I. celular
Mediadas por IgE
(alergia inmediata)
Clínica
• Urticaria-AE
• Anafilaxia
• (D.A., asma)
Cuadros digestivos
subagudos o crónicos:
•enterocolitis
•enteropatías
•colitis eosinofílica
Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Mediadas por IgE
(alergia inmediata)
No mediadas por IgE
(alergia no inmediata)
R.I. celular
Factores favorecedores
• Contacto precoz o
•
esporádico
Dosis mínimas
• No determinados
• G.e.a.?
• Lactancia artif. precoz?
Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Mediadas por IgE
(alergia inmediata)
No mediadas por IgE
(alergia no inmediata)
R.I. celular
Factores genéticos
• Presentes
• No determinados
Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Mediadas por IgE
(alergia inmediata)
No mediadas por IgE
(alergia no inmediata)
R.I. celular
Diagnóstico
• Hª sugestiva
• IgE a-PLV
• Provocación
• Hª sugestiva
• Endoscopia, biopsia
• Provocación
Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Mediadas por IgE
(alergia inmediata)
No mediadas por IgE
(alergia no inmediata)
R.I. celular
Prevención
• Posible
• No datos
Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Mediadas por IgE
(alergia inmediata)
No mediadas por IgE
(alergia no inmediata)
R.I. celular
Tratamiento
• Dieta estricta
exenta de PLV
• Dieta ¿estricta?
exenta de PLV
Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Situaciones de inclusión dudosa
• Neumopatía crónica con AcIgG a-PLV
(± hemosiderosis pulmonar)
• Cólicos del lactante
• Algunas anemias ferropénicas
• Estreñimiento pertinaz
• Patogenia no aclarada
• Etiología PLV: dudosa o coyuntural
Playa de la Caleta
Bajamar....
Faro del Castillo de San Sebastian...
HISTORIA CLÍNICA EN APLV: ANAMNESIS
• Antecedentes familiares de
• Intervalo entre el inicio de la
• Antecedentes personales de
• Intervalo entre la ingesta y la
atopia.
atopia.
• Alimentación:
– Materna
– Mixta
– Artificial
• Biberón esporádico.
• Edad de comienzo de los
síntomas.
lactancia y los síntomas.
aparición de los síntomas:
– Inmediato: inferior a 1h
– Intermedio: entre 1 y 24h
– Tardío: superior a 24h
• Síntomas:
– Cutáneomucosos
• Gastrointestinales
– Respiratorios
– Choque anafiláctico
Diagnóstico y manejo de la alergia e intolerancia a
proteínas de leche de vaca
Historia altamente sospechosa de alergia a PLV
Grave/Anafilaxia
Leve/Moderada
Pruebas cutáneas y/o IgE específica
+
Reconsiderar
diagnóstico
Episodio no
reciente
Valorar
tolerancia
Valorar
+
-
Provocación oral
controlada
-
Reacción adversa no
verificada en la actualidad o
sensibilización subclínica
+
Episodio no
reciente
Valorar
tolerancia
ALERGIA A PROTEINAS DE LECHE DE VACA
Episodio
reciente
Tratamiento de alergia a PLV
Lactancia materna
con dieta exclusión PLV
Alergia mediada por
IgE
<6m
Alergia no mediada por
IgE
>6m
Fórmula soja
Fórmulas
extensamente
hidrolizadas
Fórmulas elementales
Fórmulas semielementales
CASO CLÍNICO 1
Descripción del caso clínico
Anamnesis
• Paciente de 6 meses de edad remitida por su pediatra para estudio de
•
reacción adversa a proteínas de leche de vaca.
Alimentación exclusiva con lactancia materna. A los 4 meses una toma
aislada de fórmula adaptada que es bien tolerada. A los 5 meses de vida
nueva toma de fórmula adaptada que rechaza tomando solo 50 cc y
presentando inmediatamente un vómito y lesiones urticariales en zona
peribucal y de mejillas que se siguen de lesiones urticariales aisladas en
tronco y posteriormente edema leve de párpados. No síntomas
respiratorios ni afectación del estado general. Acude a urgencias
recibiendo tratamiento con antihistamínicos orales y cediendo el
cuadro en 2 horas. Previa y posteriormente asintomático.
Antecedentes personales y familiares
• Embarazo 40 semanas. Parto normal. Peso recién nacido: 3.100gr.
Neonatal inmediato normal. Hija única.
• Madre: rinitis actual y asma en infancia. Actualmente dermatitis
atópica en brotes
• Padre: Reacción urticaria tras contacto con melocotón con piel.
. No han introducido en la dieta alimentación complementaria.
CASO CLÍNICO 1
Descripción del caso clínico
Alimentación
• Recibió una toma de fórmula adaptada en maternidad el 2º día de vida.
• Actualmente lactancia materna exclusiva. La madre toma leche de vaca en
cantidad aproximada de 3 vasos al día + lácteos, equivalente a 500 cc
diarios.
• No han introducido en la dieta alimentación complementaria
Exploración
• Buen estado general . Auscultación cardio pulmonar normal. Piel seca
descamativa con lesiones leves eczematosas en cuello. Dermatitis
retroauricular. Dermografismo positivo.
Exámenes complementarios
• Pruebas cutáneas en prick: Leche entera: 5 mm; α-lactoalbúmina (ALA) :11/4
mm; β-lactoglobulina ( BLG): 2/3 mm; Caseína: 4/5 mm
• Huevo completo: 4/5mm ;Clara de huevo: 6/7mm; Yema de huevo: 2/3mm
• Hemograma: Hb: 10.1; Hematies: 4.100; Plaquetas: 368.000; Leucocitos:
9.500; Eosinófilos: 6,5%.
• IgE total :399 KU/l; IgE específica (CAP Pharmacia): Leche vaca: 1,41 KU/l;
ALA:1,66 KU/l. BLG <0,35 KU/l. Caseína: 0,91 KU/l; Clara huevo: 10,5 KU/l.
Yema huevo: 2,66 KU/l.
CASO CLÍNICO 1
Preguntas y Respuestas
1ª Pregunta: La buena tolerancia previa a dos tomas de fórmula adaptada:
a)
b)
c)
d)
Permite descartar el diagnóstico de alergia a PLV.
Es habitual en alergia a PLV.
Es un contacto imprescindible para que se produzca la sensibilización
alérgica que nunca se produce con la primera toma.
El contacto más sensibilizante es el biberón de PLV en primeros días de
vida.
2ª Pregunta: La actitud terapéutica más correcta ante el cuadro motivo de
consulta es:
a)
b)
c)
d)
Mantener lactancia materna exclusiva sin otra variación hasta realización
de estudio alérgico que debe solicitarse con carácter urgente.
Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de hidrolizado
extenso.
Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de soja.
Mantener lactancia materna disminuyendo o suprimiendo aportes lácteos y
ofrecer si se requiere fórmula hidrolizada extensa o fórmula de soja.
CASO CLÍNICO 1
Preguntas y Respuestas
3ª Pregunta: En un paciente con dermatitis atópica y alergia a leche, ¿Cómo
debe procederse respecto a introducción de otros alimentos?
a) Como en cualquier otro niño.
b) Se retrasará 6 meses la introducción de todos los alimentos o al menos
de huevo, pescado y legumbres.
c) Es conveniente realizar estudio alérgico para los alimentos que
provocan alergia que se asocia con frecuencia a alergia a leche y
dermatitis.
d) Debe realizarse estudio alérgico a todos los alimentos antes de
introducirlos en la dieta.
4ª Pregunta: ¿Qué pronóstico evolutivo tiene este paciente?
a)
b)
c)
d)
Como los niveles de IgE específica inicial son bajos, la tolerancia será
temprana.
Como se asocia con sensibilización a huevo y dermatitis atópica tendrá
mala evolución a tolerancia.
La sintomatología inicial leve hace prever una rápida evolución a
tolerancia.
No se dispone actualmente de factores pronósticos iniciales clínicos ni
analíticos que resulten predictivos de la evolución a medio-largo plazo.
CASO CLÍNICO 2
Descripción del caso clínico
Anamnesis
• Paciente de 4 meses de edad que es enviado por su pediatra a la consulta
Externa de Gastroenterología Infantil por diarrea prolongada desde hace 1½
mes.
• A los 3 meses de vida, al introducir lactancia artificial presenta cuadro de
aumento del ritmo intestinal y de consistencia líquida. Estancamiento
ponderal, inicia cuadro de vómitos que han ido en aumento.
• El día anterior de su primera consulta presenta exantema urticarial en pecho
y espalda.
Antecedentes personales
• Embarazo controlado con metrorragias durante el primer trimestre de
gestación.
• Nace por cesárea por desproporción. Peso recién nacido de 3.750 gr.
Ingresado en la Unidad Neonatal por dificultad respiratoria con diagnóstico
de sospecha de aspiración meconial. Dado de alta al 4º día de hospitalización.
• Alimentación con lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses de vida
donde inicia lactancia artificial. Durante su ingreso en la unidad neonatal
recibe alguna toma de ayuda con leche de inicio.
• Diagnosticado desde nacimiento de cólicos del lactante.
Antecedentes familiares
• Hijo único. Padres jóvenes y sanos. Abuelos sanos.
CASO CLÍNICO 2
Descripción del caso clínico
Exploración
• Peso: 6.200 gr (P.10-25), Talla: 63 cm (P. 50-75), PC: 42 cm (P-50)
• Buen estado general. Bien nutrido. Buena coloración de piel y
mucosas. A.Cardiopulmonar con buena entrada de aire en ambos
campos pulmonares, no soplos. Pulsos periféricos presentes.
Abdomen blando y depresible, no megalias. Otoscopia: negativa;
Orofaringe: negativa; neurológico: normal.
Exámenes complementarios
• Hemograma: Hematíes: 4.840.000, Hb: 13 g/dl; Hto: 39,7%;
Leucocitos: 6.400 (30,2% N; 49,3% L; 10,7% M; 9,7% E).
• IgE Total: 283,05U/L; IgE específica: a α-lactoalbumina: 31,2U/l;
β-lactoglobulina: 6,0 U/L y caseína: 33,1 U/L.
• Prick cutáneo a PLV: Positivo (++++)
• Coprocultivo: negativo.
CASO CLÍNICO 2
Descripción del caso clínico
Tratamiento y evolución
o Desde la primera visita se indica dieta con lactancia materna exclusiva y
dieta de exclusión a la madre con desaparición del exantema y de las
deposiciones líquidas.
o Se introduce posteriormente hidrolizado extenso de proteína de leche de
vaca y alimentación complementaria sin derivados lácteos.
o Al año de vida se realiza prueba de provocación positiva a la proteína de
leche (exantema durante la prueba de provocación) por lo que se mantiene
con hidrolizado hasta los 2 años.
o Se realiza control analítico anual donde se mantiene la positivización de
IgE Total y Específico a PLV por lo que no se realiza más provocación. Se
han producido alguna trasgresión involuntaria presentando reacciones
urticariales que precisan tratamiento con antihistamínicos.
o En la actualidad (5 años de edad) presenta un buen estado nutricional con
buena curva pondoestatural tomando una dieta exenta de leche y huevo.
CASO CLÍNICO 2
Preguntas y Respuestas
1ª Pregunta: Con los datos clínicos y analíticos reseñados en la
primera consulta, el diagnóstico más probable de este paciente es:
a) Reflujo gastroesofágico.
b) Intolerancia a la lactosa.
c) Alergia a la proteína de la leche de vaca.
d) Gastroenteritis aguda.
2ª Pregunta: Ante la sospecha de alergia a la proteína de leche de
vaca estaría indicado realizar:
a) Iniciar lactancia con leche de soja.
b) Dieta de exclusión.
c) Estudio familiar.
d) Tratamiento con antihistamínicos.
CASO CLÍNICO 2
Preguntas y Respuestas
3ª Pregunta: Señale el tratamiento más correcto en el momento del
diagnóstico:
a) Retirar la lactancia materna e iniciar lactancia artificial.
b) Retirar la lactancia materna e iniciar alimentación con hidrolizado
c)
d)
extenso
Mantener la lactancia materna con dieta de exclusión a la madre.
Ninguna de las anteriores.
4ª Pregunta: Señale el tratamiento más correcto en la actualidad:
a) Dieta completa excluyendo huevo, proteína de leche de vaca y derivados
lácteos.
b) Dieta normal completa.
c) Dieta con leche de soja.
d) A y C son correctas.
Pleamar....
CASO CLÍNICO 3
Descripción del caso clínico
Anamnesis
• Niña de 9 años remitida para valoración de cuadro de alergia
a proteínas de leche de vaca.
Antecedentes familiares
• Madre con rinitis y asma alérgica con sensibilización a
ácaros. Padre con rinoconjuntivitis alérgica con
sensibilización a olivo.
Antecedentes personales
• A los 4-5 días de vida presentó cuadro de urticariaangioedema tras ingesta de biberón de leche de inicio,
diagnosticándose de alergia a proteínas de leche de vaca.
CASO CLÍNICO 3
Descripción del caso clínico
Exámenes complementarios
IgE Total
1 año
5 años
9 años
14
529
300
5.17
2.43
Cap: leche
- lactoalbúmina
2.69
1.4
0.99
Β-lactoglobulina
3.01
1.08
0.82
caseína
5
5.02
2.21
Prick leche
4+
4+
3+
caseína
4+
4+
2+
Prick- Prick Leche
2+
CASO CLÍNICO 3
Descripción del caso clínico
Alimentación
• Hasta los 2 años de vida leche en forma de hidrolizado de caseína y
posteriormente leche de soja, no ingesta de derivados lácteos.
Exploración física
• Peso y talla en el percentil 50 y exploración dentro normalidad.
Tratamiento y evolución:
• Nuestro caso presentaba inicialmente indicadores de mala tolerancia:
edad: 9 años, alta sensibilización a caseína y otras sensibilizaciones, pero
en el momento de visita presentaba criterios de tolerancia con CAP < 3,5
KU/l a todas las proteínas y PRICK < 3 a caseína, por lo que se decide
provocación siguiendo la pauta del grupo de alergia alimentaria de SEICAP.
• Se administran cantidades crecientes de leche de vaca a intervalos de 60
minutos 2-5-10-25-50-100-150 cc con observación 3 horas posterior a la
última dosis.
• A los 30´ de última dosis presenta dolor abdominal que cede sin otros
síntomas.
• Se administran leche y derivados durante 15 días sin reacción, se
diagnostica a la paciente como tolerante.
CASO CLÍNICO 3
Preguntas y Respuestas
1ª Pregunta: ¿Cuál de las siguientes manifestaciones no es característica
de alergia a PLV?
a) Rechazo a toma de biberón de leche de vaca.
b) Urticaria-angioedema.
c) Vómitos-diarrea.
d) Dermatitis seborreica.
2ª Pregunta: ¿Cuál es la prueba diagnóstica para confirmar la alergia a
proteínas de leche de vaca?
a) Historia clínica detallada.
b) Prueba de provocación.
c) Pruebas cutáneas PRICK TEST.
d) IgE específica sérica .
CASO CLÍNICO 3
Preguntas y Respuestas
3ª Pregunta: ¿Cuál de los siguientes no es criterio de mala tolerancia a
PLV?
a) edad > 5 años.
b) otras sensibilizaciones.
c) alta sensibilización a caseína.
d) CAP < 3,5 KU a todas proteínas.
4ª Pregunta: ¿Es necesaria para provocación la negativización del
PRICK y/o CAP?
a) Sí del PRICK pero no del CAP.
b) Sí del CAP pero no del PRICK.
c) Sí de PRICK y CAP.
d) No es necesario esperar negativización.
CASO CLÍNICO 4
Descripción del caso clínico
Anamnesis
• Lactante varón de 5 meses remitido por Servicio de Urgencias por erupción
cutánea máculo-papular que se inicia en cara y cuello y posteriormente
generaliza, discreto edema de párpados y labios, no vómitos, no diarrea.
Esta clínica coincide con la administración del primer biberón a base de
leche de fórmula; hasta el momento de la consulta seguía alimentación
materna exclusiva, no han introducido ningún otro tipo de alimentación.
Antecedentes personales
• Fruto de primer embarazo, bien tolerado sin incidencias valorables. Parto
eutócico mediante raquianestesia. RN normal, Apgar 10, Peso al nacimiento
3.170 gr., meconio en las primeras 24 horas. Primeras dificultades a los
primeros intentos de amamantamiento, por lo que se administra en la
biberonería algún biberón (desconocemos tipo) posteriormente y hasta la
actualidad alimentación materna sin problemas, con curva pondoestatural
correcta. Inmunizaciones correctas.
Antecedentes familiares
• Padre afecto de Rinoconjuntivitis Polínica. Madre sin patologías valorables.
CASO CLÍNICO 4
Descripción del caso clínico
Alimentación
• Mixta: Materna e hidrolizado extenso de caseína.
Exploración
• Peso: 7.500 gr. Talla: 72 cm. Buen estado general, eutrófico. Piel seca no
lesiones, Aparato cardiopulmonar: normal. Abdomen blando, depresible, no
visceromegalias. Neurológico normal.
Exámenes complementarios
• Hemograma: Hematíes: 4.120.000; Hb: 13,16 g/l; Ht: 38%; VCM: 81 fl;
Leucocitos: 6.700, Eosinofilia periférica: 5,6 %.
• Bioquímica sanguínea: Normal
• Inmunidad: IgE: 107 U/ml; IgG: 659 mg/dl; IgA: 43 mg/dl; IgM: 51 mg/dl.
• CAP: α-lactoalbumina: 1,3KU/l; β-globulina: 3.7KU/l; Caseína: 2,4KU/l.
• Prick Test: Positivo a fracciones leche (α-lactoalbúmina, β-globulina y
caseína) todos ellos con pápula superior a 3mm.
• Test de Provocación Oral Abierto: leche de fórmula: Positivo (15 cc de
leche).
CASO CLÍNICO 4
Descripción del caso clínico
Tratamiento y evolución
• En Urgencias Hidroxizina (Atarax®): 0,5 mg/kg/6h.
• Prednisolona 1mg/kg.
• Ante la sospecha de alergia proteínas leche de vaca se
recomienda:
• Dieta de exclusión leche y derivados
• Como dieta alternativa: hidrolizado de caseína.
CASO CLÍNICO 4
Preguntas y Respuestas
1ª Pregunta: Con los datos clínicos y analíticos reseñados, el diagnóstico
más probable en este paciente es:
a)
b)
c)
d)
Intolerancia a la leche.
Exantema vírico.
Alergia a proteínas de la leche de vaca.
Reacción Toxicodérmica.
2ª Pregunta: Los test cutáneos en el diagnóstico de APLV……
a)
b)
c)
d)
No deben realizarse en niños menores de 3 años.
Es una prueba básica en el estudio inmunoalergológico.
Su positividad implica confirmación diagnóstica.
Pueden realizarse en todos los lactantes.
CASO CLÍNICO 4
Preguntas y Respuestas
3ª Pregunta: La determinación de IgE especifica (CAP) demuestra:
a) Identificación de anticuerpos fijados a células.
b) Identificación de anticuerpos circulantes.
c) Tratamiento con antihistamínicos modificar el resultado.
d) Mayor sensibilidad que los tests cutáneos.
4ª Pregunta: El test de provocación en el diagnóstico de alergia
PLV:
a) Es considerado como el “gold estándar” de los tests diagnósticos.
b) Es obligatorio en todos los casos para confirmar el diagnóstico.
c) No es necesario si los test cutáneos son positivos.
d) La clínica no condiciona su realización.
Playa de Cortadura
CASO CLÍNICO 5
Descripción del caso clínico
Anamnesis
o Niña de 12 meses, diagnosticada de APLV a los seis meses, a la que tras
reevaluación alergológica negativa (mediante Prick e IgE específica a leche
y fracciones) se reintroduce leche adaptada, inicialmente bien tolerada.
o Al día siguiente inicia cuadro de eritema en cuello, inmediato tras la toma
de leche, de intensidad progresiva tras tomas sucesivas hasta presentar
urticaria generalizada y vómitos. Toleró una leche semielemental.
o Antecedentes personales y familiares
o Lactancia materna exclusiva hasta a los seis meses (salvo alguna “ayuda”
o
o
en periodo neonatal). Una semana tras introducir leche adaptada inició
habones de aparición inmediata tras la toma de la misma, que cedían en
dos horas y que se repetían tras tomas sucesivas, con intensidad
progresiva hasta urticaria generalizada.
Dos semanas más tarde se objetivó sensibilización a proteínas de leche de
vaca (Prick positivo a leche, α-lactoalbúmina y caseína, IgE específica a
leche: 5 KU/l; caseína: 7.5 KU/l; α-lactoalbúmina y β-lactoglobulina:
negativo).
Parto eutócico a término, resto de antecedentes sin interés.
CASO CLÍNICO 5
Descripción del caso clínico
oAlimentación
Se indicó una leche semielemental, la introducción progresiva de alimentación
complementaria fue bien tolerada y se retrasó hasta los doce meses de edad la
introducción de huevo y pescado.
oExploración
Peso y talla en P 75, piel bien hidratada sin eczema, resto de exploración por
aparatos negativa.
oExámenes complementarios
Dos semanas tras el reinicio de clínica asociada a la toma de leche adaptada se
repite Prick a leche y fracciones que es positivo e IgE específica a leche de 1,7
KU/l; caseína: 1,8 KU/l; α-lactoalbúmina: 0,5 KU/l y β-lactoglobulina: 0,9 KU/l.
oTratamiento y evolución
Se retiró nuevamente la leche adaptada y los lácteos de la dieta, se indicó leche
de soja y a los 20 meses de edad se repitió el estudio alergológico que fue
negativo. Se practicó provocación controlada con cantidades progresivas de leche
adaptada que fue bien tolerada inicialmente, indicándose dieta libre.
Revisada tres meses después tomaba lácteos normalmente, mantenía buen
desarrollo pondoestatural y permanecía asintomática.
CASO CLÍNICO 5
Preguntas y Respuestas
1ª Pregunta: ¿Es correcto no haber provocado con leche para confirmar el
diagnóstico a los seis meses?
a)
b)
Sí, al ser la historia compatible con el estudio alergológico positivo,
repetida y cercana en el tiempo.
Sí, con estudio alergológico positivo no se debe provocar.
c)
No, siempre se debe provocar para confirmar el diagnóstico.
d)
No, se debería haber provocado de modo progresivo empezando por
un hidrolizado parcial.
CASO CLÍNICO 5
Preguntas y Respuestas
2ª Pregunta:¿Es correcto retrasar la introducción de huevo y pescado
hasta los doce meses de edad en niños diagnosticados de APLV?
a)
No, pues en revisiones sistemáticas (colaboración Cochrane) no se ha
confirmado que tal retraso tenga ningún efecto preventivo.
b)
Sí, es preceptivo hacerlo, pues así lo recomiendan la mayoría de
expertos y se ha demostrado en revisiones sistemáticas (de la
colaboración Cochrane) el alto riesgo de alergia a dichos alimentos si se
introducen antes de los doce meses.
c)
Sí, es recomendable hacerlo, lo recomiendan muchos expertos por la
posibilidad de reducir el riesgo de desarrollo de alergia a dichos
alimentos si se retrasa su introducción, sin riesgos apreciables
derivados de ello.
d)
Sí, es preceptivo retrasar introducción de huevo hasta los 24 meses y
de pescado hasta los 36 meses, reduciéndose con ello al mínimo el
riesgo de desarrollar alergia a dichos alimentos.
CASO CLÍNICO 5
Preguntas y Respuestas
3ª Pregunta: Realizar la provocación a los doce meses:
a)
b)
c)
d)
Fue prematuro, se debería haber esperado hasta los 18 meses al menos, ya
que muy pocos niños superan la APLV a los 12 meses.
Fue correcto, y no habría sido necesario el estudio alergológico en aquel
momento, pues sólo tiene valor para el diagnóstico pero no en la evolución.
Fue prematuro, dado el alto riesgo de resensibilización existente al provocar
tan pronto.
Fue correcto, y la resensibilización no se podía prever a priori, siendo el
riesgo muy bajo en cualquier caso.
4ª Pregunta: La resensibilización tras aparente remisión de la alergia
alimentaria:
a)
b)
c)
d)
Es un fenómeno poco frecuente pero bien descrito en la literatura.
Es inusitado, y debemos pensar que el estudio alergológico de los doce
meses no se realizó correctamente.
No es habitual con la leche pero sí con otros alimentos (huevo, frutos
secos, algunos pescados).
Es un fenómeno de frecuencia desconocida, en cualquier caso no alta, y del
que existen escasas referencias en la bibliografía.
Playa de la Victoria
Playa Santa María del Mar
CASO CLÍNICO 6
Descripción del caso clínico
Anamnesis
• Niña de 9 meses remitida a la Sección de Alergia infantil por su
•
Pediatra, por presentar a los 5 meses, con el inicio de la lactancia
artificial, reacción peribucal con la toma del biberón y a los 4-5 días
reacción urticarial generalizada, por lo que se cambia a una leche
extensamente hidrolizada que tolera.
A los 8 meses se vuelve a intentar administrar una leche de seguimiento,
presentando tras la toma de 50 ml, reacción urticarial generalizada con
alguna manifestación respiratoria, siendo atendida en Urgencias con
administración de adrenalina.
Antecedentes personales
• Embarazo y parto controlados. Apgar 9/10. Periodo neonatal sin
•
incidentes. Vacunación correcta según calendario vacunal.
Lactancia materna hasta los 5 meses (solamente a los 3 meses tomó un
biberón de leche de vaca por ausencia de la madre).
CASO CLÍNICO 6
Descripción del caso clínico
Antecedentes familiares
• Padres sanos. Tío materno con alergia alimentaría. Primo hermano
materno con asma y dermatitis atopica.
Alimentación
• Se indica dieta de eliminación de proteínas de vaca, derivados y ternera.
Exploración
• Peso: 9.550 gr. (p75). Talla: 72 cm. (p75). Buen estado general y de
nutrición. Auscultación cardio-respiratoria normal. Dermografismo
positivo.
Exámenes complementarios
• Hemograma: normal. Urea: 33 mg/dl. Creatinina: 0,7 mg/dl. Sodio: 138
•
•
•
mmol/l. Potasio: 4,5 mmol/l. Hierro: 71 mcg/dl. Ferritina: 14,9 ng/ml.
Proteinograma: normal.
Glucemia: 92 mg/dl.
IgE total: 58,7 kU/I.
CASO CLÍNICO 6
Descripción del caso clínico
Prick
CAP (KU/L)
Leche vaca entera
++
10,6 (C-3)
α-lactoalbumina
+++
3,29 (C-2)
β-lactoglobulina
++
2,84 (C-2)
Caseína
++
8,06 (C-3)
Leche cabra
+++
1,32 (C-2)
Leche oveja
+++
1,15 (C-2)
Carne ternera
++
1,21 (C-2)
Clara de huevo
-
< 0,35 (C-0)
Yema de huevo
-
< 0,35 (C-0)
Suero fisiológico
-
Histamina
+++
CASO CLÍNICO 6
Descripción del caso clínico
Se realiza Prick /Prick:
Paciente
Control (Madre)
+++
-
Leche oveja
+++
-
Leche cabra
+++
-
-
-
+++
+++
Leche
(gota)
vaca
Suero fisiológico
Histamina
CASO CLÍNICO 6
Descripción del caso clínico
•
A los 6 meses se cita para nuevo estudio inmunoalérgico,
apreciándose un descenso en la positividad del Prick y del
CAP, por lo que se cita para provocación oral controlada
con leche de continuación.
•
Se inicia la provocación con : 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml a
intervalos de 30’ para luego pasar a los 60’ con 50 ml y 100
ml. A los 15’ de la toma de 10 ml, presenta reacción
peribucal que le dura 30’, por lo que se interrumpe la
provocación.
CASO CLÍNICO 6
Descripción del caso clínico
Diagnóstico
•
Urticaria generalizada y síntomas respiratorios por alergia a proteínas
de vaca.
Tratamiento y evolución
Tratamiento:
•
Dieta de eliminación de proteínas de vaca, cabra , oveja y carne de
ternera.
•
Alimentación con hidrolizado extensivo o soja.
Evolución:
•
Sin incidentes importantes. Se controla cada 3 meses a la espera
según evolución de volver a repetir el estudio inmunoalérgico y nueva
provocación oral.
CASO CLÍNICO 6
Preguntas y Respuestas
1ª Pregunta: El diagnóstico de la alergia alimentaría se basa en:
a)
b)
c)
d)
Historia clínica detallada.
Test cutáneo y pruebas in vitro.
Provocación oral.
Todas son correctas.
2ª Pregunta: ¿Cuál debe ser al actitud del Pediatra ante la
sospecha de una alergia alimentaria?
a)
b)
c)
d)
Realizar una provocación oral con dosis pequeñas.
Realizar una IgE total y/o específica.
Dieta eliminación y remitir al Pediatra de atención especializada
(alergólogo o gastroenterólogo).
Dieta de eliminación y provocar a los 2 años.
CASO CLÍNICO 6
Preguntas y Respuestas
3ª Pregunta: ¿Cuándo está contraindicada la prueba de
provocación oral?
a) Anafilaxia generalizada o edema de glotis.
b) Menos de 3 meses transcurridos desde la ultima reacción.
c) Pruebas muy positivas y/o IgE específica alta (C 3-4).
d) Todas ellas.
4ª Pregunta: ¿Cómo y dónde debe realizarse la prueba de
provocación oral?
a) Medio hospitalario, personal especializado y protocolo establecido.
b) Con el alimento cocinado y dosis bajas.
c) En el propio domicilio pero con pautas controladas.
d) Ninguna es correcta.
Muchas gracias