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Alergia a la proteína de leche
de vaca en lactantes:
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diagnóstico y manejo
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Carlos E. Olmos, MD, FAAP
Alergólogo, inmunólogo y reumatólogo
Fundación Cardio-Infantil IC
Sergio Velandia
Residente de pediatría
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Vivian Guerrero
Estudiante de medicina
Universidad del Rosario
Introducción
La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV)
es una causa importante de enfermedad infantil
y de diversos síndromes infantiles. Sin embargo,
es fácilmente subdiagnosticada en pediatría.
Entre un 5 y 15% de los lactantes muestran
síntomas que sugieren reacciones adversas a
la PLV, aunque la prevalencia real de APLV no
sobrepasa el 7,5%. El diagnóstico temprano
puede disminuir el riesgo de alteraciones en el
crecimiento y otras iatrogenias.
La APLV es el resultado de una reacción
inmunológica a una o más de las proteínas de
la leche de vaca. Puede desarrollarse en lactantes que hayan recibido tanto leche materna de
forma exclusiva como parcial. Similarmente,
puede estar o no asociada a elevación de IgE,
y en los casos en los que lo está, puede ser una
manifestación de diátesis atópica.
Las manifestaciones tempranas usualmente
incluyen urticaria, angioedema, vómito y/o crisis
44  Precop SCP
de dermatitis atópica. Las reacciones tardías,
típicamente, incluyen dermatitis atópica o
manifestaciones gastrointestinales. Los lactantes
con reacción temprana son más propensos a
tener pruebas cutáneas (PC) positivas (pruebas
mayores a 3 mm) o anticuerpos IgE específicos
positivos, comparados con aquellos niños con
una reacción más tardía. La cantidad de leche
de vaca que provoca reacciones inmediatas varía
desde 1 gota hasta 161 ml. Si los síntomas son
principalmente urticaria y angioedema antes
de 45 minutos de haber ingerido la leche de
vaca, la reacción está asociada por lo general a
la formación de anticuerpos IgE.
El pronóstico depende de la edad del paciente
y de los títulos específicos al momento del diagnóstico. La APLV persiste solo en una minoría
de lactantes. Los niños que tienen PC o prueba
in vitro (RAST) negativas se vuelven tolerantes
a la PLV mucho antes que los niños atópicos
con resultados positivos. Los niños APLV IgEpositivo (PC o RAST) tienen mayor riesgo de
desarrollar enfermedades atópicas como asma,
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dermatitis atópica y rinoconjuntivitis, comparados con aquellos IgE-negativos. Los niños
con pruebas negativas son menos propensos
a desarrollar múltiples alergias alimentarias,
siendo recomendado medir títulos de IgE en
niños que den positivo al reto para APLV.
Evaluación de un lactante con
sospecha de alergia a la proteína
de la leche
El estándar diagnóstico se fundamenta en una
historia clínica completa e integral que incluya
antecedentes familiares y un cuidadoso examen
físico. Es muy importante investigar si hay antecedentes familiares de atopia, para determinar
el riesgo del paciente (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo de atopia
20-40%
25-35%
40-60%
Uno de los padres tiene atopia.
Un hermano tiene atopia.
Ambos padres tienen atopia.
Los niños que hayan recibido lactancia
materna exclusiva durante los primeros 4-6
meses de vida tienen menor riesgo de desarrollar
APLV o manifestaciones alérgicas en la infancia temprana comparados con aquellos niños
alimentados con fórmulas con leche de vaca.
Se recomienda continuar la lactancia materna,
sea de forma parcial o exclusiva, excepto si el
niño presenta signos de alarma que requieran
un manejo diferente. Entre más temprano se
presenta la APLV, mayor será el riesgo de retardar
el crecimiento.
No existe un único síntoma que sea patognomónico de APLV. Los síntomas más frecuentes
hacen necesario hacer un diagnóstico diferencial exhaustivo (tabla 1b). Muchos lactantes
con APLV desarrollan síntomas en al menos
dos de los siguientes sistemas: gastrointestinal
(20-30%), piel (50-60%), tracto respiratorio
(20-30%). Los síntomas que ponen la vida
del lactante en peligro, tales como anafilaxia
o edema laríngeo o los que interfieren con el
crecimiento y desarrollo, diferencian la APLV
leve de la moderada.
Tabla 2. Diagnósticos diferenciales
1.
Desórdenes metabólicos.
2.
Anormalidades anatómicas.
3.
Enfermedad celíaca u otras enteropatías.
4.
Insuficiencia pancreática (ej.: fibrosis quística).
5.
Reacciones adversas no inmunológicas a los
alimentos tales como malabsorción por déficit de
fructosa o intolerancia a la lactosa.
6.
Reacciones alérgicas a otros alergenos alimentarios
(ej.: huevo, soya, trigo, otros).
7.
Infecciones especialmente gastrointestinales, del
tracto urinario o sepsis.
Se deben valorar comorbilidades debido a que
un 15 a 20% de niños con reflujo gastroesofágico
(RGE) o APLV tienen ambas enfermedades. Se
calcula que el 16 al 42% de los niños con RGE
tiene signos o síntomas de APLV. También,
esta condición se ha asociado a los cólicos del
lactante en un 10%. Existe una fuerte asociación
entre dermatitis atópica y APLV; entre menor
sea el lactante con APLV y dermatitis atópica,
más severa es la asociación.
En los alérgicos a la PLV puede haber reacciones a otros alimentos tales como huevos, soya,
trigo, pescado o maní, por lo que, durante la
prueba diagnóstica, se debe evitar preferiblemente toda clase de alimentos complementarios.
Enfoque diagnóstico y de manejo de
la APLV en lactantes con lactancia
materna exclusiva
La incidencia de APLV es menor en niños con
lactancia materna exclusiva comparada con los
niños alimentados con fórmula o lactancia mixta.
Solamente el 0,5% de los niños con lactancia
materna exclusiva muestra reacciones clínicas a
la PLV que sean reproducibles, siendo la mayoría
de estas leves o moderadas. Esto puede estar
relacionado con el hecho de que el nivel de PLV
presente en la leche materna es 100.000 veces
menor que en la leche de vaca. Por otro lado,
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Alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes: diagnóstico y manejo
los factores y propiedades inmunomoduladores
de la leche materna y las diferencias en la flora
presente en el intestino de lactantes alimentados
con leche materna y los alimentados con leche
de fórmula pueden contribuir a la reducida
prevalencia de APLV en niños alimentados con
lactancia materna comparados con los alimentados con leche de fórmula.
Los síntomas más frecuentes de APLV en
niños con lactancia materna exclusiva aparecen en la tabla 3 e incluyen manifestaciones
dermatológicas y gastrointestinales. Las formas
severas de APLV (tabla 4) son raras en estos niños.
Cuando estas formas ocurren, generalmente
son dermatitis atópicas severas con pérdida
de proteínas y retardo del crecimiento. Otras
condiciones raras que sugieren APLV severa
incluyen anemia por colitis con sangrado rectal
y enteropatía perdedora de proteínas. En estos
casos, al introducir PLV en la dieta del lactante
(al iniciar alimentación complementaria), se
pueden exacerbar los síntomas.
Tabla 3. Síntomas más frecuentes de APLV*
Órgano
involucrado
Síntomas
• Regurgitación frecuente
• Vómito
• Diarrea
Tracto
• Estreñimiento (con/sin exantema
gastrointestinal
perianal)
• Sangre en heces
• Anemia ferropénica
Piel
• Dermatitis atópica
• Inflamación de los labios, párpados
(angioedema). Urticaria no asociada
a infecciones agudas, ingesta de
medicamentes u otras causas.
Tracto
respiratorio
• Rinorrea (otitis media)
• Tos crónica
• Sibilancias
Generales
• Malestar permanente o cólico
(quejumbroso/irritable por mayor
o igual a 3 horas) durante al menos
3 días/semana, durante más de 3
semanas.
(Los lactantes con APLV generalmente muestran uno o más
síntomas de los listados).
46  Precop SCP
Tabla 4. Síntomas de alarma y hallazgos que indican
APLV severa como posible causa (pueden estar
asociados o no a los síntomas de la tabla 2)
Órgano
involucrado
Tracto
gastrointestinal
Síntomas
• Falla en el crecimiento debido a
diarrea crónica y/o rechazo a la
alimentación, y/o vómito, anemia
ferropénica por hemorragias
microscópicas ocultas.
• Hipoalbuminemia.
• Enteropatía o colitis severa
confirmada endoscópica o
histológicamente.
Piel
• Dermatitis atópica severa o
exudativa con hipoalbuminemia
o falla en el crecimiento o anemia
por deficiencia de hierro.
Tracto
respiratorio
• Laringoedema agudo u obstrucción
bronquial con dificultad para
respirar.
General
• Anafilaxis.
La lactancia materna debe ser promovida
como prevención primaria de alergia aunque
los lactantes con APLV demostrada deben ser
tratados con restricción de alergenos. Existe
evidencia de que las proteínas de la leche, huevos, maní y trigo son excretadas por la leche
materna y pueden causar reacciones adversas
incluso durante lactancia materna exclusiva en
lactantes que estén sensibilizados. Debido a la
importancia de continuar la lactancia materna,
se le debe recomendar a la madre evitar estos
alimentos en su propia dieta.
La edad de inicio de alimentos sólidos no
afecta la incidencia de dermatitis atópica. Si el
lactante desarrolla síntomas de alergia, se recomienda la restricción de la dieta materna de los
alimentos que contengan PLV y del huevo de
gallina. En lactantes con dermatitis atópica, el
riesgo de ser sensibles a la PLV es 4 veces mayor
y a las proteínas del huevo, 8 veces mayor.
Si la madre sospecha que hay algún alimento
específico que pueda estar causando la alergia, el
alimento debe ser suspendido. En un subgrupo
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de niños con dermatitis atópica severa se podría
eliminar el maní de la dieta de la madre, ya que
es más probable en estos niños que también
tengan alergia al maní. Existe evidencia de
que la alergia al maní puede causar síntomas
severos, pero no en niños con lactancia materna exclusiva. En casos muy raros en los que
la dermatitis atópica es muy severa se deberá
considerar suspender la lactancia materna. Si
se introducen alimentos sólidos en la dieta del
lactante, se debe estar seguro que no contienen
la proteína a la cual es alérgico el bebé.
La dieta de eliminación en la madre se deberá
continuar por lo menos durante 2 semanas y
hasta 4 semanas en casos de dermatitis atópica o
colitis alérgica. La madre requerirá suplementos
de calcio durante la dieta de eliminación (1.000
mg/día dividido en varias dosis). Si los síntomas
persisten, la madre puede retomar su dieta normal y se debe consultar con el especialista.
Si los síntomas mejoran sustancialmente o
desaparecen durante la dieta de eliminación,
se puede reintroducir un alimento por semana a la dieta de la madre. Si los síntomas no
reaparecen durante la reintroducción de un
alimento específico a la dieta materna, no se
debe continuar restringiendo su consumo en
la dieta materna. Si los síntomas reaparecen,
el alimento responsable deberá ser eliminado
de la dieta de la madre, mientras esté lactando.
Cuando la madre desee destetar a su bebé, el
lactante debe recibir una fórmula extensamente
hidrolizada (FeH) que tenga eficacia clínica
comprobada.
Enfoque diagnóstico y de manejo de
APLV en niños alimentados con leche
de fórmula
El paso inicial en el proceso diagnóstico para
APLV es la valoración clínica, incluyendo una
historia familiar completa que incluya antecedentes de atopia. El enfoque diagnóstico y
de manejo difiere según la severidad de los
síntomas. Si el lactante no tiene síntomas de
alarma como los descritos en la tabla 4, se debe
considerar el caso como leve o moderado e iniciar una dieta de restricción. Es muy probable
que en los lactantes que presenten síntomas
como angioedema de los labios y/o urticaria y
vómito inmediato exista una alergia mediada
por IgE, y en este caso, es mejor estabilizar al
paciente antes de pruebas de reto. Unas PC
positivas aumentan la posibilidad de un reto
alimentario positivo, pero no la severidad de
la reacción.
Enfoque diagnóstico en lactantes
sintomáticos sin signos de alarma
(Manifestaciones leves a moderadas)
En caso de sospechar APLV leve a moderada
se recomienda una fórmula terapéutica que
sea tolerada por un 90% de los lactantes con
APLV. Algunas formulas hidrolizadas (FeH) y
fórmulas basadas en aminoácidos (FAA) cumplen con estos criterios teniendo como fuentes
de proteínas la caseína u otras proteínas. Si
esto no es posible, en lactantes mayores de
seis meses solo se podrán permitir algunos
alimentos complementarios.
La dieta no debe contener PLV, huevo, soya
o maní. Si el paciente no mejora se debe referir
al especialista, y en tal caso, se debe considerar
restringir el pescado y el trigo de la dieta. En la
mayoría de los casos la eliminación terapéutica
debe durar mínimo 2 semanas, aunque puede
ser necesario incrementarlo hasta 4 semanas en
caso de que haya manifestaciones gastrointestinales y dermatitis atópica, antes de considerar
que la intervención ha fallado.
La primera elección incluye las FeH que se
ajustan a la definición de fórmula terapéutica.
Una FAA estaría indicada si el niño rechaza la
FeH pero acepta la FAA (la FeH tiene un sabor
más amargo que la FAA), si los síntomas no
mejoran con la FeH después de 2-4 semanas
o si la relación costo-beneficio favorece más a
la FAA que a la FeH.
CCAP  Volumen 7 Número 1 
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Alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes: diagnóstico y manejo
El riesgo de que la FeH no funcione es del
10% en niños con APLV. En algunos casos se
puede pasar inicialmente al lactante que sufre
de múltiples alergias con manifestaciones gastrointestinales o ambas a FAA. En esta situación,
los beneficios potenciales de las FAA sobrepasan
su costo. Si los síntomas no mejoran con FAA,
se debe considerar otro diagnóstico.
Procedimientos de reto diagnóstico
Utilidad de los exámenes in vitro e in
vivo para APLV
El médico pediatra debe saber que la severidad
de la última reacción puede no predecir la severidad
de la reacción al reto, en especial después de un
período de restricción. En algunos lactantes con
APLV, cuyas reacciones iniciales hayan sido leves,
se pueden desarrollar reacciones anafilácticas.
Se puede hacer seguimiento a los lactantes con
manifestaciones severas con PC o con mediciones
específicas de IgE, pues de igual forma estos sustentan el diagnóstico manteniéndose la restricción
estricta en la dieta hasta que el paciente mejore. En
casos de anafilaxis previa, el reto está contraindicado excepto si la IgE específica o las PC muestran
mejoría, siempre bajo protocolo hospitalario.
Ninguno de los exámenes disponibles puede
probar que un niño tiene APLV o no. Debido a
esta dificultad, las dietas de eliminación y los
procedimientos de reto siguen siendo los pasos
estandarizados para el diagnóstico de APLV
leve a moderada en lactantes alimentados con
fórmula. El médico puede considerar determinar
los niveles de IgE específica para leche de vaca
o para PLV individualmente. En las pruebas
cutáneas, los alimentos frescos pueden ser más
efectivos para detectar la sensibilidad a alergenos en los alimentos y, por tal razón, se deben
utilizar alimentos frescos para los exámenes
iniciales con el fin de detectar sensibilidad al
huevo, maní y leche de vaca.
Los resultados de PC y RAST pueden guiar un
manejo óptimo debido a que ayudan a determinar el pronóstico y el intervalo de tiempo hasta
el próximo reto. Los lactantes con RAST y/o PC
2/ negativo al momento del diagnóstico se tornan
sensibles a la proteína a mucho más corta edad
que aquellos con reacciones positivas. Además,
un RAST o PC negativas reducen el riesgo de
reacciones severas durante el reto.
Por otro lado, en los lactantes que como
síntomas de inicio temprano presenten angioedema o inflamación de los labios y/o párpados,
urticaria o vómito inmediato, es más probable
encontrar una alergia mediada por IgE. El valor
predictivo positivo para que el lactante resulte
positivo en un reto de alimentos es del 90%
si la reacción del PC es mayor a 7 mm o si los
títulos del RAST son elevados.
48  Precop SCP
Si los síntomas mejoran sustancialmente luego de
2-4 semanas bajo restricción en la dieta, se debe
realizar un reto abierto con una fórmula con PLV.
Aunque el reto debe ser realizado bajo supervisión
médica, no necesariamente debe ser en una instancia hospitalaria.
Durante el reto oral, la dosis de la fórmula se
debe titular de la siguiente forma. Después de
realizar un examen físico cuidadoso del lactante
con inspección de la piel, se coloca una gota de la
fórmula en los labios. Si no ocurre ninguna reacción
luego de 15 minutos, se da la fórmula por vía oral,
incrementando cada vez (0,5, 1, 3, 10, 30, 50, hasta
100 ml) cada 30 minutos. De ahí en adelante se
deja al lactante en observación por dos horas y se
le examina buscando reacciones cutáneas y respiratorias antes de darle salida. Si no ocurre ninguna
reacción, el niño debe recibir al menos 250 ml
de fórmula hecha con leche de vaca diariamente
durante la siguiente semana y se instruye a los
padres acerca de reacciones tardías.
Protocolo diagnóstico en
lactantes con manifestaciones
severas
Los lactantes alimentados con leche de fórmula a
quienes se les sospeche una APLV severa deben ser
referidos a un especialista. Mientras esto ocurre,
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se debe iniciar una dieta de eliminación y al niño
se le debe alimentar preferiblemente con FAA. Se
recomienda FAA porque los lactantes en este grupo
tienden a desarrollar falla en el crecimiento, sufren
de deficiencias de macronutrientes o experimentan
dolor. En estos casos la FAA disminuye el riesgo
de falla y posteriores pérdidas de peso. Muchos de
estos niños pueden requerir un estudio diagnóstico
para descartar otros diagnósticos.
Discusión y conclusiones
Estas recomendaciones se han desarrollado como
una guía para que los pediatras puedan ayudar a
diagnosticar y manejar la APLV tanto en lactantes alimentados con leche materna como en los
alimentados con leche de fórmula.
Se hace énfasis en la importancia de la lactancia
materna, siendo el método de preferencia para
lactantes sanos. Las recomendaciones también
subrayan la importancia de realizar una historia
clínica amplia incluyendo historia familiar de atopia
y un cuidadoso examen físico para excluir otras
causas, identificar cualquier causa coexistente y
clasificar la condición como APLV leve, moderada
o severa.
Que la madre encuentre sangre en las heces de
un lactante puede ser muy alarmante y, aunque es
un fenómeno benigno y autolimitado que ocurre
mayormente en lactantes alimentados con leche
materna, a veces se puede encontrar una asociación con infecciones. De este modo, es necesario
un reto con leche de vaca en los lactantes que se
tornan asintomáticos con la dieta libre de PLV, para
descartar falsos diagnósticos de APLV.
En caso de recurrencia de los síntomas al reintroducir la PLV en la dieta materna, el algoritmo
recomienda FeH si la madre quiere comenzar a
destetar al lactante y si este es menor de 9 ó 12
meses. De cualquier modo, uno podría especular que ya que el niño reaccionó a las pequeñas
cantidades de PLV en la leche materna debería
mejor utilizarse FAA. Desafortunadamente, no
existe información confiable en este punto. Los
pacientes con síntomas severos deben ser referidos
a un especialista con experiencia en manejo de
niños con alergias de la infancia.
En los lactantes alimentados con leche de fórmula, el médico debe considerar si la realización de
PC y determinación de IgE específica contribuye al
diagnóstico y orienta el manejo o no. De cualquier
modo, las dietas de eliminación y los retos son las
pruebas estándar para el diagnóstico de APLV en
lactantes alimentados con fórmula.
Se recomienda el reto abierto por facilidad y por
razones socioeconómicas. En caso de un resultado
dudoso, sería de ayuda un reto doble ciego, doble
placebo. Si es importante una reducción de costos, se
pueden utilizar RAST, PC o ambas, solo en lactantes
que responden a la dieta de eliminación para guiar
el reto o posterior a un reto positivo, para conocer
el pronóstico de forma más acertada.
Los lactantes con síntomas leves a moderados
deben recibir FeH o FAA, si el lactante rechaza
la FeH o si el costo-beneficio la favorece, durante
2-4 semanas. A los niños con mejoría sustancial o
ausencia de síntomas se les debe someter a un reto
bajo supervisión médica. Si los síntomas de APLV
emergen durante el reto, el niño debe continuar
tomando FeH o FAA durante al menos 6 meses o
hasta los 9 a 12 meses de edad. Si los síntomas no
mejoran con FeH, tanto el médico general como el
pediatra deben considerar una dieta de eliminación
con FAA, un diagnóstico diferencial, o ambos y/o
referir al paciente a un pediatra especialista. Si el
pediatra sospecha una APLV severa en un lactante
alimentado con leche de fórmula, debe cambiarlo
a una leche FAA y referirlo al pediatra especialista
en alergias de la infancia.
Los retos alimentarios en lactantes con síntomas severos solo se deben realizar en ambientes
con personal entrenado y con facilidad de atender
una posible anafilaxia. El pediatra debe tener claro
que las reacciones severas también pueden ocurrir
en pacientes que previamente hayan tenido solo
reacciones leves o moderadas después de un período
de dieta de eliminación.
CCAP  Volumen 7 Número 1 
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Alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes: diagnóstico y manejo
No se recomienda el uso de proteínas de
leche de mamíferos, incluyendo leche de vaca
sin modificar, leche de cordero, búfalo, caballo o
cabra, leche de soya o de arroz sin modificar. Estas
leches no son nutricionalmente adecuadas como
fuente de alimentos en lactantes. Además, existe
el riesgo de alergias con reactividad cruzada, por
lo cual no se recomiendan en lactantes con APLV
en sospecha o confirmada.
La proteína de soya, por ejemplo, no es
hipoalergénica. La incidencia de alergia a la soya
en lactantes alimentados con fórmula a base de
soya es comparable a la APLV en bebés a quienes se les da fórmula con leche de vaca. Se han
reportado reacciones adversas en 10 al 35% de
los lactantes con APLV, indistintamente si eran
o no IgE positivos para PLV. Los lactantes con
múltiples alergias alimentarias o con síndrome
de enterocolitis reaccionan a las fórmulas con
proteína de soya.
A pesar de que estas fórmulas a base de soya
son significativamente económicas y tienen mejor
aceptación que las FeH o FAA, el riesgo de que
el niño desarrolle alergia a la soya, además de la
APLV, especialmente en lactantes menores de seis
meses de edad, es muy alto para considerarla como
primera elección. La soya se puede considerar
en pacientes que rechazan la FeH y/o la FAA,
especialmente si son mayores de seis meses. Las
fórmulas de soya tienen alto contenido de fitato,
aluminio y fitoestrógenos (isoflavones), los cuales
pueden tener efectos no deseados.
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico y manejo de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en lactantes con
lactancia materna exclusiva
Sospecha de alergia a la proteína
de la leche de vaca (APLV)
Valoración clínica:
• Hallazgos clínicos
• Historia familiar (factor de riesgo)
Sospecha de APLV leve a moderada
Sospecha de APLV severa
> uno de los siguientes síntomas:
• GI: regurgitación frecuente, vómito, diarrea,
constipación (con/sin eritema perianal), sangre
en heces, anemia ferropénica.
• DERM: dermatitis atópica.
• GRAL: dolor o cólico permanente (> 3 horas/día,
> 3 días/semana, durante 3 semanas)
>uno de los siguientes síntomas:
• GI: falla en el crecimiento por diarrea o
regurgitación/vómito, que no quiera comer,
sangre en heces en cantidades moderadas o
grandes con hemoglobina repletada, enteropatía
perdedora de proteína.
• DERM: falla en el crecimiento y dermatitis
atópica severa.
Continuar lactancia materna.
Dieta de eliminación en la madre: sin huevo, sin PLV durante 2 semanas
(o hasta 4 semanas en caso de eczema atópico o colitis alérgica) +
suplemento de calcio.
Mejoría
Reintroducir PLV en la
dieta de la madre
Síntomas
Mantener dieta de
eliminación en la madre
No mejoría
Reasumir dieta normal de
la madre y/o considerar
otro diagnóstico alérgico*.
Sin síntomas
Reintroducir el huevo
y monitorizar
Fórmula de leche extensamente hidrolizada, alimentos
sólidos libres de PLV hasta los 9-12 meses de edad, y
durante al menos 6 meses.
50  Precop SCP
* Se puede continuar
lactancia materna.
Tratamiento tópico en
caso de dermatitis.
Referir al pediatra especialista para diagnóstico y
tratamiento, y mientras tanto: suprimir PLV en la
dieta de la madre y dar suplemento de calcio.
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Las organizaciones nacionales o regionales de
salud deben asegurarse de proveer esta información
a las familias considerando dietas con restricción
láctea. Los pediatras deben ser instruidos en
medicamentos de rescate como el uso de antihistamínicos y adrenalina, en caso de una exposición
accidental al antígeno responsable, especialmente
en lactantes con alergias mediadas por IgE.
Figura 2. Algoritmo para el diagnóstico y manejo de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en lactantes
alimentados con fórmula
Sospecha de alergia a la proteína
de la leche de vaca (APLV)
Valoración clínica:
• Hallazgos clínicos
• Historia familiar (factor de riesgo)
Sospecha de APLV leve a moderada
Considerar estudios
para APLV:
• Piel: skin prick test
(SPT, prueba cutánea),
parche para APLV.
• Sangre: IgE total, IgE
específica (RAST) para
PLV.
> uno de los siguientes síntomas:
• GI: regurgitación frecuente, vómito,
diarrea, estreñimiento (con/sin eritema
perianal), sangre en heces, anemia
ferropénica.
• DERM: dermatitis atópica, angioedema,
urticaria no relacionada con infecciones,
ingesta de medicamentos u otras
causas.
• RESP: rinorrea, tos crónica, sibilancias
(todas, no relacionadas a infección).
• GRAL: dolor o cólico permanente (> 3
horas/día, > 3 días/semana, durante 3
semanas).
>uno de los siguientes síntomas:
• GI: falla en el crecimiento por diarrea o
regurgitación/vómito, que no quiera comer, sangre
en heces en cantidades moderadas o grandes con
hemoglobina repletada, enteropatía perdedora de
proteína (hipoalbuminemia), enteropatía
confirmada endoscópicamente/histológicamente,
colitis ulcerativa crónica.
• DERM: dermatitis atópica exudativa o severa, con
hipoalbuminemia, anemia o falla en el crecimiento
o anemia ferropénica.
• RESP: laringoedema agudo u obstrucción
bronquial, con dificultad para respirar.
• Reacciones sistémicas: choque anafiláctico.
Dieta de eliminación
Dieta de eliminación
Mejoría
Sospecha de APLV severa
Mejoría
No mejoría
Reto abierto • con fórmula
de leche de vaca.
Bajo supervisión clínica
Dieta de
eliminación
con FAA*
Sin síntomas de APLV:
Reasumir PLV en la dieta
y monitorizar.
Síntomas de APLV:
Mantener supresión de PLV
en la dieta hasta los 9-12
meses de edad, y al
menos durante 6 meses.
Repetir el reto
Referir al pediatra especialista
No mejoría
Diagnóstico de pediatra especialista
Retomar la
PLV en la
dieta
* FAA, fórmula de
aminoácidos, según
el costo/beneficio
y/o si el bebé
rechaza la FeH.
• Según los
resultados de las
pruebas de control
en alergia mediada
por IgE.
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2002;140(2):219-24.
CCAP  Volumen 7 Número 1 
51
examen consultado
Alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes: diagnóstico y manejo
23. La APLV es más
frecuente en niños
alimentados con:
A. leche materna
B. fórmula
C. lactancia mixta
D. complementaria antes de los seis meses
E. b y d son ciertas
24. En la APLV la respuesta
inmunológica es:
A. mediada por IgE solamente
B. mediada por células y por IgE
C. producida contra la lactosa
D. todas las anteriores son ciertas
25. Para el diagnóstico y
manejo de la APLV se
requiere:
A. sospecha, eliminación y reto
B. solo sospecha y eliminación
C. solo eliminación
D. comprobación con PC y/o RAST
E. ninguna de las anteriores
26. El manejo de la APLV
consiste en:
A. eliminación y reemplazo con leche
de soya
B. reemplazo con fórmulas parcialmente
hidrolizadas
C. reemplazo con fórmulas totalmente
hidrolizadas
D. reemplazo con leche basada en
aminoácidos
E. c y d son ciertas
52  Precop SCP