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Proceso de Diagnóstico y Screening
en Psiquiatría Infantil
M. Keren, M.D.
Infant Mental Health Clinic,
Geha Mental Health Center, Tel-Aviv
University Medical School
De la infancia a la adultez:
Modelos de Desarrollo
1) Determinista constitucional
2) Determinista ambiental
3) Interaccional
4) Transaccional
M.Keren & S.Tyano
MODELO DE DESARROLLO
TRANSACCIONAL
(Sameroff, 1985)
E1
E2
E3
genetica
Biología
cultura
Eventos vitales
psicología
C1
M.Keren & S.Tyano
C2
C3
Dimensiones del sí mismo (self)
Self biológico
Habilidades motoras
Características cerebrales genéticamente programadas
Self Psicosocial
Cognición
Emocional (Intrapsíquico, interpersonal)
Self Cultural
Eventos vitales
Cultura
Tiempo (años, meses)
M.Keren & S.Tyano
Factores de riesgo para resultados
negativos en el desarrollo
1.
2.
3.
Factores de riesgo en el Infante:
- Biológicos (Ej: prematurez severa, enfermedades
congénitas, enfermedades médicas…).
- Constitucionales (Vulnerabilidad, Pobreza de ajuste
del temperamento).
- Experienciales : Experiencias relacionales adversas
(Relaciones de apego Inseguras/Desorganizadas, Abuso,
Negligencia..), Trauma, Pérdidas
Factores de riesgo en los Padres (Bajo nivel
educativo, Bajo IQ, Enferemdad ísica o mental, Trastorno de
personalidad Borderline/Narcista, Traumas/Pérdidas no
resultas, Pasado de abuso, Apego desorganizado…)
Factores de riesgo Ambientales: Pobreza, Falta de
apoyo social, eventos vitales adversos)
M.Keren & S.Tyano
Finalmente…

El estado socio-emocional y
cognitivo del niño es el resultado
aritmético de:
La suma de factores protectores
–
La suma de los factores de riesgo
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De la normalidad a la
patología

El desafío del diagnóstico en los
primeros tres años está relacionado
a:



M.Keren & S.Tyano
El cambio rápido en el desarrollo
La dependencia total del infante en el
ambiente de cuidado.
La dificultad para diferenciar las
variaciones de dificultades normales,
temperamentales de los signos de
patología.
Importancia del diagnóstico



Hacer un diagnóstico significa
establecer que hay un problema de
salud, es decir un
trastorno/enfermedad.
Las nosologías en psiquiatría son
descriptivas, ni etiológicas.
El objetivo principal de hacer un
diagnóstico es planificar la
intervención terapéutica.
M.Keren & S.Tyano
Por qué necesitamos una
clasificación para niños pequeños?

Los problemas que externalizan e
internalizan los preescolares son:



M.Keren & S.Tyano
Inusuales (el 26.4% de 104 niños de 5 años de
familias de bajos ingresos tienen un diagnóstico
del DSM; Keenan et al, 1997)
Predictores de resultados negativos en años
posteriores.
Generalmente bastante estables.
Por ello necesitamos tratar a estos
niños, y para elegir una modalidad de
tratamiento, es neceario realizar un
diagnóstico!
Psiquiatría infantil: Motivos de Derivación
- problemas relacionados con el retraimiento
-Trastornos de la alimentación - FTT
- trastornos de sueño
- retrasos en el desarrollo – trastornos del desarrollo
- llanto excesivo - irritabilidad– agitación psicomotora
- problemas de conducta – nivel de actividad anormal agresividad
- problemas de relacionamiento – dificultades para la
socialización
- crianza inadecuada
-Psicopatología de los padres
M.Keren & S.Tyano
Antes de clasificar, es
necesario evaluar….
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Implicaciones del modelo
transaccional para el diagnóstico

Se debe observar:




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El estado mental del niño
El estado de desarrollo del niño
El estado mental del los padres, las
conductas de crianza, la relación de
pareja.
La calidad de la relación padresinfante, que es el resultado del
interjuego entre las características del
niño y las de los padres.

Esta corresponde a una en hebreo
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PADRE








Disponibilidad
emocional
Crianza
Protección
Consuelo
Enseñanza
Juego
Disciplina
Rutinas
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INFANTE








Regulación emocional
Seguridad/Confianza
Alerta
Búsqueda de consuelo
Aprendizaje, curiosidad
Juego/Imaginación
Auto control
Auto regulación
¿Qué observar el primer año?
La madre:








Permite a los demás
ocuparse del niño
Parece triste, tensa y
preocupada
Usa mucho la mamadera/
pecho para calmar al bebe
Se encierra en su casa con
el bebe
Se queja mucho por su bebe
No se asombra/abraza
Permanece mucho en
silencio
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El bebe:





Llora mucho y no se
calma
No entabla contacto
visual, no sonríe, no se
interesa por el entorno
No emite sonidos
Se provoca a si mismo
vómitos
Interrumpe la
respiración durante el
llanto
Qué observar el primer año?
Madre:
Impotencia frente al bebe
Se le dificulta establecer
límites
Denota bajo estado de
ánimo
Manifiesta poco asombro
frente al bebe, no abraza ni
le habla al bebe
Habla con tono enojado al
bebe o sobre el bebe
Lucha por el poder
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Bebé:
Temor a los extraños
extrema
Agresividad hacia si
mismo/madre
Falta de interés
Parece nervioso, triste
No habla
Inquietud motora
Falta de límites
El Examen del estado mental
del bebe y del niño pequeño
1- Apariencia: talla, nivel nutricional, vestimenta e higiene,
madurez aparente en relación a la edad, rasgos dismórficos, tamaño
de la cabeza, lesiones cutáneas
2- Reacción
aparente a la situación:
a- Reacción inicial al encuadre y a los extraños
b- Adaptación: exploración, reacciones ante las transiciones
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3- Autoregulación:
a- Regulación de estados
b- Regulación sensorial
c- Conductas inusuales
d- Nivel de actividad
e- Capacidad de atención
f- Tolerancia a la frustración
g- Agresión
4- Motor: tono muscular y fuerza, movilidad en diferentes
posiciones, patrón motor inusual, nervios craneales,
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coordinación motora gruesa y fina.
5- Discurso y Lenguaje:
a- Vocalización y producción discursiva
b- Lenguaje receptivo
c- Lenguaje expresivo
6- Pensamiento: proceso y contenido
a- Miedos específicos
b- Sueños y pesadillas
c- Estados disociativos
d- Alucinaciones
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7- Afecto
y Humor:
a- Modos de expresión
b- Variedad de emociones expresadas
c- Capacidad de respuesta
d- Duración del estado emocional
e- Intensidad del afecto expresado
8- Juego:
a- Estructura del juego
b- Contenido del juego
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9- Cognición: juego, funcionamiento verbal y simbólico,
resolución de problemas
10- Relaciones:
a- con los padres
b- con examinador
c- conductas de apego
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Evaluación del Apego



Paradigma de la situación frente al
extraño (investigación)
Entrevista de Apego Adulto (AAI)
(investigación)
Mini-separación en la evaluación inicial
(clínica)
M.Keren & S.Tyano
Cuestionarios






Habilidades de adaptación social de
Vineland
Evaluación socio-emocional breve de
infantes y niños (BITSEA)
Apoyo social de Cutrona
Escala de competencia parental
Escala de depresión de Edimburgo
Escala de andiedad de Spielberger
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Evaluando el Temperamento


Temperamento observado
Temperamento percibido
(cuestionarios)
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DC: 0-3R

Fue desarrollado por la disconformidad
con muchos aspectos del sistema
diagnóstico DSM entre los clínicos de
infantes.

No sustituye al DSM sino que es
complementario.
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El DC0-3R


Refleja el modelo transaccional en su
estructura multi-axial
Eje I: Diagnóstico preliminar,
equivalente a “Trastornos clínicos” del
DSM




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Trastorno por estrés post traumático
Trastorno por privación/maltrato
Trastornos afectivos
Duelo prolongado
Cont.

Trastornos de ansiedad en la infancia y niñez
temprana






Depresión en la infancia y la niñez temprana


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Trastorno de ansiedad ante la separación
Fobias específicas
Tastorno de ansiedad social
Trastorno generalizado de ansiedad
Trastorno de ansiedad no especificado
Tipo I: Depresión mayor
Tipo II: Trastorno depresivo no especificado
Cont.
Trastorno mixto de la expresión emocional
 Trastorno de adaptación
 Trastornos regulatorios del procesamiento
sensorial (Hipersensibilidad,
hiposensibilidad; búsqueda de estimulación
sensorial/impulsividad).
 Trastorno de sueño
 Trastorno de la alimentación (6 subtipos)
 Trastornos de relacionamiento y
comunicación
 Trastorno del desarrollo multisistémico
M.Keren & 
S.Tyano
Otros trastornos (DSM IV TR o ICD 10)

Eje II: Trastornos de la
relación padre/madre-hijo
Dos herramientas:
 El PIR-GAS hace referencia a la
intensidad, frecuencia y duración de las
dificultades
(81-100: Adaptado; 41-80: Rasgos de un trastorno en la
relación; 0-40: Relación con trastorno)o

El CheckList de problemas en la relación
hace referencia al nivel de evidencia que
tenemos de un trastorno en la relación.
(No existe evidencie; Alguna evidencia, es necesaria una
mayor investigación, existe evidencia sustancial)
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Tipos de trastornos en la
relación
Tres niveles de observación:
Calidad de la conducta,
Tono afectivo,
Involucramiento psicológico





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Sobreinvolucrado
Subinvolucrado
Ansioso/tenso
Enojado/hostil
Abusivo (Verbal, físico, sexual)
Eje III: Trastornos médicos y del
desarrollo/Condiciones
M.Keren & S.Tyano
Eje IV: Estresores
psicosociales

El impacto final de un evento
estresante o de un estres duradero
depende de tres factores:



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La severidad del estresor
EL nivel de desarrollo del infante
La disponibilidad y capacidad de los
adultos de servir como amortiguador y
ayudar al niño a comprender y afrontar la
situación.
Tipos de estresores










Desafíos en el grupo de apoyo primario del niño
Desafíos en el entorno social
Desafíos en la educación/cuidado del niño
Problemas de vivienda
Problemas económicos
Problemas de trabajo
Problemas de acceso al cuidado de la salud
Salud del niño
Problemas legales/con la justicia
Otros (desastres naturales, terror, epidemias,
testigo de violencia)
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