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Historia
Indicaciones//Contraindicaciones
TRASPLANTE PULMONAR
Seguimiento GENERALIDADES
INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES
Complicaciones
Trasplante pulmonar
Procedimiento aceptado para algunas
enfermedades pulmonares en estadío
terminal
 Es la última opción de tratamiento ante la
no respuesta a la mejor terapéutica
Tx cardiopulmonar sólo en trastornos
cardíacos irreversibles
Trasplante pulmonar
objetivos
supervivencia
Calidad de vida
Trasplante pulmonar: historia
• Se comparte con la del tx cardiopulmonar
• 1945 1as anastomosis vasculares: A
Carrell( Nobel)
• 1963 Hardy (USA): 1er tx unilateral en
humanos( paciente ca pulmón y donante a
corazón parado)
ciclosporina
Antecedentes en Argentina
o
1951: Primeros experimentos en animales
con injertos vasculares (Lanari, Molins,
Croxatto).
o
1966: Visita el país el Dr. James Hardy
(Primer Trasplante en el mundo, 1963)
o
1967: Primer trasplante en Argentina (Dr.
Mahlez Molins, Instituto María Ferrer).
Antecedentes en Argentina

1977: Ley 21.541: Centro Único
Coordinador de Ablación e Implante
(CUCAI).

1988: Hospital Italiano con Hospital de
Clínicas comienza etapa experimental en
perros para iniciar Grupo de Trasplante
Pulmonar.
Antecedentes en Argentina

1990: Ley 23.885: Instituto Nacional Central
Único Coordinador de Ablación e Implante
(INCUCAI)

1991: primer trasplante cardiopulmonar
(Fundación Favaloro - Hospital María Ferrer)
Antecedentes en Argentina
o
1992: Primer trasplante pulmonar unilateral
exitoso (Dr Vassallo; HIBA –Dr Esteva Hospital de
Clínicas “José de San Martín”): Alta 28 días. Reingresa a 15 meses. Fallece por sepsis
(miocarditis por citomegalovirus)
o
1993: Primer trasplante bipulmonar (Dr.
Roberto Favaloro; Fundación Favaloro)
Tasa de Donantes por millón de población
Trasplante pulmonar: tipos
Unipulmonar
Bipulmonar secuencial
Cardiopulmonar
Lobar con Donante vivo relacionado
Tipos de trasplante
Tx bipulmonar
Siempre
• Bronquiectasias
• FQ
• Hipertensión pulmonar
Variable
• En otras patologías
Tipos de trasplante
Tx unipulmonar
Fibrosis pulmonar idiopática
EPOC (salvo en jóvenes)
Resto de las fibrosis pulmonares
Tipos de Trasplante
• Cardiopulmonar
– Patología pulmonar con falla cardíaca
irreversible
• Lobar con Donante vivo relacionado
– Pacientes Pediátricos
Trasplantes Pulmonares
Number of Transplants by Year and Procedure Type
2015
JHLT.
JHLT. 2015
2014 Oct;
Oct; 34(10):
33(10): 1264-1277
1009-1024
Trasplantes Cardiopulmonares
Number of Transplants Reported by Year
2015
JHLT.
JHLT. 2015
2014 Oct;
Oct; 34(10):
33(10): 1264-1277
1009-1024
Tx pulmonar: cuándo
• Muy precoz: disminuye la supervivencia
• Muy tardío:
 Alta mortalidad en lista de espera
 Paciente demasiado enfermo para
tolerar el procedimiento
Tx:Indicaciones/Enfermedades
CF III-IV de la New York Asociation
EPOC
BODE ≥ 7
CO2/ VEF<20%/ DLCO
Fibrosis pulmonar > Mortalidad en lista/ UIP no tiene tto
progresiva de CVF 10% y DLCO(<30%)6M
FQP
HAP
Score de fibrosis en TC> 2
progresiva de CVF/ CO2
Mal status funcional/ exacerbaciones
DBT/ desarrollo HTP
Disnea progresiva en tratados correctamente
Test de marcha < 280/ 330 m
IC< 2L/min/m²
Tx: Indicaciones/ Enfermedades
CF III-IV de la New York Asociation
Hemangiomatosis
Capilar pulmonar
y
Enfermedad venooclusiva
Fibrosis pulmonar Esclerodermia
asociada a enf
Edad > 60 mal pronóstico
colágeno <1%
Frecuente: daño de otro parénquima
Sarcoidosis: 2%
Evolución lenta, difícil decidir momento
de tx
Hipoxemia- HTP- ICD
LinfangioleioMiomatosis(LLM)
1%
No hay tratamiento
Supervivencia larga: 8 a 10 años
Tx en CF III- IV
Tx pulmonar: contraindicaciones
absolutas
• Malignidad: Se requieren 5 años libres del
tumor salvo el ca de piel: 2 años
• Disfunción marcada de otro órgano:
hígado- riñón- corazón
Enf coronaria no pasible de tratamiento,
considerar tx cardiopulmonar
• Infección extrapulmonar activa
Tx pulmonar: contraindicaciones
absolutas
• Falta de adherencia a tratamiento
• Psicosis u otra condición psiquiátrica no
manejable
• Ausencia de soporte social consistente
• Adicciones: HO- TBQ- drogas: Se exigen
6 meses libres de consumo
• BMI˃ 35
Tx pulmonar: contraindicaciones
relativas
• Edad > 65 años
• Estado funcional severamente limitado
con poca posibilidad de rehabilitar
• Colonización gérmenes multiR Myc.atípicas
• Obesidad BMI 30- 35
• ARM
• Deformidad torácica
• HIV-HCV- HbsAg
ECG //Ecocardiograma DopplerTT
CTT derecho – (izquierdo)
RMN
corazón
Lista de Espera Pulmonar por etiología
Adult Lung Transplants
Indications
Diagnosis
SLT (N = 15,321)
BLT (N = 26,579)
TOTAL (N = 41,900)
COPD/Emphysema
6,594 ( 43.0%)
7,078 ( 26.6%)
13,672 ( 32.6%)
Idiopathic Pulmonary Fibrosis
5,354 ( 34.9%)
4,825 ( 18.2%)
10,179 ( 24.3%)
Cystic Fibrosis
234 ( 1.5%)
6,628 ( 24.9%)
6,862 ( 16.4%)
Alpha-1
771 ( 5.0%)
1,572 ( 5.9%)
2,343 ( 5.6%)
Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension
92 ( 0.6%)
1,158 ( 4.4%)
1,250 ( 3.0%)
Pulmonary Fibrosis, Other
677 ( 4.4%)
970 ( 3.6%)
1,647 ( 3.9%)
Bronchiectasis
62 ( 0.4%)
1,069 ( 4.0%)
1,131 ( 2.7%)
Sarcoidosis
280 ( 1.8%)
776 ( 2.9%)
1,056 ( 2.5%)
Retransplant: Obliterative Bronchiolitis
312 ( 2.0%)
379 ( 1.4%)
691 ( 1.6%)
Connective Tissue Disease
177 ( 1.2%)
409 ( 1.5%)
586 ( 1.4%)
Obliterative Bronchiolitis (Not Retransplant)
105 ( 0.7%)
351 ( 1.3%)
456 ( 1.1%)
LAM
138 ( 0.9%)
302 ( 1.1%)
440 ( 1.1%)
Retransplant: Not Obliterative Bronchiolitis
205 ( 1.3%)
227 ( 0.9%)
432 ( 1.0%)
Congenital Heart Disease
58 ( 0.4%)
291 ( 1.1%)
349 ( 0.8%)
Cancer
7 ( 0.0%)
29 ( 0.1%)
36 ( 0.1%)
Other
255 ( 1.7%)
515 ( 1.9%)
770 ( 1.8%)
2014
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
Evolución de los Trasplantes Pulmonares (n=420)
Seguimiento Trasplante pulmonar
Infecciones/ Rechazos
100 m² epitelio en
contacto c/ el exterior
El tx pulmonar >n°
infecciones/ rechazo
Tx
cardíaco
Tx
pulmonar
2x
3 años
9.7 %
19.5 %
5 años
16 %
28.5 %
Trasplante pulmonar
Inmunosupresión (IS)
Inducción: potente IS
Linfocito activado
Riesgo de rechazo agudo
Inicio gradual de mantenimiento
Preparaciones
Policlonales (anticélulas T)
Monoclonales (molécula superficie linfocito)
50% de los centros
Trasplante pulmonar
Inmunosupresión (IS)
Mantenimiento
CORTICOIDES
siempre
INHIBIDORES
TACROLIMUS
CALCINEURINA CICLOSPORINA
ANTIMETABOLITO
AZATIOPRINA
MICOFENOLATO
Mofetilo/ sódico
Luego del 3er
mes
m.TOR
Antagonistas
Receptor
Mamario a
Rapamicina
EVEROLIMUS
SIROLIMUS
Tx: complicaciones específicas
•
•
•
•
Disfunción 1aria del injerto
Rechazo agudo
Rechazo crónico
Complicaciones de la sutura bronquial
Complicaciones del tx: Disfunción 1aria del injerto
•
•
•
•
•
•
•
•
1as 72 hs- isquemia de reperfusión
10- 15 % de los tx
Edema pulmonar no cardiogénico
Rx infiltrados difusos
Hipoxemia
Bx: daño alveolar difuso
Alta mortalidad (16%) HTP / bipulmonares
Sostén: ECMO- retrasplante
Complicaciones del tx: Rechazo agudo
•
•
•
•
Generalmente los 1os meses
35% de los tx a lo largo de su vida
Clínica: fiebre- tos y disnea
Bx: inflamación celular linfocitaria
perivascular/ peribronquial
• Predispone a rechazo crónico
• Excelente respuesta a pulsos corticoides
Complicaciones inespecíficas:
infecciones
CMV
CMV
CMV
Aspergillus
Aspergillus
Aspergillus
Gérmenes
Gérmenes
comunes
Gérmenescomunes
comunes
Gérmenes
Gérmenes
resistentes
Gérmenesresistentes
resistentes
Asociadas
Asociadas
rechazo
Asociadasaaarechazo
rechazo
Trasplante pulmonar
Seguimiento
• Enemigos Rechazo
Infecciones
Fibrobroncoscopía con BTB bajo
radioscopía y anestesia
Meses: 1- 3- 6- 9- 12
Trasplante pulmonar
Seguimiento
• Complicaciones de la Vía aérea: 17 %
• Rechazos agudos silentes ( 25%)
• Infecciones asintomáticas
FBC
seguimiento + indicación clínica???
o
sólo indicación clínica?????
¿Cuál es el factor limitante más importante en la
sobrevida de pacientes con trasplante pulmonar?
Rechazo Crónico
Complicaciones del tx: Rechazo crónico
BOS
• Principal causa de
morbimortalidad
alejada
• Bx: 2 patrones
Disfunción
crónica del
graft
Obstrucción Patrón
al flujo aéreo intersticial/
restrictivo
Efectuar volúmenes pulmonares
Complicaciones del tx: Rechazo crónico
•
•
•
•
•
•
60% rédito BTB
BOS: caída persistente del VEF1 > 20 %
No hay tto específico
Útil azitromicina crónica ( BAL con PMN)
Cambio en IS/ irradiación total/ fotoforesis
< 1 % retrasplante
Supervivencia Paciente post Trasplante Pulmonar
Tiempo
ARGENTINA
ISHLT
Mes
79%
90%
Año
64%
80%
3 años
53%
61%
5 años
43%
50%
Trasplante pulmonar: Otras
complicaciones
•
•
•
•
•
Hipertensión arterial
Insuficiencia renal crónica
DBT
Dislipemia
Malignidades
POST-LUNG TRANSPLANT MORBIDITY FOR ADULTS
Cumulative Prevalence in Survivors within 1 Year Post-Transplant (Follow-ups: April 1994 June 2010)
Follow-ups: April 1994 –
June 2000
Outcome
Follow-ups: July 2000 –
June 2010
Within 1
Year
Total N with
known
response
Within 1
Year
Total N with
known
response
Hypertension
49.3%
(N = 3,739)
53.5%
(N = 9,119)
Renal Dysfunction
23.2%
(N = 3,675)
24.1%
(N = 10,455)
Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl
12.8%
17.9%
Creatinine > 2.5 mg/dl
8.6%
4.5%
Chronic Dialysis
1.8%
1.6%
Renal Transplant
0.0%
0.1%
Hyperlipidemia
13.2%
(N = 3,880)
29.3%
(N = 9,694)
Diabetes
16.9%
(N = 3,700)
29.5%
(N = 10,374)
Bronchiolitis Obliterans Syndrome
10.7%
(N = 3,435)
9.1%
(N = 9,845)
ISHLT
2011
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
MALIGNANCY POST-LUNG TRANSPLANTATION FOR ADULTS
Cumulative Prevalence in Survivors (Follow-ups: April 1994 - June 2010)
Malignancy/Type
1-Year
Survivors
5-Year
Survivors
10-Year
Survivors
14,023 (96.5%)
3,925 (86.8%)
571 (72.6%)
513 (3.5%)
597 (13.2%)
216 (27.4%)
Skin
149
378
143
Lymph
212
72
34
Other
131
169
65
Type Not Reported
21
9
0
No Malignancy
Malignancy (all types combined)
Malignancy
Type*
Other malignancies reported include: adenocarcinoma (2; 2; 1), bladder (2; 1; 0), lung (2; 4; 0),
breast (1; 5; 2); prostate (0; 5; 1), cervical (1; 1; 0); liver (1; 1; 1); colon (1; 1; 0). Numbers in
parentheses represent the number of reported cases within each time period.
* Recipients may have experienced more than one type of malignancy so sum of
individual malignancy types may be greater than total number with malignancy.
ISHLT
2011
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Cómo es la Sobrevida de
otros órganos tx
1 año
5 años
10 años
Corazón
88 %
75 %
56%
Hígado
88 %
74 %
60 %
Donante
cadavérico
Causas de muerte del paciente
trasplantado
• Muerte en los 1os 30 días
Falla 1aria del graft
Infecciones
• Muerte después del año
BOS
Infecciones
Supervivencia Paciente post Trasplante Pulmonar
Supervivencia post Tx Pulmonar
100
90
80
Actividad Centro anual
Mas de 4 tx
Menos
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
Número bajo riesgo
Grupo: Mas de 4 tx
245 155
Grupo: Menos
121
65
P = 0,0002 Logrank Test
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Años
110
89
68
46
34
23
15
9
4
2
1
1
1
1
44
33
26
19
11
5
4
3
2
2
2
2
2
0
ADULT LUNG RECIPIENTS
Cross-Sectional Analysis
Functional Status of Surviving Recipients
(Follow-ups: April 1994 – June 2011)
ISHLT
2012
J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095
Cómo aumentar el pool de donantes?
1. EX VIVO
LUNG
PERFUSION
2. Usar donantes a corazón parado
¿El trasplante vale la pena?
• Luego del alta el 80 % de los pacientes
refiere no tener limitaciones en su vida
diaria
• A los 5 años del tx el 40 % trabaja aunque
sea en forma parcial
• El 90 % están satisfechos con la decisión
de haber sido trasplantados