Download Trasplante pulmonar

Document related concepts

no text concepts found

Transcript

Trasplante pulmonar
Ángel Salvatierra Velázquez, Paula Moreno Casado
silicosis, pudo egresar del hospital a los ocho meses
del trasplante y sucumbió dos meses más tarde debido
a rechazo crónico, sepsis y estenosis bronquial (Derom
et al., 1971).
La introducción de la ciclosporina como base de la
inmunosupresión y la notiﬁcación del primer trasplante cardiopulmonar por Reitz de la Stanford University,
en 1982, contribuyeron también sin duda al inicio de la
era del trasplante pulmonar (Reitz et al., 1982). En 1983,
el grupo de Toronto decidió reiniciar el programa clínico de trasplante pulmonar a partir de los principios
derivados de sus investigaciones y de los criterios estrictos de selección de receptor y donante que estableció. Se consideró que la insuﬁciencia respiratoria
secundaria a ﬁbrosis pulmonar avanzada era la situación clínica más adecuada para tratar con un trasplante
pulmonar unilateral; el incremento de la resistencia a la
ventilación y la perfusión en el pulmón nativo llevó a
dirigir de manera preferencial la ventilación y la perfusión al pulmón trasplantado. El primer paciente
trasplantado fue un hombre de 58 años de edad con
ﬁbrosis pulmonar en estadio avanzado que, después
de recibir el alta a la sexta semana posoperatoria, pudo
reasumir una vida activa de buena calidad: murió seis
años y medio más tarde por complicaciones secundarias a una insuﬁciencia renal. Este y los siguientes casos
trasplantados con éxito en Toronto desencadenaron la
vertiginosa evolución del trasplante pulmonar clínico.
El equipo de trasplante pulmonar de la Washington University in St. Louis, Misuri, dirigido por Joel D.
Cooper, desarrolló la técnica del trasplante pulmonar
bilateral secuencial (Pasque et al., 1990). Mediante una
toracotomía anterolateral bilateral transesternal es po-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
HISTORIA DEL TRASPLANTE
PULMONAR
La historia del trasplante de órganos sólidos, uno de
los más espectaculares hitos de la medicina del siglo
XX, ejempliﬁca la importancia que tiene la cooperación
interdisciplinaria para el desarrollo de la ciencia médica. El camino del trasplante clínico de órganos sólidos,
siempre difícil y en ocasiones dramático, tanto para los
pacientes como para los cirujanos, se inició en el riñón
y sólo al ﬁnal se intentó el de pulmón debido a diversos problemas inherentes a esta víscera.
En 1963, tras muchos años de investigación y varios cientos de experimentos en perros, James D. Hardy, de la University of Mississippi, llevó a cabo el primer
trasplante pulmonar humano. El receptor fue un hombre de 58 años, prácticamente desahuciado, portador
de un carcinoma epidermoide hiliar izquierdo y lesiones enﬁsematosas en el pulmón contralateral. El
pulmón donante se extrajo post mortem de un sujeto
fallecido a causa de un infarto miocárdico. Después de
un curso posoperatorio inicial favorable, el receptor falleció a los 18 días del procedimiento por insuﬁciencia
renal, si bien mantuvo hasta su muerte una buena función respiratoria (Hardy et al., 1963). Esta experiencia
clínica, además de demostrar la posibilidad técnica del
trasplante pulmonar, estimuló en todo el mundo la investigación en las diferentes áreas relacionadas con el
trasplante. Entre 1963 y 1978 se efectuaron unos 40
trasplantes pulmonares en diferentes centros del mundo. De ellos, sólo un receptor de 23 años, afectado de
1
Diagnóstico y tratamiento en neumología
sible resecar y reimplantar ambos pulmones de modo
secuencial. El receptor mantiene su función respiratoria
con un pulmón mientras se implanta el contralateral,
con una técnica similar a la del trasplante unilateral; el
segundo pulmón se reemplaza con posterioridad, al
tiempo que el recién injertado asume la función respiratoria. Por lo general se evita la necesidad de utilizar
circulación extracorpórea, pero si ésta se requiere sólo
opera durante un breve periodo de tiempo y sin necesidad de detenimiento cardiaco.
Las técnicas de preservación pulmonar y las medidas para reducir el daño de reperfusión se hallan en
constante evolución. Asimismo, cada vez se controlan
con más eﬁcacia las complicaciones infecciosas. Estas
mejorías han posibilitado un progresivo incremento de
la supervivencia. En la actualidad, el mayor problema
del trasplante pulmonar, además de la escasez de
órganos donantes, es el control inadecuado de la reacción inmunitaria al injerto, con el desarrollo consecuente del rechazo crónico. La investigación de los
mecanismos de esta respuesta, así como otros aportes
derivados de la investigación básica aplicada y clínica,
mejorarán sin duda alguna los resultados actuales del
trasplante pulmonar de una manera progresiva.
PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS
Las indicaciones del trasplante pulmonar (TP) incluyen cualquier enfermedad pulmonar terminal, ya sea
refractaria al tratamiento médico regular a dosis máximas o para la cual no exista ninguna terapéutica efectiva. Hoy en día, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) constituye la indicación más frecuente de trasplante pulmonar, seguida de la ﬁbrosis pulmonar idiopática (FPI), ﬁbrosis quística (FQ), enﬁsema
por déﬁcit de antitripsina α1 e hipertensión pulmonar
primaria, en ese orden. En el caso de las afecciones
sépticas pulmonares y determinados procesos con
hipertensión pulmonar, la extensión de la enfermedad obliga a extraer ambos pulmones nativos. En los
primeros años del trasplante pulmonar, lo anterior se
realizaba con un trasplante cardiopulmonar. Más adelante, esta técnica se sustituyó de modo inicial por un
trasplante bipulmonar simultáneo, con la sutura de la
vía aérea realizada a nivel traqueal, y con derivación total, y al ﬁnal con un trasplante bipulmonar secuencial a
través de una incisión de clamshell. La técnica del trasplante pulmonar incluye tres anastomosis principales:
a) bronquio (B); b) arteria pulmonar (AP); y c) aurícula
izquierda (AI). No se efectúa de forma sistemática una
revascularización de la circulación bronquial, salvo en
algunos grupos (Pettersson et al., 2010). A diferencia
de otros trasplantes de órganos sólidos, como hígado
o riñón, la práctica de trasplantes pulmonares se ve limitada no sólo por el número absoluto de donantes,
sino también por la calidad de los injertos. Los donantes en muerte encefálica constituyen la principal fuente
de pulmones para el TP. Sin embargo, sólo 15 a 20% de
los donantes multiorgánicos en muerte encefálica suministra pulmones válidos para el TP. La desproporción
entre la oferta y la demanda ha dado lugar en la última década a la duplicación de la mediana de estancia
en la lista de espera, así como a un mayor riesgo de
muerte antes del trasplante, que puede alcanzar 50%
en el subgrupo de individuos con ﬁbrosis pulmonar en
algunos grupos (Fisher et al., 1998).
SELECCIÓN DEL DONANTE
PULMONAR
La donación pulmonar puede comprometerse por
fenómenos que afectan al donante potencial antes y
durante el proceso de muerte encefálica, como traumatismos, broncoaspiración, neumonía relacionada con la
ventilación mecánica o sobrecarga hídrica, así como
por factores secundarios a la atención del donante en
cuidados intensivos (hipovolemia, barotrauma o neumonía relacionada con el respirador). El pulmón es un
órgano especialmente vulnerable, puesto que el proceso de muerte cerebral puede lesionar al pulmón por
sí misma y este daño puede agravarse tras el trasplante
como resultado del fenómeno de isquemia-reperfusión o falla primaria del injerto (FPI).
Desde la realización del primer TP con éxito en
1983, más de 40 000 receptores se han beneﬁciado de
este procedimiento. En las últimas décadas se ha perfeccionado la técnica quirúrgica y se han mejorado
tanto los esquemas de tratamiento inmunosupresor
como los cuidados posquirúrgicos. Esto ha favorecido
un incremento signiﬁcativo de las indicaciones de TP.
Sin embargo, la falta de donantes óptimos constituye,
hasta el día de hoy, el principal factor limitante para
aumentar el número de TP realizados. Esto implica que
muchos receptores fallecen en lista de espera, al no
poder encontrar a tiempo un injerto óptimo para ellos.
Entre las distintas medidas postuladas para incrementar el número de donantes destacan las siguientes:
campañas de concienciación ciudadana para favorecer
la donación de órganos; liberalización de los criterios
comunes de donantes pulmonares (denominados
también donantes marginales, subóptimos o donantes
con criterios extendidos); donación a corazón detenido
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
2
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Trasplante pulmonar
o donantes en asistolia; trasplantes de lóbulos pulmonares, tanto de donante cadavérico como de donante
vivo; y perfusión pulmonar ex vivo. En el cuadro 1 se
detallan los criterios habituales de selección de los donantes pulmonares (Orens et al., 2003). Como criterios
tradicionales para aceptar como óptimo un donante
pulmonar ﬁguran la edad <55 años, compatibilidad de
grupo sanguíneo AB0, antecedentes de tabaquismo
<20 paquetes-año, radiografía de tórax normal, ausencia de secreciones purulentas o signos de broncoaspiración en la ﬁbrobroncoscopia, índice de oxigenación
(PaO2/FiO2) >300 mm Hg (FiO2 de 1.0, PEEP = 5 cm
H2O; 5 min), ausencia de traumatismo torácico signiﬁcativo, duración de la ventilación mecánica invasiva inferior a cinco días y tiempo de isquemia previsto <4 h.
En los primeros años del TP, los criterios de selección de los donantes eran muy estrictos, con objeto de
lograr los mejores resultados posibles. Es cierto que,
en aquellos años, eran mínimas las indicaciones de TP.
Los escasos grupos que en la década de 1980 desarrollaron la técnica seleccionaban a donantes jóvenes, de
la misma ciudad que el centro donde trabajaban (para
que el tiempo de isquemia fuera mínimo), sin antecedentes de tabaquismo, con intubación mecánica de
unas pocas horas de evolución, radiografías de tórax
completamente normales y sin secreciones purulentas
en la broncoscopia. Conforme se lograron los primeros
éxitos, se abrió de forma paulatina el abanico de afecciones pulmonares susceptibles de tratarse con un TP,
de tal modo que el número de receptores en lista de
espera sobrepasaba en mucho a los donantes óptimos.
Una solución a la escasez de donantes que comenzaron a aplicar algunos grupos fue ampliar los criterios
de aceptación de los donantes, lo cual no modiﬁcó de
manera negativa los resultados del TP. La preservación
pulmonar regular, estática y en frío implica que no
puede valorarse de forma objetiva la funcionalidad del
injerto. Los únicos criterios de valoración del pulmón
donante son por tanto subjetivos y arbitrarios: edad
del donante, tabaquismo, índice de oxigenación, hallazgos radiológicos, hallazgos ﬁbrobroncoscópicos,
Cuadro 1. Criterios de selección de los donantes
pulmonares (Orens et al., 2003)
1. Edad <55 años
2. Compatibilidad AB0
3. Tabaquismo ≤20 paquetes-año
4. Radiografía de tórax sin inﬁltrados
5. PaO2 >300 mm Hg (FiO2 1.0, PEEP = 5 cm H2O; 5 min)
6. Fibrobroncoscopia sin evidencia de secreciones purulentas
o signos de broncoaspiración
7. Ausencia de traumatismo torácico signiﬁcativo
3
tiempo de isquemia y concordancia en grupo sanguíneo y diámetros radiológicos.
Respecto de la edad, los datos del último registro
de la ISHLT (International Society for Heart and Lung
Transplantation (Yusen et al., 2014)) demuestran un incremento progresivo en los últimos 30 años de la edad
media de los donantes. Un estudio retrospectivo llevado a cabo por la OPTN (Organ Procurement and
Tansplantation Network) encontró que la utilización de
pulmones procedentes de donantes con edades comprendidas entre los 18 y 64 años de edad no se relacionaba con mayores tasas de disfunción del injerto en el
primer año tras el trasplante; por el contrario, los pulmones de donantes menores de 18 años o mayores de
64 incrementaban el riesgo de aparición de falla del
injerto (Baldwin et al., 2013). Otro análisis retrospectivo
de la UNOS (United Network for Organ Sharing) que
analizó los trasplantes practicados entre 2000 y 2010
conﬁrmó un aumento de la mortalidad al año y los tres
años cuando se empleaban pulmones de donantes
mayores de 60 años. Sin embargo, no se identiﬁcaron
diferencias en cuanto a la aparición de bronquiolitis
obliterante (Bittle et al., 2013). Estudios recientes han
publicado resultados satisfactorios con el uso de donantes pulmonares de edad avanzada (Fischer et al.,
2005). La edad mayor del donante es un factor de riesgo conocido que se acompaña de peor función del injerto renal, cardiaco y hepático, de tal modo que es
extraño que el pulmón fuera una excepción. Además,
dado el conocido efecto negativo de la relación entre
edad avanzada del donante y tiempo de isquemia prolongado, parece prudente no recurrir a un donante
pulmonar con criterios por lo demás óptimos, salvo
por la edad avanzada, si se prevé que el tiempo de isquemia será prolongado.
La discordancia de género entre donante y receptor se ha analizado de forma recurrente por numerosos
grupos de trasplante pulmonar. Fessart et al. (Fessart et
al., 2011) analizaron el efecto de las cuatro posibles
combinaciones donante-receptor en cuanto al género
y no hallaron diferencias signiﬁcativas en términos de
supervivencia. Por el contrario, Roberts et al. de la Harvard University encontraron una mejoría en la supervivencia en los trasplantes con discordancia de género
(hombre-mujer o mujer-hombre), mientras que la
combinación hombre-hombre se acompañaba de una
mejor supervivencia (Roberts et al., 2004). En fecha reciente, el grupo de los autores analizó el efecto del género en 266 donantes y receptores de TP en un periodo
de 14 años e identiﬁcó que la discordancia de género
donante-receptor no inﬂuye de manera negativa en la
función del injerto ni en la mortalidad tras el TP. Además, se evidenció un beneﬁcio en supervivencia cuan-
Diagnóstico y tratamiento en neumología
do las receptoras eran mujeres, al margen del género
de los donantes (Alvarez et al., 2013).
Por lo regular se han excluido para el TP a los donantes con antecedente de tabaquismo superior a 20
paquetes-año. Un análisis de los resultados del TP basado en donantes con criterios extendidos del grupo de
Newcastle reveló una peor oxigenación del injerto y una
mayor duración de la ventilación mecánica cuando se
utilizaron pulmones procedentes de grandes fumadores
activos. Sin embargo, la supervivencia era aún superior
a la de los pacientes elegibles en lista de espera (Botha
et al., 2006). Del mismo modo, Oto et al. encontraron
una correlación signiﬁcativa entre la dosis acumulada
(paquetes-año) y la dosis actual (cigarrillos/día) y peores
resultados en relación con el intercambio gaseoso, duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI.
Por el contrario, no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad a uno y tres años o la incidencia de bronquiolitis
obliterante (Oto et al., 2004). Se ha demostrado que el
uso de injertos pulmonares de fumadores se vincula con
la aparición de falla primaria del injerto (FPI) de grado 3
en el receptor (Diamond et al., 2013). Desde el punto de
vista global, parece evidente pues que el tabaquismo en
el donante eleva el riesgo de muerte de forma temprana
tras el trasplante, pero a largo plazo la mortalidad es
equivalente a la de los receptores con mayor riesgo.
La presión parcial de oxígeno en sangre arterial
(PaO2) es la única medición regular objetiva de la función pulmonar. El donante ideal debe presentar un índice de oxigenación aproximado de 600. No obstante,
la elección de un punto de corte por debajo del cual no
debe emplearse un injerto pulmonar ha sido objeto de
controversia. Se han establecido los parámetros de 300
mm Hg, FiO2 del 100% y PEEP de 5 cm H2O. Sin embargo, pronto se advirtió que este punto de corte era demasiado estricto, puesto que el uso de pulmones con
oxigenación inferior a ese punto de corte no se acompañaba de peores resultados (Lardinois et al., 2005).
Numerosos autores han documentado que el tratamiento radical del donante se traduce en una mejoría
en el índice de oxigenación, del mismo modo que un
índice de oxigenación bajo no debe ser un motivo para
rechazar un donante pulmonar, sino para realizar una
valoración y optimización tempranas del donante. La
PaO2 no considera la presencia de enfermedad pulmonar unilateral. Aziz et al. y de forma más reciente McGiﬃn et al. demostraron que el análisis del intercambio
de gases unipulmonar a través de la exclusión pulmonar o el análisis de gases obtenido de una vena pulmonar se relacionan con un incremento de la utilización
de pulmones donantes, gracias a la identiﬁcación de
injertos unilaterales óptimos para trasplantes unipulmonares (Aziz et al., 2002; McGiﬃn et al., 2005).
El uso de injertos pulmonares procedentes de donantes distantes del hospital receptor tiene la posibilidad de incrementar la actividad trasplantadora y
reducir la mortalidad en lista de espera, a costa de aumentar el tiempo de isquemia. En la actualidad, la solución de preservación empleada por la mayoría de
grupos es el Perfadex®, una solución coloidal extracelular con escaso potasio. En teoría permite extender
los tiempos de isquemia más allá de las seis a ocho
horas habituales. Por el contrario, un estudio multicéntrico francés demostró un peor intercambio gaseoso con tiempos de isquemia >330 min, cualquiera
que fuera la solución de preservación empleada. El
análisis, que incluía a 40 pacientes con tiempos de isquemia mayores de este punto de corte, mostró un
cociente de riesgo de mortalidad de 2.70 (IC 95%, 1.93
a 3.78) para el trasplante bipulmonar con tiempos de
isquemia >8 h, así como de 7.10 (IC 95%, 3.64 a 13.70)
para tiempos de isquemia >10 h (Thabut et al., 2005).
Por el contrario, trabajos recientes han demostrado
que el tiempo de isquemia prolongado no es un predictor de mortalidad a uno y cinco años (Trulock et al.,
2007). A la luz de estos resultados, muchos centros
aceptan pulmones de donantes jóvenes sin otras alteraciones, aunque el tiempo de isquemia previsto sea
>10 h. No obstante, la conjunción de tiempo de isquemia >6 h y la edad del donante >50 años se relaciona
con una peor supervivencia a los dos años del trasplante (Meyer et al., 2000).
La interpretación de la radiografía de tórax está inﬂuida por la subjetividad de quien la valora. Un estudio
que analizó el efecto de la variabilidad interobservador
en la interpretación de la radiografía de tórax del donante encontró que este criterio juega un papel escaso
en el algoritmo de aceptación del donante (Bolton et
al., 2003). Hasta un tercio de las radiografías de tórax
de los donantes puede presentar inﬁltrados, de los
cuales más de la mitad se resuelven o mejoran de forma espontánea. Las alteraciones identiﬁcadas con mayor frecuencia son los inﬁltrados bilaterales difusos,
secundarios al edema pulmonar neurogénico, o la pérdida de volumen unilateral debido a atelectasias. Ambas pueden corregirse mediante un control adecuado
del donante, sin modiﬁcar de forma negativa los
resultados(Gabbay et al., 1999; Straznicka et al., 2002).
Hasta la fecha, ningún trabajo ha logrado correlacionar
los hallazgos radiológicos con la incidencia de infecciones en el receptor. Por otro lado, los donantes pueden someterse a gran número de exploraciones
radiológicas antes de la intervención. La elevada subjetividad en la interpretación ha hecho que la radiografía
de tórax como criterio de aceptación pulmonar tenga
en la actualidad una función menor.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
4
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Trasplante pulmonar
Dado que la aparición de infecciones en el receptor es una de las principales causas de mortalidad temprana, los criterios regulares de aceptación
del donante pulmonar incluían la radiografía de tórax y
los hallazgos de la ﬁbrobroncoscopia (ausencia de tinción de Gram positiva en el esputo), con la ﬁnalidad de
no transmitir infecciones del donante al receptor inmunodeprimido. Un análisis retrospectivo observó que
hasta 12% de receptores con pulmones de donantes
cuya tinción de Gram era positiva desarrollaba una
neumonía, en comparación con el 20% de receptores
con pulmones de donantes con tinción negativa. Esta
aseveración objeta el nexo entre tinción de Gram positiva y aparición de neumonía en el receptor. No obstante, en dicho protocolo no se emplearon los injertos
con signos evidentes de broncoaspiración (Weill et al.,
2002). Otro análisis prospectivo de los cultivos de la vía
respiratoria y de biopsias bronquiales demostró una
tasa de transmisión de gérmenes del donante al receptor menor de 1.5% (Mattner et al., 2008).
Una revisión de la concordancia del tamaño donante-receptor en el TP publicada en 2013 (Barnard et
al., 2013) demostró que la capacidad pulmonar total
(CPT), la indicación del trasplante (enfermedad obstructiva o restrictiva) y la altura eran los factores a considerar para realizar un emparejamiento idóneo. Para
los trasplantes bipulmonares en individuos con enﬁsema deben emplearse donantes cuya CPT sea de 67 a
100% la del receptor. Para los sujetos con hipertensión
pulmonar o ﬁbrosis quística, la CPT predicha del donante debe alcanzar 120% de la del receptor en el momento del TP. Debido a las limitaciones que puede
suponer la CPT en la ﬁbrosis pulmonar, la recomendación es que la CPT prevista del donante sea el 20% de
la del receptor. En términos globales, la mayoría de
grupos preﬁere emplear injertos de tamaño ligeramente superior que el receptor, más que pulmones
<80% del CPT predicho (Eberlein et al., 2013).
SELECCIÓN DEL RECEPTOR
PULMONAR
La rápida evolución del TP ha permitido que se lo
considere hoy día un tratamiento capaz de mejorar
la cantidad y la calidad de vida de los pacientes con
enfermedad pulmonar avanzada, no susceptible de
tratamiento con métodos alternativos menos radicales. El número de trasplantes pulmonares registrados
en el mundo ha aumentado de manera ininterrumpida
desde 1988, hasta alcanzar una cifra mayor de 3 800
procedimientos en 2012 (Yusen et al., 2014). Las en-
5
fermedades en las que se considera indicado en la actualidad el trasplante pulmonar ﬁguran en el cuadro 2.
El proceso de selección de individuos elegibles
para trasplante es uno de los principales aspectos
subyacentes a un programa de trasplante pulmonar.
La selección debe basarse en criterios bien deﬁnidos
y, aunque no inﬂexibles, lo suﬁcientemente estrictos
para asegurar una selección adecuada y homogénea.
Dado que algunos criterios son empíricos y otros
controvertidos, deben revisarse de modo periódico
para adecuarlos a la continua evolución de los conocimientos.
Debido al riesgo inherente a la intervención, efectos indeseables de los inmunosupresores, problemas
derivados del rechazo crónico y escasez de órganos
donantes, el trasplante sólo debe ofrecerse a pacientes
con una esperanza de vida limitada por la enfermedad
pulmonar y con graves restricciones para la realización
de las actividades cotidianas. Asimismo, es necesario
que el potencial receptor no padezca alteraciones en
otros órganos y sistemas que eleven en grado signiﬁcativo el riesgo de la operación o comprometan su
resultado a largo plazo. De manera especial, debe descartarse una alteración irreversible en las funciones
cardiaca, renal y hepática. El sujeto elegible para trasplante pulmonar debe ser capaz de llevar a cabo un
programa controlado de rehabilitación mientras espera el órgano; si la rehabilitación es esencial para cualquier intervención quirúrgica del tórax, lo es mucho
más en estos pacientes, casi siempre muy debilitados y
que requieren una inmediata y activa colaboración en
el posoperatorio. Por consiguiente, el TP debe considerarse en personas con enfermedad pulmonar crónica, en estadio ﬁnal, que reúnan los siguientes criterios
generales, según la actualización de 2014 de la ISHLT
(Weill et al., 2015):
1. Alto riesgo (>50%) de muerte por neumopatía
en dos años, si no se somete a trasplante.
2. Alta probabilidad (>80%) de sobrevivir por lo
menos 90 días tras el trasplante.
3. Alta probabilidad (>80%) de supervivencia a cinco años desde una perspectiva médica general,
si se presupone una adecuada función del injerto
pulmonar.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Hoy en día se consideran contraindicaciones absolutas para la práctica de un trasplante pulmonar las
siguientes (Weill et al., 2015):
Diagnóstico y tratamiento en neumología
Cuadro 2.
Enfermedades susceptibles de trasplante pulmonar
Enfermedades pulmonares obstructivas
1. EPOC, incluido el déﬁcit de antitripsina α-1
2. Bronquiolitis obliterante idiopática, con o sin neumonía organizativa
3. Bronquiolitis obliterante secundaria a infecciones virales, inhalación de humos o tóxicos
4. Bronquiolitis obliterante secundaria a rechazo crónico (trasplante pulmonar previo, enfermedad de injerto contra hospedador
luego de trasplante alogénico de médula ósea o progenitores hematopoyético)
Enfermedades pulmonares restrictivas
1. Fibrosis pulmonar idiopática
2. Alveolitis alérgica extrínseca
3. Enfermedades pulmonares intersticiales de origen ocupacional: silicosis, beriliosis, asbestosis, etc.
4. Fibrosis pulmonar inducida por fármacos o tóxicos
5. Sarcoidosis
6. Histiocitosis X
7. Linfangioleiomiomatosis pulmonar
8. Fibrosis pulmonar relacionada con enfermedades del tejido conectivo: lupus eritematoso, esclerodermia, etc.
Enfermedades pulmonares sépticas
1. Fibrosis quística
2. Bronquiectasias de cualquier otro origen (idiopáticas, posinfecciosas, postuberculosas, relacionadas con síndrome de discinesia
ciliar)
Enfermedades pulmonares vasculares
1. Hipertensión arterial pulmonar idiopática
2. Hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatías congénitas con síndrome de Eisenmenger
3. Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades sistémicas
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
5. Hipertensión pulmonar relacionada con fármacos o tóxicos
6. Embolismo graso
7. Estenosis de las venas pulmonares
8. Hemangiomatosis capilar pulmonar
9. Malformaciones vasculares congénitas (síndrome de la cimitarra) o adquiridas (malformaciones arteriovenosas)
10. Hemangioendotelioma
Diversas
1. Neumonía lipoidea
2. Microlitiasis alveolar
3. Proteinosis alveolar
4. Hemosiderosis pulmonar idiopática
5. Síndrome de diﬁcultad respiratoria del adulto
6. Displasia broncopulmonar
7. Hernia diafragmática
8. Déﬁcit de surfactante
9. Carcinoma bronquioloalveolar
1. Antecedente reciente de enfermedad maligna.
Para el cáncer de piel localizado, no melanótico,
con un riesgo previsible de recurrencia bajo, dos
años de intervalo sin enfermedad se considera
un lapso razonable. Sin embargo, para el resto
de tumores (hematológicos, sarcomas, melanoma y carcinomas), un intervalo sin enfermedad
de cinco años se considera prudente, a pesar de
que el riesgo de recurrencia puede ser elevado,
incluso tras ese periodo.
2. Disfunción signiﬁcativa e intratable de otro sistema orgánico (p. ej., corazón, hígado, riñón, cere-
3.
4.
5.
6.
bro), a menos que se pueda realizar un trasplante
combinado.
Enfermedad ateroesclerótica con disfunción o
isquemia orgánica sospechada o conﬁrmada, o
coronariopatía no susceptible de revascularización.
Inestabilidad clínica aguda, como septicemia
aguda, infarto de miocardio o insuﬁciencia hepática.
Diátesis hemorrágica incontrolable.
Infección crónica por gérmenes muy virulentos o
resistentes, con mal control preoperatorio.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
6
Trasplante pulmonar
7. Infección activa por micobacterias tuberculosas.
8. Deformidad signiﬁcativa de la pared torácica o la
columna vertebral que pueda producir restricción grave después del trasplante.
9. Obesidad de clases II o III (índice de masa corporal [IMC] ≥35 kg/m2).
10. Falta de cumplimiento actual del tratamiento
médico o con antecedentes de incumplimiento
terapéutico repetidos o prolongados que anticipen un riesgo elevado de incumplimiento luego
del trasplante.
11. Problemas psicológicos o psiquiátricos que puedan comprometer la cooperación con el equipo
cuidador o con el cumplimiento de un tratamiento médico complejo.
12. Ausencia de un apoyo social adecuado o seguro.
13. Estado funcional gravemente limitado, con escasa probabilidad de rehabilitación.
14. Dependencia o abuso de tóxicos o drogas (alcohol, tabaco, drogas, etc.). Por lo regular se requiere un periodo de abstinencia contrastada,
así como la participación en tratamientos de la
dependencia o abuso de larga duración, de tal
forma que exista evidencia convincente de un
riesgo menor a recaer en la adicción.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se consideran contraindicaciones relativas las siguientes (Weill et al., 2015):
1. Edad >65 años en relación con baja reserva ﬁsiológica u otra contraindicación relativa. Aunque
no existe una edad límite que pueda considerarse contraindicación absoluta, es improbable que
un paciente >75 años pueda considerarse apto
para trasplante pulmonar. Aunque la edad por sí
misma no constituye una contraindicación, su
aumento se relaciona casi siempre con afecciones patológicas que sí representan contraindicaciones absolutas o relativas.
2. Obesidad de clase I (IMC, 30 a 34.9 kg/m2), sobre
todo cuando es troncal.
3. Desnutrición grave o progresiva.
4. Osteoporosis grave y sintomática.
5. Cirugía torácica extensa previa, con resección
pulmonar.
6. Ventilación mecánica o apoyo extracorpóreo,
con excepción de pacientes seleccionados de
manera cuidadosa, sin otras disfunciones orgánicas agudas o crónicas.
7
7. Colonización o infección por bacterias, hongos o
micobacterias muy resistentes o virulentas.
8. En pacientes infectados por virus B o C de la hepatitis, el trasplante puede considerarse si no
existen signos clínicos, radiológicos o bioquímicos signiﬁcativos de cirrosis o hipertensión portal y están estables con el tratamiento apropiado.
9. En pacientes infectados con el virus de la inmunodeﬁciencia humana, el trasplante puede considerarse si la enfermedad está controlada, no se
detecta HIV-RNA y toleran el tratamiento combinado antirretroviral.
10. En individuos infectados por Burkhoderia cenocepacia o gladioli y Mycobaterium abscessus, el
trasplante puede intentarse si la infección se ha
tratado de forma suﬁciente y se prevé un razonable y adecuado control posoperatorio.
11. Enfermedad ateroesclerótica de intensidad suﬁciente para poner al paciente en riesgo de
producir enfermedad de órganos blanco. Con
respecto a la enfermedad coronaria, la valoración
preoperatoria, el tipo de endoprótesis a aplicar y
el grado de enfermedad considerada aceptable
varían entre los diferentes centros. En cuanto a
otras anormalidades que no han ocasionado
daño orgánico irreversible, como la diabetes
mellitus, hipertensión arterial sistémica, epilepsia, obstrucción venosa central, úlcera péptica o
reﬂujo gastroesofágico, deben tratarse antes del
trasplante.
El documento de consenso (Weill et al., 2015) establece las siguientes consideraciones quirúrgicas:
1. Operación previa:
● Una cirugía anterior no es una contraindicación para el trasplante pulmonar
● La pleurodesis previa es la situación más problemática, pero no es una contraindicación
● El neumotórax en un posible paciente para
trasplante debe tratarse de la manera mejor
posible, ya que es improbable que el tipo de
intervención afecte la aceptación como paciente elegible
● Los individuos con procedimientos torácicos
previos tienen un mayor riesgo de sangrado,
reexploración quirúrgica y complicaciones,
como daño del nervio frénico, quilotórax,
insuﬁciencia renal y disfunción primaria del
injerto, sobre todo si precisan circulación extracorpórea
● Los pacientes mayores (>65 años), con comorbilidades adjuntas, suelen tener una evolución
Diagnóstico y tratamiento en neumología
peor, por lo que es conveniente tener en cuenta la cirugía previa en el proceso de selección
2. Transición al trasplante (oxigenador con membrana extracorpórea [ECMO]):
● Se recomienda en los casos siguientes:
– Jóvenes
– Ausencia de disfunción multiorgánica
– Posibilidad de rehabilitación
● No se recomienda en las alteraciones siguientes:
– Choque séptico
– Disfunción multiorgánica
– Enfermedad oclusiva arterial grave
– Trombocitopenia inducida por heparina
– Ventilación mecánica previa prolongada
– Edad avanzada
– Obesidad
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
PACIENTES ESPECÍFICOS DE
ACUERDO CON LA ENFERMEDAD
Los criterios de selección de individuos elegibles especíﬁcos, según sea el tipo de enfermedad, expuestos en
la actualización de 2014 del Documento de Consenso
para la Selección de Pacientes Aptos para Trasplante
Pulmonar del Consejo de Trasplante Pulmonar de la ISHLT (Weill et al., 2015), son los siguientes.
Enfermedad intersticial pulmonar (EIP)
Indicación de valoración por el grupo de trasplante
1. Evidencia histopatológica o radiológica de neumonitis intersticial usual o neumonitis intersticial
no especiﬁca ﬁbrosante, al margen de la función
pulmonar.
2. Función pulmonar alterada: capacidad vital forzada
(CVF) <80% o difusión (DLCO) <40% de las previstas.
3. Disnea o limitación funcional atribuible a la neumopatía.
4. Necesidad de oxigenoterapia, aunque sólo sea
para el ejercicio.
5. Enfermedad intersticial inﬂamatoria, ante el fracaso del tratamiento médico indicado en clínica
para mejorar la disnea, la necesidad de oxigenoterapia o la alteración funcional.
Ingreso a espera activa
1. Descenso de la CVF ≥10% durante seis meses de
seguimiento (un descenso del 5% se relaciona
2.
3.
4.
5.
con mal pronóstico y puede justiﬁcar el ingreso a
lista de espera).
Descenso de la (DLCO) ≥15% durante seis meses
de seguimiento.
Desaturación <88%, o distancia <250 m en la
prueba de 6 min de marcha, o descenso >50 m
en la misma prueba en un periodo de seis meses.
Hipertensión pulmonar detectada por cateterismo derecho o ecocardiograma bidimensional.
Hospitalización secundaria a insuﬁciencia respiratoria, neumotórax o exacerbación aguda.
La EPI representa el 24% de los trasplantes efectuados
entre 1995 y 2013 (Yusen et al., 2014). La EPI, y sobre
todo la ﬁbrosis pulmonar idiopática, es la de peor pronóstico entre las enfermedades susceptibles de trasplante pulmonar, con una mediana de supervivencia de
dos a tres años desde el diagnóstico y una supervivencia
a cinco años del 20 al 30% (Raghu et al., 2011). Los predictores clínicos de mal pronóstico son edad avanzada,
disnea, función pulmonar baja o descendente, hipertensión pulmonar, enﬁsema concomitante, baja capacidad
o desaturación con el ejercicio y diagnóstico histopatológico de neumonitis intersticial usual.
La enfermedad intersticial pulmonar relacionada
con esclerodermia o artritis reumatoide puede ser susceptible de trasplante pulmonar si la neumopatía no
responde al tratamiento y no hay contraindicación extrapulmonar para el trasplante. No obstante, y debido
a la naturaleza sistémica de la enfermedad, hay que
tener en cuenta la posibilidad de afectación subclínica
de otros órganos vitales y la recurrencia ﬁnal de la enfermedad en el nuevo órgano. La enfermedad intersticial pulmonar secundaria a radioterapia y quimioterapia
es asimismo una indicación de trasplante pulmonar
muy controvertida. Los efectos residuales de la radioterapia o quimioterapia, unidos a la toxicidad del tratamiento inmunodepresor, pueden comprometer de
manera excesiva las defensas del receptor e incrementar en grado desmesurado el riesgo de complicaciones
infecciosas. También debe considerarse el peligro de
recurrencia de la neoplasia primitiva y el riesgo, no
desdeñable, de desarrollar un segundo tumor como
consecuencia de la inmunodepresión necesaria.
Fibrosis quística (FQ)
Indicación de valoración por el grupo de
trasplante
1. VEF1 <30% del valor previsto o enfermedad
avanzada con disminución rápida del VEF1, a pesar del tratamiento apropiado, sobre todo en
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
8
Trasplante pulmonar
mujeres, infección por micobacterias no tuberculosas o Burkhoderia cepacia, y diabetes mellitus.
2. Distancia recorrida en la prueba de 6 min de
marcha <400 m.
3. Hipertensión pulmonar, en ausencia de exacerbación hipóxica, deﬁnida por una presión arterial
pulmonar sistólica >35 mm Hg en ecocardiograma o presión arterial media >25 mm Hg en cateterismo cardiaco derecho.
4. Empeoramiento clínico caracterizado por incremento de la frecuencia de exacerbaciones,
en relación con cualquiera de las siguientes
condiciones:
● Episodio de insuficiencia respiratoria aguda que requiera ventilación mecánica no
invasiva.
● Aumento de las resistencias antibióticas y recuperación tórpida tras las exacerbaciones.
● Empeoramiento del estado nutricional, a pesar de la administración de complementos.
● Neumotórax.
● Hemoptisis amenazante, pese a la embolización bronquial.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ingreso a lista de espera activa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Insuﬁciencia respiratoria crónica:
Parcial (PaO2 <8 kPa o <60 mm Hg).
Global (PaCO2 >6.6 kPa o >50 mm Hg).
Ventilación mecánica no invasiva de larga duración.
Hipertensión pulmonar.
Hospitalizaciones frecuentes.
Disminución rápida de la función pulmonar.
Clase funcional IV de la World Health Organization.
Las neumopatías sépticas susceptibles de trasplante se
caracterizan por la existencia de bronquiectasias generalizadas muy evolucionadas. De éstas, la más frecuente
es la FQ, anomalía congénita en la que la afectación de
las glándulas exocrinas conduce a enfermedad pulmonar crónica, con bronquiectasias difusas y destrucción
progresiva del parénquima pulmonar. Sin trasplante, la
mayoría de los pacientes fallece por insuﬁciencia respiratoria en la segunda o tercera décadas de la vida. Debe
considerarse el trasplante en aquellos sujetos con una
supervivencia prevista <50% y limitación funcional de
clases III o IV de la New York Heart Association (NYHA).
Sin embargo, no se ha encontrado un único factor que
prediga en grado suﬁciente baja supervivencia en estos enfermos. Las variables más usadas en este sentido
se han referido con anterioridad y describen el momento de remisión e ingreso a lista de espera. Dada
su implicación pronóstica negativa, todos los pacientes
referidos para trasplante deben valorarse para enfer-
9
medad pulmonar por micobacterias no tuberculosas e
infección por Burkhoderia cepacia.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Remisión a valoración por el grupo de trasplante
1. Enfermedad progresiva, a pesar del máximo tratamiento, que incluya medicación, rehabilitación
pulmonar y oxigenoterapia.
2. Pacientes inelegibles para reducción de volumen
pulmonar endoscópica o quirúrgica. Parece
apropiada la valoración simultánea para reducción de volumen y trasplante.
3. Índice BODE de 5 a 6.
4. PaCO2 >6.6 kPa, o >50 mm Hg, o PaO2 <8 kPa o
<60 mm Hg.
5. VEF1 <25% del previsto.
Ingreso a lista de espera activa
La presencia de los siguientes criterios es suﬁciente:
1. Índice BODE ≥7.
2. VEF1 <15 a 20% del previsto.
3. Tres o más exacerbaciones graves en el año precedente.
4. Una exacerbación grave con insuﬁciencia respiratoria hipercápnica.
5. Hipertensión pulmonar moderada a grave.
El término enfermedad obstructiva se aplica a pacientes que presentan obstrucción crónica de la vía respiratoria en las pruebas de función pulmonar. Incluye
el enﬁsema (idiopático o por déﬁcit de antitripsina
α1), y la EPOC (caracterizada por tos, producción de
esputo, disnea, limitación al ﬂujo aéreo y alteración
del intercambio gaseoso, a menudo en relación con
el tabaquismo). La EPOC representa la indicación más
frecuente para trasplante en el mundo y alcanza un
porcentaje del 40% (Yusen et al., 2014). Por lo regular, el curso clínico de la EPOC es muy prolongado e
incluso en estadios muy avanzados la supervivencia a
corto y medio plazos es mejor que en las otras enfermedades susceptibles de trasplante. Con frecuencia,
el hecho clínico más importante en los pacientes con
EPOC es la pérdida signiﬁcativa de la calidad de vida.
Este hecho, si se toma en cuenta la elevada prevalencia de la EPOC avanzada y la escasez de órganos donantes, determina la diﬁcultad de encontrar el punto,
éticamente adecuado, para indicar el trasplante en
estos pacientes y si la calidad de vida debe integrarse
en la decisión.
Diagnóstico y tratamiento en neumología
Enfermedad vascular pulmonar
Remisión a valoración por el grupo de trasplante
1. Clases funcionales III o IV de la NYHA, pese al
tratamiento progresivo.
2. Enfermedad de rápida progresión, sin problemas
de peso o rehabilitación.
3. Necesidad de tratamiento parenteral, al margen
de los síntomas o la clase funcional.
4. Enfermedad venooclusiva conocida o sospechada, o bien hemagiomatosis capilar pulmonar.
Ingreso a lista de espera activa
1. Clases funcionales III o IV de la NYHA, a pesar de
un tratamiento combinado de al menos tres meses, incluidos los prostanoides.
2. Índice cardiaco <2 L/min/m2.
3. Presión media en aurícula derecha >15 mm Hg.
4. Distancia recorrida <350 m en la prueba de 6 min
de marcha.
5. Hemoptisis signiﬁcativa, derrame pericárdico, o
signos de insuﬁciencia cardiaca derecha progresiva (insuﬁciencia renal, hiperbilirrubinemia, elevación del péptido natriurético tipo B o ascitis
recurrente).
En los pacientes que desarrollan hipertensión pulmonar secundaria a situación de Eisenmenger no existen
factores predictivos del curso evolutivo tan claros como
en los afectados de hipertensión pulmonar primaria,
por lo que el momento preciso para su introducción
en lista de espera es más incierto. Casi siempre se propone el trasplante cuando los signos de insuﬁciencia
ventricular derecha progresan.
Indicaciones especiales
Retrasplante
Los criterios de selección de enfermos elegibles para
retrasplante pulmonar son similares a los del trasplante. No obstante, no debe perderse de vista la presencia de comorbilidades, sobre todo la disfunción renal,
que incrementan el riesgo de mortalidad (Kawut et al.,
2008). Los pacientes retrasplantados por bronquiolitis
obliterante tienen mejor supervivencia que los retrasplantados por disfunción primaria del injerto o complicaciones de la vía respiratoria. En cualquier caso, la
supervivencia del retrasplante es inferior a la del trasplante; este hecho, unido a la escasez de órganos y la
teórica inequidad de ofrecer una segunda oportunidad
frente a pacientes que no han tenido ninguna, constituye un problema ético a resolver de forma individua-
lizada, a la luz de las características de cada programa
de trasplante concreto. Con respecto al tipo de retrasplante programado, existen controversias aún no del
todo resueltas. Si bien la tendencia actual se inclina por
efectuar un trasplante bipulmonar, sin importar que el
trasplante anterior fuera unipulmonar o bipulmonar,
con objeto de no dejar un injerto inservible, puede ser
fuente de problemas infecciosos y de estímulos inmunológicos. Pese a ello, tras un trasplante unipulmonar,
el retrasplante ipsolateral se relaciona con un mayor
riesgo de mortalidad temprana, en comparación con el
trasplante del pulmón contralateral (Kawut et al., 2008).
Por lo tanto, el tipo de retrasplante debe individualizarse y tener en cuenta la experiencia de cada centro.
Trasplante cardiopulmonar
El trasplante cardiopulmonar ofrece peores resultados
de supervivencia que el pulmonar, por lo que se indica
de modo exclusivo en pacientes con disfunción cardiaca irreversible o defectos congénitos irreparables, junto
a afección pulmonar intrínseca o hipertensión arterial
pulmonar grave. En la mayoría de los individuos con
hipertensión pulmonar, junto con insuﬁciencia ventricular derecha, el trasplante bipulmonar ofrece iguales
o mejores resultados que el cardiopulmonar, en ausencia de infartos o cambios ﬁbróticos del ventrículo derecho, o cardiomegalia de tal tamaño que impida alojar
los injertos pulmonares.
Esclerosis sistémica
La indicación de trasplante pulmonar en la esclerosis
sistémica es controvertida. La mayoría de los grupos
la considera una contraindicación, debido al elevado
riesgo de aspiración por la dismotilidad esofágica y la
gastroparesia. No obstante, dos series recientes muestran resultados similares de supervivencia a uno y cinco años y tiempo libre de síndrome de bronquiolitis
obliterante en los sujetos con esclerosis sistémica y
enfermedad intersticial pulmonar (Saggar et al., 2010;
Sottile et al., 2013).
Adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma de
mínima invasión
La indicación de trasplante pulmonar en el adenocarcinoma in situ y el adenocarcinoma de mínima invasión,
ya sea el de crecimiento lepídico puro o de predominio
lepídico, se desarrolló cuando estos tumores se identiﬁcaban como adenocarcinoma bronquiolo-alveolar
difuso. En cualquier caso, la indicación de trasplante
se basa en que el tumor, al menos de forma inicial, se
conﬁna a los pulmones y que, salvo en las malformaciones localizadas que pueden resecarse, la supervivencia en las tumoraciones difusas tras quimioterapia
es casi nula al año o a los 5 años. Sin embargo, la su-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
10
Trasplante pulmonar
pervivencia luego del trasplante en el registro de la ISHLT es de 53 y 31% a cinco y 10 años, respectivamente
(Yusen et al., 2013). La principal preocupación se deriva
de la elevada tasa de recurrencia del tumor, cercana
al 60% a los cuatro años (de Perrot et al., 2004). Antes
del ingreso a la lista de espera, la masa debe someterse a biopsia y estudiarse de manera extensa, con el
ﬁn de descartar enfermedad más invasiva; la estadiﬁcación debe ser exhaustiva (incluidas RM cerebral y
tomografía por emisión de positrones) y repetida con
regularidad mientras el paciente se encuentre en lista
de espera. En el momento del trasplante, debe prepararse un segundo receptor, para el caso de que la
toracotomía revele afectación ganglionar o invasión
extrapleural que obligue a suspender el trasplante.
EXTRACCIÓN DEL PULMÓN
DONANTE
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
TRATAMIENTO DEL DONANTE
MULTIORGÁNICO
En la actualidad, la principal fuente de órganos sólidos
para el trasplante son los individuos declarados muertos por criterios neurológicos (muerte encefálica). Estos pacientes presentan una pérdida irreversible de las
funciones cerebrales, de tal forma que su organismo
se mantiene conectado a un respirador en una unidad
de cuidados intensivos. La oxigenación y la perfusión
tisular continúan en el cuerpo del donante gracias a la
actividad cardiaca nativa y la ventilación asistida, justo
hasta el momento de la preservación orgánica en frío.
A estos donantes se los conoce como donantes a “corazón latiente”.
Muchos de estos donantes experimentan una elevación de la presión intracraneal, como consecuencia
del traumatismo o el accidente cerebrovascular desencadenantes de la muerte. A continuación se produce
una serie de fenómenos que conducen a un empeoramiento de la perfusión cerebral y ello causa ectasia venosa y edema. Después se produce una herniación
parcial, lo cual compromete aún más el ﬂujo arterial y
agrava la isquemia y el infarto cerebral. La isquemia
progresiva conduce a un empeoramiento del edema
cerebral hasta que, por último, la presión intracraneal
asciende hasta un punto en que cesa todo ﬂujo sanguíneo cerebral. Los fenómenos que tienen lugar en el
plano sistémico se corresponden con las áreas cerebrales en las que se produce la isquemia inicial. En pri-
11
mer lugar, la isquemia en el troncoencéfalo precipita
una activación mixta, simpática y parasimpática, que
produce una respuesta similar a la de Cushing (bradicardia, hipertensión y patrón respiratorio irregular). La
afectación en un nivel medular más inferior causa isquemia del núcleo vago, con estimulación simpática
notoria y una desregulación del control cronotrópico e
inotrópico del corazón. La isquemia progresiva da lugar a una pérdida completa del control de la respuesta
simpática, así como a trastornos del eje hipotálamo-hipóﬁsis. En consecuencia, la muerte cerebral desencadena
una cascada de alteraciones sistémicas hormonales,
neurológicas, hemodinámicas e inmunológicas que
pueden atenuar la calidad del pulmón antes de la extracción. La inestabilidad hemodinámica se precipita
por el notable estímulo del sistema nervioso simpático,
como efecto de la isquemia del núcleo vago. Esta activación simpática produce una estimulación de las vías
autonómicas e inﬂamatorias que conduce al ﬁnal a un
incremento de la permeabilidad capilar, con producción a continuación de un escape de agua, proteínas y
células sanguíneas al alveolo. Este fenómeno se denomina edema pulmonar neurogénico y se ha documentado en diversas formas de daño cerebral.
Como medida para incrementar el porcentaje de
donantes pulmonares válidos, se han propuesto varias
medidas consistentes en un tratamiento intenso del
donante potencial, entre ellas instauración de una ventilación protectora, reanimación hormonal, restricción
hídrica o administración de diuréticos. Varios artículos
y documentos de consenso han recomendado mantener la presión venosa central en el donante entre 6 y
10 mm Hg (Straznicka et al., 2002, Rosengard et al.,
2002). Sin embargo, no es claro de qué forma podría
inﬂuir esta medida en la función del injerto renal, en el
caso de trasplantes combinados de pulmón y riñón. En
el donante multiorgánico pueden incidir intereses
opuestos en cuando a las medidas hídricas a mantener.
En el caso del pulmón, un equilibrio hídrico restrictivo
se acompaña de un incremento del número de pulmones extraídos, mientras que una sobrecarga hídrica facilita el mantenimiento del riñón.
TÉCNICA DE EXTRACCIÓN
PULMONAR
Se realiza una abertura del tórax mediante esternotomía media y se extiende la incisión con una laparotomía hasta llegar al pubis, con objeto de permitir
la extracción de los órganos abdominales. Los restos
tímicos se disecan para facilitar la identiﬁcación de la
Diagnóstico y tratamiento en neumología
vena innominada. Se abre el pericardio con amplitud
y en forma de T invertida, lo cual expone el corazón
y hace posible inspeccionarlo para reconocer posibles alteraciones. A continuación se traza una incisión en ambas pleuras justo detrás del esternón y
se amplía para revisar ambos pulmones en busca de
posibles áreas de atelectasia, edema o focos contusivos. Es importante en este punto la realización de
una prueba para analizar la distensibilidad pulmonar
mediante la desconexión del respirador al ﬁnal de la
espiración, lo cual debe producir un vaciado rápido
de los pulmones.
Dentro del pericardio se diseca la vena cava superior (VCS), que se individualiza con dos ligaduras de
seda #2 y la vena cava inferior (VCI) que se marca con
una ligadura de seda #2. En seguida se tracciona la
VCS hacia la izquierda para disecar el tronco de la arteria pulmonar (AP) y la aorta ascendente (AA). La AP y la
AA se liberan la una de la otra y se marcan cada una
con una cinta. Se coloca una bolsa de tabaco de polipropileno (Prolene®) 4-0 distal al tronco de la AP para
la cánula de pulmoplejía, y otra de Ticron® 2-0 en la AA
para la cardioplejía. A continuación se efectúa una incisión en el pericardio posterior, entre la aorta y la VCS,
para exponer la porción distal de la tráquea.
Una vez que se completa la disección torácica, se
hepariniza al donante (300 U/kg) y se canulan la AA y
la AP proximal para la cardioplejía y pulmoplejía, respectivamente. Tras inyectar un bolo de 500 μg de prostaglandina E1 de manera directa en la AP, lo cual se
sucede casi siempre de una hipotensión sistémica notoria en el donante, se liga la VCS y se secciona la VCI
justo por encima de la pinza para descomprimir el hemicardio derecho. Luego de tres o cuatro latidos, el
corazón se vacía de sangre, se pinza la AA y se inicia la
Figura 1.
cardioplejía. Se lleva a cabo una incisión en la punta de
la orejuela izquierda para descomprimir el hemicardio
izquierdo y se inicia la pulmoplejía. La solución de preservación pulmonar más empleada en la actualidad es
el Perfadex® (60 mL/kg) a 4ºC. Mientras tanto, la cavidad pleural y el saco pericárdico se mantienen fríos
con la aplicación generosa de hielo picado, a la vez que
se mantiene una ventilación pulmonar suave (ﬁgura 1).
Para el ﬁnal del proceso de pulmoplejía, el eﬂuente de
la orejuela debe salir casi trasparente, sin sangre ni
coágulos. Una vez terminada la cardioplejía y pulmoplejía, se retiran las cánulas de la AA y la AP y se practica la cardiectomía. Se secciona la VCS entre las dos
ligaduras de seda, se secciona la aorta de forma proximal a la pinza, se la libera de la AP, y se secciona esta
última en primer término al nivel del oriﬁcio de la cánula de pulmoplejía. La cooperación entre el cirujano
cardiaco y el torácico es de suma importancia, sobre
todo al dividir la aurícula izquierda y colocar la cánula
de pulmoplejía en la AP, que será el lugar en que se
seccione con posterioridad. Se tracciona el corazón hacia la derecha, de tal modo que se realiza luego una
incisión en la aurícula izquierda en el punto medio entre el seno coronario y las venas pulmonares izquierdas. La incisión se continúa en sentidos craneal, hasta
llegar al techo de la aurícula izquierda, e inferior de
forma paralela al seno coronario. Un injerto adecuado
de aurícula debe contener un pequeño anillo de músculo auricular alrededor de cada uno de los oriﬁcios de
las venas pulmonares. Una vez que se extrae el corazón, se diseca la tráquea y liga con dos cargas de una
TA-60 con grapas de 4.8 mm de altura (verdes), cerrando la TA con los pulmones al ﬁnal de la espiración. Después se secciona la tráquea entre las dos líneas de
grapas y se libera de los tejidos del mediastino supe-
Preservación pulmonar fría en el donante. Llenado de ambas cavidades pleurales con hielo mientras los pulmones son
perfundidos por vía anterógrada con la solución de preservación.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
12
Trasplante pulmonar
rior. Se abre también todo el pericardio de lado a lado,
se disecan ambos ligamentos pulmonares y se extrae
el bloque bipulmonar, luego de seccionarlo de la aorta
descendente.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
SEPARACIÓN DEL BLOQUE
BIPULMONAR
Una vez en la mesa auxiliar, se efectúa una perfusión
pulmonar retrógrada. Con uso de la misma cánula de
la pulmoplejía, pero esta vez introducida por cada
una de las venas pulmonares, se purga la solución de
preservación por vía retrógrada a través de la AP, hasta que el eﬂuente sale claro y sin coágulos (ﬁgura 2).
En el caso de llevar a cabo un trasplante bipulmonar,
el bloque se empaqueta de manera sucesiva en tres
bolsas estériles rellenas con solución de preservación
y se traslada colocado sobre hielo en un receptáculo
de transporte a 4ºC. Es necesario en ocasiones separar el bloque bipulmonar en el hospital del donante,
cuando de un mismo donante se implanten los dos
pulmones en receptores de centros diferentes (procedimientos twinning). En estos casos, la AP se divide a nivel de su bifurcación, la aurícula izquierda en
la línea media y se divide el pericardio posterior de
abajo arriba. Se reseca cualquier resto de tejido mediastínico, se pinza y se secciona el bronquio principal
izquierdo entre dos cargas de una TA, de forma tal
que puedan separarse ambos pulmones. Por último,
cada injerto se empaqueta en las tres bolsas correspondientes y se transporta de la misma forma que el
bloque bipulmonar.
Figura 2.
13
PERFUSIÓN PULMONAR EX VIVO Y
DONACIÓN EN ASISTOLIA
En fecha reciente se han desarrollado nuevas medidas
para incrementar el número de donantes pulmonares,
tales como el TP de donantes en asistolia y la perfusión
pulmonar ex vivo.
A los donantes que proporcionan órganos para el
trasplante después de sufrir un paro cardiaco se les conoce como donantes en asistolia. La donación en asistolia, sobre todo la controlada, constituye una iniciativa
prometedora para incrementar el número de donantes
pulmonares (Van De Wauwer et al., 2011). En algunos
grupos, pueden llegar representar hasta 25% de donantes pulmonares. El concepto de donación pulmonar en asistolia no es novedosa, puesto que el primer
TP realizado en el mundo en 1963 empleó un donante
de este tipo. No obstante, después de la introducción
y aceptación de los criterios de muerte encefálica en
1968, la mayoría de órganos se extrae de donantes a
“corazón latiente”.
El pulmón es relativamente resistente a la isquemia, de tal manera que puede tolerar periodos de isquemia caliente hasta de 60 a 90 min (Egan et al., 1991;
Loehe et al., 2000; Van Raemdonck et al., 1998). Este
fenómeno sentó las bases para la aplicación clínica de
la extracción de órganos de donantes en asistolia. El
primer TP de un donante en asistolia se realizó en 1995
(Wigﬁeld y Love, 2011) seguido del primer TP de un
donante en asistolia no controlada y recuperado con
un sistema de perfusión pulmonar ex vivo por el grupo
de Lund, dirigido por Stig Steen (Steen et al., 2001). La
mayor parte de los grupos ha publicado unos resulta-
Preservación pulmonar retrógrada. En una mesa auxiliar junto a la mesa del donante se prepara el injerto pulmonar para
empaquetarlo y trasladarlo al hospital del receptor. Con la misma cánula que la empleada para la pulmoplejía, se introduce
esta vez por cada una de las venas pulmonares, para purgar el eﬂuente por la arteria pulmonar.
Diagnóstico y tratamiento en neumología
dos favorables al emplear donantes en asistolia controlada (Van De Wauwer et al., 2011; De Vleeschauwer
et al., 2011; Mason et al., 2008; Snell et al., 2008; Cypel
et al., 2009; De Oliveira et al., 2010; McKellar et al.,
2010), a excepción del grupo de San Luis, cuyos resultados con donantes en asistolia fueron inferiores a los
donantes en muerte encefálica (Puri et al., 2009).
En 1995 se introdujo la clasiﬁcación de Maastricht
para categorizar los donantes de órganos en asistolia
(Kootstra et al., 1995). Según esta clasiﬁcación, la asistolia no controlada corresponde a las categorías I y II,
mientras que la asistolia controlada está representada
por los grupos III y IV. En el año 2007 se ha añadido
una quinta categoría (el grupo V) que corresponde a
los pacientes hospitalizados que sufren paro cardiaco.
La asistolia controlada es la forma más aceptada y
utilizada para la donación. A diferencia de los donantes
en muerte cerebral, se añade un tiempo de isquemia
caliente al tiempo de isquemia frío. El proceso de
valoración y extracción del donante en asistolia es el
siguiente: se retiran las medidas de apoyo vital en un
momento planiﬁcado, lo cual conduce a la muerte del
donante, tras lo cual es posible extraer los órganos.
Después de cinco minutos de la declaración de muerte
cardiaca, el donante es reintubado para reiniciar la
ventilación mecánica. La extracción y preservación pulmonar se realizan de la misma forma que en el donante en muerte encefálica, con una perfusión anterógrada
in situ y otra retrógrada en la mesa auxiliar tras extraer
el bloque pulmonar.
Un aspecto a considerar es la forma de preservar el
pulmón en el cuerpo del donante potencial hasta que se
obtiene el consentimiento de los familiares para la donación y se organiza el dispositivo para extraer los órganos. Una forma de preservar los pulmones dentro del
cadáver consiste en enfriarlos durante el periodo comprendido entre la muerte y la preservación-transporte
en frío, una vez fuera del organismo. El sistema se consigue mediante una infusión continua de líquido de preservación frío (Perfadex®) administrado a través de dos
drenajes pleurales en cada hemitórax (Steen et al., 1997).
Otra forma novedosa para superar la escasez de
donantes pulmonares es la perfusión pulmonar ex vivo,
utilizada para recuperar órganos considerados de
modo inicial como no válidos para el trasplante. La
perfusión pulmonar ex vivo se empezó a desarrollar a
ﬁnales del decenio de 1990 con el grupo de Stig Steen,
en Lund, a raíz de las investigaciones que llevaron a
cabo estos investigadores con los TP de donantes en
asistolia (Steen et al., 1997). A través de los experimentos efectuados en un modelo porcino, Steen et al. desarrollaron una solución de preservación especíﬁca
que previene del edema pulmonar y la pérdida de fun-
ción del injerto, denominada solución de Steen® (Vitrolife; Gothenburg, Sweden). Se trata de una solución de
preservación extracelular compuesta de electrólitos,
dextrano y albúmina, cuya principal característica es su
elevada presión oncótica. La primera aplicación clínica
de la perfusión pulmonar ex vivo fue la valoración de
pulmones de donantes en asistolia (Steen et al., 2003). El
circuito original que describió Steen consistía en una
caja rígida y transparente que contenía el bloque cardiopulmonar y disponía de una serie de oriﬁcios de entrada y salida para conectar las tubuladuras de un
circuito de derivación cardiopulmonar, una bomba centrífuga, un calentador y un oxigenador de membrana,
además de transductores de presión, sensores de ﬂujo y
un termómetro, incluidos los correspondientes monitores. El líquido de perfusión pulmonar es de 1.5 L de solución de Steen® a los que se añaden concentrados de
eritrocitos hasta alcanzar un hematócrito de 15%. Para
desoxigenar el líquido de perfusión en la membrana se
emplea una mezcla de gases (nitrógeno, oxígeno y dióxido de carbono), de tal forma que al regular el ﬂujo de
gases se consigue que la concentración de éstos en el
líquido de preservación sea similar a la concentración en
sangre venosa. Según el protocolo de Lund, la temperatura y el ﬂujo se deben incrementar de manera
progresiva. La ventilación del injerto se inicia cuando la
temperatura alcanza 32ºC, mientras que el ﬂujo máximo
nunca debe provocar que la presión en la AP sea >20
mm Hg. Para la valoración funcional, la determinación
más importante es el análisis de los gases obtenidos de
las venas pulmonares una vez que se ha alcanzado una
temperatura de 37ºC (Steen et al., 2001).
Luego de establecer el modelo, se propuso que tal
vez podría utilizarse para valorar también los pulmones procedentes de donantes marginales. En consecuencia, el mismo grupo encontró que la perfusión ex
vivo en seis pulmones rechazados de modo inicial para
el trasplante incrementaba la capacidad de oxigenación de los injertos (Wierup et al., 2006). A diferencia
de la perfusión pulmonar regular, estática y fría, la perfusión ex vivo permite realizar una perfusión pulmonar
en normotermia y por tanto analizar en términos funcionales los pulmones antes de decidir implantarlos.
Las ventajas del uso de la perfusión ex vivo son, entre
otras, la posibilidad de realizar maniobras de atracción
alveolar, conseguir una depuración eﬁcaz de las secreciones bronquiales, eliminar coágulos de la circulación
pulmonar, además de que la elevada presión oncótica
del líquido de perfusión reduce el edema pulmonar y
se eliminan células inﬂamatorias. Todas estas ventajas
condujeron al concepto de recondicionamiento pulmonar (Wierup et al., 2006). El éxito obtenido en cerdos llevó a su utilización en clínica (Steen et al., 2007).
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
14
Trasplante pulmonar
Las tres metodologías más utilizadas de perfusión
pulmonar ex vivo en el mundo son los protocolos de
Lund, Toronto y Hannover. Las principales diferencias
del protocolo de Toronto respecto del de Lund son las
siguientes:
1. Usan una solución de perfusión acelular, de
modo que se emplea sólo la solución de Steen®
pero sin añadirle sangre. Esta medida ahorra
costos y simpliﬁca el procedimiento.
2. El ﬂujo de perfusión se mantiene al máximo, casi
40% respecto del gasto cardiaco.
3. La presión de perfusión en la AP se mantiene entre 10 y 15 mm Hg.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Estas modiﬁcaciones del protocolo han posibilitado
prolongar el periodo de perfusión ex vivo hasta 12 h
(Cypel et al., 2008). Otra modiﬁcación introducida por
este grupo fue el diseño de un contenedor especíﬁco
y el diseño de unas cánulas especíﬁcas para conectar
la arteria pulmonar y la aurícula izquierda al circuito.
El protocolo de Hannover diﬁere de los otros dos
anteriores en que la perfusión ex vivo se inicia en el
hospital donante, gracias al uso de un sistema portátil
(OCS, Organ Care System), de modo tal que la perfusión pulmonar se realiza en normotermia casi desde el
inicio (Wallinder et al., 2014).
Gracias a estos avances se espera que en el futuro
la perfusión pulmonar ex vivo haga posible expandir
de forma segura el número de donantes, mediante la
expansión de los límites actuales de lo que se considera un donante pulmonar válido.
IMPLANTE EN EL RECEPTOR
VALORACIÓN Y PREPARACIÓN
PREOPERATORIA: ANESTESIA
Selección del receptor para el trasplante
unipulmonar o bipulmonar
El bloque pulmonar puede utilizarse para un único receptor (trasplante bipulmonar) o dos (trasplante unipulmonar). Desde un punto de vista social, y con base
en el aprovechamiento de órganos, no cabe duda de
que el trasplante unipulmonar es más beneﬁcioso.
Además, la intervención es más simple y corta. No obstante, el trasplante bipulmonar proporciona desde luego una mayor reserva funcional, especialmente valiosa
15
en el caso de sobrevenir un rechazo crónico, y permite,
al menos en teoría, una utilización mayor de pulmones
donantes “marginales o extendidos” que no servirían
para el trasplante unipulmonar.
Según los últimos datos del registro de la ISHLT
(Yusen et al., 2014), la mediana de supervivencia de los
receptores adultos es de 5.7 años; empero, la mediana
de los receptores de un trasplante bipulmonar es mejor que la de los receptores unipulmonares, en particular 7 frente a 4.5 años, respectivamente. Sin embargo,
no es claro si esta mejor supervivencia se relaciona de
forma directa con el tipo de trasplante o con las características de los receptores seleccionados para uno u
otro tipo de trasplante.
En el momento actual no existen estudios de suﬁciente calidad que comparen el trasplante unipulmonar
y bipulmonar para poder recomendar el uso de uno u
otro cuando la elección es factible. Por lo tanto, y en
ausencia de una guía basada en evidencias cientíﬁcas, la
elección del tipo de trasplante depende en gran parte
de las preferencias de los diferentes grupos de trasplante (Puri et al., 2015). Estas preferencias suelen sustentarse en la experiencia de cada grupo, la enfermedad por la
que se indica el trasplante, la edad del receptor y la diferencia de perfusión entre los pulmones.
El trasplante bipulmonar es obligado en pacientes
con enfermedad pulmonar séptica (FQ y bronquiectasias), con objeto de evitar la segura contaminación
del nuevo pulmón, agravada por la inmunosupresión.
En el resto de casos, la afección per se representa un
factor importante en la toma de decisiones acerca de
qué tipo de trasplante practicar.
En la EPOC, según el análisis del registro de la ISHLT
de 2014, hay una clara tendencia a practicar trasplante
bipulmonar (54%; en 1993 era sólo de 20%). El factor
que parece sustentar esta tendencia es la ligera mayor
supervivencia del trasplante bipulmonar, sobre todo en
individuos menores de 60 (Thabut et al., 2008). No obstante, otros factores que pueden favorecer al trasplante
bipulmonar son la hiperinsuﬂación del pulmón nativo
remanente, que puede comprimir el injerto en un porcentaje pequeño de pacientes, y la mayor reserva funcional que proporciona, en el caso de que se desarrolle
un rechazo crónico. Si se consideran las pruebas de función pulmonar como testigo indirecto de la calidad de
vida tras el trasplante, el bipulmonar conﬁere una mejoría espirométrica; no obstante, en cuanto a la tolerancia
al ejercicio y los resultados de las pruebas especíﬁcas de
calidad de vida, no se han encontrado diferencias signiﬁcativas (Gerbase et al., 2005).
En la EPI también existe una tendencia franca a
efectuar trasplante bipulmonar. Por consiguiente,
mientras en 1991 sólo al 15% de los pacientes con EPI
Diagnóstico y tratamiento en neumología
se le realizó un trasplante bipulmonar (Christie et al.,
2011), en 2012 el porcentaje alcanzó el 55% (Yusen et
al., 2014). La explicación de esta tendencia no es clara,
si bien la depuración de la técnica anestésico-quirúrgica, la mejor función y quizá la mejor supervivencia en
determinados grupos de pacientes con el trasplante
bipulmonar pueden contribuir a ella (Christie et al.,
2011). Si se analizan los datos del registro de la ISHLT,
el trasplante unipulmonar se relaciona con una mejor
supervivencia a corto plazo, mientras que el bipulmonar ofrece una mejor supervivencia a largo plazo, sobre
todo más allá de los tres años (Yusen et al., 2013); no
obstante, en este análisis univariable no se tuvieron en
cuenta factores de confusión, como la edad.
Force et al. analizaron los datos del registro de la
United Network of Organ Sharing (UNOS) sobre 3 860
pacientes con EPI y encontraron que en el análisis univariable el trasplante bipulmonar ofrecía una mejor supervivencia (Force et al., 2011). Pese a ello, en el análisis
multivariable y de emparejamiento por puntaje de propensión no se demostró ninguna ventaja en supervivencia con el trasplante bipulmonar, pero sí que la
edad >57 años en el receptor y >36 años en el donante eran factores de riesgo de mortalidad temprana.
Otro factor a tener considerar es que es más difícil trasplantar a un paciente enlistado de forma exclusiva para
bipulmonar en comparación con el unipulmonar, y que
además la mortalidad en lista de espera es mayor para
los individuos que esperan un trasplante bipulmonar
(Nathan et al., 2010). La presencia de hipertensión pulmonar secundaria es un factor de riesgo de mortalidad
temprana independiente en personas con EPI sometidas a trasplante unipulmonar (Whelan et al., 2005).
Los trasplantes por enfermedad pulmonar vascular, en particular hipertensión arterial pulmonar primaria, representan 5% de los trasplantes registrados
(Yusen et al., 2014). El análisis de los datos del registro
de la ISHLT revela una cierta tendencia a una mejor
supervivencia tras el trasplante bipulmonar, pero sin
alcanzar relevancia estadística (Christie et al., 2011). Un
hecho que al menos teóricamente favorece al trasplante bipulmonar es su mayor facilidad de manejo
posoperatorio, en tanto que la ventilación se divide
por igual entre el pulmón nativo y el injerto y la perfusión se dirige casi por completo al injerto por la elevada resistencia vascular del nativo tras un trasplante
unipulmonar. En consecuencia, ante cualquier complicación en el injerto (disfunción primaria, rechazo,
infección, entre otros) puede producirse un grave desajuste en la relación ventilación-perfusión que conduzca a hipoxemia.
El abordaje para el trasplante bipulmonar ha experimentado importantes modiﬁcaciones desde el inicio.
El procedimiento original se practicaba mediante una
esternotomía media y se llevaba a cabo un implante
bipulmonar en bloque con una anastomosis única en
tráquea, con el paciente en derivación total. En 1989 se
introdujo el trasplante bipulmonar secuencial, que es
la técnica habitual en la actualidad. La toracotomía anterolateral sin sección esternal se introdujo en 1996
para pacientes seleccionados con enﬁsema, pero puede ser inapropiada en individuos con cavidades torácicas pequeñas. Por lo regular comienza el trasplante al
reemplazar en primer lugar el pulmón con peor perfusión en la gammagrafía, puesto que esta forma reduce
la necesidad de circulación extracorpórea durante el
segundo implante.
Anestesia en el receptor del TP
No se recomienda sedar al paciente fuera del quirófano, dado que podría precipitar un paro cardiorrespiratorio debido a la hipoxemia, hipercapnia o gran
resistencia vascular pulmonar, que producirían un fracaso agudo del ventrículo derecho. Una vez que el paciente llega al quirófano, se coloca un catéter epidural
torácico para controlar el dolor posoperatorio. En el
cuadro 3 se detalla la vigilancia regular instituida en
un TP. Se recomienda el uso de la ecografía transesofágica durante la intervención con objeto de valorar la
función del ventrículo derecho, una posible distensión
de éste, la presencia de regurgitación tricuspídea, la
precarga en los lados izquierdo y derecho, la adecuación del llenado ventricular izquierdo y el volumen de
expulsión, la presencia de émbolos aéreos tras realizar
maniobras para purgar el aire en las suturas vasculares, y determinar además el gasto cardiaco derecho
(en especial después de pinzar y despinzar la AP). La
Cuadro 3.
pulmonar
Vigilancia regular en el trasplante
1. Vascular
● Vigilancia arterial invasiva (arteria radial)
● Vía venosa periférica de calibre grueso
● Vía venosa central con varias luces
● Catéter de Swan-Ganz (vigilancia continua de la presión
arterial pulmonar)
2. Cardiaca
● Electrocardiografía de cinco derivaciones
● Pulsioximetría
● Ecocardiografía transesofágica
3. Renal
● Diuresis (sondeo vesical)
4. Temperatura
5. Calentamiento activo (manta térmica)
6. Capnografía
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
16
Trasplante pulmonar
ventilación unipulmonar se consigue con el uso de una
sonda endotraqueal de doble luz. Para mantener una
oxigenación adecuada en los pacientes con ﬁbrosis
pulmonar puede ser necesario incrementar las presiones de la vía respiratoria, lo cual puede empeorar la
hipercapnia o el CO2. Más aún, la aparición de hipotensión arterial sistémica durante el pinzamiento de la
AP señala la probable necesidad de instituir circulación
extracorpórea (CEC).
El tratamiento anestésico de los pacientes programados para un trasplante bipulmonar es similar al
unipulmonar. Sin embargo, para los procesos sépticos
pulmonares es de vital importancia efectuar una limpieza adecuada de la vía respiratoria. Por lo tanto,
estos sujetos se intuban de manera inicial con una
sonda endotraqueal simple, con objeto de practicar
una broncoscopia que permita aspirar las secreciones
purulentas de la vía respiratoria. Una buena broncoscopia para limpiar secreciones disminuye la necesidad
de emplear CEC, puesto que la aparición de insuﬁciencia respiratoria grave durante la ventilación unipulmonar es más improbable. Debido al riesgo de desarrollar
edema pulmonar no cardiogénico en el pulmón reimplantado es en extremo importante no administrar una
sobrecarga de líquidos durante el trasplante.
TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL
TRASPLANTE UNIPULMONAR
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Colocación e incisión
El paciente se coloca en decúbito lateral, con un rodillo bajo el tórax. Un correcto almohadillado de los codos y las rodillas evita la aparición de complicaciones
en el posoperatorio, entre ellas trombosis venosas o
compresiones nerviosas. Además, es deseable colocar
un sistema de proﬁlaxis de la tromboembolia venosa
en miembros inferiores en todos los enfermos. La incisión para el trasplante unipulmonar es una toracotomía posterolateral, con acceso a la cavidad pleural
a través del quinto espacio intercostal. No obstante,
en los pacientes cuya cavidad torácica sea de muy pequeño tamaño (ﬁbrosis pulmonar, ﬁbrosis quística) es
recomendable ingresar al espacio pleural a través del
cuarto espacio, más que el quinto espacio intercostal.
Una vez abierto el músculo intercostal, se coloca un
separador de Finocchietto, que se abre de forma progresiva para separar las costillas en el plano vertical. Es
opcional la colocación de un segundo separador, en
este caso de Tuﬃer, en dirección perpendicular, para
traccionar la piel y el músculo serrato anterior. Está
17
indicado mantener la ventilación bipulmonar mientras sea posible para evitar un empeoramiento de la
hipoxia por el cortocircuito intrapulmonar. En el caso
de encontrar adherencias se liberan, al igual que el ligamento pulmonar inferior. Como la cavidad torácica
de los pacientes con ﬁbrosis pulmonar es casi siempre
muy pequeña, a menudo es de ayuda la colocación de
una sutura de tracción (#0) en la porción tendinosa del
diafragma, la cual se exterioriza fuera del tórax y se ﬁja
con un mosquito, luego de traccionar al máximo del
diafragma hacia abajo.
La pleura mediastínica se abre en sentido anterior
hacia el hilio pulmonar, con especial cuidado de no lesionar el nervio frénico. Aunque el paciente esté estable
desde el punto de vista hemodinámico, es recomendable realizar una prueba de pinzamiento de la AP
durante no menos de 10 a 15 min para conﬁrmar que
el paciente es capaz de mantener tanto la ventilación
como la perfusión en el pulmón que no es objeto de
trasplante. Por el contrario, si el sujeto no tolera la ventilación unipulmonar, o si hay compromiso respiratorio
(acidosis, hipoxemia, hipercapnia) o inestabilidad hemodinámica (hipotensión sistémica, arritmias cardiacas,
disfunción del ventrículo derecho, o elevación de las
presiones pulmonares) durante el pinzamiento, el individuo debe recibir apoyo de circulación extracorpórea.
Neumonectomía
La neumonectomía en el receptor sólo se practica una
vez que el injerto pulmonar llega al quirófano. A continuación se liga el tronco de la AP en un punto todo lo
distal posible; las venas pulmonares superior e inferior
se disecan también de forma distal hasta la bifurcación
de sus ramas principales y se seccionan en un plano
distal. La utilización de una engrapadora puede ser de
utilidad en la división de la AP y las venas pulmonares,
y se coloca lo más distalmente posible para que quede
un muñón de un largo suﬁciente. La última estructura a dividir es el bronquio principal, que se secciona a
dos anillos del oriﬁcio del bronquio lobar superior. Para
abrir el bronquio se utiliza una hoja de bisturí #15 y se
secciona en ángulo recto a su eje, de preferencia entre cartílagos, más que a través de ellos. Debe evitarse
una disección excesiva del tejido peribronquial para no
desvascularizar en exceso la anastomosis bronquial.
Preparación del hilio pulmonar
Una vez que se extrae del campo el pulmón nativo, se
aspiran las secreciones del interior del bronquio principal. Antes de implantar el injerto debe prepararse el hi-
18
Diagnóstico y tratamiento en neumología
lio para realizar las tres anastomosis. La AP se tracciona
con pinzas de Duval, se diseca cuanto más central sea
posible y se libera de estructuras adyacentes para colocar con seguridad una pinza de AP. A continuación
se traccionan los muñones de las venas pulmonares
con pinzas de Judd-Allis en dirección anterior, lateral
y posterior, con objeto de abrir el pericardio de forma
circunferencial. En un trasplante unipulmonar derecho
es preciso disecar el surco interauricular (o surco de
Sondergaard) para poder colocar con seguridad una
pinza de Satinsky. Es importante crear una hemostasia
meticulosa en este punto, puesto que es difícil visualizar esta zona después de implantar el injerto.
Trabajo de banco
El pulmón donante, cubierto con una compresa impregnada en hielo, se coloca en la parte posterior de la
cavidad torácica. A lo largo del implante pulmonar se
mantendrá frío el injerto gracias a la aplicación periódica de hielo picado en su superﬁcie. La realización de
las anastomosis sigue un orden, de la parte más posterior a la más anterior de hilio (B, AP, AI). En primer lugar
se suturan ambas caras membranosas con una sutura
continua de polidioxanona 4-0 (PDS®). Por lo general, la porción cartilaginosa puede suturarse también
de forma continua. No obstante, en el caso de existir
discrepancias de calibre entre los bronquios donante y
receptor, puede ser inevitable emplear una sutura telescopada, luego de introducir el bronquio receptor en
el donante. Una vez ﬁnalizada la sutura bronquial, se
rellena la cavidad torácica de suero frío para conﬁrmar
la presencia de posibles fugas aéreas, aplicando puntos
de sutura adicionales cuando sea necesario. La siguiente
sutura es la de la AP. Para ello se coloca una pinza en la
AP con cuidado de no atrapar el catéter de Swan-Ganz
y se ﬁja a la piel con una seda #2, con objeto de impedir
que se deslice y abra de forma prematura. Para realizar
la anastomosis de la AP se utiliza una sutura de polipropileno (Prolene®) 5-0 de forma continua. Antes de
anudar ambos extremos en el medio se rellena la AP con
suero heparinizado con la ayuda de un catéter intravenoso Abbocath® para probar así la impermeabilidad de
la anastomosis e identiﬁcar posibles puntos de sangrado que requieran puntos hemostáticos adicionales.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Es necesario efectuar una disección adicional en el
injerto a implantar para individualizar el bronquio
principal, la AP y la aurícula y prepararlas para las anastomosis. Se identiﬁca la AP y se secciona para dejarla
lo más corta posible, con el ﬁn de evitar la torsión de
la sutura. Se identiﬁca la AI y se libera del pericardio
(ﬁguras 3 y 4). Después se secciona la línea de grapas
del bronquio principal y se obtienen entonces cultivos
de las secreciones del interior del bronquio. A continuación se aspiran las secreciones endobronquiales y
se efectúan lavado y aspiración de la vía respiratoria
con algunos mililitros de suero. Por último, el bronquio
principal se secciona a dos anillos de la salida del bronquio lobar superior.
Implante
Figura 3.
Trabajo de banco. Preparación del hilio del injerto pulmonar para las tres anastomosis. En la fotografía se observa la
exéresis de pericardio redundante alrededor de la aurícula izquierda.
Trasplante pulmonar
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4.
19
Trabajo de banco. En la imagen se advierte la preparación del injerto de aurícula izquierda.
La última sutura a realizar es la de la aurícula izquierda. Para ello se colocan dos pinzas de Judd-Allis
en el borde de ambos muñones de las venas pulmonares superior e inferior, que se traccionan para aplicar
una pinza de Satinsky, que se ﬁja a la piel con una seda
#2. A continuación se abren ambas línea de grapas de
las venas pulmonares superior e inferior, que se unen
en un único oriﬁcio. La anastomosis de la aurícula se
realiza de forma continua, con una sutura de polipropileno (Prolene®) 4-0. La cara posterior se sutura desde
el extremo inferior al superior al evertir los bordes con
el ﬁn de impedir que el músculo auricular quede en el
interior de la sutura. Después de suturar la cara anterior, se dejan sin anudar ambos extremos de la sutura
para poder purgar el injerto de líquido de preservación
y aire en la reperfusión.
En este punto, el anestesista debe aspirar las secreciones bronquiales del injerto. El grupo clínico administra de forma sistemática, justo antes de la reperfusión
del injerto, 1 mg intravenoso de metilprednisolona,
junto con los antioxidantes acetilcisteína (2 g IV) y vitamina C (1 g IV) como atrapadores de radicales libres,
para reducir al mínimo la aparición de edema de reperfusion. Luego se coloca la mesa en posición de Trendelenburg y se cortan las ligaduras de seda que ﬁjaban las
pinzas de la AP y la AI. La pinza de la AP se abre de
forma gradual para rellenar la sutura, lo cual hace que
el pulmón convierta su apariencia de blanca pálida a
rosada, conforme la sangre del receptor lo perfunde. La
pinza de Satinsky se abre también de manera gradual,
de tal forma que se identiﬁca en la sutura el líquido de
preservación, en primer lugar, y sangre con algunas
burbujas aéreas después en la línea de sutura. Una vez
que desaparecen burbujas de aire en la sutura auricular,
se anudan ambos cabos de la sutura y se retira de modo
deﬁnitivo la pinza de Satinsky. Es de vital importancia
evitar la sobreperfusión del pulmón recién implantado;
para ello se vuelve a aplicar la pinza sobre la AP y se
mantiene a media abertura durante unos 10 a 15 min,
un lapso llamado periodo de reperfusión controlada.
De manera alternativa, puede aplicarse una compresión manual de la arteria. Al ﬁnal de este tiempo, se
retira la pinza de la AP de forma deﬁnitiva y se comprueba la hemostasia en ambas suturas vasculares, con aplicación de nuevos puntos hemostáticos si fuera preciso.
Por lo regular se colocan dos drenajes pleurales 28F, uno
apical y otro basal, en el seno costodiafragmático. Al ﬁnal se cierra la toracotomía por planos y se sustituye la
sonda de doble luz por una endotraqueal simple. Antes
de que el paciente abandone del quirófano, se realiza
una ﬁbrobroncoscopia para revisar la sutura bronquial y
aspirar secreciones y coágulos de la vía respiratoria.
Se considera que puede ser necesario instituir circulación extracorpórea en casi un tercio de los TP. Ésta
puede ser electiva (pacientes con hipertensión pulmonar anterior al trasplante, realización de trasplantes lobares, individuos con pobre lecho vascular pulmonar o
reparación de defectos cardiacos de forma concomitante) o aplicarse durante el implante del segundo injerto (en el caso de trasplantes bipulmonares, ya que el
primer pulmón implantado recibe todo el gasto cardiaco y desarrolla edema de reperfusión). Durante el
trasplante se prevé la necesidad de CEC cuando aparece hipoxia, hipercapnia o inestabilidad hemodinámica,
Diagnóstico y tratamiento en neumología
que indican con frecuencia fracaso del ventrículo
derecho. La disfunción ventricular derecha pueden
controlarse al principio con milrinona y el edema de
reperfusión puede mejorar con óxido nítrico inhalado
y PGE1 intravenosa. Los episodios de hipotensión suelen ser frecuentes durante el TP debido a la manipulación mediastínica del cirujano y la vasodilatación. La
administración de noradrenalina, vasopresina y fenilefrina pueden ayudar a mejorar el intercambio gaseoso,
pero son sólo maniobras de apoyo. La cuestión es
cuándo elegir emplear la CEC común o una ECMO, tras
considerar indicaciones, disponibilidad del centro y experiencia del grupo trasplantador. En los últimos años,
la ECMO ha sustituido a la CEC en muchos grupos de
TP. En condiciones ideales se establece CEC común en
personas en las que se anticipa un sangrado cuantioso
durante la intervención debido a operaciones previas o
la presencia de abundantes adherencias, o bien cuando esté programada una intervención cardiaca concomitante. En todos los casos restantes es preferible el
apoyo con ECMO en modalidad venoarterial.
En cuanto al tipo de canulación, puede ser central
o periférica. En general, en toracotomías derechas o
tipo clamshell se canulan la aurícula derecha y la aorta
ascendente. En toracotomías izquierdas, las cánulas se
aplican en el tronco principal de la AP y la aorta descendente. En la canulación periférica, casi siempre para
la ECMO, se preﬁere la ingle derecha. Para ello se canulan la vena femoral común (21F a 28F) y la arteria femoral común (15F a 21F), después de inspeccionar los
vasos y descartar la presencia de arteriopatía periférica. Al ﬁnalizar el trasplante, se elimina de modo gradual al apoyo cardiocirculatorio si el paciente presenta
estabilidad hemodinámica y no desarrolla un edema
de reperfusión signiﬁcativo o fracaso del ventrículo derecho. En caso contrario, se mantiene el apoyo con
ECMO durante el posoperatorio inmediato, ya sea
manteniendo la canulación central (y el tórax semiabierto) o cambiando de una canulación central a otra
periférica en la ingle.
TRASPLANTE BIPULMONAR:
VALORACIÓN Y TÉCNICA
QUIRÚRGICA
Valoración y preparación preoperatoria
Los pacientes con enfermedades pulmonares sépticas necesitan un trasplante bipulmonar para eliminar
cualquier foco séptico. Por lo general, estos pacientes
suelen tener el espacio pleural distorsionado debido a
infecciones bacterianas de repetición, con frecuentes
adherencias densas e hipervascularizadas. Además, es
común la presencia en el hilio pulmonar de adenopatías de gran tamaño que diﬁcultan la disección de la
AP y el bronquio principal. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva son casi siempre aptos para
trasplante unipulmonar o bipulmonar. Los individuos
menores de 55 años de edad, con una buena situación
clínica, y aquéllos con las cavidades pleurales de gran
tamaño, se someten de preferencia a un trasplante bipulmonar. El registro internacional apunta a la existencia de una mejor supervivencia en los enfermos con
EPOC sometidos a un trasplante bipulmonar, tal vez
porque se evitan las complicaciones que acompañan
a la hiperinsuﬂación del pulmón nativo o la presencia
de focos sépticos ocultos en él. En el paciente enﬁsematoso, el trasplante bipulmonar es una técnica relativamente sencilla, que incluso puede practicarse sin
seccionar en sentido transversal el esternón y con una
baja probabilidad de necesitar CEC. Además, en este
tipo de pacientes se pueden emplear donantes subóptimos, puesto que toleran casi siempre cierto grado de
disfunción inicial del injerto.
En el caso de la hipertensión pulmonar primaria,
cabe destacar que el desarrollo de fármacos especíﬁcos ha reducido de forma muy signiﬁcativa la remisión
de pacientes a los programas de TP. No obstante, el
trasplante es todavía la norma de oro terapéutica
cuando fracasa el tratamiento médico. Como regla, los
pacientes con hipertensión pulmonar primaria no precisan casi nunca un trasplante combinado cardiopulmonar, a menos que exista una alteración cardiaca
anatómica signiﬁcativa que exija reparación durante el
mismo acto quirúrgico del trasplante. Además, los resultados del trasplante unipulmonar o bipulmonar en
la hipertensión pulmonar son comparables, o incluso
mejores, respecto del trasplante cardiopulmonar. En
parte, esto se debe a que la disfunción grave del ventrículo derecho es reversible tras el trasplante, sea unipulmonar o bipulmonar, secundario al rápido descenso
de las resistencias vasculares pulmonares. Es probable
que el trasplante bipulmonar consiga una mejor descarga del ventrículo derecho, por lo que el posoperatorio de estos pacientes tiene menos complicaciones.
Lo que no es claro es el umbral de disfunción irreversible del ventrículo derecho por debajo del cual debe
considerarse un trasplante cardiopulmonar.
Posición
El paciente se coloca en decúbito supino, con el tórax
elevado gracias a la aplicación de un rodillo bajo los
hombros. Los brazos se colocan a lo largo del cuerpo,
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
20
Trasplante pulmonar
aunque de modo alternativo pueden colocarse en abducción de 90º o elevados sobre un arco. Las rodillas
se mantienen semiﬂexionadas mediante un rodillo debajo de ellas y se ﬁja el paciente a la mesa mediante
cinchas a la altura de la cadera, puesto que durante la
operación la mesa se mueve para facilitar la exposición del hilio pulmonar (ﬁgura 5). Tras descontaminar
la piel, se colocan los campos quirúrgicos estériles y es
necesario dejar expuesto desde el cuello hasta el ombligo y, en el plano lateral, hasta ambas líneas axilares
posteriores.
Incisión de neumonectomía
las costillas en sentido vertical. Con ello se expone en
primer lugar el espacio retroesternal y se disecan los
ligamentos esternomediastínicos. Las dos cavidades
pleurales se revisan en busca de posibles adherencias,
que se disecan. La disección continúa entonces en el
pulmón a reemplazar en primer lugar. Para ello se
abre la pleura mediastínica para exponer el hilio pulmonar. Es importante liberar de adherencias ambos
pulmones y movilizar así los dos hilios antes de explantar el primer pulmón; esta medida reduce el tiempo en el que el injerto recién implantado se expone a
la totalidad del gasto cardiaco. El ligamento pulmonar se libera de manera craneal, hasta llegar a la vena
pulmonar inferior.
A continuación se disecan vena pulmonar superior,
AP y vena pulmonar inferior. En este punto puede intentarse una prueba de pinzamiento de la AP, para valorar la hemodinamia del paciente y anticiparse así a la
necesidad de instituir apoyo circulatorio. Para ello se
pinza la AP durante no menos de 10 a 15 min con una
pinza de Babcock, sin atrapar el catéter de Swan-Ganz.
A continuación es posible iniciar la ventilación unipulmonar y desinsuﬂar el pulmón a explantar. La vigilancia
del paciente durante la prueba de pinzamiento de la
AP es crucial. Por consiguiente, en el caso de aparición
de hipoxia grave, hipercapnia progresiva, acidosis o
inestabilidad hemodinámica, se adopta la circulación
extracorpórea.
Si se elige canulación central, se abre el pericardio
ampliamente en forma de T invertida y se lo tracciona
con varios puntos de seda gruesa. En seguida se colo-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
El abordaje de elección es la toracotomía anterolateral
bilateral transesternal (clamshell), consistente en una incisión curvilínea en la piel que recorre el surco inframamario
y cruza el esternón al nivel del cuarto espacio intercostal.
El borde inferior del músculo pectoral mayor se diseca de
la parrilla costal y se eleva en bloque con el tejido celular
subcutáneo y la piel. En pacientes con abundante tejido
mamario, puede ser de ayuda la colocación de unos puntos de tracción con seda gruesa que eleven las mamas en
sentido craneal. El acceso a la cavidad pleural se realiza
de forma lateral, por el cuarto espacio intercostal. En el
plano medial se identiﬁcan y disecan los vasos mamarios, se ligan y después se secciona el esternón de forma
transversal con una sierra de Gigli.
En cada hemitórax se colocan dos separadores de
Finochietto, que se abren gradualmente para separar
21
Figura 5.
Posición del paciente para un trasplante bipulmonar. Se ha colocado un rodillo bajo los hombros para hiperextender el
tórax. En los miembros inferiores se ha colocado un sistema de compresión venosa y se ha ﬁjado el paciente a la mesa
mediante unos topes laterales en los hombros y un par de cinchas transversales, a la altura de la cadera y ambas tibias.
22
Diagnóstico y tratamiento en neumología
can las bolsas de tabaco para las cánulas: para la cánula aórtica se aplican dos bolsas de tabaco concéntricas
con Ti-cron® 2-0, mientras que en la orejuela derecha
se usa una bolsa de tabaco de polipropileno (Prolene®)
4-0. Otra posibilidad consiste en colocar cánulas en las
venas cavas superior e inferior, respectivamente. Una
vez aplicadas las bolsas de tabaco, se hepariniza al paciente con un bolo intravenoso de 300 UI/Kg, se canulan la aorta ascendente y la orejuela, y se inicia el
apoyo extracorpóreo. Después se continúa con la neumonectomía. Las venas pulmonares superior e inferior
y la AP se seccionan lo más distalmente posible, casi
siempre con un instrumento Endo-GIA®; el bronquio se
secciona de modo transversal con una hoja de bisturí
15 y se extra la pieza del campo quirúrgico.
Implante del primer injerto
Para facilitar el segundo implante, se lateraliza la mesa
el máximo posible hacia el lado contrario (p. ej., hacia
la derecha para realizar un implante pulmonar izquierdo). La neumonectomía sigue los mismos principios
que los referidos en el implante del pulmón contralateral, al igual que la preparación del hilio para el implante del injerto. Cabe destacar, sin embargo, que la
anastomosis de la aurícula izquierda es la más difícil
de efectuar, debido a que el espacio pleural es más
reducido por la presencia del corazón, de tal modo que
es frecuente que el paciente sufra periodos de inestabilidad hemodinámica con las maniobras de retracción
mediastínica. La tracción manual suave e intermitente
(con lapsos periódicos sin traccionar) permiten que el
paciente se recupere. Al ﬁnalizar las tres anastomosis,
el injerto se reventila y reperfunde de forma común, se
comprueba la hemostasia de forma meticulosa y se colocan drenajes 28F en cada cavidad pleural. En la ﬁgura
6 se muestra una anastomosis de la arteria pulmonar
en el hemitórax izquierdo y en la ﬁgura 7 el aspecto de
ambos injertos pulmonares ya reperfundidos.
Cierre de clamshell
El cierre de la toracotomía se realiza por planos. El grupo
de los autores ha reemplazado el cierre esternal típico
mediante suturas de alambre por una ﬁjación esternal
semirrígida con dos broches termorreactivos de nitinol
(níquel-titanio), colocados a ambos lados del esternón.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
El hilio pulmonar del receptor se prepara para realizar las tres anastomosis, tal y como se describió con
anterioridad para el trasplante unipulmonar. Mientras
tanto, el injerto a implantar en primer lugar se diseca
y separa del otro pulmón en la mesa auxiliar, además
de individualizar el bronquio, la AP y el injerto de aurícula izquierda. A esto se denomina trabajo de banco. Finalizada la disección en el injerto, éste se cubre
con una compresa helada para colocarlo en la parte
más posterior de la cavidad torácica del receptor. Las
anastomosis se completan siguiendo el orden bronquio-arteria pulmonar-aurícula izquierda, tal y como
se describió ya.
Implante del segundo injerto
Figura 6.
Anastomosis de la arteria pulmonar en el hemitórax izquierdo. Se ha colocado un punto de Prolene 5-0 en cada esquina
para iniciar la sutura con una de las dos suturas.
Trasplante pulmonar
Figura 7.
23
Imagen de ambos pulmones después de la reperfusión de éstos.
Una vez elegido el broche, se monta en el aplicador especíﬁco y se coloca en hielo. El frío convierte el broche
en maleable para poder colocarlo en los surcos creados
en el espacio intercostal (ﬁgura 8). Una vez colocado, se
calienta aplicando sobre él una compresa embebida de
suero muy caliente. Al ﬁnal se cierran por planos el músculo pectoral mayor, el tejido celular subcutáneo y la piel.
Por último, se intercambia la sonda de doble luz por una
endotraqueal simple y se realiza una broncoscopia para
inspeccionar las anastomosis bronquiales.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Para aplicarlos se crea en primer lugar, con electrocauterio, un pequeño túnel a través del espacio intercostal
justo a cada lado del esternón. Es necesario tener especial cuidado de no lesionar los vasos mamarios. A
continuación se colocan cuatro suturas pericostales de
Vicryl 4 en cada hemitórax, que se anudan para cerrar
el tórax tras retirar el rodillo de debajo de los hombros.
Con ello se consigue cerrar el esternón, manteniendo los
dos bordes esternales próximos para medir el espacio
intercostal y seleccionar el broche a colocar en cada lado.
Figura 8.
Cierre de clamshell. Se ha cerrado el plano costal con puntos pericostales de Vicryl® 2. Véanse los dos broches de nitinol
a ambos lados del esternón, así como los drenajes pleurales de cada hemitórax.
Diagnóstico y tratamiento en neumología
CUIDADOS POSOPERATORIOS
VENTILACIÓN
El paciente se traslada intubado a la unidad de cuidados
intensivos y se mantiene la ventilación mecánica hasta
que el enfermo se encuentre estable. Es de crucial importancia reducir al mínimo el riesgo de aparición de
barotrauma en el injerto recién implantado, tras ajustar la FiO2 para mantener una PaO2 >70 mm Hg. Una
vez estabilizado el sujeto, se instaura un protocolo de
desconexión del respirador en modalidad de presión
de apoyo. La ventilación controlada por presión limita
las presiones máximas de la vía respiratoria y previene
el barotrauma en la anastomosis bronquial. La mayoría
de pacientes puede extubarse en las primeras 48 h tras
el trasplante, luego de alcanzar una adecuada mecánica ventilatoria y un intercambio de gases satisfactorio.
No obstante, para aquellos otros en los que se prevé
una mayor duración de la ventilación mecánica es recomendable una traqueostomía temprana para favorecer
la desconexión del respirador, facilitar la movilización e
instituir nutrición por vía oral. Aunque la desconexión del
respirador sea competencia directa de los intensivistas,
se recomienda una estrecha cooperación con los cirujanos torácicos y los neumólogos. Por lo tanto, cualquiera
que sea el grado de experiencia en TP del intensivista a
cargo del paciente, se recomienda efectuar al menos una
visita multidisciplinaria al día en la que participen un cirujano torácico, un neumólogo y el intensivista a cargo del
paciente. En esta reunión se valora la situación clínica del
enfermo, incluidos parámetros vitales, inmunosupresión
en los primeros días, situación de las heridas y drenajes, y
programa de rehabilitación, cuando esté indicado.
En pacientes sometidos a un trasplante bipulmonar, los posibles desequilibrios entre la ventilación y la
perfusión tienen menor repercusión clínica, de modo
que muchas veces el curso posoperatorio de este tipo
de pacientes es menos complicado que el de los individuos sometidos a un trasplante unipulmonar. En este
último, debido a la discrepancia de tamaño y de distensibilidad entre el injerto trasplantado y el pulmón
nativo, pueden aparecer complicaciones como atrapamiento aéreo, desviación mediastínica secundaria a
una hiperinsuﬂación del pulmón nativo o incluso un
neumotórax a tensión. Por ello debe controlarse de
forma adecuada la presión máxima de la vía respiratoria y está contraindicado por lo regular el uso de PEEP
(sobre todo en pacientes con EPOC sometidos a un
trasplante unipulmonar). Al colocar al sujeto con el
lado trasplantado elevado se facilita la ventilación del
injerto. El manejo de los sujetos con hipertensión pulmonar es algo diferente. Estos pacientes suelen mantenerse en ventilación mecánica prolongada de forma
electiva durante un mínimo de 48 a 72 h.
Antes de la extubación es recomendable efectuar
una ﬁbrobroncoscopia para eliminar secreciones de la
vía respiratoria y examinar el estado de la anastomosis
bronquial. De manera adicional se puede realizar en
más ocasiones a lo largo del posoperatorio, si la situación clínica del paciente lo requiere.
FLUIDOTERAPIA
El trasplante pulmonar, como consecuencia de la interrupción de la circulación linfática y el incremento
en la permeabilidad capilar, interﬁere de forma signiﬁcativa con la capacidad del pulmón de producir una
depuración efectiva del edema intersticial (Sugita et
al., 2003). En consecuencia, es casi invariable la aparición de cierto grado edema pulmonar en el pulmón
reimplantado y es de suma importancia conseguir un
equilibrio hídrico negativo, de tal forma que el sujeto
se mantenga “seco” y se fuerce la diuresis. Para ello
se vigila la presión capilar pulmonar de enclavamiento
por el catéter de Swan-Ganz. A pesar del gran cuidado intraoperatorio del anestesista en lo que respecta
a la reposición hídrica, muchas veces los pacientes llegan del quirófano a la unidad de cuidados intensivos
con un balance positivo signiﬁcativo. Esto se observa
con un incremento del peso del sujeto de 10 a 15%
y edematización periférica. Una ﬂuidoterapia excesiva
en los primeros días del trasplante para prevenir la insuﬁciencia renal prerrenal contribuye a la sobrecarga
hídrica del paciente. Además de forzar la diuresis, el
paciente recibe una nutrición rica en proteínas, puesto
que casi todos los receptores sufren cierto grado de
hipoalbuminemia en el posoperatorio. Como medida
adyuvante para reducir el edema de los miembros inferiores, se aplican medias de compresión y se alienta
al enfermo a incrementar la movilización. La proﬁlaxis
de la tromboembolia venosa se realiza con heparina
de bajo peso molecular administrada cada día por vía
subcutánea, y se mantiene hasta el alta hospitalaria,
salvo que sea necesario administrar anticoagulantes
orales en caso de enfermedad tromboembólica, arritmias o hipertensión pulmonar mantenida.
Aunque muchos pacientes necesitan fármacos vasopresores durante la intervención quirúrgica, la mayoría puede prescindir de ellos en las primeras horas
después del trasplante, siempre y cuando se fuerce la
diuresis de forma vigorosa. Los episodios de hipoten-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
24
Trasplante pulmonar
sión pueden deberse a un estado de hipovolemia, pero
también a otros procesos como sepsis, complicaciones
de las suturas vasculares, insuﬁciencia ventricular derecha o izquierda, tromboembolismo pulmonar o hiperinsuﬂación del pulmón nativo.
PROFILAXIS ANTIRREFLUJO Y
TRÁNSITO GASTROINTESTINAL
Las medidas antirreﬂujo son una prioridad en la fase inicial tras el trasplante, para lo cual se coloca al enfermo
con la cabecera elevada (antitrendelenburg) para prevenir el reﬂujo gastroesofágico y la broncoaspiración. Además, se administran de forma proﬁláctica inhibidores de
la bomba de protones dos veces al día y, en ocasiones,
procinéticos antes de las comidas. Debe prestarse especial atención a la motilidad intestinal, la cual se ve
atenuada con frecuencia por factores como la medicación, la inmovilización, entre otros. En este sentido, se
administran laxantes con objeto de reducir el riesgo de
aparición de complicaciones gastrointestinales graves.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
ANALGESIA
Es crucial mantener una analgesia adecuada después
del trasplante inmediato para evitar la aparición de atelectasias secundarias a una pobre movilización del tórax
y una tos ineﬁcaz debidas al dolor por la toracotomía.
El catéter epidural consigue un control adecuado del
dolor, con pocos efectos secundarios. Existe evidencia
de que el uso del catéter epidural torácico después del
trasplante inmediato se acompaña de una extubación
temprana, una menor estancia en UCI y una menor incidencia de complicaciones respiratorias, comparado
con los morfínicos intravenosos (Pottecher et al., 2011).
Los pacientes necesitan además analgésicos por vía oral
las primeras semanas tras el trasplante. En este caso, se
preﬁere el uso de paracetamol o narcóticos orales sobre
los antiinﬂamatorios no esteroideos, que pueden exacerbar una insuﬁciencia renal en el caso de que el paciente se halle bajo tratamiento con ciclosporina u otros
fármacos con potencial nefrotóxico.
DRENAJES PLEURALES
Todos los días deben revisarse los drenajes torácicos
para descartar la presencia de sangrado o fuga aérea.
25
El sangrado es más frecuente en los TP en los que se
requiere CEC durante la intervención, o en aquellos
receptores que presentan adherencias densas en la
cavidad pleural; puede ser preciso reexplorar al paciente en quirófano para revisar la hemostasia. Una vez
que se extuba al paciente, por lo general a las 48 h
del trasplante, se pueden retirar los drenajes pleurales
apicales, siempre y cuando no exista fuga aérea. Por el
contrario, los drenajes basales se mantienen hasta el
quinto a séptimo días posteriores al trasplante, puesto
que el débito es elevado, sobre todo en los trasplantes
bipulmonares.
INMUNOSUPRESIÓN
Un aspecto clave del tratamiento del paciente trasplantado de pulmón es el establecimiento de medidas inmunosupresoras adecuadas para prevenir la aparición
de episodios de rechazo agudo, pero sin sobredosiﬁcar
y las consecuencias de ello. La inmunosupresión en el
trasplante pulmonar se divide en tres niveles: inmunosupresión de mantenimiento, tratamiento de inducción
y tratamiento del rechazo. En 1980, el descubrimiento
de las propiedades inmunosupresoras de la ciclosporina revolucionó el campo de los trasplantes de órganos
sólidos. En la actualidad, el tratamiento inmunosupresor de mantenimiento se inicia o justo antes del trasplante o apenas después de la operación. El esquema
inmunosupresor empleado incluye un triple tratamiento que comprende un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), un inhibidor de la síntesis de
las purinas (micofenolato de mofetilo o azatioprina) y
corticoides. Los inhibidores de la calcineurina suprimen
la transcripción de interleucina 2 (IL-2), y por tanto la
proliferación de linfocitos T. La azatioprina, que se usaba más a menudo en los orígenes de los trasplantes,
anula la síntesis de novo de las purinas y la proliferación
de linfocitos B y T. Debido a su superioridad, el micofenolato de mofetilo, un profármaco del ácido micofenólico, ha sustituido a la azatioprina en la mayor parte
de los TP. Los corticoides son aún componentes esenciales del tratamiento inmunosupresor. Se administran
por primera vez durante el trasplante, justo antes de la
reperfusión del injerto (metilprednisolona intravenosa:
1 g en trasplante unipulmonar y 500 mg en trasplante
bipulmonar). Desde que el paciente llega a la UCI recibe por lo general metilprednisolona intravenosa (0.5 a
1 mg/kg/día), que se sustituye por prednisona (0.5 mg/
kg/día) cuando el paciente inicia la ingesta oral. Junto
con los corticoides, los enfermos reciben tacrolimus +
micofenolato (Treede et al., 2012). En fecha reciente se
Diagnóstico y tratamiento en neumología
han introducido los inhibidores de mTOR (sirolimus,
everolimus) al trasplante pulmonar. Estos fármacos
bloquean el crecimiento celular inducido por factores
de crecimiento, la proliferación de linfocitos y otras
células hematopoyéticas como las células del músculo
liso vascular, y pueden ser prometedoras en cuanto al
descenso de la incidencia de rechazo crónico. El papel del tratamiento inmunosupresor de inducción en
el TP es aún objeto de debate en la actualidad, puesto
que si bien ha demostrado reducir la incidencia y la
gravedad de los episodios de rechazo agudo y crónico en el trasplante de órganos sólidos, los beneﬁcios
sobre el rechazo agudo y la bronquiolitis obliterante
en el TP no se han demostrado de forma consistente
en estudios clínicos. Muchos grupos de TP lo emplean
para agotar al sistema inmunitario del receptor en el
periodo posterior al trasplante inmediato, y con ello
reducir al mínimo una interacción temprana entre las
células inmunológicas del receptor y los antígenos del
donante en el injerto. Sus potenciales ventajas son la
reducción de la incidencia de rechazo agudo y demorar el uso de anticalcineurínicos, lo cual podría reducir
las complicaciones renales. Son desventajas el mayor
riesgo de infecciones y las neoplasias tras el trasplante.
El tratamiento de inducción se instituye en el 45% de
los TP hoy en día (Trulock et al., 2005) y se basa en la
administración de los siguientes fármacos: OKT3 (anticuerpo monoclonal murino frente a la cadena ε del
complejo formado por el receptor de la célula T-CD3),
que causa agotamiento de los linfocitos T circulantes;
globulina antitimocítica (anticuerpo policlonal frente a
linfocitos), que agota también a los linfocitos circulantes; anticuerpos monoclonales quiméricos humanosmurinos frente a la subunidad α del receptor de la IL-2,
daclizumab y basiliximab; y alentuzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado de rata dirigido frente al
CD52 presente en la superﬁcie de muchas células del
sistema inmunitario.
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN
El paciente trasplantado de pulmón es en especial vulnerable a sufrir infecciones debido a las particularidades
del injerto y la inmunosupresión. Todos los individuos
reciben de forma sistemática una proﬁlaxis antibacteriana empírica que se inicia durante la intervención
quirúrgica, con frecuencia consistente en piperacilinatazobactam y meropenem durante varios días, y con los
ajustes necesarios en función de los resultados de los
cultivos del broncoaspirado del donante y el receptor
obtenidos en el momento de la intervención. En el caso
de personas con ﬁbrosis quística, se añaden a menudo
aerosoles con colistina o tobramicina, además de una
cobertura de amplio espectro para Pseudomonas, de
acuerdo con el antibiograma anterior al trasplante.
El virus del herpes simple suponía hace años una
importante fuente de complicaciones posoperatorias
derivadas de las ulceraciones orales, y en ocasiones la
neumonitis. Desde que se introdujo el aciclovir como
pauta proﬁláctica, prácticamente han desaparecido sus
complicaciones. Por el contrario, la infección por citomegalovirus (CMV) todavía causa una considerable
morbilidad en los receptores de trasplante pulmonar.
Por ello, la mayoría de grupos ha adoptado una medida de emparejar a donantes seronegativos con receptores seronegativos. La mayor incidencia de infección
grave por CMV ocurre en la combinación donante
CMV+/receptor CMV-. Por ello se administra una
proﬁlaxis con ganciclovir intravenoso (5 mg/kg/día)
durante las primeras 12 semanas tras el trasplante, seguido por valganciclovir oral (450 mg/12 h). En el caso
de combinaciones donante/receptor de alto riesgo
(donante CMV+/receptor CMV-) o enfermedad/reactivación por CMV, se administran además inmunoglobulinas por vía intravenosa.
Parece razonable asimismo extender esta proﬁlaxis
a cualquiera de las situaciones en las que el donante o
el receptor fueran positivos para CMV. La proﬁlaxis antimicótica se basa en los cultivos del receptor anteriores al trasplante. En el caso de cultivos positivos para
Aspergillus o combinaciones de hongos, se opta casi
siempre por administrar caspofungina de forma temprana para reducir el riesgo de complicaciones de la
anastomosis de la vía respiratoria. Los antimicóticos
habituales se inician de forma regular al quinto a séptimo días posoperatorios e incluyen itraconazol (200
mg/12 h) y anfotericina B inhalada (10 mg/12 h). El esquema antibiótico actual incluye también la administración de trimetroprim/sulfametoxazol en todos los
pacientes para eliminar el riesgo de infección por
Pneumocystis jiruveci. Se emplea una pauta de administración de tres veces por semana de por vida.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Como parte fundamental de los programas de cuidado
del paciente trasplantado de pulmón se incluye realizar una ﬁsioterapia respiratoria enérgica, drenajes posturales, administrar broncodilatadores y eliminar las
secreciones pulmonares con frecuencia. Incorporar de
forma temprana y constante al equipo de rehabilitadores puede lograr que el paciente deambule en poco
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
26
Trasplante pulmonar
tiempo, permanezca en sedestación, esté ambulatorio
aunque con asistencia, y se incorpore a caminar en la
cinta o realice ejercicio en la bicicleta tan pronto como
sea posible, incluso si está intubado.
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE
PULMONAR
El TP es un procedimiento complejo, con un alto riesgo
de complicaciones infecciosas (bacterianas, virales, micóticas y micobacterianas) y no infecciosas, como los problemas anastomóticos (sobre todo de la vía respiratoria),
la disfunción primaria del injerto, el rechazo agudo, el
rechazo crónico, las neoplasias y otros efectos sobre órganos y sistemas inducidos por la inmunosupresión y la
recurrencia de la enfermedad primaria, entre otras.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas son una causa importante de morbimortalidad luego de TP y son la principal causa de muerte en más del 25% de los casos
(Christie et al., 2009). El riesgo de infección después de
TP es elevado debido al alto grado de inmunosupresión necesario para evitar el rechazo, la disminución
de las defensas locales producida por la intervención
(ausencia de conexión linfática, disminución de la depuración mucociliar y el reﬂejo tusígeno) y el contacto constante y directo del injerto con los patógenos
ambientales. El tipo de infección y su probabilidad dependen del tiempo transcurrido desde el trasplante, la
proﬁlaxis antimicrobiana usada, el grado de inmunosupresión, el tipo de afección subyacente y el ambiente
microbiológico hospitalario y comunitario.
Las infecciones posteriores al TP, como de cualquier otro órgano sólido, siguen por lo general un patrón predecible, dividido en tres periodos: primer mes
(infecciones derivadas del donante o el receptor e
infecciones secundarias a la operación y la hospitalización); entre el primero y sexto meses (infecciones
oportunistas e infecciones persistentes del periodo anterior); y más de seis meses después del TP (neumonía
bacteriana y patógenos comunes).
Infecciones bacterianas
La neumonía bacteriana es la infección más frecuente
luego de TP. Además de la morbimortalidad inherente,
27
puede producir la pérdida funcional del injerto y predisponer al desarrollo de rechazo crónico, manifestado
en la forma de síndrome de bronquiolitis obliterante
(BOS) (Husain y Singh, 2002). Existe una serie de factores a considerar en el diagnóstico y tratamiento de
las infecciones en un receptor de TP. Por lo general responden a la infección con síntomas y signos atenuados
y las manifestaciones radiológicas son menores y más
tardías que en la población inmunocompetente. Por
lo tanto, se requiere una mayor alerta y una elevada
sospecha clínica, además de técnicas diagnósticas sensibles, incluso si son invasivas. La infección evoluciona
con mayor rapidez al no existir suﬁcientes defensas en
el hospedador, por lo que debe actuarse cuanto antes.
Hay que tener en cuenta que la serología posterior al
TP no es tan útil como lo es en la fase anterior para determinar el riesgo de desarrollo de infecciones latentes, ya que la inmunosupresión diﬁculta la producción
con rapidez suﬁciente de anticuerpos para permitir un
diagnóstico serológico. Por consiguiente, es preciso
utilizar pruebas cuantitativas que detecten de manera
directa proteínas o ácidos nucleicos de los agentes infecciosos. De los sitios con posible riesgo de colonización con gérmenes resistentes deben tomarse cultivos
y los derrames o tejidos desvitalizados deben drenarse
o desbridarse, respectivamente. La inmunosupresión
debe revisarse y disminuirse mientras dure la infección,
con objeto de favorecer una mejor respuesta inmunitaria, pero no lo suﬁciente para que sobrevenga el rechazo del injerto.
Dado que la neumonía es la infección más frecuente tras el TP, el diagnóstico de cualquier síndrome
infeccioso debe incluir una valoración temprana y
completa de los pulmones, como foco potencial. Los
pacientes pueden deteriorarse con suma rapidez si no
se tratan, por lo que si existen síntomas respiratorios
debe iniciarse un tratamiento empírico hasta la obtención de resultados de cultivos y antibiogramas. Una
vez iniciado el tratamiento empírico y obtenidas las
pruebas de imagen, debe considerarse la broncoscopia con lavado broncoalveolar, si no existe contraindicación. En condiciones normales se toman biopsias
transbronquiales para descartar rechazo, si bien la infección y el rechazo pueden coexistir. Los pacientes
trasplantados por bronquiectasias y FQ tienen un riesgo aún más elevado de neumonía que el resto de los
individuos trasplantados (Kanj et al., 1997), y tienen
más probabilidades de estar colonizados por gérmenes multirresistentes, como Pseudomona aeruginosa y
Burkholderia cepacia, que pueden persistir en la vía
respiratoria superior nativa y los senos paranasales.
Además de la neumonía relacionada con la asistencia
sanitaria y la neumonía adquirida en la comunidad, los
Diagnóstico y tratamiento en neumología
pacientes trasplantados tienen un riesgo incrementado de sufrir neumonías por bacterias no patógenas
para el hospedador inmunocompetente.
Infecciones víricas
Cytomegalovirus (CMV), un virus del herpes, es la causa de infección más frecuente en el paciente trasplantado de pulmón después de la neumonía bacteriana,
y representa una gran morbimortalidad. Además, los
efectos indirectos de la infección (inmunodepresión y
posible contribución al desarrollo de rechazo crónico)
pueden ser tan importantes como los efectos directos
del virus sobre los tejidos (Zamora, 2004). La infección
por CMV puede ser asintomática (viremia) o manifestarse como enfermedad, bien como un síndrome viral
(síndrome CMV) o como una enfermedad invasiva tisular, casi siempre en forma de neumonitis. La clínica
puede ser indistinguible de la ocasionada por un rechazo agudo, aunque es excepcional detectarla en las
dos primeras semanas tras el trasplante, cuando el rechazo es más frecuente. La enfermedad aparece sobre
todo en los tres primeros meses después del TP en los
sujetos que no reciben proﬁlaxis especíﬁca y luego de
los tres meses de suspenderla en los tratados. El síndrome por CMV se caracteriza por ﬁebre, malestar general, mialgias, artralgias y debilidad; puede cursar con
leucopenia y plaquetopenia. La neumonitis por CMV
cursa con febrícula, disnea y tos irritativa. Los cambios
radiológicos son variados, desde inﬁltrados en vidrio
deslustrado y en parches o difusos hasta pequeños nódulos o consolidaciones más o menos extensas. Con
menos frecuencia se reconoce un patrón de árbol en
brote, engrosamiento broncovascular y derrame pleural (Kang et al., 1996). Ante la sospecha clínica es necesario solicitar pruebas de replicación viral en sangre y,
en caso de sospecha de enfermedad invasiva, broncoscopia y biopsia transbronquial.
Infecciones micóticas
Las infecciones micóticas son también frecuentes
después del TP. La mayoría de las infecciones es efecto de las especies Aspergillus y Candida, aunque otras
especies también pueden ocasionarlas. La especie
Aspergillus es, sin duda, la que más afecta al paciente trasplantado de pulmón, con una incidencia media
que se aproxima al 6% (Singh y Paterson, 2005) y, entre
ellas, A. fumigatus es la más común. Los factores de
riesgo para el desarrollo de aspergilosis invasiva son
la colonización previa de la vía respiratoria, la isquemia de esta última, el desarrollo de rechazo crónico, la
enfermedad por citomegalovirus, la dosis alta de corticoesteroides y el tratamiento con agentes anticelulares T. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son
traqueobronquitis, neumonía e infección sistémica. El
diagnóstico de traqueobronquitis aspergilosa se efectúa al identiﬁcar hiperemia, seudomembranas o ulceraciones en la broncoscopia, con conﬁrmación en cultivo
o biopsia. La aspergilosis invasiva se diagnostica casi
siempre por pruebas de imagen consistentes y cultivo
o biopsia positivos en los especímenes relacionados
con broncoscopia, si bien el diagnóstico deﬁnitivo requiere conﬁrmación de la invasión micótica tisular en
biopsia, aunque rara vez se considere necesario.
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
Complicaciones anastomóticas
De las complicaciones de las anastomosis, la de la
vía respiratoria es la más frecuente, con una incidencia de 7 a 18% en la mayoría de las series (Santacruz and Mehta, 2009). Pueden presentarse de forma
temprana durante el primer mes (infección, necrosis
y dehiscencia) o tardía (granulomas, estenosis, broncomalacia, fístula broncopleural, broncomediastínica
y broncovascular). Aunque es habitual encontrar pequeñas zonas de necrosis o descamación de la mucosa
durante las primeras dos o tres semanas, sólo se consideran complicaciones verdaderas cuando no se curan de modo espontáneo y requieren desbridamiento,
dilatación o colocación de endoprótesis. Se cree que se
producen por la ausencia de vascularización sistémica,
ya que las arterias bronquiales se seccionan durante
el trasplante. La vascularización de la anastomosis depende del ﬂujo retrógrado, proveniente de las arterias
pulmonares a través de las comunicaciones con los capilares pulmonares y las anastomosis precapilares en el
plexo submucoso bronquial. Se consideran factores de
riesgo la disfunción primaria del injerto, la ventilación
mecánica prolongada, la colonización por Aspergillus
fumigatus, los episodios reiterados de rechazo agudo,
la neumonía anterior y posterior al TP, la colonización
por Pseudomona cepacia antes del TP, el trasplante unipulmonar y el tratamiento con sirolimus, con anterioridad a la cicatrización de la anastomosis.
La estenosis puede ser asintomática, por lo regular
descubierta durante las broncoscopias de seguimiento, u ocasionar disnea, estridor y deterioro espirométrico. Suelen tratarse con dilataciones y, si son refractarias,
con la colocación de endoprótesis. La necrosis y la dehiscencia pueden ser leves y afectar sólo a la mucosa,
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
28
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Trasplante pulmonar
o extensas, y lesionar toda la pared bronquial, junto
con separación parcial o completa de la anastomosis.
El tratamiento depende del grado de necrosis y dehiscencia. La mayoría se puede tratar de forma conservadora, con antibióticos, y manteniendo el pulmón
reexpandido con los drenajes necesarios. Cuando la
dehiscencia es completa produce una elevada morbimortalidad y puede requerir reanastomosis (si es muy
temprana), neumonectomía o retrasplante, si se cuenta
con un donante a tiempo. La broncomalacia, aunque
puede ser asintomática, casi siempre provoca síntomas
de obstrucción; cuando es leve o moderada, se trata
con ventilación no invasiva nocturna; cuando es más
grave, requiere la colocación de endoprótesis o incluso
la intervención quirúrgica. Las complicaciones de las
anastomosis vasculares (estenosis, retorcimiento arterial y trombosis) son menos frecuentes que las de la
vía respiratoria, pero pueden ser muy graves. La estenosis de la anastomosis arterial puede producir síntomas iniciales o tardíos, como disnea, signos de
hipertensión pulmonar e insuﬁciencia cardiaca derecha; aunque la ecocardiografía y la gammagrafía de
ventilación-perfusión pueden apoyar el diagnóstico,
las más de las veces se requiere una angiografía para
conﬁrmarla y tratarla, mediante dilatación e implante
de endoprótesis, aunque algunas veces puede requerirse la reconstrucción quirúrgica. El retorcimiento arterial induce los mismos síntomas que la estenosis; el
diagnóstico y tratamiento son también similares. La
trombosis venosa pulmonar se presenta en fase temprana y puede conducir a la embolización sistémica y
cerebral. Además, los trombos pueden obstruir el ﬂujo
venoso pulmonar y provocar un edema pulmonar grave y refractario al tratamiento. La clínica comprende
hipoxemia, disminución de la distensibilidad pulmonar
y opaciﬁcación radiológica del injerto; el diagnóstico
se establece mediante ecocardiografía transesofágica.
El tratamiento es delicado; si el riesgo de sangrado no
es demasiado elevado, puede utilizarse anticoagulación
sistémica e incluso ﬁbrinólisis (Gonzalez-Fernandez et
al., 2009). La hipoxemia refractaria y la inestabilidad
hemodinámica pueden requerir trombectomía quirúrgica, pero los resultados no son buenos.
Disfunción primaria del injerto
La disfunción primaria del injerto es la principal
causa de muerte temprana luego de TP y fuente de
complicaciones a corto y largo plazos. Su incidencia se
sitúa entre 10 y 25% de los TP. Se maniﬁesta en la forma de un daño pulmonar agudo, semejante a la diﬁcultad respiratoria en las primeras 72 h posteriores al TP.
Representa un daño multifactorial, sumatorio de una
29
serie de acciones lesivas sobre el pulmón durante la
extracción del injerto, preservación, implante y reperfusión. Otros factores del donante, como la broncoaspiración, neumonía, tromboembolismo y barotrauma,
pueden contribuir a su desarrollo. También se han referido alteraciones ocurridas en el donante, antes de
la extracción, como la desregulación homeostática,
los trastornos endocrinos y la liberación de citocinas
proinﬂamatorias, consecutivos a la muerte cerebral, así
como los episodios de hipotensión. Algunos factores
del receptor también pueden contribuir a su aparición,
como la hipertensión pulmonar y el diagnóstico de
ﬁbrosis. En clínica se maniﬁesta por hipoxemia grave,
edema pulmonar e inﬁltrados pulmonares difusos, sin
que existan otros factores etiológicos. Desde el punto
de vista patológico, la disfunción primaria del injerto
se corresponde con un daño alveolar difuso. La ISHLT
ha propuesto un sistema de gradación de gravedad
basado en la relación PaO2/FiO2 (de Perrot et al., 2005):
–
–
–
–
Grado 0: >300 y radiografía de tórax normal
Grado 1: PaO2/FiO2 >300 e inﬁltrados difusos en
el injerto en radiografía de tórax
Grado 2: PaO2/FiO2 entre 200 y 300
Grado 3: PaO2/FiO2 <200
El cálculo del grado de disfunción se realiza al llegar
a la UCI, a las 24, 48 y 72 h; esta última determinación es la que mejor predice la supervivencia (Suzuki et
al., 2013). El tratamiento es de apoyo, con ventilación
protectora, control estricto de líquidos y óxido nítrico
inhalado, e implantación de ECMO, en fase lo más temprana posible en los casos más graves. La mortalidad
puede alcanzar el 60% a los 30 días y los supervivientes
sufren un mayor tiempo de ventilación mecánica, una
mayor estancia en UCI y hospitalaria, una peor función
pulmonar a largo plazo y un mayor riesgo de desarrollar rechazo crónico (Daud et al., 2007).
Rechazo agudo
El rechazo agudo es un problema importante tras
el TP, a pesar de los avances en el tratamiento inmunosupresor. Más de la tercera parte de los pacientes
trasplantados requieren tratamiento para el rechazo
agudo durante el primer año y representan casi 5% de
las muertes en el primer mes después del TP (Yusen et
al., 2014; Martinu et al., 2011). El rechazo celular agudo
es el tipo predominante y está mediado por linfocitos
T dirigidos contra el complejo de histocompatibilidad
principal (MHC) del donante u otros antígenos del injerto. El riesgo de rechazo agudo es máximo durante
los primeros meses tras el TP y decrece con el tiempo.
Diagnóstico y tratamiento en neumología
Se trata de una reacción inﬂamatoria de predominio
linfocítico perivascular e intersticial (rechazo agudo) y
en la submucosa de los bronquiolos (bronquiolitis linfocítica), que pueden precipitarse de manera separada
o conjunta. La ISHLT ha desarrollado un documento
para uniformar la nomenclatura para el diagnóstico del
rechazo pulmonar, en el que se clasiﬁca el rechazo de
acuerdo con las estructuras anatómicas afectadas y el
grado de intensidad (Stewart et al., 2007). Los pacientes
con rechazo agudo pueden permanecer asintomáticos
o presentar febrícula, disnea o tos, así como una disminución de la función pulmonar. El diagnóstico requiere
excluir la infección en la analítica, así como un estudio
radiológico, espirometría y broncoscopia (con lavado
broncoalveolar y biopsias transbronquiales, de seis a
10 de las áreas más afectadas en la imagen radiográﬁca o de los subsegmentarios de los lóbulos inferiores).
La decisión de tratar a un paciente con evidencia histológica de rechazo agudo depende de la clínica y la gravedad del rechazo. En consecuencia, los pacientes con
rechazo moderado a grave (grados A3, A4) se tratan y
también aquellos que están sintomáticos con un grado
leve (A2) , si se descarta la infección. Por lo regular, el
tratamiento consiste en bolos intravenosos de metilprednisolona (15 mg/kg) durante tres días, con dosis
orales progresivamente menores de prednisona, hasta
alcanzar la dosis basal en varias semanas. Si el rechazo
persiste, se indica una segunda administración de bolos intravenosos, acompañados o no de modiﬁcación
en el tratamiento inmunosupresor de base. Si persiste
el rechazo a pesar de este tratamiento, se administran
anticuerpos antilinfocíticos o inhibidores mTOR (sirolimus o everolimus). Si no hay respuesta puede intentarse la fotoforesis.
Rechazo crónico
El rechazo crónico es el verdadero talón de Aquiles del
TP. El rechazo crónico per se y las complicaciones infecciosas secundarias a su tratamiento son la mayor fuente de morbimortalidad luego del TP (Boehler y Estenne,
2003) y el mayor obstáculo para que la supervivencia
del TP, a medio y largo plazos, mejore con el transcurso de los años. El rechazo crónico puede afectar la vía
respiratoria, los vasos pulmonares o ambos. El rechazo
crónico de la vía respiratoria es el más frecuente y grave y se caracteriza en términos anatomopatológicos
como una bronquiolitis obliterante (OB). En el caso de
que el paciente tenga una limitación del ﬂujo aéreo, sin
otras causas identiﬁcables y sin constatación anatomopatológica de bronquiolitis obliterante, se establece el
síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS). La causa
exacta del BOS/OB se desconoce. Los signos apuntan
a que se trata de una manifestación de rechazo crónico
del injerto, si bien existen otros factores que pueden
intervenir también, como disfunción primaria, rechazo agudo grave, recurrente o persistente, infección por
CMV, reﬂujo gastroesofágico y quizá mecanismos de
autoinmunidad que se suman a los de aloinmunidad
(Lyu et al., 2012). Desde el punto de vista clínico, el
BOS/OB es similar a una infección respiratoria de vías
altas, pero puede iniciar con disnea y empeoramiento
de los ﬂujos espirométricos. Los estudios radiológicos,
sobre todo la TC, pueden mostrar la existencia de hiperinsuﬂación y bronquiectasias en estadios avanzados,
aunque suelen ser normales en su inicio. Antes del inicio del tratamiento, debe descartarse la presencia de
infección y estenosis de la anastomosis de la vía aérea,
así como efectuar broncoscopia con lavado broncoalveolar (muestras para cultivo de bacterias, hongos y virus) y al ﬁnal biopsias transbronquiales para descartar
infección o conﬁrmar la presencia de BO. Con respecto
al tratamiento, la primera medida que suele tomarse
en un BOS de inicio es la adición de azitromicina (como
inmunomodulador) al tratamiento y optimizar la inmunodepresión. Si la inmunodepresión de mantenimiento
incluye ciclosporina o azatioprina, se aconseja cambiar
a tacrolimus y micofenolato, respectivamente. Si no
hay estabilización, se añaden otras medidas, como la
administración de montelukast, de inhibidores mTOR
(sirolimus o everolimus), fotoforesis, irradiación linfoidea total y tratamiento con anticuerpos antilinfocitos o
antitimocitos. Infortunadamente, en la mayoría de los
casos el BOS/BO progresa, a pesar del tratamiento, y
produce una mortalidad hasta de 55%; la presencia de
rechazo crónico hace triplicar la tasa de mortalidad en
cada punto de corte, en comparación con los pacientes
sin BOS/BO (Burton et al., 2007). En ocasiones, cuando el BOS/OB provoca insuﬁciencia respiratoria, puede
considerarse el retrasplante.
Neoplasias
Los pacientes trasplantados de pulmón tienen un riesgo elevado de desarrollar neoplasias. Por lo tanto,
entre los supervivientes de más de cinco años, 14 y
6% presentan enfermedad maligna en general y enfermedad maligna (sin incluir la de la piel), respectivamente (Christie et al., 2012). Dado que muchos de los
paciente trasplantados fueron fumadores, el cáncer de
pulmón afecta a casi 2% de los pulmones nativos de
pacientes sometidos a trasplante unipulmonar. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante suele afectar
al 5% de los pacientes, casi siempre en forma de masas
o nódulos pulmonares, únicos o múltiples, las más de
las veces acompañados de adenopatías mediastínicas
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
30
Trasplante pulmonar
y derrame pleural. La frecuencia se incrementa en grado signiﬁcativo en los receptores que eran seronegativos para el virus de Epstein-Barr antes del TP y que se
infectaron con posterioridad.
Efectos adversos de los inmunosupresores
Los efectos adversos de la medicación inmunosupresora incluyen insuﬁciencia renal, arritmias supraventriculares, hipertensión, cardiopatía isquémica,
diabetes mellitus, neumatosis intestinal y accidentes
cerebrovasculares, entre otros.
Recurrencia de la neumopatía en el injerto
La recurrencia de la neumopatía en el injerto se ha
descrito en la sarcoidosis, linfangiomiomatosis, neumonía intersticial descamativa, histiocitosis de células
de Langherans, carcinoma bronquioloalveolar, hemosiderosis pulmonar, panbronquiolitis difusa y proteinosis
alveolar.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
BIBLIOGRAFÍA
A deﬁnition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Deﬁnition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-340.
Alvarez A, Moreno P, Illana J, et al.: Inﬂuence of donor-recipient gender mismatch on graft function and survival
following lung transplantation. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16:426-35.
Aziz TM, El-Gamel A, Saad RA, et al.: Pulmonary vein gas
analysis for assessing donor lung function. Ann Thorac
Surg 2002;73:1599-604; discussion 1604-1605.
Baldwin MR, Peterson ER, Easthausen I, et al.: Donor age
and early graft failure after lung transplantation: a cohort
study. Am J Transplant 2013;13:2685-2695.
Barnard JB, Davies O, Curry P, et al.: Size matching in lung
transplantation: an evidence-based review. J Heart Lung
Transplant 2013;32:849-860.
Bittle GJ, Sanchez PG, Kon ZN, et al.: The use of lung donors older than 55 years: a review of the United Network
of Organ Sharing database. J Heart Lung Transplant
2013;32:760-768.
Boehler A, Estenne M: Post-transplant bronchiolitis obliterans. Eur Respir J 2003;22:1007-1018.
Bolton JS, Padia SA, Borja MC, et al.: The predictive value
and inter-observer variability of donor chest radiograph
interpretation in lung transplantation. Eur J Cardiothorac
Surg 2003;23:484-487.
Botha P, Trivedi D, Weir CJ, et al.: Extended donor criteria in
lung transplantation: impact on organ allocation. J Thorac
Cardiovasc Surg 2006;131:1154-1160.
31
Christie JD, Edwards LB, Aurora P, et al.: The registry of the
international society for heart and lung transplantation:
Twenty-sixth oﬃcial adult lung and heart-lung transplantation report-2009. J Heart Lung Transplant 2009;28:10311049.
Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al.: The registry of the international society for heart and lung transplantation: 29th adult lung and heart-lung transplant
report-2012. J Heart Lung Transplant 2012;31:1073-1086.
Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al.: The registry
of the international society for heart and lung transplantation: twenty-eighth adult lung and heart-lung transplant
report-2011. J Heart Lung Transplant 2011;30:1104-1122.
Cypel M, Sato M, Yildirim E, et al.: Initial experience with
lung donation after cardiocirculatory death in Canada. J
Heart Lung Transplant 2009;28:753-758.
Cypel M, Yeung JC, Hirayama S, et al.: Technique for prolonged normothermic ex vivo lung perfusion. J Heart
Lung Transplant 2008;27:1319-1325.
De Oliveira NC, Osaki S, Maloney JD, et al.: Lung transplantation with donation after cardiac death donors:
long-term follow-up in a single center. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1306-1315.
De Perrot M, Bonser RS, Dark J, et al.: Report of the ISHLT
Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part
III: donor-related risk factors and markers. J Heart Lung
Transplant 2005;24:1460-1467.
De Perrot M, Chernenko S, Waddell TK, et al.: Role of lung
transplantation in the treatment of bronchogenic carcinomas for patients with end-stage pulmonary disease. J
Clin Oncol 2004;22:4351-4356.
De Vleeschauwer SI, Wauters S, Dupont LJ, et al.: Medium-term outcome after lung transplantation is comparable between brain-dead and cardiac-dead donors. J
Heart Lung Transplant 2011;30:975-981.
Derom F, Barbier F, Ringoir S, et al.: Ten-month survival
after lung homotransplantation in man. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;61:835-846.
Diamond JM, Lee JC, Kawut SM, et al.: Clinical risk factors
for primary graft dysfunction after lung transplantation.
Am J Respir Crit Care Med 2013;187:527-534.
Eberlein M, Reed RM, Bolukbas S, et al.: Lung size mismatch and survival after single and bilateral lung transplantation. Ann Thorac Surg 2013;96:457-463.
Egan TM, Lambert CJ Jr, Reddick R, et al.: A strategy to
increase the donor pool: use of cadaver lungs for transplantation. Ann Thorac Surg 1991;52:1113-20; discussion
1120-1121.
Fessart D, Dromer C, Thumerel M, et al.: Inﬂuence of gender
donor-recipient combinations on survival after human
lung transplantation. Transplant Proc 2011;43:3899-3902.
Fischer S, Gohrbandt B, Struckmeier P, et al.: Lung transplantation with lungs from donors ﬁfty years of age and
older. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:919-925.
Fisher AJ, Dark JH, Corris PA: Improving donor lung evaluation: a new approach to increase organ supply for lung
transplantation. Thorax 1998;53:818-820.
Force SD, Kilgo P, Neujahr DC, et al.: Bilateral lung transplantation oﬀers better long-term survival, compared with singlelung transplantation, for younger patients with idiopathic
pulmonary ﬁbrosis. Ann Thorac Surg 2011;91:244-249.
Gabbay E, Williams TJ, Griﬃths AP, et al.: Maximizing the
utilization of donor organs oﬀered for lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:265-271.
Diagnóstico y tratamiento en neumología
Gerbase MW, Spiliopoulos A, Rochat T, et al.: Health-related quality of life following single or bilateral lung transplantation: a 7-year comparison to functional outcome.
Chest 2005;128:1371-1378.
Gonzalez FC, Gonzalez CA, Rodriguez BJC, et al.: Pulmonary venous obstruction after lung transplantation. Diagnostic advantages of transesophageal echocardiography.
Clin Transplant 2009;23:975-980.
Hardy JD, Webb WR, Dalton ML Jr, et al.: Lung homotransplantation in man. JAMA 1963;186:1065-1074.
Husain S, Singh N: Bronchiolitis obliterans and lung transplantation: evidence for an infectious etiology. Semin
Respir Infect 2002;17:310-314.
Kang EY, Patz EF Jr, Muller NL: Cytomegalovirus pneumonia in transplant patients: CT ﬁndings. J Comput Assist
Tomogr 1996;20:295-299.
Kanj SS, Tapson V, Davis RD, et al.: Infections in patients
with cystic ﬁbrosis following lung transplantation. Chest
1997;112:924-930.
Kawut SM, Lederer DJ, Keshavjee S, et al.: Outcomes after
lung retransplantation in the modern era. Am J Respir Crit
Care Med 2008;177:114-120.
Kootstra G, Daemen JH, Oomen AP: Categories of nonheart-beating donors. Transplant Proc 1995;27:28932894.
Lardinois D, Banysch M, Korom S, et al.: Extended donor
lungs: eleven years experience in a consecutive series. Eur
J Cardiothorac Surg 2005;27:762-767.
Loehe F, Mueller C, Annecke T, et al.: Pulmonary graft
function after long-term preservation of non-heart-beating donor lungs. Ann Thorac Surg 2000;69:1556-1562.
Lyu DM, Grazia TJ, Benson AB, et al.: Pre-transplant presence of antibodies to MICA and HLA class I or II are associated with an earlier onset of bronchiolitis obliterans
syndrome in lung transplant recipients. Clin Transpl
2012:237-246.
Martinu T, Pavlisko EN, Chen DF, et al.: Acute allograft rejection: cellular and humoral processes. Clin Chest Med
2011;32:295-310.
Mason DP, Thuita L, Alster JM, et al.: Should lung transplantation be performed using donation after cardiac
death? The United States experience. J Thorac Cardiovasc
Surg 2008;136:1061-1066.
Mattner F, Kola A, Fischer S, et al.: Impact of bacterial and
fungal donor organ contamination in lung, heart-lung,
heart and liver transplantation. Infection 2008;36:207-212.
Mcgiﬃn DC, Zorn GL Jr, Young KR Jr, et al.: The intensive
care unit oxygen challenge should not be used for donor
lung function decision-making. J Heart Lung Transplant
2005;24:1902-1905.
Mckellar SH, Durham LA 3rd, Scott JP, et al.: Successful
lung transplant from donor after cardiac death: a potential solution to shortage of thoracic organs. Mayo Clin
Proc 2010;85:150-152.
Meyer DM, Bennett LE, Novick RJ, et al.: Eﬀect of donor age
and ischemic time on intermediate survival and morbidity
after lung transplantation. Chest 2000;118:1255-1262.
Nathan SD, Shlobin OA, Ahmad S, et al.: Comparison of
wait times and mortality for idiopathic pulmonary ﬁbrosis
patients listed for single or bilateral lung transplantation.
J Heart Lung Transplant 2010;29:1165-1171.
Orens JB, Boehler A, De Perrot M, et al.: A review of lung
transplant donor acceptability criteria. J Heart Lung
Transplant 2003;22:1183-200.
Oto T, Griﬃths AP, Levvey B, et al.: A donor history of smoking aﬀects early but not late outcome in lung transplantation. Transplantation 2004;78:599-606.
Pasque MK, Cooper JD, Kaiser LR, et al.: Improved technique for bilateral lung transplantation: rationale and initial
clinical experience. Ann Thorac Surg 1990;49:785-791.
Pettersson GB, Yun JJ, Norgaard MA: Bronchial artery revascularization in lung transplantation: techniques, experience, and outcomes. Curr Opin Organ Transplant 2010;
15:572-577.
Pottecher J, Falcoz PE, Massard G, et al.: Does thoracic epidural analgesia improve outcome after lung transplantation? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:51-53.
Puri V, Patterson GA, Meyers BF: Single versus bilateral
lung transplantation: do guidelines exist? Thorac Surg
Clin 2015;25:47-54.
Puri V, Scavuzzo M, Guthrie T, et al.: Lung transplantation
and donation after cardiac death: a single center experience. Ann Thorac Surg 2009;88:1609-14; discussion
1614-1615.
Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al.: An oﬃcial ATS/ERS/
JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary ﬁbrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management.
Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.
Reitz BA, Wallwork JL, Hunt SA, et al.: Heart-lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary vascular disease. N Engl J Med 1982;306:557-564.
Roberts DH, Wain JC, Chang Y, et al.: Donor-recipient gender mismatch in lung transplantation: impact on obliterative bronchiolitis and survival. J Heart Lung Transplant
2004;23:1252-1259.
Rosengard BR, Feng S, Alfrey EJ, et al.: Report of the Crystal City meeting to maximize the use of organs recovered
from the cadaver donor. Am J Transplant 2002;2:701-711.
Saggar R, Khanna D, Furst DE, et al.: Systemic sclerosis and
bilateral lung transplantation: a single centre experience.
Eur Respir J 2010;36:893-900.
Santacruz JF, Mehta AC: Airway complications and management after lung transplantation: ischemia, dehiscence,
and stenosis. Proc Am Thorac Soc 2009;6:79-93.
Singh N, Paterson DL: Aspergillus infections in transplant
recipients. Clin Microbiol Rev 2005;18:44-69.
Snell GI, Levvey BJ, Oto T, et al.: Early lung transplantation
success utilizing controlled donation after cardiac death
donors. Am J Transplant 2008;8:1282-1289.
Sottile PD, Iturbe D, Katsumoto TR, et al.: Outcomes in
systemic sclerosis-related lung disease after lung transplantation. Transplantation 2013;95:975-980.
Steen S, Ingemansson R, Budrikis A, et al.: Successful transplantation of lungs topically cooled in the non-heart-beating donor for 6 hours. Ann Thorac Surg 1997;63:345-351.
Steen S, Ingemansson R, Eriksson L, et al.: First human
transplantation of a nonacceptable donor lung after reconditioning ex vivo. Ann Thorac Surg 2007;83:2191-2194.
Steen S, Liao Q, Wierup PN, et al.: Transplantation of lungs
from non-heart-beating donors after functional assessment ex vivo. Ann Thorac Surg 2003;76:244-252; discussion 252.
Steen S, Sjoberg T, Pierre L, et al.: Transplantation of lungs
from a non-heart-beating donor. Lancet 2001;357:825-829.
Stewart S, Fishbein MC, Snell GI, et al.: Revision of the
1996 working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of lung rejection. J Heart
Lung Transplant 2007;26:1229-1242.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
32
Trasplante pulmonar
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Straznicka M, Follette DM, Eisner MD, et al.: Aggressive
management of lung donors classiﬁed as unacceptable:
excellent recipient survival one year after transplantation.
J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:250-258.
Sugita M, Ferraro P, Dagenais A, et al.: Alveolar liquid clearance and sodium channel expression are decreased in
transplanted canine lungs. Am J Respir Crit Care Med
2003;167:1440-1450.
Suzuki Y, Cantu E, Christie JD: Primary graft dysfunction.
Semin Respir Crit Care Med 2013;34:305-319.
Thabut G, Christie JD, Ravaud P, et al.: Survival after bilateral versus single lung transplantation for patients with
chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective
analysis of registry data. Lancet 2008;371:744-751.
Thabut G, Mal H, Cerrina J, et al.: Graft ischemic time and
outcome of lung transplantation: a multicenter analysis.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:786-791.
Treede H, Glanville AR, Klepetko W, et al.: Tacrolimus and
cyclosporine have diﬀerential eﬀects on the risk of development of bronchiolitis obliterans syndrome: results of a
prospective, randomized international trial in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2012;31:797-804.
Trulock EP, Christie JD, Edwards LB, et al.: Registry of the
International Society for Heart and Lung Transplantation:
twenty-fourth oﬃcial adult lung and heart-lung transplantation report-2007. J Heart Lung Transplant
2007;26:782-795.
Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, et al.: Registry of the
International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-second oﬃcial adult lung and heart-lung
transplant report--2005. J Heart Lung Transplant 2005;
24:956-967.
Van de Wauwer C, Verschuuren EA, Van der Bij W, et al.:
The use of non-heart-beating lung donors category III
can increase the donor pool. Eur J Cardiothorac Surg
2011;39:e175-80; discussion e180.
33
Van Raemdonck DE, Jannis NC, De Leyn PR, et al.: Warm
ischemic tolerance in collapsed pulmonary grafts is limited to 1 hour. Ann Surg 1998;228:788-796.
Wallinder A, Ricksten SE, Silverborn M, et al.: Early results
in transplantation of initially rejected donor lungs after ex
vivo lung perfusion: a case-control study. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:40-4; discussion 44-45.
Weill D, Benden C, Corris PA, et al.: A consensus document
for the selection of lung transplant candidates: 2014--an
update from the Pulmonary Transplantation Council of
the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2015;34:1-15.
Weill D, Dey GC, Hicks RA, et al.: A positive donor gram
stain does not predict outcome following lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2002;21:555-558.
Whelan TP, Dunitz JM, Kelly RF, et al.: Eﬀect of preoperative pulmonary artery pressure on early survival after lung
transplantation for idiopathic pulmonary ﬁbrosis. J Heart
Lung Transplant 2005;24:1269-1274.
Wierup P, Haraldsson A, Nilsson F, et al.: Ex vivo evaluation of
nonacceptable donor lungs. Ann Thorac Surg 2006;81:460466.
Wigﬁeld CH, Love RB: Donation after cardiac death lung
transplantation outcomes. Curr Opin Organ Transplant
2011;16:462-468.
Yusen RD, Christie JD, Edwards LB, et al.: The Registry of the
International Society for Heart and Lung Transplantation:
thirtieth adult lung and heart-lung transplant report--2013;
focus theme: age. J Heart Lung Transplant 2013;32:965-978.
Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al.: The registry
of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-ﬁrst adult lung and heart-lung transplant report--2014; focus theme: retransplantation. J Heart Lung
Transplant 2014;33:1009-1024.
Zamora MR: Cytomegalovirus and lung transplantation. Am
J Transplant 2004;4:1219-2126.

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Download Trasplante pulmonar