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Terapéuticas de base
orgánica
Vall d’Hebron
Psicofarmacología
• Los fármacos solos o con otras terapias
– reducen notablemente los trastornos mentales
• Responden bien:
–
–
–
–
esquizofrenia,
depresión, manía,
trast de angustia, ansiedad generalizada, TOC,
ayudan en crisis existenciales o alteraciones
adaptativas (ansiedad reaccional, trast del
sueño, )
Clasificación de los fármacos
•
•
•
•
•
•
antipsicóticos
antidepresivos
antimaníacos
ansiolíticos
hipnóticos
En la practica los fármacos tienen diferentes
aplicaciones por lo que tal clasificación
tiene básicamente una razón histórica
Farmacocinética
• Las principales propiedades son la:
– absorción
– distribución
– metabolismo
– excreción
Absorción
• Si la administración es oral se disuelven en
el tracto intestinal, influye:
– la concentración, la liposolubilidad, el pH local,
la motilidad, la superficie de absorción del
tracto GI
• La vía endovenosa es la que da un nivel de
concentración mas rápido y alto.
• Algunos fármacos son de absorción
retardada (i.m. depot en antipsicóticos,
retard en oral)
Distribución
• El fármaco puede distribuirse
– libremente en el plasma
– ligado a las proteínas plasmáticas (albúmina la que
más)
– o disueltas en las células hemáticas
• La distribución en el SNC (cerebro) depende:
– de la barrera hematoencefálica,
– del flujo sanguíneo cerebral regional
– y de su afinidad para los receptores cerebrales
• El volumen de distribución varía con la edad, el
sexo y el estado de la enfermedad del paciente
Metabolismo y excreción
• Las vías fundamentales del metabolismo de los
fármacos son:
– la oxidación, la reducción, la hidrólisis y la
conjugación
– hígado lugar principal del metabolismo
– las vías de excreción son la bilis, las heces y la orina,
también el sudor, la saliva, las lagrimas y la leche
(amamantamiento)
• La vida media: tiempo necesario para que el nivel
plasmático “pico” se reduzca a la mitad
• El clearence cantidad de fármaco excretada por
unidad de tiempo, (un obstáculo favorece la
toxicidad)
Farmacodinámica
• Las principales características son:
– el mecanismo receptor
– la curva dosis-respuesta
– el índice terapéutico
– la capacidad de inducir: tolerancia,
dependencia y síntomas de abstinencia
Curva dosis-respuesta
• Es la gráfica que relaciona la concentración
de un fármaco con sus efectos
– la potencia es la dosis necesaria para un
efecto esperado
– el haloperidol es más potente que la
clorpromazina (menos cantidad igual efecto)
– la eficacia máxima de ambos es la misma
• los efectos colaterales dependen de las
propiedades farmacodinámicas= efectos
adversos o secundarios
Índice terapéutico
• Mide la toxicidad o seguridad de un
fármaco
• Tolerancia:
– disminución de la respuesta a un determinado
fármaco a medida que se prolonga su
administración
– se acompaña de la aparición de dependencia y
esta de síntomas de abstinencia
Normas clínicas
• El resultado mas óptimo de un fármaco
depende:
– diagnóstico
– selección del fármaco
– dosis
– duración del tratamiento
– dialogo
Diagnóstico
• Factor fundamental y primario de una
farmacoterapia optima
• El error diagnóstico
– retrasa el tratamiento
– puede empeorar el estado clínico del
paciente
Selección del fármaco
• Depende:
– del diagnostico
– de los antecedentes de respuesta a un determinado
agente
– del estado general del paciente
• Determina la elección:
– la seguridad relativa
– el potencial de efectos colaterales, los fármacos
difieren fundamentalmente por su letalidad en
sobredosis y su tolerancia
– La elección de un fármaco por su potencial sedante
es una conducta generalmente errónea (deterioro
cognitivo y psicomotor)
Dosis
• La causa mas común de fracaso terapéutico
son las dosis bajas
• Los antidepresivos en dosis mas elevadas
dan un índice de mejoría mas alto
• Hay mas efectos colaterales a dosis mas alta
lo cual da abandono de tratamiento
• Una vez elegido un fármaco debe
administrarse a dosis terapéuticas
Duración
• Se requieren casi tres semanas (mínimo) de
cualquier psicotropo para saber si es
efectivo
• Si la condición clínica lo permite el ensayo
no será inferior a seis semanas
• Los mayores efectos se consiguen con la
administración prolongada (crónica)
• Algunos pacientes responden mejor que
otros
Dialogo
• La información correcta y previa disminuye
mucho el malestar de los efectos adversos
• Debe discriminarse entre efectos adversos
probables e improbables
• Racionalizar y clarificar que:
–
–
–
–
–
tomar un psicotropo no es estar enfermo (loco)
no es que dejen de controlar su vida
no se van a volver adictos al medicamento
no la tomaran siempre
la diferencia entre psicofármaco y sustancia
psicoactiva (toxicomanía)
– La enfermedad es un trastorno químico
Consideraciones especiales
– Niños
– Ancianos
– Embarazo y lactancia
– Pacientes con enfermedades orgánicas
• Niños:
– iniciar con dosis baja y
– aumentar paulatinamente hasta apreciar beneficio
clínico.
– no dudar en administrar dosis de adultos a niños (si
es efectiva y no da efecto colateral).
– Distribuir la dosis
• Ancianos:
– iniciar a media dosis habitual,
– aumentarla lentamente hasta que se aprecien efectos
clínicos o efectos adversos.
– muchos ancianos requieren dosis bajas pero otros
tantos dosis habituales de adulto
• Embarazo y lactancia:
– Debe evitarse la administración de cualquier
fármaco en embarazo y lactancia (sobretodo en 1º
trimestre);
– un trastorno psiquiátrico severo puede obligar
romper esta regla;
– los más teratogénicos son:
• el litio: mayor incidencia de anomalías
congénitas, malformación de Ebstein (alt.
cardíaca),
• los anticonvulsivantes, y después las diazepinas
• Pacientes con enfermedades orgánicas:
– Seguir la norma igual que con los ancianos
Ansiolíticos
• Los fármacos de elección para el
tratamiento de la ansiedad son:
– las benzodiazepinas
– la buspirona
• tienen un margen de seguridad más elevado
que:
– hidrato de cloral
– barbitúricos
– meprobamato
Benzodiazepinas
Generalidades (1)
• Son de prescripción muy frecuente
• Un 10 % de la población las toma una vez
al año
• Tienen diversas indicaciones terapéuticas
• Causan pocos efectos colaterales sistémicos
• Solas en sobredosis son muy seguras
• Combinadas con alcohol u otros depresores
del SNC pueden ser letales
Benzodiazepinas
Generalidades (2)
• La suspensión puede causar recurrencia, rebote
sintomático o sindr. de abstinencia
• Algunos paciente (trast. por angustia) precisan
tratamiento prolongado
• Deben administrarse con cautela (dependenciaabstinencia) pero deben darse si están indicadas
– algunos pacientes después de años no tienen
dependencia y otros la presentan a las pocas
semanas
– la administración discontinua evita la dependencia
(días entre semanas )
Benzodiazepinas:
síntomas de abstinencia
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•
Ansiedad, insomnio
Hipersensibilidad a la luz
Hipersensibilidad al sonido
Taquicardia, temblor
Hipertensión sistólica leve
Cefalea, sudoración
Malestar abdominal
Anhelo del fármaco
Convulsiones
Benzodiazepinas
(Ansiedad)
• Diazepam
– (Valium)
• Clordiazepoxido
• Cloracepato
– (Tranxilium)
• Halazepam
– (Librium)
– (alapril)
• Lorazepam
• Prazepam
– (orfidal)
• Oxazepam
– (Suxidina)
– (No Registrado)
• Alprazolam
– (trankimazine)
Benzodiazepinas
(insomnio)
•
•
•
•
•
Temazepam (NR)
Triazolam (NR)
Flurazepam (Dormodor)
Ketazolam (Sedotime)
Lormetazepam (Noctamid)
Benzodiazepinas
(otras indicaciones)
• Clonazepam (Rivotril)
• Midazolam (Dormicum)
Benzodiazepinas
• Efectos Terapéuticos
– Sedante
– Ansiolítico
– Anticonvulsivante
– Relajante muscular
– Amnésico
– Antiestrés
Benzodiazepinas
• Aplicaciones clínicas:
– Insomnio, sedación consciente,
abstinencia alcohólica.
– Crisis de angustia, ansiedad generalizada
– Convulsiones.
– Tensión muscular, espasmo muscular
– Coadyuvante de quimioterapia o
anestesia
– Hipertensión leve, síndrome del intestino
irritable, angina de pecho.
Efectos colaterales
• Sedantes:
– somnolencia, deterioro de concentración
• Amnésicos:
– olvidos deterioro de la memoria anterógrada
• Psicomotores:
– accidentes, caídas
• Conductuales:
– depresión agitación
• Disminución de la respuesta al CO2:
– agravamiento de la apnea de sueño, y otros
trastornos pulmonares obstructivos
• Síndrome de abstinencia
Factores de predisposición para el
síndrome de abstinencia
• Alta potencia, compuestos de vida corta:
Alprazolam, Lorazepam,
• Con el tiempo aumenta el riesgo
• A dosis mas altas mayor riesgo
• Suspensión abrupta y no gradual, (incluso
riesgo de convulsiones)
• Trast por angustia mas expuestos a la
abstinencia
• Pasivo-dependientes, histriónicos,
somatización, asténicos mas expuestos.
Elementos diferenciales
benzodiazepinas (1)
• Se diferencian por su vida media de
eliminación
• los de vida media prolongada tienden a
acumularse con la administración reiterada
– riesgo de hipersedación diurna
– dificultades de concentración y memoria
– caídas (fracturas de cadera en gente mayor son
frecuentes)
• las de vida media más breve son menos
deteriorantes pero suelen dar dependencia
más fácilmente
Elementos diferenciales
benzodiazepinas (2)
• Se diferencian por su potencia
• (cantidad de miligramos necesarios para
conseguir igual efecto clínico)
– alta potencia: rango de 1-4 mg
• más efectivas para la crisis de angustia
– baja potencia: rango de 10-30 mg
Elementos diferenciales
benzodiazepinas (3)
• Velocidad de absorción:
– (elemento que incide en la selección de las
benzodiazepinas)
– Todas se absorben rápida y completamente por
el tracto gastrointestinal
– la presencia de alimentos demora la absorción
– Diazepam (Valium), Alprazolam (trankimazin),
Triazolam (Halcion, se absorben rápidamente
– Clorodiazepoxido (Librium), Oxazepam se
absorben más lentamente
– La administración intramuscular es imprecisa
Benzodiazepinas con efecto hipnótico
(1)
• Las cuatro mas usadas son: Flurazepam,
Temazepam, Quazepam, Triazolam
• Acortan la latencia del sueño y aumentan su
continuidad (bueno para el insomnio)
• Modifican la estructura del sueño:
–
–
–
–
disminución de la fase 3, 4 y de la fase 1
disminución del sueño REM
Aumento de la latencia del REM
Aumento de la Fase 2
Benzodiazepinas con efecto hipnótico
(2)
• Clínicamente:
– En la fase 3 y 4 (onda lenta, sueño profundo) es
en la que aparecen sonambulismo y terrores
nocturnos
– Supresión de los fenómenos violentos de la fase
REM
• Contraindicados en la apnea de sueño
Buspirona
• Primer ansiolítico de la clase azapirona
– Acción comparable a la de las benzodiazepinas
– Dosis recomendada 5mg tres veces al día
– Dosis máxima de 60 mg, dosis terapéutica de
30 mg al día
– La administración simultánea de la buspirona y
el haloperidol aumenta el nivel sérico del
haloperidol
– Su administración con IMAOS puede dar
hipertensión arterial
Buspirona: Características
• Comienzo gradual de la acción, semejante a los
antidepresivos
• Máximo efecto terapéutico a las 3-4 semanas
• Ausencia de sedación y de interacción con depresores
del SNC (alcohol)
• Ausencia de potencial de abuso o de dependencia
orgánica ( en dosis altas suele dar disforia)
• No aparece síndrome de abstinencia
• Efectos colaterales: Mareos, náuseas, cefaleas,
nerviosismo, atolondramiento, excitación
• No hay muertes por sobredosis, sólo: mareos, náuseas,
vómitos, somnolencia, miosis y malestar gástrico (hasta
375 mg al día)