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Accidente Vascular Encefálico
Iván Nakouzi
Medicina Física y Rehabilitación, Hospital San Juan de Dios
1997
Accidente vascular encefálico.
• Es una disfunción neurológica aguda de
origen vascular, de aparición relativamente rápida, que causa signos focales o a veces globales de alteración de la función
cerebral que duran más de 24 horas.
Tratamiento de la disfagia:
• Cambios en la postura y en la posición de la cabeza.
• Ejercicios motores orales de la lengua y los labios para
aumentar fuerza, rango de movimiento, velocidad y
precisión.
• Uso de fuídos espesados y comidas blandas o purés en
pequeños bolos .
• Aplicación de estímulos termotactiles fríos.
• Apropiadas técnicas de alimentación.
• Uso de rutas alternativas de alimentación: sondas
nasoyeyunales, gastrostomías o yeyunostomías.
Magnitud del problema:
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3° causa de muerte en USA. ( 160.000 personas mueren cada año).
730.000 personas tienen un nuevo ataque cada año.
Cada minuto, alguien sufre un AVE.
Es la gran causa neurológica de invalidez.
Aproximadamente 1/3 de los AVE sobrevivientes tendrán otro AVE dentro de
5 años.
• De los 570.000 americanos que sobreviven cada año, aproximadamente 10 a
18 % tendrán otro AVE dentro de 1 año.( el riesgo de sufrir otro AVE es de 10
% de ahí en adelante).
Años despúes del AVE
1
2
3
Riesgo acumulado de AVE subsecuente.
10 a 18 %
16 a 26 %
20 a 34 %
Magnitud...
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20 a 25 % de todos los AVE afectan a menores de 65 años.
Hombres tienen incidencia 30-80 % mayor que las mujeres.
Afroamericanos tienen incidencia 50-130 % mayor que otras razas.
Incidencia se relaciona con la edad.
Tasa se incrementa 9 veces entre las edades de 55 y 85 años.
2/3 de los pacientes tienen más de 65 años.
Incidencia anual de primer AVE es 2/1000 hab.
20 a 30 % fallecen después de 1 año.
Después de 6 meses:
– 15% tiene problema de lenguaje.
– 11 % padece incontinencia urinaria.
– 33 % necesita asistencia para alimentarse.
• Supervivientes de un AVE:
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71 % tienen menoscabo capacidades vocacionales.
16 % necesitan institucionalización.
31 % precisan ayuda de autocuidado.
20 % necesitan asistencia para desplazarse.
Patogenia:
• Los tipos de AVE se clasifican en 2 categorías etiológicas
comunes:
– ISQUEMICOS
– HEMORRAGICOS
– Otras causas
65- 80 % del total , y
15- 25 % del total.
10 %.
• Tipo de AVE.
% del total.
– AVE ISQUEMICO:
• Infarto cerebral trombótico
• Infarto cerebral embólico
45- 65 %
10- 20 %
– AVE HEMORRAGICO:
• Hemorragia intracerebral
• Hemorragia subaracnoídea
– OTROS AVE:
5- 15 %
5- 10 %
0- 10 %.
¿Cuáles son las alteraciones comunes causadas por el
AVE y sus frecuencias relativas?
Alteración
Debilidad motora en general:
Hemiparesia derecha
Hemiparesia izquierda
Hemiparesia bilateral
Ataxia
Hemianopsia
Déficits visuoperceptuales
Afasia
Disartria
Déficits sensitivos
Déficits cognitivos
Depresión
Incontinencia vesical
Disfagia.
Agudo
90 %
45 %
35 %
10 %
20 %
25 %
30 %
35 %
50 %
50 %
35 %
30 %
30 %
30 %
Crónico
50 %
20 %
25 %
5%
10 %
10 %
30 %
20 %
20 %
25 %
30 %
30 %
10 %
10 %
Factores de riesgo del AVE:
Se clasifican en 3 grupos:
– Factores de riesgo que son modificables con cambios de conducta:
–
–
–
–
–
–
Hipercolesterolemia
Obesidad
Estilo de vida sedentaria
Cigarrillo
Abuso del alcohol
Uso de cocaína.
– Factores de riesgo que son modificables con atención médica:
–
–
–
–
–
–
Hipertensión arterial
Diabetes
Cardiopatías
Crisis isquémica transitoria
Estenosis significativa de la art. Carótida
Historia de AVE previo.
– Factores de riesgo no modificables:
–
–
–
–
Edad
Sexo
Raza
Historia familiar.
¿Cómo se pueden prevenir los AVE subsecuentes
en pacientes que han sobrevivido al primer ataque?
• Modificación de los factores de riesgo.
• Agentes antiagregantes plaquetarios:
• Aspirina
• Ticlopidina
• Anticoagulación oral:
• Cumarinas
• Endoarterectomía carotídea.
• Cirugía para corregir aneurisma o malformación
arteriovenosa cerebral.
Trastornos que se asocian con resultados desfavorables en la recuperación funcional del AVE:
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Prolongación del período flácido más de 2 a 4 semanas.
Ausencia de movimiento voluntario de la mano después de 4 a 6 semanas.
Espasticidad severa.
Retraso en la aparición de los reflejos.
Compromiso de la propiocepción y de la sensibilidad táctil ( lo que dificulta la
recuperación motora eficaz de la extremidad superior y de la marcha).
Enfermedad concomitante (H. arterial, DM, Insuficiencia cardíaca,Obesidad)
Daño encefálico bilateral.
Demencia.
Negligencia persistente.
Incontinencia intestinal y vesical que dura más de 3 a 4 semanas.
Disfasia grave.
Reposo en cama prolongado.
Trastornos que...
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Depresión clínica.
Retardo en la atención médica aguda.
Intervalo prolongado entre el AVE y el inicio de la rehabilitación.
Bajo puntaje funcional al momento de la admisión a un programa de
rehabilitación.
AVE previo.
Edad (por si sola no es agravante, salvo que se acompañe de enfermedades
propias de la involución ).
Complicaciones secundarias ( retracciones, limitaciones articulares,úlceras,
dolor, etc.).
Hemisferio lesionado ( diferencias en la habilidad cognitiva para desarrollo
de la rehabilitación).
Pobre apoyo social.
Ausencia de pareja.
Coma al inicio
Desempleo.
Recuperación del AVE:
• 2 tipos de mejoría del AVE establecido:
– Recuperación neurológica:
– Depende del mecanismo del AVE y de la localización de la lesión. El 90% de la
recuperación ha ocurrido hacia el final de los 3 meses después del AVE, con
exepción de algunos AVE hemorrágicos que pueden seguir mostrando recuperación.
– Mejorías de las capacidades o el rendimiento funcional:
– Depende del ambiente donde se coloque al paciente y del grado de entrenamiento y motivación que tenga para aprender a ser independiente de nuevo.
• Resumiendo:
1.- El grado de recuperación depende esencialmente de la gravedad del
déficit inicial.
2.- La recuperación más rápida se consigue en los primeros 3 a 5 meses.
3.- De 5 a 10 % del índice recuperador se obtiene entre los 6 a 12 meses.
4.- Después del año es mínima la recuperación.
5.- Todas las funciones muestran el mismo patrón recuperativo.
Resultados funcionales después del AVE:
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•
1 de cada 10 pacientes con AVE es funcionalmente independiente inmediatamente después del accidente.
Cerca de la 1/2 son independientes a los 6 meses.
Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en los sobrevivientes de
AVE (estudio de Framingham):
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–
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–
–
–
–
–
•
Disminución de la función vocacional
Disminución de la socialización fuera de casa
Limitación en las tareas domésticas
Disminución de los intereses y hobbies
Disminución en el uso del transporte
Disminución de la socialización en casa
Dependientes en las AVD
Dependientes en la movilidad
Viviendo en una institución
63 %
59 %
56 %
47 %
44 %
43 %
32 %
22 %
15 %.
Discapacidad a los 6 meses post AVE:
–
–
–
–
–
Incapaz de caminar
Necesita asistencia para trasladarse
Necesita asistencia para bañarse
Necesita asistencia para vestirse
Necesita asistencia para acicalarse
15 %
20 %
50 %
30 %
10 %.
¿Cuáles son las causas de muerte más comunes en
los sobrevivientes iniciales de AVE?
• En el primer mes después del AVE, en orden descendente
de frecuencia:
– El AVE mismo con edema cerebral progresivo y herniación.
– Neumonia.
– Enfermedad cardíaca (infarto del miocardio, arritmia con muerte
súbita o insuficiencia cardíaca).
– Embolía pulmonar.
• Después del primer mes, la enfermedad cardíaca es la
causa más común y el AVE es la segunda.
Complicaciones prevenibles:
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Regresión intelectual (la más habitual debida a privación sensorial).
Depresión (por privación sensorial prolongada).
Deterioro físico: se hace cada vez más dependiente, aparecen úlceras de decúbito.
Contracturas: 2° complicación más común, la que provoca dolor.
Se previenen con:
» Cambio correcto de posición de los miembros.
» Ejercicios de la amplitud de movimiento:
- Ejercicios pasivos para prevenir contracturas.
- Ejercicios de estiramiento para corregir contracturas.
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Incontinencia vesical.
Infecciones urinarias (por uso prolongado de sonda vesical ).
Disfunción intestinal (en los daños encefálicos más extensos o bilaterales).
Trombosis venosa profunda.
Tratamiento del AVE:
• Objetivos generales:
– 1. Lograr la autovalencia.
– 2. Integración a la sociedad.
– 3. Aceptación de la limitación física.
– Objetivos deben ser factibles y correlacionarse con las necesidades de cada
paciente en particular para evitar la frustración, derrota y abandono de terapia.
• Tratamiento fisioterápico del hemipléjico reciente o agudo:
* Precoz, a las 24 horas del AVE o de recuperar el conocimiento.
* Motivar y enseñar a la familia y al enfermo.
A.- Tratamiento postural, para prevenir complicaciones secundarias.
B.- Estimulación del lado indemne.
C.- Movilizaciones pasivas.
D.- Concienciación del movimiento pasivo.
E..- Estimulación a la contracción activa.
F.- Progresión de la contracción activa.
G.- Desarrollo equilibrio sentado.
H.- Desarrollo equilibrio en bipedestación.
I.- Patrones estáticos de marcha.
J.- Marcha con desplazamiento en paralelas.
¿Qué tan frecuente es el tromboembolismo venoso en los
pacientes con AVE ?
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Trombosis venosa profunda (TVP ) ocurre en el 40 a 50 % de los sobrevivientes de
AVE..
Incidencia de embolía pulmonar ( TEP ) en el AVE es de alrededor del 10 a 15 %.
La incidencia es máxima durante la primera semana después del AVE, pero el riesgo de
tromboembolismo venoso persiste de ahí en adelante.
Los hallazgos clínicos de TEP y TVP están presentes en menos de la 1/2 de los pacientes, lo que hace necesario el diagnóstico de laboratorio en la mayoría de los pacientes
en que se sospecha esta condición.
¿Qué se puede hacer para prevenir las complicaciones venosas tromboembólicas en los
pacientes con AVE ?
Profilaxis de la TVP en todos los pacientes con AVE que tengan debilidad muscular y
que sean sometidos a rehabilitación intrahospitalaria:
• Dosis repetidas de Heparina s.c. en dosis baja, o compuestos de Heparina de bajo peso molecular.
• Botas de compresión neumática externa de la pantorrilla ( en nuestro medio vendaje elástico, medias
de compresión ).
• Otros medios físicos.
•
Indicadores de alto riesgo de TVP: persistencia de severa debilidad muscular, y ausencia
de capacidad ambulatoria (determinan duración óptima de la profilaxis).
¿Qué tan comunes son la disfagia, aspiración y neumonia
después del AVE?¿Qué se puede hacer al respecto ?
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La incidencia de disfagia en pacientes con AVE está entre 1/3 y la 1/2 de los casos.
La incidencia más alta se ve en los pacientes con accidentes del tronco cerebral.
1/3 de los pacientes de AVE con disfagia tendrán aspiración, definida como entrada
de material a la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas.
De los que aspiran, 40 % lo harán silenciosamente, sin tos ni otras manifestaciones
clínicas de dificultad.
Para establecer el diagnóstico de disfagia y riesgo de aspiración, se puede hacer una
evaluación clínica de la deglución y estudio video fluoroscópico de la misma.
Complicaciones de la disfagia : neumonia, desnutrición y deshidratación.
• Neumonia ocurre en alrededor de 1/3 de todos los pacientes de AVE.
• La mayor causa de neumonia es la disfagia con aspiración.
• Otros factores que aumentan el riesgo de neumonia son: déficit cognitivo, la
inadecuada hidratación y nutrición, la alteración de los reflejos de la tos y faringeo,
• la inmovilidad, la disminución de la capacidad de toser por debilidad musculatura
respiratoria, la alteración de los patrones de movimiento de la caja torácica, la
espasticidad de la pared torácica, y las contracturas.
• ¿Debe recibir rehabilitación el paciente con AVE establecido?
50 % de los sobrevivientes viven durante 7,5 años o más.
La calidad de vida del paciente que recibió rehabilitación fue mucho mejor que
aquel que no la tuvo.
• ¿Se debe derivar al paciente a un centro o servicio de rehabilitación?
Debido a que existe tanta variación entre los pacientes con AVE y que la evaluación es compleja, el paciente debe ser derivado para que se le diseñe un programa de rehabilitación individual..
• ¿Cuándo se debe derivar al paciente?
Tan pronto se haya estabilizado, cuando ya no muestra progresión de los déficits neurológicos, siempre que reúna algunos criterios sencillos como tener
un nivel de conciencia que le permita seguir algunas órdenes simples, y que
recuerde y aplique hoy lo que aprendió ayer.
Rehabilitación durante la fase aguda del AVE.
• ¿Cuándo debe comenzar la rehabilitación después del inicio del AVE ?
Algunos procedimientos de rehabilitación deben comenzar el primer día ,
especialmente aquellos dirigidos a prevenir el desarrollo de complicaciones.
• ¿Cuánto tiempo debe permanecer en cama el paciente con AVE agudo?
El paciente puede comenzar a sentarse en la cama o en una silla tan pronto como se
ha estabilizado.
• ¿Cuándo se ha estabilizado el AVE ?
Cuando ya no hay evidencia de progresión de los déficits neurológicos durante 48
horas.
– Muchos aspectos que se consideraban parte de la historia natural del AVE, han sido
complicaciones prevenibles y evitables.
– La intervención temprana de la rehabilitación acorta la estadía hospitalaria.
– Los pacientes que ingresan 35 días después del inicio del AVE , requirieron el doble de
rehabilitación que los pacientes que lo hicieron antes.
Principales problemas de la vejiga urinaria:
• Incidencia de incontinencia urinaria durante el primer mes después del
AVE es de 50 a 70 %.
• Después de los 6 meses es de 15 % . ( cifra comparable a la de la
población general).
• La incontinencia puede ser causada por:
– El daño cerebral mismo(vejiga neurogénica espástica desinhibida con un
esfínter sinérgico).
– Infección del tracto urinario.
– Incapacidad de trasladarse al baño o de sacarse la ropa.
– Afasia
– Déficit cognitivo perceptual que resulta en falta de conciencia del llene
vesical.
– La impacción fecal y algunos medicamentos pueden ejercer algunos
efectos adversos.
– La incontinencia urinaria puede causar erosión de la piel, vergüenza y
depresión y aumenta el riesgo de internación y pronóstico desfavorable en
la rehabilitación.
Enfoque terapeútico de la vejiga neurogénica:
• Implementación de un programa de reeducación o de vaciamiento
vesical programado.
• Tratamiento de la infección del tracto urinario.
• Regulación de la ingesta de líquidos.
• Entrenamiento de la habilidad para trasladarse y vestirse.
• Educación al paciente y a la familia.
• Rara vez se indica algún medicamento.
• La retención urinaria es menos común, pero puede ocurrir en
presencia de neuropatía autonómica diabética o hipertrofia prostática.
• La retención urinaria puede causar ITU que requiere tratamiento con
cateterización, medicamentos y atención a la causa génitourinaria
primaria.
Disfunción intestinal en el AVE y su manejo:
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Incidencia de incontinencia fecal en el paciente con AVE es del 31 %.
Generalmente se resuelve dentro de las 2 primeras semanas post AVE.
La incontinencia fecal persistente refleja daño severo cerebral.
La incontinencia fecal se puede complicar con infección y diarrea,
incapacidad para trasladarse al baño o manejar la ropa, o incapacidad
para expresar su necesidad de ir al baño.
• Las complicaciones intestinales más comunes son la constipación y la
impacción resultanres de inactividad, ingesta líquida inadecuada y
disturbio psicológico.
• El manejo de la disfunción intestinal enfatiza un esquema programado
para el baño, uso de fibra dietética, ingesta adecuada de líquidos, uso
de ablandadores de heces, supositorios o enemas, entrenamiento en el
traslado al baño y la capacidad de comunicarse y uso juicioso de los
laxantes
Espasticidad causada por el AVE:
• La espasticidad es el estado hipertónico propio en que se expresa la
pérdida del control piramidal sobre la motoneurona inferior. Hay un
aumento de los reflejos de estiramiento.
• La espasticidad causa más alteración funcional en la extremidad
superior que en la inferior.
• Habitualmente es menos severa en los pacientes con lesiones
cerebrales que en los con lesiones de médula espinal.
• El tratamiento descansa principalmente en posiciones adecuadas,
órtesis y ejercicios de estiramiento para mantener y mejorar el rango de
movimiento.
• Bloqueos de puntos motores o nervios periféricos: Fenol al 6 % en
agua; toxina botulínica.
• Ejercicios terapéuticos de estiramiento.
• Uso de relajantes musculares: Diazepam(económico),
Baclofen(Lioresyl), Dantrolene sódico(Dantrium *)
• Liberación quirúrgica..
Hombro en el paciente hemipléjico:
• 70 a 80 % de los pacientes con AVE tienen dolor de hombro, siendo
una de las causas más frecuentes de complicación secundaria del AVE.
• Causas de la disfunción del hombro hemipléjico:
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Subluxación glenohumeral
Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
Sindrome de pellizcamiento
Desgarro del manguito rotador
Neuropatía de tracción del plexo braquial
SDSR ( en el 20 % de los pacientes).
Bursitis y tendinitis.
Dolor central.
• La disfunción del hombro se presenta con mayor frecuencia en
pacientes con miembro superior espástico, que en aquellos con
miembro superior flácido.
• Tratamiento: individual,soportes de brazo, cabestrillos de hombro,etc.
Ejercicios de rangode movimiento
¿Qué es la negación hemiespacial?
• Es la falta de conciencia de una parte específica del cuerpo o del
ambiente externo.
• La negación ocurre habitualmente en pacientes con AVE corticales del
hemisferio derecho( no dominante).
• El paciente no responde a los estímulos visuales, auditivos o tactiles
sobre el lado izquierdo del cuerpo.
• Los pacientes con severa hemiinatención niegan la enfermedad, no
reconocen sus propias partes corporales.
• La negación puede mejorar espontáneamente.
• Impide la realización de tareas funcionales y complica los esfuerzos
de rehabilitación.
• Métodos de tratamiento: reentrenamiento, sustitución de capacidades
intactas y técnicas compensatorias.
Depresión post AVE.
• Incidencia de depresión aproximadamente 30 %.
• La depresión mayor está presente en 1/3 de todos aquellos con depresión.
• Puede ser el resultado del daño cerebral mismo, una reacción a las
pérdidas causadas por el AVE, efectos de algunos medicamentos,
manifestaciones de ciertas alteraciones médicas o una combinación de
estos factores.
• La depresión puede afectar en forma adversa la participación en la rehabilitación como en el pronóstico funcional.
• Tratamiento de enfermadades médicas intercurrentes.
• Programa que incluya terapia para discapacidades físicas y cognitivas,
interacción con otros, y atención y aliento de la familia y personal.
• Psicoterapia.
Medicación antidepresiva.